Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1.Понятие тревожности и страхау детей 13
1.2.Детско-родительские отношения и их влияние на поведение детей 18
1.3. Психологические особенности детей в возрасте от 3 до 7 лет 23
1.4. Способы определения уровня тревожности ребёнка перед стоматологическим приёмом и способы оценки поведения на приёме у врача-стоматолога 28
1.5. Способы коррекции и методы управления поведением ребёнка на стоматологическом приёме 31
1.6. Игровая терапия в практике врача педиатрического профиля 37
1.7. Моделирование поведения в практике детского врача - стоматолога 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Характеристика исследуемых групп 44
2.2. Оценка взаимоотношения и взаимодействия родителей с детьми 45
2.3. Оценка эмоционального состояния детей до и после стоматологического лечения 48
2.3.1. Цветовой тест Люшера (с помощью теста «Паровозик») 48
2.3.2. Оценка поведения детей по системе
Н. Sarnat 51
2.4. Оценка поведения родителей на стоматологическом приёме 52
2.5. Игрокуклотерапия как метод введения ребёнка в стоматологию
2.6. Статистическая обработка данных. Описание методики и формулы 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Общая характеристика обследованных детей 63
3.2. Оценка эмоционального статуса детей 66
3.2.1. Анализ эмоционального состояния ребёнка, определяемого по тесту «Паровозик» 66
3.2.2.Анализ поведения детей по системе H.Sarnat до и во время лечения 79
3.3. Изучение типов поведения родителей на стоматологическом приёме и их влияние на поведение ребёнка в кабинете врача-стоматолога. Сравнительный анализ объёма выполненного лечения у детей по посещениям 82
3.4. Определение влияния родителей на уровень сотрудничества ребёнка с медицинским персоналом путём анкетирования по методике И. М. Марковской 108
Глава 4. Организация взаимодействия с детьми дошкольного возраста и их родителями в рамках стоматологического приёма 110
4.1. Подготовка родителей к предстоящему сотрудничеству с врачом-стоматологом детским 110
4.2. Использование основных методик поддержания эффективного уровня сотрудничества ребёнка с врачом 112
4.2.1. Язык принятия 115
4.2.2.Техника активного слушания 116
4.2.3. Метафоры 118
4.2.4. Внушения 119
4.2.5. Каталепсия руки 124
4.3. Работа с сопротивлением ребёнка 125
4.3.1. Диссоциация с проблемным поведением 126
4.3.2. Игнорирование проблемного поведения 127
4.3.3. Использование техники замешательства 128
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 131
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Способы определения уровня тревожности ребёнка перед стоматологическим приёмом и способы оценки поведения на приёме у врача-стоматолога
- Оценка эмоционального состояния детей до и после стоматологического лечения
- Анализ эмоционального состояния ребёнка, определяемого по тесту «Паровозик»
- Использование основных методик поддержания эффективного уровня сотрудничества ребёнка с врачом
Способы определения уровня тревожности ребёнка перед стоматологическим приёмом и способы оценки поведения на приёме у врача-стоматолога
По определению выдающегося русского психиатра, невропатолога, физиолога, психолога В.М. Бехтерева (1897), внушение - это обращение, вызывающее непроизвольные и часто неосознаваемые реакции. Внушения - это обращение к бессознательному, при этом предложение должно быть построены таким образом, чтобы оно миновало сознание и правильно усвоилось бессознательным (Бакиров А., 2011). Использование «техники замешательства»
Американский психотерапевт Милтон Эриксон (1981) не раз отмечал: ничто не фиксирует внимание настолько эффективно, как замешательство. «Иногда для того, чтобы вызвать замешательство, я рассказываю пациентам всякие неуместные истории и делаю неадекватные замечания»(Егіск80п & Rossi, 1981). Возможно, замешательство играет такую роль по причине того, что люди очень сильно зависят от способности расшифровывать значение и смысл событий, позволяющих принять решение относительно наиболее адекватной реакции. В состоянии замешательства человек ошеломлен, и его сознание обращается вовнутрь в поисках понимания происходящего или хотя бы убежища. Замешательство используется для того, чтобы освободить человека от жёсткой привязки к сознательным процессам. Или, проще говоря, «выбить» его из левополушарного, рационального функционирования. Эриксон намеренно развивал в себе умение общаться так, чтобы это вызывало у людей замешательство. Для этого он специально научился говорить и двигаться так, чтобы создавать чувство недоумения у других людей. Наиболее парадоксально, что Эриксон давал пациентам возможность обрести большую степень осознания и ясности понимания. Замешательство, испытываемое на уровне сознательного ума, подталкивает человека обращаться к бессознательным паттернам мышления и реагирования, что может быть использовано как терапевтом, так и самим субъектом. Необходимо помнить, что все психологические техники должны соответствовать конкретным людям и ситуациям. Перед врачом стоит задача - изменить отношение к происходящему, отвлечь сознательный разум от предыдущего негативного опыта научения и дать возможность бессознательному разуму найти ресурсы для раскрытия новых возможностей. Замешательство или недостаток понимания на сознательном уровне оставляет ум пациента открытым и ведет к поиску недостающего смысла. В момент замешательства высока вероятность того, что пациент согласится на выполнение тех действий, которых ранее избегал под любым предлогом по причине страха (страха неизвестности или страха от прошлого негативного опыта). Поэтому техника замешательства может быть использована в практике врача-стоматолога детского для отвлечения внимания ребёнка во время инвазивных манипуляций.
