Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медицинские и социальные аспекты проблемы эмоциональных реакций, возникающих у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом лечении (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
ГЛАВА 3. Клинико-неврологическая оценка проявлений гипертонической энцефалопатии с позиций возможных предикторов возникновения у пациентов неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения 61
ГЛАВА 4. Принципы профилактики и методы коррекции неврологических нарушений со стороны нервной системы, возможных у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом лечении 88
Заключение 99
Выводы и предложения 118
Список литературы 121
- Медицинские и социальные аспекты проблемы эмоциональных реакций, возникающих у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом лечении (обзор литературы)
- Клинико-неврологическая оценка проявлений гипертонической энцефалопатии с позиций возможных предикторов возникновения у пациентов неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения
- Принципы профилактики и методы коррекции неврологических нарушений со стороны нервной системы, возможных у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом лечении
Введение к работе
Выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх,
возникающие у многих пациентов перед посещением врача стоматолога, не только являются частой причиной отказа от лечения, но и, в ряде случаев, могут выступать в роли непосредственных факторов, обуславливающих возникновение .достаточно серьезных осложнений общесоматического характера [1, 14, 21, 25].
Известно, что особую группу риска в работе врача-стоматолога представляют пациенты с цереброваскулярной патологией, в том числе - с гипертонической энцефалопатией (ГЭ). Данная категория больных обоснованно требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача во время стоматологического приема, что определяется не только значительной распространенностью заболевания и тяжестью возможных осложнений (церебральный инсульт, инфаркт миокарда), но и особенностями патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования ГЭ.
Так, на сегодняшний день научно обосновано и достоверно доказано клинической практикой, что помимо применения адекватных терапевтических гипотензивных программ, только полное исключение или сведение до минимума негативного влияния психогенных воздействий, способных самостоятельно включать механизмы повышения артериального давления, позволяет снизить частоту осложнений ГЭ и уменьшить, тем самым, показатели инвалидности и смертности [41,58, 67, 68].
5 Вместе с тем, отсутствие четко разработанных подходов при
проведении коррекции эмоциональных нарушений, возникающих у
пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом
вмешательстве, непосредственно влияет на качество оказываемой им
стоматологической помощи. Поэтому дальнейшее изучение клинических
особенностей и характера нарушений со стороны нервной системы,
возникающих у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении, разработка,
апробация и внедрение доступных лечебных методов их профилактики и
коррекции представляются актуальным, что создало предпосылки для
проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Определить характер и уточнить клинические особенности
неврологических расстройств, возникающих при стоматологическом лечении
у пациентов с гипертонической энцефалопатией, для возможности их
адекватной коррекции и предотвращения возникновения в последующем.
Задачи исследования
Выявить клинические проявления гипертонической энцефалопатии и оценить их с позиций возможных предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.
Изучить особенности психологического статуса пациентов с гипертонической энцефалопатией.
3: Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гипертонической энцефалопатией.
Определить возможные причины и факторы, непосредственно способствующие возникновению у пациентов с гипертонической энцефалопатией нарушений со стороны нервной системы при стоматологическом лечении.
Оценить диагностическую значимость выявленных клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических характеристик гипертонической энцефалопатии для возможности прогноза возникновения у пациентов неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.
На основе полученных результатов комплексного обследования разработать принципы профилактики и коррекции неврологических расстройств, возникающих при стоматологическом лечении у пациентов с гипертонической энцефалопатией и оценить эффективность применения разработанных методов.
Научная новизна
Впервые на основании проведенного комплексного обследования у
пациентов с ГЭ выявлен характерный симптомокомплекс клинических
проявлений, включающий: надсегментарные вегетативные расстройства,
отличающийся большой полисистемностью и высокой степенью
выраженности синдром вегетативной дистонии, выраженные
7 эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного типа, нарушения
вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде
достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения
сосудосуживающих реакций. Показано, что при наличии указанных
изменений стоматологическое вмешательство у пациентов с ГЭ, в ряде
случаев, может вызывать ухудшение их самочувствия, при этом причинами,
провоцирующим или способствующим возникновению подобных приступов,
являются чувство страха, обусловленное ожиданием боли или наличием боли
при стоматологическом лечении, длительное вынужденное положение во
время лечения.
