Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе болезней пародонта 9
1.2. Активация тромбоцитов как фактор воспаления и нарушения микроциркуляции в тканях пародонта 12
1.3. Иммуномодуляторы и иммунотропная терапия 14
1.4. Современные ортопедические методы, конструкционные материалы и новейшие технологии в комплексном лечении болезней пародонта 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 40
2.1.1. Характеристика материала 40
2.1.1.1. Обоснование выбора концентраций и доз галавита 42
2.1.2. Методы исследования 42
2.1.2.1. Исследование агрегационной способности тромбоцитов кролика 42
2.1.2.1.1. Характеристика индуктора агрегации 43
2.1.2.2. Определение протромбинового времени 45
2.1.2.3. Оценка активированного частичного тромбопластического времени 45
2.1.2.4. Регистрация тромбированного времени 45
2.1.2.5.Аутокоагуляционный тест 45
2.1.2.6. Реактивы, используемые для коагулографии 46
2.2. Материалы и методы клинических исследований 46
2.2.1. Общая характеристика больных 46
2.2.2. Клинико-инструментальные и рентгенологические методы исследования 47
2.2.3. Метод ультразвуковой допплерографии 52
2.2.4. Эхоостеометрия 54
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 58
3.1. Влияние галавита на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов кролика 58
3.1.1. В условиях in vitro 58
3.1.2. В условиях in vivo 64
3.2. Влияние галавита на плазменный гемостаз 68
ГЛАВА 4. Результаты комплексного лечения пародонтита с применением иммуномодулятора «галавит» 73
4.1. Результаты клинико-инструментального и рентгенологического исследования 73
4.2. Данные ультразвуковой допплерографии и зхоостеометрии 77
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы 96
- Современные ортопедические методы, конструкционные материалы и новейшие технологии в комплексном лечении болезней пародонта
- Исследование агрегационной способности тромбоцитов кролика
- Клинико-инструментальные и рентгенологические методы исследования
- Результаты клинико-инструментального и рентгенологического исследования
Современные ортопедические методы, конструкционные материалы и новейшие технологии в комплексном лечении болезней пародонта
История зубопротезирования насчитывает более 45 веков мировой цивилизации. С древних времен подвижные зубы связывались проволокой из золота или серебра, наложением колец и др., что подтверждают раскопки этрусских гробниц (IX-VI вв. до н.э.), в которых обнаружены шины-протезы из золота и натуральных зубов.
Применяемые в первой половине XX века золото, фарфор и каучук накладывали значительные ограничения на возможность шинирования. Успешное шинирование было возможным лишь при наличии с подвижными зубами рядом стоящие относительно неподвижные зубы. С появлением конструкций бюгельных протезов показания к шинированию подвижных зубов значительно расширились и бюгельный протез рассматривался как наименее травматичный для тканей протезного ложа (167,274).
Переход на технологию литья на огнеупорных моделях как благородных, так и неблагородных сплавов металлов обеспечил повышение точности изготовления и жесткости съемных и несъемных конструкций. Это позволило в процессе шинирования мобилизовать резервы пародонта в пределах не только одной функционально-ориентированной группы зубов, но и всего зубного ряда. Появление акриловых пластмасс, в том числе самотвердеющих, значительно упростило ряд методик временного и постоянного шинирования (28, 53, 55,61, 79,99,270,275,279,295).
Общие принципы терапии на современном этапе лечения заболеваний пародонта заключаются в комплексности, целенаправленно и строго индивидуально с учетом этиологических, эпидемиологических и патогенетических факторов, данных общесоматического и стоматологического статуса больного. Комплексное лечение включает местную и общую терапию, эффективные консервативные (медикаментозные), хирургические, ортопедические и физиотерапевтические методы (34, 56,60,100,167,276,281).
Патогенетическое лечение включает: устранение причин воспалительно-дистрофических процессов и травматических факторов в полости рта; ликвидация патологической подвижности зубов; приостановка и стабилизация дистрофического процесса; восстановление нарушенной функции тканей пародонта; стимуляция процесса регенерации; сохранение зубного ряда как единой динамической системы, перераспределения травмирующего жевательного давления в адекватно воспринимаемую функциональную нагрузку; нормализацию окклюзии; исключение наиболее вероятных патогенетических факторов (16, 58,60,63,66,82,277,278,283,286).