Однако в отечественной и зарубежной литературе не встречено описания использования гипнотических техник у детей для поддержания эффективного уровня сотрудничества с врачом.
Таким образом, изученный материал показал, что проблема психологической подготовки ребёнка к стоматологическому приёму чрезвычайно актуальна. Однако обзор российской и зарубежной литературы в полной мере не раскрыл решение данной проблемы. Остается открытой проблема изучения и внедрения в практику врача-стоматолога детского основных техник поддержания эффективного уровня сотрудничества ребёнка на стоматологическом приёме, подготовки детей к стоматологическому приему через психологическую подготовку их родителей (моделирование поведения родителей). Так родители -это первое и центральное звено в цепи формирования положительного отношения к медицинскому персоналу и стоматологическому лечению. В настоящее время по-прежнему существует необходимость использования игрокуклотерапии и игросказкотерапии с целью психологической подготовки ребёнка к стоматологическим манипуляциям.
Возможные варианты решения этих вопросов стали результатом данного диссертационного исследования. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе поликлиники кафедры детской терапевтической стоматологии и клиники «Дентал Фэнтази» (г. Москва) нами проведено обследование 200 детей и 100 родителей, которые обратились за стоматологической помощью с детьми в возрасте от 3 до 7 лет. Возраст родителей составлял от 25 до 48 лет. Дети были разделены на 2 группы: исследуемую, в которой проводился метод игрокукл отерпни в комплексе с психологическими методиками, и группу сравнения, в которой данный метод не проводился.
Перед консультацией родителям предлагалась анкета М.А. Панфиловой М.А. с целью оценки родителями эмоционального состояние ребёнка на момент посещения врача, чего боится ребёнок, как долго он может быть расстроенным, какие у него любимые игрушки, мультфильмы и т.д. (см. Приложение 1).
Оценка эмоционального состояния детей до и после стоматологического лечения
В нашем исследовании мы формулировали статистические гипотезы: нулевые и альтернативные. Нулевая гипотеза - это гипотеза об отсутствии различий. Она обозначается как НО и называется нулевой потому, что содержит число О.Х1-Х2=0, XI, Х2 - сопоставляемые значения признаков. Нулевая гипотеза - это то, что мы хотим опровергнуть если перед нами стоит задача доказать значимость различий. Альтернативная гипотеза - это гипотеза о значимости различий. Обозначается как HI. Альтернативная гипотеза - это то, что мы хотим доказать (Сидоренко Е.В., 1996). Статистическая обработка осуществляется при помощи критериев статистической оценки различий. Статистический критерий - это правило обеспечивающее надежное поведение, то есть принятие истинной и отклонение ложной гипотезы с высокой вероятностью (Суходольский Г.В.,1972).
Критерий знаков G предназначен для установления общего направления сдвига исследуемого признака. Он позволяет установить в какую сторону в выборке в целом изменяется значение признака при переходе от первого измерения ко второму: изменяются ли показатели в сторону улучшения, повышения или усиления или, наоборот, в сторону ухудшения, понижения или ослабления. Критерий знаков применим и к тем сдвигам, которые можно определить лишь качественно (например, изменение отрицательного отношения к чему- либо на положительное), так и к тем сдвигам, которые можно определить количественно (Сидоренко Е.В., 1996).
