Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы замещения зубных рядов дентальными имплантатами при вторичной адентии (Обзор литературы) 9
1.1 Современные проблемы лечения больных при частичной и полной потере зубов 9
1.2 Виды и методы дентальной имплантации 17
1.3 Вопросы остеоинтеграции зубных имплантатов 19
1.4 Основные направления в разработке биоматериалов для оптимизации репаративной регенерации в зоне операции дентальной имплантации 25
1.5 Интеграция имплантатов в костную ткань 29
1.6. Резюме 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Материалы и методы экспериментального исследования 33
2.2 Материал и методы клинической части исследования 40
2.3 Метод субъективной оценки результатов лечения 48
2.4 Методы статистического анализа 54
ГЛАВА 3. Результаты экспериментально-морфологического исследования 46
3.1. Результаты микроскопического исследования слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса барана 46
3.2. Результаты количественного определения тканевых элементов в регенератах вокруг имплантируемых материалов 69
3.3. Результаты оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вокруг имплантируемых материалов 73
3.4. Результаты определения количества морфологических элементов в зоне проведенного оперативного вмешательства 76
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 81
4.1. Разработка способа субантральной аугментации 81
4.2. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности субантральной аугментации в основной и контрольной группах 85
Заключение 98
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Виды и методы дентальной имплантации
- Метод субъективной оценки результатов лечения
- Результаты количественного определения тканевых элементов в регенератах вокруг имплантируемых материалов
- Клинико-рентгенологическая оценка эффективности субантральной аугментации в основной и контрольной группах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дентальная имплантация на верхней челюсти сопряжена с рядом трудностей - вторичная адентия способствует ускорению атрофии в ее боковых отделах. Потеря зубов приводит к пневматизации верхнечелюстных синусов и уменьшению объема костной ткани, что делает неблагоприятным прогноз дентальной имплантации на верхней челюсти. Необходимость наращивания кости возникает не только при пневматическом типе строения верхнечелюстного синуса, но и при низком расположении его дна, недостаточном количестве и/или низком качестве кости для проведения операции дентальной имплантации (Т.Г. Робустова, 2003; С.Ю. Иванов с савт. 2009, 2012; D. Buser еt al., 2009; К. Misch, 2011). Для успеха дентальной имплантации имеет также большое значение состояние прилегающих мягких тканей и собственно слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, что определяет показания к операции и диктует выбор наиболее адекватной методики по наращиванию кости (А.А. Кулаков, 2010; М.А. Ахмадова, 2003, 2011).
Одним из способов повышения эффективности результатов дентальной имплантации при значительной атрофии в боковых отделах верхней челюсти является субантральная аугментация или синуслифтинг. Субантральная аугментация позволяет врачу-имплантологу использовать более длинные имплантаты, что создает оптимальные условия для адекватного сопротивления окклюзионным нагрузкам. Для увеличения объема кости используют резорбируемый гидроксиа-патит, деминерализованную лиофилизированную аллогенную кость и аутогенную кость (С.И. Рисованный, 2005; А.Ю. Дробышев, 2007; И.В. Тарасенко, 2012; M.P. Goldman, 2006, D.J. Coluzzi с соавт. 2007; R.A. Convissar, 2011). Последняя наиболее предпочтительна, поскольку не вызывает реакции отторжения и обеспечивает оптимальные сроки остеоинтеграции с имплантатом. Вместе с тем, объем донорской кости в полости рта ограничен, забор аутотрансплантата внерото-вым способом сопряжен с дополнительной операционной травмой и требует привлечения специалистов из смежных областей медицины. К недостаткам аллоген-ных и синтетических остеопластических материалов относится иммунный ответ, инфицирование, низкие прочностные характеристики, длительный срок резорбции и недостаточная первичная стабильность дентальных имплантатов, устанавливаемых в области верхнечелюстного синуса.
Данные литературы и некоторые авторские исследования показали на возможность использования пористого титана Natix для субантральной аугментации. На современном этапе развития дентальной имплантологии актуальной является необходимость расширения показаний к использованию пористого титана, в том числе изучения возможности его применения при реконструкции верхнечелюстного синуса для последующей дентальной имплантации, чему и посвящена настоящая работа.