Поскольку патологические изменения в пародонте зачастую развиваются на фоне общих заболеваний и могут оказывать влияние на общее состояние больного, в том числе на механизмы естественной резистентности, лечение должно быть направлено не только на ликвидацию патологического процесса в тканях пародонта, но и на укрепление общего состояния, повышение защитных сил организма.
Важнейшей составной частью комплексной терапии является местное лечение. Его проводят с учетом клинико-морфологических особенностей заболевания, характера течения, фазы развития патологического процесса, общего состояния больного. Независимо от причины, вызвавшей нарушения в тканях пародонта, направленность местной и общей терапии в основном едина. Она проводится в определенной последовательности: обезболивание тканей пародонта; устранение местных раздражителей и травматической окклюзии, ортодонтическое лечение; лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба; медикаментозная терапия (патогенетическая и симптоматическая); лечение пародонтальных карманов с использованием различных хирургических методов (кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия и др.); ликвидация гиперпластических поражений пародонта с применением деструктивных методов (диатермокоагуляция, криодеструкгчя и др.); использование физических методов, регулирующих тканевой обмен и микроциркуляцию в тканях пародонта (63, 106, 115, 116, 118, 288, 290,292). Принципиальной основой ортопедических вмешательств в комплексном лечении заболеваний пародонта является нормализация функциональной окклюзионнои нагрузки на пародонт пораженных зубов. Следовательно, такое лечение предусматривает устранение или ослабление травматической перегрузки пародонта, которая на определенных стадиях процесса играет ведущую роль в патогенезе этих заболеваний и обусловливает их течение (16, 34, 77, 89,93, 112,117,287,291,293).
В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения болезней пародонта: избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтическое лечение, шинирование.
Избирательное пришлифовывание зубов имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, приводящие к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Пришлифовывание зубов применяют как в начальной, так и в развившейся стадии процесса травматической окклюзии (85, 91,94,121,122,289).
Однако произвольное сошлифовывание бугров премоляров и моляров, укорочение резцов и выведение зубов из окклюзионного контакта дают лишь кратковременный эффект. Выведенные из прикуса зубы через некоторое время выдвигаются из лунок. В альвеолярном отростке остается еще меньшая часть корня зуба, а экстраальвеолярная часть увеличивается. Это приводит к усилению перегрузки пародонта и расшатыванию зубов. При неправильной пришлифовке увеличивается площадь жевательной и режущей поверхности зубов, повышается функциональная нагрузка на пародонт, что также усиливает течение патологического процесса (71,123,125,128,152,153).
Тем не менее, по мнению многих авторов, устранение вторичной травматической окклюзии путем избирательной пришлифовки зубов во время консервативного лечения, перед шинированием и рациональным протезированием больных пародонтитом следует рассматривать как одно из главных условий, обеспечивающих эффективность терапии (127, 129, 131, 188, 189,301,304).
Исследование агрегационной способности тромбоцитов кролика
Появление композиционных шинирующих систем последнего поколения, армированных синтетическими волокнами, стало возможным благодаря введению в стоматологическую практику светоотверждаемых композитных материалов низкой вязкости, адгезионных систем с высокой силой сцепления с тканями зуба и особенно синтетических волокон, предназначенных для армирования шин (10,208,235,258,260).
Современные композитные материалы представляют собой смесь неорганических частиц, взвешенных в связующей органической матрице. В качестве матрицы в большинстве композитов используется мономер с высоким молекулярным весом «Bis-GMA» - бисфенол А-глицидил метакрилат. Вторым компонентом композитов является наполнитель, которым может быть кварц, кремниевые соединения и различные виды стекол.
Пусковым механизмом полимеризации является повышение температуры, химическая или фотохимическая реакции, образующие свободные радикалы. Реакция продолжается до тех пор, пока все свободные радикалы не соединятся.
Химически активируемые композиты снабжены 2 компонентами: перекисью бензоила и амина, находящихся в сочетании жидкость/паста, паста/паста или жидкость/порошок. При их смешивании формируются свободные радикалы, начинающие реакцию полимеризации. Их недостатком является изменение цвета, связанного с аминовым соединением - остаточным продуктом полимеризации.