Сдвиги, которые кажутся преобладающими - типичные, а сдвиги противоположного направления - нетипичные. Если исследуется отношение к какому либо событию и после проведенных воздействий у большинства испытуемых отрицательное отношение сменилось на положительное, то такой сдвиг называется типичным.
Суть критерия знаков состоит в том, что он определяет, не слишком ли много наблюдается «нетипичных сдвигов», чтобы сдвиг в «типичном» направлении считать преобладающим. Ясно, что чем меньше «нетипичных сдвигов», тем более вероятно, что преобладание «типичного» сдвига является преобладающим. Оэмп - это количество «нетипичных» сдвигов. Чем меньше Оэмп, тем более вероятно, что сдвиг в «типичном» направлении статистически достоверен (Сидоренко Е.В., 1996). Гипотезы: НО: Преобладание типичного направления сдвига является случайным. HI: Преобладание типичного направления сдвига не является случайным. Алгоритм расчета G критерия знаков (Сидоренко Е.В., 1996)
Для ответа на вопрос о том - достоверны ли различия по выраженности разиличия положительного сдвига между исследуемой группой и группой сравнения - необходимо выбрать второй вариант сопоставлений, предусматривающий сравнение сдвигов в 2 группах с помощью критериев сравнения независимых выборок - критерий Фишера.
Критерий Фишера предназначен для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего исследователя эффекта, оценивает достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас эффект (Гублер Е.В., 1978; Сидоренко Е.В., 1996). Используется четырехпольная, или четырехклеточная, таблица, которая представляет собой таблицу эмперических частот по двум значениям признака: «есть эффекта» - «нет эффекта». Эмперическое значение рассчитывается ф(эмп) по формуле:
Где ф1- угол, соответствующий большей % доле, ф 2- угол, соответствующий меньшей % доле, nl- количество наблюдений в выборке 1, п2- количество наблюдений в выборке 2. Используем таблицу значений ф1,ф 2- величины угла ф (в радианах) для разных процентных долей ф=2 агс8Іп Р (по Урбаху В.Ю., 1964). Если вычисленное значение ф больше или равно табличному значению, делают вывод о том, что различие дисперсий в двух выборках статистически достоверно. Метод наименьших квадратов (МНК) был предложен в XVIII веке немецким математиком К. Гауссом. Суть его заключается в следующем: искомая функция должна быть построена так, чтобы сумма квадратов отклонений у-координат всех экспериментальных точек от j-координат графика функции была бы минимальной (Шор Я.Б., 1962; Пугачёв B.C., 1979; Коновалова М.Д, 2009). на графике (а) взаимосвязь х и у близка к линейной; прямая линия (1) здесь близка к точкам наблюдений, и последние отклоняются от нее лишь в результате сравнительно небольших случайных воздействий; на графике (Ь) реальная взаимосвязь величин х и у описывается нелинейной функцией (2), и какую бы мы ни провели прямую линию (например, 1), отклонения точек наблюдений от нее будут существенными и неслучайными; на графике (с) явная взаимосвязь между переменными х иу отсутствует; какую бы мы ни выбрали формулу связи, результаты ее параметризации будут здесь неудачными. В частности, прямые линии 1 и 2, проведенные через "центр" "облака" точек наблюдений и имеющие противоположный наклон, одинаково плохи для того, чтобы делать выводы об ожидаемых значениях переменной у по значениям переменной х (Коновалова М.Д, 2009).
Начальным пунктом эконометрического анализа зависимостей обычно является оценка линейной зависимости переменных. Если имеется некоторое "облако" точек наблюдений, через него всегда можно попытаться провести такую прямую линию, которая является наилучшей в определенном смысле среди всех прямых линий, то есть "ближайшей" к точкам наблюдений по их совокупности. Для этого вначале необходимо определить понятие близости прямой к некоторому множеству точек на плоскости; меры такой близости могут быть различными. Однако любая разумная мера должна быть, очевидно, связана с расстояниями от точек наблюдений до рассматриваемой прямой линии (задаваемой уравнением у= а + Ьх) (Шор Я.Б.,1962; Пугачёв B.C., 1979; Замков О.О., Толстопятенко А.В., Черемных Р.Н.,1997).