Цель исследования
Повысить эффективность дентальной имплантации с учетом структурной и морфофункциональной оценки состояния слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса после субантральной аугментации кости пористым титаном.
Задачи исследования
-
Разработать и обосновать экспериментальную модель субантральной аугментации кости с применением разных видов титана у подопытных животных.
-
Провести микроскопическое исследование слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса барана в различные сроки после введения пористого титана Natix и титана марки ВТ-1.0.
-
Оценить объемные доли грубоволокнистой соединительной, хрящевой и костной ткани в регенератах контрольной и основной групп в различные сроки наблюдения.
-
Установить характер структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса в раннем и позднем послеоперационном периодах.
-
Разработать способ субантральной аугментации кости при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти для оптимизации имплантологического лечения пациентов.
-
Дать клинико-рентгенологическую оценку разработанного способа субантральной аугментации в отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна
Впервые создана экспериментальная модель субантральной аугментации, сопоставимая с человеческой по анатомо-топографическому и гистологическому строению верхнечелюстного синуса.
Определены основные этапы развития раннего и позднего послеоперационного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при субан-тральной аугментации.
Впервые установлена структура и определены свойства костного регенерата при субантральной аугментации кости верхнечелюстного синуса с применением пористого титана Natix и титана марки ВТ-1.0 в различные сроки наблюдения.
Впервые установлено, что экспериментальное применение пористого титана Natix сопровождается повышением активности клеток остеоидного ряда на микропористых поверхностях его гранул.
Научно доказано в эксперименте, что использование пористого титана при операции субантральной аугментации позволяет обеспечить формирование полноценного комплекса «титан-кость», пригодного для проведения операции дентальной имплантации.
Впервые разработан и запатентован «Способ субантральной аугментации кости для установки дентальных имплантатов при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти» (патент РФ на изобретение №2338298 по заявке №2011145561/15 (068218), позволяющий оптимизировать план лечения пациентов.
Научно-практическая значимость
Установлена морфологическая картина в костной, хрящевой ткани и слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при использовании титановых конструкций, свидетельствующая о наличии у пористого титана биоактивных остео-4
кондуктивных свойств.
Полученные данные дополняют современные представления о строении костной ткани на границе раздела «кость-имплантат» при использовании пористого титана, что является основанием для последующих исследований в стоматологии и дентальной имплантологии.
Установлена динамика формирования и характер новообразованной костной ткани после операции субантральной аугментации кости с использованием пористого титана, что имеет важное значение при выборе сроков начала проведения операции дентальной имплантации.
Выявленные особенности могут быть учтены в челюстно-лицевой хирургии для дифференцированного подхода к использованию различных образцов титана и разработки новых технологий.
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, разработал методологические и методические основы исследования, лично выполнила основные методики исследования (экспериментальные, морфологические, рентгеноскопические, рентгенографические), разработал экспериментальную модель исследования, курировал животных в течение всего времени наблюдения. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Результаты исследований зафиксированы в протоколах экспериментальной работы. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации. Авторский вклад в написание научных работ по теме диссертации – 60%.
Внедрение результатов исследований
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ИПДО, хирургической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.
Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фито-дент» и «Полет».
Основные научные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная модель субантральной аугментации позволяет оценить
характер и тяжесть ранних и поздних послеоперационных изменений в слизистой
оболочке верхнечелюстного синуса и степень остеоинтеграции в эксперименте.
2. Применение пористого титана стимулирует ангио- и остеогенез, способ
ствует формированию полноценного костного регенерата к 6 месяцу, что обу-
5
словлено его остеокондуктивными свойствами.