Впервые научно обоснована необходимость всесторонней оценки клинических проявлений у пациентов с ГЭ с позиций возможных предикторов возникновения у них неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения, разработаны основные принципы профилактики и коррекции указанных расстройств.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической классификации неврологических нарушений, возможных у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.
8 Разработанные алгоритм для выявления и прогнозирования
осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов с ГЭ при
стоматологическом лечении, предложены для практического внедрения в
ЛПУ, что способствует улучшению качества стоматологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
Пациенты с ГЭ представляют особую группу риска в работе врача-стоматолога, по причине высокой вероятности развития у них, при проведении стоматологического лечения, осложнений со стороны нервной системы.
Своевременное распознавание предикторов неврологических осложнений, возможных у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения, позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.
Разработанный метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов позволяет определять показания к дифференцированному назначению методов коррекции и профилактики неврологических расстройств у пациентов с ГЭ.
Медицинские и социальные аспекты проблемы эмоциональных реакций, возникающих у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом лечении (обзор литературы)
Артериальная гипертензия в России, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Так, в структуре причин общей смертности населения РФ смертность от болезней системы кровообращения составляет 56 процентов. Из них.на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней - основных осложнений артериальной гипертонии - приходится соответственно 46,9 и 37,6 процентов.
Интересны результаты выборочного обследования населения, которые свидетельствуют, что общее количество больных артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн. человек, хотя, по данным официальной статистики, в стране зарегистрировано всего 7,2 млн. таких больных, в том числе 2,5 млн. больных ишемической болезнью сердца с гипертонией и 2,1 млн. больных цереброваскулярными болезнями (инсульты) с гипертонией. Приведенные данные статистики позволяют заключить, что АГ можно считать одной из наиболее распространенных неинфекционных пандемий в значительной степени влияющей на структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [21, 22, 25, 68, 69].
Изучению клинический проявлений АГ и ГЭ посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. Так, хорошо известно, что термин «артериальная гипертония» предложил еще 1911 году E.Frank, а в 1922 г. K.Bergman ввел понятие «болезнь повышенного кровяного давления», а в 1948 г. Г.Ф. Ланг - термин «гипертоническая болезнь». При этом, именно Г.Ф. Лангом было высказано предположение о том, что возникновения заболевания во многом связано с эмоциональном состоянием пациента, почему автор и относил АГ к категории «функциональных соматических синдромов» [41, 47, 58, 59, 155]. В дальнейшем в научной литературе отчетливо прослеживается тенденция, высказанная в многочисленных публикациях, напрямую указывающая на значительную роль психо-эмоциональных нарушений в формировании АГ и взаимосвязи эмоциональных факторов в повышении АД, возникновении гипертонических кризов.
В настоящее время АГ считается классическим психосоматическим заболеванием. При этом научно обосновано и достоверно доказано клинической практикой, что помимо применения адекватных терапевтических гипотензивных программ, только полное исключение или сведение до минимума негативного влияния психогенных воздействий, способных самостоятельно включать механизмы повышения артериального давления, позволяет снизить частоту осложнений ГЭ.
Наряду с этим известно, что выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх могут также выступать и в качестве непосредственной причины возникновения различных неврологических нарушений или обострения ранее приобретенной патологии.
Факт значительной деформации эмоционально-личностного профиля любого стоматологического пациента с преобладанием характерных проявлений внутренней напряженности, выраженной тревоги и психастенической симптоматики, подтвержден многочисленными наблюдениями и не вызывает сомнения. Проведенные в разных странах исследования показывают, что процент людей, испытывающих страх перед стоматологическим лечением, достигает 43% и более [9, 12, 18, 20, 31, 64, 156, 170].
К наиболее частым причинам, обуславливающим возникновение страха у стоматологических пациентов, принято относить высокий уровень общей тревоги пациента, фиксированное, лежачее положение в стоматологическом кресле, состояние беспомощности и зависимости, невозможность контролировать ход лечения и влиять на него, возможность травмы мягких тканей и потери контроля над своим поведением, возникновение обморока [65,67,88,167,185].