Обычно в качестве критерия близости используется минимум суммы квадратов разностей наблюдений зависимой переменной у и теоретических, рассчитанных по уравнению регрессии значений (a + bxi): Q = Zei2 =Z (yi-(a+bxi))2- min (1) Считается, что у и х - известные данные наблюдений, а и b - неизвестные параметры линии регрессии. Поскольку функция Q непрерывна, выпукла и ограничена снизу нулем, она имеет минимум. Для соответствующих точке этого минимума значений а и b могут быть найдены простые и удобные формулы. Метод оценивания параметров линейной регрессии, минимизирующий сумму квадратов отклонений наблюдений зависимой переменной от искомой линейной функции, называется Методом наименьших квадратов (МНК), или Least Squares Method (LS) (Шор Я.Б., 1962; B.C. Пугачёв B.C., 1979; Замков O.O., Толстопятенко А.В., Черемных Р.Н., 1997).
Анализ эмоционального состояния ребёнка, определяемого по тесту «Паровозик»
Как видно из таблицы 3.22 и рис.3.16. дети, поведение родителей которых было отнесено к 1 типу, имели высокий уровень негативизма уже перед кабинетом врача-стоматолога (11 человек). Только после проведенной игрокуклотерапии и психологических методик подготовки уровень негативизма снижался.
У родителей с 2, 3 и 4 типами поведения только по 1 ребёнку имели высокий уровень негатива. У тех родителей, чьё поведение было соотнесено с группами 5 и 6 не было ни одного ребёнка с высоким уровнем негатива. Эмоциональное состояние детей, поведение родителей которых было отнесено ко 2 типу, перед посещением врача чаще было оценено как негативное средней степени (11 человек). Значительно выросло число детей, эмоциональное состояние которых оценили, как позитивное (до 8 человек) после игрокуклотерапии (табл.3.22, рис.3.16).
Психологическое состояние детей, поведение родителей которых было отнесено к 4, 5 и 6 типам, перед входом в кабинет врача-стоматолога в большинстве случаев расценивалось, как легкий негатив - 12 из 16 детей, 11 из 16 детей, и 6 из 7 детей соответственно. Дети немного волновались, но с интересом ждали встречи с врачом. После знакомства с врачом, игры с куклой психологическое состояние детей было оценено как позитив: ребёнок с радостью отвечал на вопросы врача и медицинской сестры, рассказывал истории из своей жизни, делился впечатлениями от происходящего с ним в данный момент и позволял доктору провести необходимые процедуры (11 из 16 детей соответственно типам родителей 4 и 5, 5 из 7 детей соответственно типу 6). Психологическое состояние детей, поведение родителей которых было отнесено к 4, 5 и 6 типам, перед входом в кабинет врача-стоматолога в большинстве случаев расценивалось, как легкий негатив - 12 из 16 детей, 11 из 16 детей, и 6 из 7 детей соответственно (рис.3.16). -—
Графическое изображение зависимости эмоционального состояния ребенка с помощью теста «Паровозик» от типов поведения родителей на стоматологическом приёме.
Рассмотрим взаимосвязь наблюдаемых психологических реакций у детей и тип их родителей. Используем для обработки полученных данных метод наименьших квадратов.
Сделаем линейную аппроксимацию данных о реакциях детей до встречи с врачом в разрезе типов родителей методом наименьших квадратов. Таким образом, найдем уравнение зависимости данных факторов вида у = ах + Ъ.
Вывод: Метод наименьших квадратов позволил определить связь между полученными эмпирическими данными. В первых трех случаях можно наблюдать зависимость к снижению количества детей с негативным отношением к стоматологическому приему с изменением типа поведения родителя (от 1-го к 6-му). Таким образом, чем больше доверия врачу демонстрируют родители, тем менее негативно ребенок настроен на лечение. Самое высокое количество детей с высоким уровнем негативного отношения наблюдается у первого типа родителей. При рассмотрении реакции «позитив» было выявлено отсутствие детей с данной реакцией. На наш взгляд, это обусловлено тем, что при любом типе родителей полностью отсутствует эмоциональная подготовка ребенка перед приемом, в некоторых случаях родители вольно или невольно оказывают влияние на психологическое состояние ребенка, имея собственный негативный опыт. В этом также причина большего количества детей с высоким уровнем негативного отношения.