Светоактивируемые материалы не требуют смешивания и отверждаются в спектре видимого света с длиной волны 400-500 Нм (75,253,256). Композитные материалы прочнее акриловых пластмасс в 3 раза, прочность износа на стирание у них выше в 2раза, водорастворимость ниже в 10-15 раз, а водопоглощение меньше в 3 раза (167). Армирование стоматологических материалов было предложено в 60-е годы, однако широкое применение эта методика нашла лишь в последние десятилетия. Для армирования используют карбоновые, кевларовые, арамидные, полиэтиленовые или стекловолокна, прямые или плетеные. Карбоновые и арамидные волокна достаточно прочны, но трудно полируются и неэстетичны (296,297,298). Полиэтиленовые волокна обладают анизотропными свойствами, более эстетичны. Стекловолокна более подходят для временного протезирования, но трудно импрегнируются в полимер (314,315). Существуют преимпрегнированные стекловолокном материалы: «Vectris» (Ivoclar, Лихтенштейн) и «Fiberkor» (Jeneric/Pentron, США) (231). Продукты армирования в настоящее время в России коммерческие представлены двумя группами материалов: 1) на стекловолоконной основе («Fiber Splint», Швейцария; «Glas Span», США; «Splint-It!», США); 2) на основе полиэтилена («Connect», США; «Ribbond», США). Армирующие элементы выполнены из множества сплетенных между собой волокон толщиной 3-5 мкм и различаются по химическому составу: стекловолокно имеет неорганическую природу, а полиэтилен - органическую. Отсюда стекловолоконные материалы биоинернертны, не требуют специальных приспособлений в работе. Полиэтиленовые волокна активируются плазменной обработкой, лучше пропитываются композитом, в итоге повышается прочность и адгезионные свойства шины (9). В качестве композитного материала используют светоотверждаемый текучий композит «Aelitflo» (Bisco, США) или «Revolution» (E&D, США), имеющие более низкий модуль эластичности, устойчивые к стираемое, способные полировагься и цветостойкие, текучие композиты «Durafiil Flow» (Kulzer, Германия), «Flow-It!», (Jeneric /Pentron, США) (10,11,242). Помимо большей прочности эти шинирующие системы обладают прозрачностью, что позволяет добиться хорошего эстетического эффекта. Сообщения о результатах применения новейших шинирующих систем свидетельствуют, что надежный результат сохраняется на протяжении 1,5-2 лет для юлокон риббонд (16), 3-4 лет (145, 218). Бернд Гейнц отмечает, что «после десятилетнего опыта применения новой восстановительной техники можно сделать вывод, что сегодня возможно успешно лечить пораженные пародонтитом зубы, которые ранее считалить безнадежными» (242). К тому же, эта технология проще и дешевле, чем традиционное протезирование и вживление имплантатов (203,221). Однако, следует подчеркнуть, что такие шины наиболее эффективны при фронтальном шинировании. Для саггитальной иммобилизации рекомендуется металлическое армирование проволокой или сеткой (25, 145, 242, 318). Проволочная шина, изготовленная из лигатурной и кламмерной проволоки служит альтернативой неметаллической арматуре (28, 145, 175, 177, 183, 185, 187, 222, 224, 319). Возможна дополнительная фиксация проволочной шины к твердым тканям зубов с помощью парапульпарных штифтов (230, 232, 270).
Высокоэффективной временной коь ггрукцией является шина, выполненная на вакуум-формовочных аппаратах из жесткого прозрачного поликарбоксилатного материала «Imprelon S». Это съемная, легко изготавливаемая шина обеспечивает надежную фиксацию шинируемых зубов как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях, имеет удовлетворительный внешний вид и может восстанавливать концевые и включенные дефекты зубных рядов (155,164, 176, 178,220, 223,238).
Таким образом, анализ состояния вопроса на сегоддяшний день позволил сделать вывод, что пластмассовые шины-каппы, армированные металлической и неметаллической арматурой и временно зафиксированные, обеспечивают наилучший цшнирующий эффект, одновременно позволяют восстановить дефекты зубного ряда и улучшить внешний вид пациента (234, 237, 284, 285), что способствует повышению эффективности окончательного протезирования, долгосрочности полученных результатов комплексного лечения болезней пародонта.
Клинико-инструментальные и рентгенологические методы исследования
В кровотоке сосудов одномоментно присутствуют отражатели, форменные элементы крови, движущиеся в кровяном русле с различными скоростями, и, следовательно, на приемный элемент ультразвукового датчика поступает спектр сигналов с разными допплеровскими частотами. Скорость кровотока не является величиной постоянной и меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, поэтому отраженный сигнал содержит изменяющийся во времени набор частот, образуя так называемую пульсовую кривую или допплеровский спектр. Для получения интегральных гемодинамических характеристик определенного среза тканей полости рта мы использовали высокочастотные датчики с рабочей частотой 10 и 20 МГц. Исследования проводили на отечественном аппарате «Минимакс Допплер-К» фирмы «СП Минимакс», оснащенный комплектом датчиков различной частоты. Ультразвуковая допплерография позволяет определить гемодинамические характеристики не только мягких тканей полости рта, но и костной ткани с различной плотностью, в отличие от лазерной допплерографии, максимальная глубина прозвучивания которой не превышает 2-2,5 мм. Были разработаны суммарные линейные данные глубины прозвучивания с помощью прибора «Минимакс-Доплер-К» для тканей полости рта (слизистой оболочки, компактной и губчатой кости, эмали и дентина зубов).