3. Разработанный способ субантральной аугментации позволяет обеспечить первичную стабильность установленных дентальных имплантатов и сократить количество послеоперационных осложнений.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования изложены на: ХII научно-практической конференции «Актуальные вопросы че-люстно-лицевой хирургии и стоматологии»; посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт- Петербург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80-летию проф. А.Г. Шаргородского (Смоленск, 2010), XV международной конференции челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии-2011» (Ростов-на-Дону, 2011).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии института последипломного и дополнительного образования (ИПДО) Ставропольской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы экспериментального исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 178 источников, из них 83 отечественных и 95 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 56 рисунками и фотографиями. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200965318.
Виды и методы дентальной имплантации
Известно, что вторичная адентия способствует ускорению атрофии боковых отделов верхней челюсти. Поскольку кость верхней челюсти преимущественно губчатая, с большими межтрабекулярными пространствами, то она больше, чем кость нижней челюсти, чувствительна к жевательным нагрузкам. Потеря зубов приводит к пневматизации верхнечелюстных синусов и уменьшению объема костной ткани, что делает неблагоприятным прогноз успеха дентальной имплантации на верхней челюсти [].
Субантральная аугментация (sub- (под), antral - антральная, относящаяся к пазухе, augmentation - увеличение) или синус-лифтинг - один из способов повышения эффективности результатов дентальной имплантации при значительной атрофии в боковых отделах верхней челюсти [42, 76, 113]. Путем увеличения костной ткани в области синуса субантральная аугментация позволяет врачу-имплантологу использовать более длинные имплантаты, что создает оптимальные условия для адекватного сопротивления окклюзионным нагрузкам. Субантральная аугментация показана, когда недостаточная высота альвеолярного отростка верхней челюсти препятствует установке имплантата длинной более 10 мм.
Чаще всего хирурги для увеличения объема кости альвеолярного отростка верхней челюсти используют резорбируемый гидроксиапатит, деминерализованную лиофилизированную аллогенную кость и аутогенную кость. Последняя наиболее предпочтительна, поскольку не вызывает реакции отторжения и обеспечивает оптимальные сроки остеоинтеграции с имплантатом. Вместе с тем, объем донорской кости в полости рта ограничен, взятие аутотрансплантата внеротовым способом сопряжено с дополнительной операционной травмой и требует привлечения специалистов из смежных областей медицины. К недостаткам аллогенных и синтетических остеопластических материалов относится иммунный ответ, инфицирование, низкие прочностные характеристики, длительный срок резорбции и недостаточная первичная стабильность дентальных имплантатов, устанавливаемых в области проведенного синус-лифтинга [2, 24, 25, 83].
Известны различные способы наращивания костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти при открытой и закрытой субантральной аугментации. Операция может осуществляться через наложенное трепанационное окно передней стенки верхней челюсти - открытым способом (открытая субантральная аугментация или открытый синус-лифтинг), либо через проделанные отверстия в кости для установки имплантатов (закрытая субантральная аугментация или закрытый синус-лифтинг), либо, выбор того или иного метода определяется от того объёма костной ткани, которую необходимо восстановить. Отодвигание слизисто - надкостничного лоскута верхнечелюстной пазухи создаёт пространство между последним и костным контуром - «мешок», который возможно заполнить костным ауто- или ксенотрансплантатом [29, 42, 51].
Известен способ реконструкции альвеолярных отростков челюстей, заключающийся в том, что применяются материалы серии колапол КП-2 и колапол КП-3 при операциях синус-лифтинга. Коррекция альвеолярного отростка, производимая материалами КП-3 в сочетании с резорбируемыми мембранами «Парадонкол», позволяет получить поднятие высоты отростка на 7-9 мм в течение 4-5 мес, после чего проводят последующую дентальную имплантацию [43, 59,61].
Недостатком известного способа является то, что образование кости идет по замещающему типу, применяется синтетический материал, кристаллическая решетка которого не в полной мере соответствует кристаллической решетке нормальной кости.
Наиболее близким по технической сущности является способ синус-лифтинга при дентальной имплантации. Выполняют перфорационное отверстие в переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи. Отслаивают и поднимают слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка. Укладывают на отслоенную слизистую оболочку со стороны образованного пространства биоматериал «Аллоплант» в виде твердомозговой оболочки или фасции. Заполняют остальную часть пространства биоматериалом, в качестве которого используют аутотрансплантат или биоматериал аллоплант или их сочетание, причем биоматериал «Аллоплант» используют в виде костного порошка или костного блока или их комбинации. Способ позволяет уменьшить риск перфораций слизистой оболочки, ускорить остеогенез [76].