Таким образом, связь между эмоциональным состоянием ребенка и типом родителей безусловна. В ходе нашего исследования установлено, что чем больше родитель готов довериться доктору и передать инициативу общения в его руки (4, 5, 6 типы поведения родителей), тем более ребёнок готов сотрудничать с врачом и ассистентом, принимая лечение, выполняя указания врача и медицинской сестры (таблица 3.26).
Таблица 3.25 и рис.3.22 показывают, что дети, чьи родители принимают своего ребёнка, поддерживают его, легко и органично приспосабливаются к потребностям ребенка; позитивны, хорошо идут на контакт с врачом и медицинской сострой, с легкостью выполняя их требования. Такие дети чувствовали себя увереннее на стоматологическом приёме и позволили в первое посещение провести не только осмотр и гигиену полости рта, но также лечение нескольких зубов с пульпитом и выполнить удаление зубов.
Динамика изменения отношения детей к стоматологическому лечению после проведения психологической подготовки родителей и игрокуклотерапии в комплексе с психологическими методиками представлена в таблице 3.27.
У родителей с 1-м типом поведения (родитель, отбирающий инициативу) детям требовалась длительная психологическая подготовка: в 1-й визит несостоявшееся лечение было зафиксировано в 80% случаев; во 2-й визит - в 44%; в 3-й визит - в 8%; в 4-й визит - в 12%. В 4% случаев потребовалось 5 встреч с врачом для проведения психологической подготовки.
У родителей, чьё поведение было отнесено ко 2 типу (родитель, обеспечивающий чрезмерную опеку ребёнку), дети согласились в первое посещение пройти лечение в 68,42% случаев. Несостоявшееся лечение было зафиксировано в 1-е посещение в 32% случаев; во 2-е посещение у в 11% случаев. В 21% случаев санация полости рта была выполнена за 2 визита, в 37% случаев - за 3 и 4 визита соответственно, в 5% случав для проведения санации потребовалось 5 визитов.
У 9 детей (36%) из 1-ой группы и 1 ребёнка (5,26%) из 2-ой группы после многократной психологической подготовки сохранялось негативное отношение к стоматологическому лечению, поэтому эти дети были направлены на санацию в условиях общего обезболивания (Фалько Е.Н., Сирота Н.А., Елизарова Е.В.,2014).
У родителей, которые во время беседы врача с ребёнком пытались перебить врача, предлагая ребёнку поощрение {3-й тип, торгующийся родитель) только в 52,94% случаев врачу удалось провести лечение в первое посещение.
Несостоявшееся лечение было зафиксировано в 1-е посещение в 47% случаев; во 2-е посещение - в 12% случаев; к 4-му и 5-му визиту одному ребёнку (6%) по-прежнему требовалась психологическая подготовка. В 35% случаев для проведения санации полости рта потребовалось 3 посещения, в 47% случаев - 4 посещения, в 12% случаев санация была выполнена за 5 посещений; и в 6% случаев санация полости рта была закончена к 6-му посещению.
Напротив, если родители не вмешивались в беседу врача с ребёнком {4-й тип - молчаливый наблюдатель), готовы были поддержать ребёнка в сложный момент принятия решения, игнорировали плохое поведение ребёнка и подбадривали во время проведения стоматологических манипуляций (5-й тип -родитель, обеспечивающий поддержку ребёнку), процент успешного сотрудничества был значительно выше. В 4-й и 5-й группах дети согласились на лечение в первое посещение в 81,25% случаев.
В 4-й группе несостоявшееся лечение в 1-е посещение было зафиксировано в 19% случаев (у 3 детей), и во 2-е посещение в 12% случаев (у 2 детей). Большинство детей были санированы в течение 3-х визитов: 6 детей (35%) - за 2 посещения, 4 ребёнка (25%) - за 3 посещения.
В 5-й группе несостоявшееся лечение было зафиксировано в 1-е посещение в 19% случаев (у 3 детей), в 3-е посещение - в 6% случаев (у 1 ребёнка). В 25% случаев (4 ребёнка) для санации потребовалось 2 посещения, в 50% случаев санация была выполнена к 3-му посещению.