Принцип работы аппарата «Минимакс-Допплер-К» заключается в регистрации отраженного от кровотока ультразвукового сигнала, содержащего составляющие с различными доплеровскими частотами, отраженного от движущихся форменных элементов крови. Этот сигнал усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и выдается на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром получаемым через БПФ (быстрое преобразование Фурье). Чем выше скорость отражателя (эритроцитов), тем дальше от изолинии находится соответствующая ему точка, что соответствует темной части спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные - в пристеночных областях. Соответственно верхняя часть спектра описывает частицы, движущиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), нижняя часть, идущая вдоль изолинии, характеризует частицы, проходящие в пристеночных областях.
Учитывая, что кровяные частицы движутся с разными скоростями и в разных направлениях, в результате обработки допплерограмм мы получили данные, свидетельствующие о линейной (систолической, средней, диастолической) и объемных скоростях кровотока в обследуемом участке сосуда (системы). При проведении ультразвуковой допплерографии и для обеспечения акустического контакта между датчиком и исследуемым участком использовался акустический гель. В ходе проведения пациента сажали в кресло, объяснив суть, задачи и методики, голову фиксировали на подголовнике, для исключения ее подвижности в ходе исследования. Программа, разработанная для аппарата «Минимакс-Допплер-К», обеспечивает возможность выбора области исследования (туловище, конечности, голова, глаз, челюсти, небо и др.), ввода данных о рабочей частоте используемого датчика, угле ввода ультразвукового зондирующего луча и др. Для обеспечения повторяемости и попадания в одну и ту же область при исследованиях, проводимых в последующих динамических наблюдениях, на компьютерной схеме изучаемой зоны ставили цифры (контрольные точки). После этого выбирали ультразвуковой датчик с необходимой рабочей частотой и проводили исследование. Важно, чтобы при этом рабочая головка ультразвукового датчика не сдавливала ткани исследуемого участка. Для удобства поиска сосуда и контроля правильности установки датчика в точке локации имеется выход на устройство слухового контроля - звуковые стерео колонки или наушники, что давало возможность как можно более точно сориентировать датчик, получить четкую спектральную картину по громкости звучания, а также определить тип исследуемого сосуда. 2.2.4. Эхоостеометрия. Эхоостеметрия (ЭОМ) - метод, прижизненной количественной оценки состояния плотности костной ткани, путем измерения времени прохождения ультразвуковых колебаний через исследуемый участок (14,68). Он безвреден, и отличается большой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности изучаемого объекта. Исследования проводились с помощью диагностического прибора «Эхоостеометр ЭОМ-01ц». Метод ЭОМ предназначен для объективной оценки эффективности лечения и диагностики переломов и деструктивных изменений (остеопороза) в челюстной кости при заболеваниях пародонта, имплантации в динамике их течения. Увеличение скорости прохождения ультразвука по челюстной кости при лечении заболеваний пародонта свидетельствует о восстановлении (минерализации) структуры исследуемой области. Перспективность ЭОМ связана с объективностью диагностики, так как данная методика дает количественную оценку «прочностным» свойствам костной ткани. Параметры ЭОМ, характеризующие состояние костной ткани, находятся в прямой зависимости от возраста, пола и механической нагрузки на кость. Последнее, чрезвычайно важно для пародонта, который испытывает постоянные механические нагрузки жевательного давления. Под действием функциональных нагрузок метаболические процессы в костной ткани интенсифицируются, и сопровождаются усилением костеобразования. От этого плотность костной ткани на рабочей стороне челюстей будет больше, а время прохождения ультразвука меньше, т.к. ультразвуковые волны проходят быстрее в более плотных областях.