Однако основной причиной возникновения страха и нежелания посещать врача-стоматолога возможно является психологическая установка на боль, которую ожидают пациенты. Так, доказано, что основными причинами эмоционального напряжения, например, при подготовке к протезированию является страх боли, эстетический дефект, общее плохое состояние здоровья, затрудненность общения, в том числе и с врачами, нарушение дикции [95,96,101,176].
Клинико-неврологическая оценка проявлений гипертонической энцефалопатии с позиций возможных предикторов возникновения у пациентов неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами, методом анкетирования, во время проведения планового стоматологического обследования или при индивидуальном обращении за лечебной стоматологической помощью, было отобрано 114 пациентов с ГЭ. Обязательными критериями отбора являлись: наличие у пациентов I и II стадии АГ, субъективных симптомов поражения ЦНС, наличие прежде в анамнезе эпизодов общего ухудшения самочувствия, и возникновение различных неврологических расстройств при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога. Средний возраст пациентов составил 42,6±4,5 лет (Табл. 1), при этом в группу наблюдения не входили лица старшего возраста, что определялось критериями отбора. В обследованной группе пациентов преобладали женщины — 67 человека (58,8%); количество мужчин составило 47 (41,2%) человек.
Группа контроля была представлена 30 сопоставимыми по возрасту, практически здоровыми лицами. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований.
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ВГОУ ИПК ФМБА России и в лечебных учреждениях ФМБА России (КБ № 86, КБ № 6 и ЦКБВЛ).
Проведенное комплексное обследование помимо изучения жалоб, анамнеза, исследования неврологического статуса, предусматривало клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы.
1 Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось с анализом параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Данные показатели регистрировались в состоянии покоя (исходный вегетативный тонус). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым; «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая исследующим.
Вопросник и схема разработаны в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова.
Изучение состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы включало заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности.
Проводилось исследование комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатическое и парасимпатическое влияние, т.е. сегментарный уровень вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы.
Использовались следующие тесты:
Проба с глубоким, медленным дыханием (ГМД). При глубоком медленном дыхании в положении лежа в норме, достигается максимальная и стабильная разница ЧСС. Вычисляется коэффициент «вдох/выдох», т.е. отношение наибольшего интервала R - R при вдохе к наименьшему - при выдохе. Значения коэффициента 1,1 и меньше указывает на недостаточность парасимпатической иннервации сердца.
Измерение ЧСС при вставании (проба 30:15). После 5 минутного отдыха в положении лежа пациент принимал вертикальное положение. Значения коэффициента «30/15», т.е. отношение 30 интервала R - R к 15-му, меньше или равное 1,00 свидетельствует о недостаточности парасимпатической иннервации сердца.
Изменение ЧСС при пробе Валъсалъвы. В положении лежа пациент выдыхает в мундштук, соединенный с манометром таким образом, чтобы давление в нем равнялось 40 мм рт. ст. в течение 15 сек. Вычисляется коэффициент Вальсальвы: отношение максимального интервала R-R фазы расслабления к минимальному интервалу фазы напряжения. Значения коэффициента 1,1 и меньше являются патологическими и свидетельствуют о поражении барорефлекторной дуги.
Изменение систолического АД (АДс) при вставании. Измерялась разница АДс в положении лежа и положении стоя на третьей минуте постурального моделирования. Изменение АДс на 30 мм рт. ст. и ниже свидетельствует о недостаточности эфферентных симпатических вазоконстрикторов.
Изменение диастолического АД (АДд) в пробе изометрического напряжения (ПИН). Пациент в течение 3 минут сжимает динамометр с силой 30% от максимальной. Измерение АД проводится до и на 3"еи минуте пробы. Прирост АДд на 10 мм рт. ст. и менее свидетельствует о поражении эфферентных симпатических вазоконстрикторов.
Принципы профилактики и методы коррекции неврологических нарушений со стороны нервной системы, возможных у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом лечении
С учетом полученных, при проведении настоящего исследования, данных о характере и возможных причинах возникновения неврологических расстройств у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения и, принимая во внимание особую значимость эмоционального состояния пациента в формировании указанных нарушений, нами был разработан метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов.
По нашему мнению, применение данного метода позволяют выявить и прогнозировать осложнения со стороны нервной системы у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении для возможности их профилактики и коррекции.