В тех случаях, когда родители покидали кабинет сразу после согласования плана лечения, тем самым демонстрируя доверие врачу и подчёркивая его авторитет (6-й тип), все дети были согласны пройти лечение в первое посещение. Случаев несостоявшегося лечения зафиксировано не было. Ни один ребёнок не был направлен на лечение в условиях общего обезболивания. Санация полости рта была завершена ко 2-му и 3-му посещению.
Использование основных методик поддержания эффективного уровня сотрудничества ребёнка с врачом
Поход к врачу, а особенно к детскому стоматологу - это огромный стресс для ребенка. По оценке ряда российских и зарубежных исследователей, осмотр и лечение у большинства детей дошкольного и младшего школьного возраста вызывают напряжение и страх. Выполнение стоматологического лечения детей против их воли с физическим удержанием, в будущем приводит к отказу от лечения на многие годы (Тапилина О.В., 2002; Арефьева Т.А., Галкина Н.И., 2009; Бавина Т.В., Агаркова Е.И., 2011; Данилова М.А., Константинова В.Е., 2012; Krikken J.B., Veerkamp J.S., 2008; Farhat-McHaylen N. et al., 2009; Salem K., 2012). Согласно наблюдениям ряда российских исследователей, для 86-90.9% детского населения в возрасте от 3 до 7 лет лечение зубов является психоэмоциональным стрессом. Ребёнок, испытывающий стресс, вынужден защищаться; на приёме у детского стоматолога он демонстрирует негативные поведенческие реакции: громко кричит, сопротивляется, останавливает действия врача, что затрудняет или делает невозможным проведение лечебных манипуляций. (Выгорко В.Ф., 2001; Киселёва Е.Г., 2006; СосульниковаЕ.А., 2010; Tanabe Y. et al, 2002; Rantavuori К., 2009).
Результаты нашего исследования выявили, что среди всех обследованных детей в возрасте от 4 до 7 лет и в исследуемой группе, и в группе сравнения, не было ни одного ребенка с позитивным настроением перед встречей с врачом-стоматологом детским (Фалько Е.Н., Елизарова В.М., Сирота Н.А., 2014).
По данным Е. А. Сосульниковой (2010), в настоящее время насчитывается около 14% детей младшего школьного возраста с позитивным отношением к лечению, с выраженным протестным поведением от 4 до 8%, остальные дети во время лечения зубов в разной степени проявляют признаки беспокойства.
Обследование детей дошкольного возраста (в возрасте от 3 до 7 лет), выполненное нами, выявило схожие результаты: перед встречей с врачом большинство детей исследуемой группы (55%) были тревожно настроены: 13% детей продемонстрировали высокий уровень негатива, 42% имели негативный настрой средней степени; лёгкую степень негатива имели 45% детей. В группе сравнения мы наблюдали схожую картину: 14 % детей продемонстрировали высокий уровень негатива, 40% детей - негатив среднего уровня, и 46% детей -негатив лёгкой степени.
Оценка эмоционального состояния детей исследуемой группы в возрасте 3 лет (20 человек) выявила негативное состояние высокой степени только у одного ребёнка (5%); эмоциональное состояние 11 детей (55%) расценивалось как негативное средней степени, 8 детей - негативное лёгкой степени. В группе сравнения у детей 3-летнего возраста (19 человек) были получены похожие результаты: 2 ребёнка (10,5%) имели высокий уровень негативного состояния, 11 детей (58%) - негатив средней степени, и 6 детей (31,5%) - негатив лёгкой степени. Возможно, это было связано с тем, что дети этого возраста раньше не сталкивались с неприятными (болезненными) процедурами медицинского характера.
В исследуемой группе у 4-летних детей (29 человек) 3 ребёнка (10,34%) показали высокий уровень негатива, состояние 14 детей (48,27%) расценивалось как негативное средней степени, у 12 детей (41,37%) эмоциональное состояние было негативным в лёгкой степени. В группе сравнения (34 ребёнка) 4 ребёнка (12%) продемонстрировали негативное настроение высокой степени, негатив средней и лёгкой степени по 15 детей соответственно (44%).
В исследуемой возрастной группе 5 лет (34 человека) у 8 детей (23,52%) перед встречей с врачом-стоматологом детским был отмечен высокий уровень негатива, у 11 детей (32,35%) - негатив среднего уровня, у 15 детей (44,11%) -лёгкая степень негатива. В группе сравнения (30 человек) негативное настроение высокой степени было выявлено у 7 детей (23%), негатив средней степени - у 8 человек (27%), лёгкую степень негатива продемонстрировали 15 детей (50%). Таким образом, наибольшее количество детей с высоким уровнем негативного настроения выявлено именно у 5-летних детей. К этому возрасту у ребёнка аффективное воображение обычно связано с переживанием реальной травмы.