До начала и после окончания исследования работоспособность прибора «ЭОМ - 01ц» проверяли с помощью тест-объекта прилагаемого в режиме абсолютных упражнений. Для этого центры ультразвуковых диагностических головок (ДГ) фиксировали в пластмассовом держателе на расстоянии 50 мм друг от друга и прижимали их рабочими поверхностями к тест-объекту через слой глицерина. Показания цифрового табло прибора должны находиться в пределах 15-16 мкс.
Результаты клинико-инструментального и рентгенологического исследования
Полученные экспериментальные данные и побудили нас применить иммуномодулятор «Галавит» при комплексном лечении пародонтита.
Все выше изложенное послужило основанием для использования галавита внутримышечно в дозе 100мг 1 раз через день в течение 20 дней (на курс 10 инъекций - согласно инструкции по применению при имму нодефицитах). В результате клинико - рентгенологического обследования больных при первичном обращении в клинику кафедры стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников МГМСУ: «Лечебно-профилактический стоматологический Центр», поликлиники №5, №7, №9 г. Москвы и «Стоматкомплекса» МГМСУ нами были отобраны 63 пациента с хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести в стадии субкомпенсации, которые были разделены на группы: контрольную (29 человек) и основную (34 человека). Всем больным проводили комплексное лечение пародонтита по общепринятой методике, включающей комплекс гигиенических, медикаментозных (назначение противобактериального препарата «Метрагил Дента» в форме геля), хирургических и ортопедических мероприятий (удаление над- и поддесневых зубных отложений, кюретаж или лоскутные операции по показаниям, физиотерапевтическое лечение, изготовление временных и постоянных шинирующих лечебных аппаратов). Больным основной группы, дополнительно к общепринятому комплексному лечению назначали курс терапии иммуномодулятором «Галавит» по выше описанной схеме.
Всем больным контрольной и основной групп, изучив окклюзионные соотношения, устраняли преждевременные контакты, блокирующие движения нижней челюсти. Именно в области зубов находящиеся в зонах повышенного контакта мы и установили наибольшее поражение пародонта и большую степень подвижности.
После избирательного пришлифовывания зубов и формирования гармоничных окклюзионных взаимоотношений мы приступали к ортопедическому этапу комплексного лечения больных, используя временное и постоянное шинирование подвижных зубов, которое было направлено на улучшение трофики тканей пародонта, в результате перераспределения функциональной нагрузки и иммобилизации зубов. Применяли иммобилизацию смешанного типа - фронтосагиттальную или парасагиттальную.
При поражении пародонтитом средней степени тяжести в стадии субкомпенсации двух зубов боковой группы или двух - четырех передней группы, при установлении у остальных начальной стадии заболевания или наличия непораженного пародонта, мы включали в шинирующий блок все зубы этой группы.
Учитывая, что при обследовании больных чаще всего встречались случаи с разной степенью поражения тканей пародонта, диагноз с указанием степени тяжести определяли исходя из наибольшей степени поражения, даже если она отмечена у одного - двух зубов, что мы считаем очень важным, для исключения ошибки при планировании комплексного лечения пародонтита. 12 пациентов (7 пациентов основной группы и 5 пациента контрольной группы) имели интактные зубные ряды, у остальных - имелись дефекты зубных рядов различной протяженности и топографии.
Для клинической оценки тканей пародонта и для наблюдения за результатами лечения пародонтита использовали: зондирование патологического зубодесневого кармана (для определения его глубины), качественную экспресс пробу Писарева - Шиллера, папиллярно -маргинально - альвеолярный индекс (ПМАИ по Парма), индекс гигиены по Федорову - Володкиной, рентгенологическое исследование. Показатели количественной оценки ГИ у всех пациентов до лечения варьировали от 2 до 5 балов, что свидетельствует о плохой гигиене полости рта и пропорционально увеличивающейся в зависимости от тяжести патологического процесса. Если у пациентов основной и контрольной групп количественная оценка ГИ составляла в среднем 3,1 ± 0,2 балла, то после удаления над- и поддесневых зубных отложений, наложения временных или постоянных шинирующих лечебных аппаратов и беседы с пациентами о значимости гигиены полости рта - показатели ГИ к концу лечения (12 месяцев) снизились в среднем на 2 балла и составляли в среднем 2,0 ± 0,4 балла.
Существенных отличий показателей гигиенического индекса у пациентов контрольной и основной группы мы не отмечали.
В отличие от показателей гигиенического индекса, данные выраженности и распространенности воспалительного процесса в мягких тканях пародонта объективно и достоверно свидетельствовали о преимуществе комплексного лечения пародонтита основной группы по сравнению с контрольной (табл. 13, рис. 11).