Недостатки данного способа: при выполнении перфорационного отверстия в передней стенке верхнечелюстного синуса не формируется костный аутотрансплантат, длительный срок образования костной ткани, риск нагноения или отторжения биоматериала «Аллоплант», используемого в виде твердомозговой оболочки или фасции. Кроме этого, данный способ не позволяет проводить одномоментную имплантацию, поскольку используемый биоматериал не способен сразу обеспечить стабильность устанавливаемых дентальных имплантатов.
Анализ значительного количества работ свидетельствует о совершенствовании технических решений, направленных на унификацию механизма совместимости имплантатов с окружающей средой (живыми тканями), і в которой последние будут функционировать. При этом имплантаты должны обладать физикомеханическими свойствами и электрохимическим поведением, необходимым для заданной функции [11, 12, 22, 29, 42, 49, 69, 76, 78, 83, 112]. Во всех работах исследователей четко прослеживается важная мысль импластрукция зубных дефектов должна быть проработана на каждом этапе лечения. Это обусловлено тем, что ткани организма представляют собой биологически сложную систему, которая тонко реагирует на введение искусственных конструкций изменением собственной структуры - вплоть до разрушения. Исследователи в своих дальнейших научных поисках исходят из основного, главного положения, что фундаментом имплантологии являются современные представления о реакции организма на введение имплантатов и знание вопросов регенерации [1, 2, 3, 14, 35, 37, 122]. Принципиальным отличием дентальной имплантации является то, что имплантат находится одновременно в трех средах: головка имплантата - вне организма, шейка - в месте контакта организма с окружающей средой, тело - непосредственно в тканях организма. По мнению ряда авторов, существует определенное сходство между строением маргинального пародонта естественных зубов и морфологией тканей, окружающих имплантат в пришеечной области. Подтверждено наличие органической связи между эпителием десны и твердыми тканями зуба [56, 137]. Определенная связь существует между эпителием и имплантатом. Именно она обеспечивает разделение внутриальвеолярной части имплантата от внеальвеолярной и защиту организма от проникновения микробов и токсинов. Одни ученые называют этот процесс "биологическим запечатыванием" зубного имплантата [48, 102]. Другие именуют "пришеечной биологической герметизацией" имплантата [103, 106]. Кроме того, доказано, что базальная пластина эпителия прикрепляется к поверхности титанового имплантата так же, как к поверхности естественного зуба [58].
Метод субъективной оценки результатов лечения
Экспериментальная часть работы имела своей целью установить структурные и морфофункциональньте особенности состояния слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса после субантральной аугментации кости пористым титаном Natix (ф. Tigran Technologies, Швеция, www.tigran.se). Необходимость экспериментального исследования продиктована особенностью проведения патоморфологической части исследования при изучении процесса регенерации костной ткани и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в динамике, чего в клинических исследованиях добиться невозможно.
В качестве метода оценки влияния пористого титана на заживление костного дефекта была выбрана экспериментальная модель субантральной аугментации с наружным доступом с последующим изучением динамики заживления костной ткани и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса животного. Исследования ряда авторов показали, что имеется определенное сходство анатомического, физиологического и морфофункционального строения тканей верхнечелюстного синуса человека и некоторых животных, в том числе, барана, что дает основание экстраполировать данные, полученные в эксперименте, в клинические условия [16, 72]. Кроме этого, выбор в качестве экспериментальной модели верхней челюсти барана обусловлен следующими причинами: большой объем доступной костной ткани в области исследования, простота содержания и низкий уровень агрессии животного, типичный вид животных для региона Северного Кавказа, высокий регенераторный потенциал донорских зон, позволяющий в соответствии с законом РФ «О защите животных от жестокого обращения» и Болонской конвенции (1999) не умерщвлять животное при заборе материала.