В основе метода заложен принцип балльной оценки мимических, поведенческих и вербальных реакций, предложенный Е.Г. Киселевой и экспресс-диагностика психофизиологического состояния пациента при помощи, так называемой, Шкалы Клинической стоматологической - ШКС, предложенной в 2002 г. Жолуевым СЕ. и Гриньковой И.Ю. (33).
Основой метода являются наблюдения за пациентом, в частности, за его мимическими, поведенческими и вербальными реакциями с последующей их балльной оценкой, рассчитываемой по формуле (1). Данная формула нами была адаптирована применительно к пациентам с ГЭ с неврологическими расстройствами, возникающими при стоматологическом лечении. ВНР = 0,08Х! + 0,23Х2 + 0Д1Х3 + 0,45X4 + 0,31 (1) ВНР - вероятность возникновения неврологических расстройств у пациента во время лечения зубов, выраженная в баллах: 5 баллов -вероятность отсутствует; 4 балла - вероятность незначительная; 3 балла -вероятность высокая; 2 балла - вероятность очень высокая; 1 балл — обязательное возникновение неврологических расстройств. Хі - ответ на вопрос: «Испытывали ли Вы сильную боль во время последнего лечения зубов?»; Х2 - ответ на вопрос: «Возникло ли у Вас чувство страха, когда Вы узнали, что Вам предстоит лечить зубы?»; (Ответы: «Да» оценивали 1 баллом, ответ «Нет» - 2 баллами); Хз - поведение на приеме у врача, определяемое по 4"х балльной шкале (Табл. 18). Тем не менее, необходимо отчетливо понимать, что тревожные расстройства, а также смешанные тревожно-депрессивные формы представляют собой значительную часть пациентов как психиатрической, так и общей практики, хотя им уделяется незаслуженно мало внимания. При этом современные диагностические категориальные системы могут мешать правильной диагностике. Современные исследования в существенной степени расширили представления о коморбидности, течении и терапии этих состояний, однако многие диагностические и особенно теоретические вопросы нуждаются в дальнейшем исследовании.
Необходимо также добавить, что симптоматика внутреннего напряжения, беспокойства и пессимистического опасения, расцениваемая обычно как тревога, является отрицательным по своей окраске эмоциональным состоянием, возникающим в ситуациях неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом, которое проявляется в ожидании неудач в социальном взаимодействии и в первую очередь обусловлена непознаваемостью источника опасности. В этом состоит главное отличие тревоги от страха, который хотя также направлен в будущее, но всегда наполнен конкретным содержанием и предметом, то есть возникает по отношению к определенной угрозе, и фактически запускает механизм самосохранения, т.е. в широком плане является частью защитного адаптационного процесса. Тревога в отличие от страха представляет собой не только форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий интрапсихический механизм адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, то есть, как восстановление раннее нарушенной адаптации. Страх, в данном плане можно рассматривать как реакцию на реальную или воспринимаемую как реальную опасность, ситуацию угрозы извне, тогда как тревога понимается как эмоциональное состояние, менее связным с конкретным стимулом, или если стимул не представляет реальной угрозы, а только преувеличенно расценивается как таковой. То есть, пациент волнуется перед посещением стоматолога, однако в случае отказа от запланированного визита врачу, данный поступок можно расценить как болезненную, дезадаптационную реакцию. Характерные физиологические признаки, свойственные повышенной поисковой готовности индивидуума и готовности к действию, свойственны тревоге, поэтому активация вегетативной нервной системы: тахипное, тахикардия, гипергидроз, тремор и др. вполне объяснимы и допустимы. Однако, по-видимому, эта физиологическая реакция, при гиперчувствительности лимбических структур в ряде случаев может выходить за пределы нормы. При этом в качестве стимулов могут выступать средовые события, когнитивно-аффективные факторы или личностные характеристики. Последнее подтверждается при полученных в настоящем исследовании психологических характеристиках
![Особенности ортопедического лечения пациентов при малом количестве оставшихся зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4427/186681.png "Особенности ортопедического лечения пациентов при малом количестве оставшихся зубов [Электронный ресурс] Ермолаев Олег Алексеевич")