У 6-летних детей и в исследуемой группе и группе сравнения (по 17 человек в каждой соответственно) заметно меньше уровень тревоги перед стоматологическим приёмом: по 1 ребёнку в каждой из групп (по 5,88%) с высоким уровнем негатива. Со средним уровнем негатива - по 6 детей (35,29%), по 10 детей (58,82%) с легкой степенью негатива. Это связано с тем, что дети в 6-летнем возрасте лучше научаются управлять своим поведением, регулировать его в соответствии с общепринятыми правилами.
Потребность в коррекции поведения ребёнка в дошкольном возрасте составляет 91%, у школьников - 89% (Рабинович С.А., 2005). Ребёнок, испытывающий тревогу, страх перед лечением, и не получивший коррекцию этого состояния, не даст качественно провести весь объём лечения. Возможно, это является одной из причин высокой распространённости и интенсивности кариеса (Кузьмина Э.М., 2009; Кисельникова Л.П. и соавт., 2011).
Целью нашего исследования являлось снижение уровня страха и тревожности на стоматологическом приёме при помощи психологических методов, используемых у детей дошкольного возраста с разным уровнем сотрудничества.
Для определения уровня тревожности детей перед стоматологическим приёмом и после первой встречи с врачом нами были использованы цветовой тест Люшера, модификация для детей - «Паровозик», и анализ поведения детей по системе H.Sarnat.
Исследования, выполненные зарубежными коллегами G.Z.Wright, G.D. Alpern (1971, 1973), оценили поведенческую реакцию детей в различных возрастных группах. В ходе исследования удалось определить, что в возрасте 3-4 лет связь между родителями и детьми наиболее тесная.
В ходе нашей работы для исследования степени влияния родителей на поведение детей во время стоматологического приёма нами была предложена оценочная шкала поведения родителей. Согласно оценочной шкале типы поведения родителей распределяются следующим образом (Фалько Е.Н., Елизарова В.М., Сирота Н.А., 2013, 2014):
У родителей, чьё поведение было отнесено ко 2 типу (родитель, обеспечивающий чрезмерную опеку ребёнку), дети согласились в первое посещение пройти лечение в 68,42% случаев. Несостоявшееся лечение было зафиксировано в 1-е посещение в 32% случаев (у 6 детей); во 2-е посещение у в 11% случаев (у 2 детей). Только один ребёнок из 19 человек (5%) был направлен на санацию в условиях общего обезболивания, несмотря на проведенную психологическую подготовку в течение 4-х визитов. У 4 детей (21%) санация полости рта была выполнена за 2 визита, у 7 детей (37%) - за 3 и 4 визита соответственно, одному ребёнку для проведения санации потребовалось 5 визитов.
У родителей, которые во время беседы врача с ребёнком пытались перебить врача, предлагая ребёнку поощрение (торгующийся родитель) только в 52,94% случаев врачу удалось провести лечение в первое посещение. Несостоявшееся лечение было зафиксировано в 1-е посещение в 47% случаев (8 детей); во 2-е посещение - в 12% случаев (2 ребёнка); к 4-му и 5-му визиту одному ребёнку (6%) по-прежнему требовалась психологическая подготовка. В 35% случаев (у 6 детей) для проведения санации полости рта потребовалось 3 посещения, в 47% случаев (у 8 детей) - 4 посещения, в 12% случаев (у 2 детей) санация была выполнена за 5 посещений; и в 6% случаев (у 1 ребёнка) санация полости рта была закончена к 6-му посещению.
Напротив, если родители не вмешивались в беседу врача с ребёнком (4-й тип - молчаливый наблюдатель), готовы были поддержать ребёнка в сложный момент принятия решения, игнорировали плохое поведение ребёнка и подбадривали во время проведения стоматологических манипуляций (5-й тип -родитель, обеспечивающий поддержку ребёнку), процент успешного сотрудничества был значительно выше. В 4-й и 5-й группах дети согласились на лечение в первое посещение в 81,25% случаев.