В соответствии с поставленными задачами исследования было проведено 3 серии эксперимента в сроки 1, 3 и 6 месяцев. Животные были разделены на 2 группы: основную и контрольную (по 12 животных в каждой группе). В основной группе под вскрытую переднюю костную стенку верхнечелюстного синуса (между стенкой и слизистой синуса) имплантировался пористый титан «Natix», в контрольной - титан марки ВТ-1.0. Для оценки состояния слизистой оболочки и костной ткани в норме использовали каждый неоперированный синус с противоположной стороны верхней челюсти.
Экспериментальное исследование было проведено на 24 полугодовалых баранах массой 20-25 кг. Операцию проводили с соблюдением правил асептики, операционное поле перед хирургическим вмешательством выстригали и обрабатывали растворами антисептиков (рис. 1).
Подготовка операционного поля, справа - Инфильтрационная анестезия sol Lidocaini 2% с адреналином 1:100000
Перед операцией для проведения наркоза внутримышечно вводили 2% раствор рометара и 2% раствор калипсола в соотношении 1:1 из расчета веса животного (0,15 мл на 1 кг). После проведения внутримышечного наркоза проводили инфильтрационную анестезию в зоне вмешательства sol. Lidocaini 2% с адреналином 1:100000, послойно рассекали кожу и фасцию мышцы, получая оптимальный доступ к нужной области для препарирования кости.
С помощью с помощью портативной бормашины шаровидным или фиссурным бором с охлаждением стерильным физиологическим раствором перфорировали переднюю стенку верхнечелюстного синуса с формированием костного окна округлой или прямоугольной формы (рис. 2). Затем подламывали сформированный костный аутотрансплантат лопаточкой Буяльского, и укладывали исследуемый образец титана поверх слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (рис. 3). Затем возвращали костный фрагмент на место.
Рану ушивали и обрабатывали антисептиками. Проводили подробное рентгеноскопическое (на этапе операции) и рентгенологическое (рис. 4) исследования в различных контрастных режимах (сразу после операции и в динамике наблюдения). Каждое исследуемое животное содержалось необходимый срок изолированно, по плану забор донорских участков производился под наркозом без умерщвления животных, после выведения из эксперимента животное отпускали в общий загон.
В ходе повторного хирургического вмешательства выделяли необходимые костные блоки, производили фото- и видеосъемку полученных макропрепаратов (рис. 5).
Выделенные костные блоки с фрагментами исследуемых металлов перед обработкой
Блоки фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение 2-х суток. Затем костные блоки декальцииировались в охлажденном 1% растворе Трилона «В» в течение 2-4 суток при условии ежедневной смены декальцинирующего раствора.
Для получения морфологической картины в препаратах использовалась окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином (по Ван Гизону), Бишу и Маллори (на коллагеновые волокна). Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивали с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения. Помимо описания микрофотограмм с полученных срезов, проводили количественную оценку морфологических признаков на каждом исследуемом препарате. Выделено 5 важнейших признаков, характеризующих репаративный остеогенез и динамику тканевой реакции: стимуляция остеогенеза, стимуляция ангиогенеза, выполнение и поддержание формы дефекта1, воспалительная реакция, скорость заживления раны.
Для объективности исследования воздействия препаратов на процессы репаративной регенерации кости и регионарных лимфатических узлов применен метод количественной оценки структурных компонентов регенерата и среза лимфатического узла. Исследования проводились с помощью стандартной тест-сетки Г.Г. Автандилова (1981), равноудаленные узлы которой использовались как тест точки. Подсчеты проводились в 30 полях зрения при увеличении в 400 раз. Изучались следующие параметры: 1 - количество клеток костной ткани (остеобластов, остеоцитов, остеокластов) на 1мм" площади среза кости. 2 -количество сосудов в регенерате костной ткани. 3 - площадь поверхности трабекул.
С 2009 по 2012 гг. под наблюдением и лечением находилось 37 больных в возрасте от 23 до 64 лет, которым была проведена операция субантральной аугментации. Все больные были разделены на 2 группы, основную и контрольную: в основной группе (22 больных, 59,5%) использовали гранулы пористого титана «Natix» с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80% (рис. 6), в контрольной группе (15 больных, 40,5%) использовали гранулированный титан марки ВТ 1.0. (ф. Нова, г. Новосибирск).
. Гранулы пористого титана «Natix» (ф. Tigran Technologies, Швеция) В первые сутки после операции назначали холод по 30 минут, через 1,5-2 часа, давящая повязка на сутки. Послеоперационная медикаментозная терапия во всех группах включала: «Азитрокс» или «Сумамокс» по 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней. В послеоперационном периоде у всех больных использовали лазеротерапию аппаратом «Оптодан» - первые 5 процедур на 1-м канале с экспозицией 2 мин, затем 5 процедур - на 2-м канале с той же экспозицией по 2 мин в течение 3-4 дней (Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 2004).
Результаты количественного определения тканевых элементов в регенератах вокруг имплантируемых материалов
Исследование объемных долей грубоволокнистой соединительной, хрящевой и костной ткани в регенератах в зоне имплантации титана марки ВТ-1.0 (контрольная группа) и пористого титана Natix (основная группа) проводилось в сроки 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев.
В контрольной группе животных (титан марки ВТ-1,0) через 1 месяц после начала эксперимента при морфометрическом анализе было отмечено практически четырёхкратное преобладание объёмной доли грубоволокнистой соединительной ткани (62,5%) над объёмной долей костной ткани (15,5%). Хрящевая ткань занимала 22% объема исследуемых регенератов.
Через 2 месяца после установки имплантата объёмные доли грубоволокнистой соединительной, хрящевой и костной ткани составляли 65,4, 22,5%, 12,1% и соответственно.
Через 3 месяца после установки имплантата объёмные доли грубоволокнистой соединительной, хрящевой и костной ткани составляли 69,1, 24,4%, 6,5% и соответственно.
В более поздние сроки эксперимента (6 месяцев) вокруг титановых имплантатов также доминировала грубоволокнистая соединительная ткань (70%), объёмная доля хрящевой ткани составляла 25%, а костной ткани, в виде единичных костных балок - 5%.
При морфометрии регенератов вокруг титановой платины к 12 месяцам эксперимента объемная доля костной ткани составляла уже 14,7%, хрящевой ткани - 44%, а соединительной ткани - 41,8% (рис. 44).
Полученные данные в контрольной группе подтвердили результаты ранее проведенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений по проблеме взаимодействия титановых имплантатов с костной тканью верхней челюсти, которая имеет более пористую и менее плотную структуру, чем нижняя челюсть.
Полученные в этой группе морфометрические данные отражали динамику репаративного процесса, который по своему содержанию был близок к остеогенному, но протекал с менее интенсивным костеобразованием на границе раздела «кость-имплантат». Характерной особенностью процесса костеобразования было его течение, протекающее по смешанному типу: часть костных балок формировалась непосредственно на месте соединительной ткани, но главным образом - по энхондральному типу при участии остеокластов.
В основной группе животных, которым вводился пористый титан Natix при морфометрическом исследовании к первому месяцу наблюдения объёмная доля хрящевой ткани составляла 42,4%, костной ткани в виде единичных костных балок - 7,9 %, а грубоволокнистой соединительной ткани - 49,7%.
На 2 месяц в пограничной с гранулами зоне определялись, преимущественно, фрагменты хрящевой ткани (объемная доля - 50,5%). Наряду с уменьшением объемной доли грубоволокнистой соединительной ткани в регенератах (24,5%), наблюдалась положительная динамика роста этого показателя для костной ткани (20,5%). К третьему месяцу наблюдения тенденция к увеличению объема костной ткани за счет уменьшения объемных долей хрящевой и грубоволокнистой соединительной ткани продолжилась: 60,4, 23,5 и 16,1% костной, хрящевой и грубоволокнистой соединительной ткани соответственно.
К 6 месяцу эксперимента объёмная доля костной ткани становилась доминирующей и достигала 73,5%. (рис. 37). В это же время объемная доля гиалинового и волокнистого хряща сохранялась на прежнем уровне (22,6%), а элементы грубоволокнистой соединительной ткани в большинстве случаев не определялись, составляя менее 5% (3,9%). К 12 месяцу эксперимента объемная доля костной ткани вокруг гранул пористого титана Natix в данной серии экспериментов нарастала в максимальной степени и составляла 90,2% к его окончанию, фрагменты хрящевой ткани составляли 9,2%, элементы грубоволокнистой соединительной ткани в регенерате не обнаруживались (рис. 45).
Объемные доли грубоволокнистой соединительной, хрящевой и костной ткани (в %) вокруг имплантированных гранул пористого титана на верхней челюсти на разных сроках эксперимента (основная группа)
Полученные данные свидетельствуют о том, что при использовании пористого титана Natix процесс интеграции титановых имплантатов осуществляется, преимущественно, по пути первичного костеобразования в ранние сроки (до 1 месяца) и продолжается по энхондральному типу в более поздние сроки (до 3 месяцев) после операции.
Морфофункциональные преобразования на границе раздела «гранулы пористого титана - костная ткань» и сравнительное с контрольной группой изменение морфометрических пропорций в регенератах свидетельствует об активизации остеогенеза, выраженное к 6 и особенно, к 12 месяцу эксперимента. Выявленные различия, характеризующие регенераторный процесс в контрольной и основной группах, определяют качественно иной уровень его течения, обусловленный прежде всего остеокондуктивными свойствами пористого титана Natix.
Таким образом, экспериментальное применение пористого титана сопровождается оптимизацией взаимодействия его гранул с окружающей костной тканью и подтверждает феномен повышения активности клеток остеоидного ряда на микропористых поверхностях пористого титана, обнаруженный при гистологическом исследовании.
Как было установлено в главе 3, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи барана выстлана однослойным многорядным мерцательным эпителием с ярко выраженным мукоциллиарным аппаратом, идентичным расположенному в носовой полости человека. Собственная пластинка слизистой содержит большое количество лимфоидных элементов, а также простых альвеолярных желёз. Общий план строения ее слизистой оболочки не отличается от таковой в верхнечелюстном синусе человека.
Установлено, что в раннем послеоперационном периоде происходит нарастание сосудисто-тканевой реакции в зоне операционной раны, которая характеризуется изменением микроциркуляции за счёт образование стазов и сладжей, а также усилением миграции лейкоцитов в зону повреждения. Все вышеперечисленные изменения укладываются в картину прогрессирующего альтеративно-экссудативного воспаления. Являясь стереотипной, данная реакция свойственна всем тканям и органокомплексам, и служит «пусковым механизмом» процессов репарации, развивающихся и протекающих индивидуально в зависимости от условий и локализации.
Морфологические показатели повреждения эпителия верхнечелюстного синуса заключаются в десквамации и слущивании эпителиоцитов, а также характеризуются гиперсекрецией собственных желёз слизистой. Данная картина является органоспецифической для структур, содержащих респираторный эпителий, и может рассматриваться как своеобразная реакция на операционную травму.
Следует отметить, что и в контрольной и в основной группах в ранние сроки наблюдения после начала операции (1-7 суток) происходит нарастание отёка слизистой оболочки пазухи, который прогрессирует вплоть до седьмых суток. К концу первой недели соединительная ткань инфильтрирована преимущественно лимфоцитами и макрофагами. Наличие макрофагов, осуществляющих завершающую санацию зоны повреждения, говорит о стабилизации воспалительного процесса. Кроме этого, макрофаги контролируют процессы репарации, активизируя фибробласты.
В эпителии пазухи формируется подобие сосочковых выростов с фиброзом подлежащей ткани. В этот период происходит практически полное истощение тучноклеточнои популяции, восстановление которой начинается только к концу второй недели после операции.
Клинико-рентгенологическая оценка эффективности субантральной аугментации в основной и контрольной группах
В ходе выполнения клинической части исследования с 2009 по 2012 гг. под наблюдением и лечением находилось 37 больных в возрасте от 23 до 64 лет, которым была проведена операция субантральной аугментации, всего было установлено 78 имплантатов. Все больные были разделены на 2 группы, основную и контрольную: в основной группе (22 больных, 63%) использовали гранулы пористого титана «Natix», в контрольной группе (15 больных, 37%) использовали гранулированный титан марки ВТ 1.0. Кроме этого, операцию субантральной аугментации в основной группе проводили по авторскому разработанному способу, в контрольной группе - по традиционной методике.
Следует отметить, что и в основной и в контрольной группах мы наблюдали одинаково позитивную динамику в ближайшие сроки после операции (3-14 суток): первичную стабильность установленных имплантатов, быстрое заживление послеоперационной раны.
В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию.
Больная В., 42 лет, амб. карта №2380 обратилась с жалобой на отсутствие зубов верхней челюсти слева. Со слов больной, зубы ранее были лечены, неоднократно пломбировались, но постепенно разрушились и были удалены. Объективно: отсутствуют 14, 15, 16, 17, 24, 25, 26, 27 зубы, толщина костной
Смесь гранул «Natix» и аутокости введена без уплотнения в объеме, достаточном для полного покрытия 3 дентальных имплантатов.
Затем установлены 4 винтовых дентальных имплантата «Astra Tech». Рана ушита узловыми швами. Сразу после операции изготовлены и установлены временные искусственные коронки. Состояние больной после операции удовлетворительное, отека и воспалительной реакции нет. Мукоциллиарныи клиренс в полость носа удовлетворительный (по данным сахариновой пробы). Установлены временные коронки.
Через 2 недели операция по описанному выше способу была проведена на левой половине верхней челюсти.
На контрольной рентгенограмме, выполненной через 6 месяцев после операции, отмечается полная остеоинтеграция имплантатов с костной тканью. Состояние мягких тканей в области имплантатов удовлетворительное (рис. 55).
Через 6 месяцев были установлены постоянные металлокерамические коронки на имплантатах (рис. 54). Рис. 54. Больная В. Вид в полости рта после установки металлокерамических протезов
С помощью обзорной ренгенографии (ортопантомограммы), выполненной через 1 год оценена плотность собственной и вновь образованной костной ткани и степень ее интеграции с поверхностью имплантатов (рис. 56).
Рис. 56. Больная В. Ортопантомограмлш через 1 год после операции Плотность костной ткани в зоне имплантации составила, в среднем, от 750 до 1050 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2-D3. Атрофия костной ткани в области установленных имплантатов у данной пациентки отсутствует.
Согласно плану послеоперационного обследования пациентов, состояние костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти оценивали рентгенологически через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Оценивались два основных параметра: вертикальная резорбция и степень интеграции костной ткани с поверхностью имплантата.
В результате проведенных рентгенологических исследований на верхней челюсти получены следующие данные (таблица 4). Результат: полученное эмпирическое значение иэмп(1) находится в зоне незначимости.
При анализе второго важнейшего показателя эффективности проведенного лечения - степени интеграции костной ткани с поверхностью имплантатов, качественную оценку плотности костной ткани производили по шкале Хаунсфилда (ЕД).
Рентгенологическая картина в области периапикальных тканей, окружающих дентальный имплантат на верхней челюсти также имела ряд однотипных признаков: костная ткань имела более рыхлую, разреженную мелкопетлистую структуру в сравнении с участками кости альвеолярной части нижней челюсти. В контрольной группе плотность костной ткани по Хаунсфилду через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после операции дентальной имплантации составляла, в среднем, 280, 320, 430, 512 и 585 ЕД. В основной группе в эти же сроки плотность костной ткани составила от 312 до 690 ЕД. Согласно полученным данным, прирост плотности костной ткани в основной группе был на 35-40% больше, чем за аналогичный период в контрольной группе (разница показателей статистически достоверна, t-критерий Стьюдента - р 0,01). Полученные цифровые данные коррелируют с данными плотности костной ткани в контрольной группе (rs = 1).
