Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о возможностях уменьшения инвазивности при дентальной имплантации в условиях костной атрофии и поверхностно-пористые имплантаты (Обзор литературы) 12
1.1. Специальные варианты дентальной имплантации при выраженной атрофии челюстных костей и использование коротких винтовых имплантатов 12
1.2. Современная тенденция облегчения имплантологического лечения и применение дентальных имплантатов с пористой поверхностью 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинических групп наблюдения 42
2.2. Методы обследования больных 44
2.4. Методы статистической обработки и статистического анализа 51
ГЛАВА 3. Особенности планирования и аспекты хирургической подготовки при зубном протезировании с применением поверхностно-пористых дентальных имплантатов 54
3.1. Принципы планирования зубопротезных конструкций, опирающихся на имплантаты с пористой поверхностностью 54
3.2. Особенности техники введения и результаты установки поверхностно-пористых дентальных имплантатов 71
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторные этапы и анализ результатов ортопедического лечения больных при помощи дентальных имплантатов с пористой поверхностью 88
4.1. Ортопедическая оценка дентальной имплантации и техника изготовления зубных протезов при использовании имплантатов с пористой поверхностью 88
4.2. Клиническая эффективность зубного протезирования с опорой на поверхностно-пористые дентальные имплантаты 103
Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Указатель литературы
- Современная тенденция облегчения имплантологического лечения и применение дентальных имплантатов с пористой поверхностью
- Методы статистической обработки и статистического анализа
- Особенности техники введения и результаты установки поверхностно-пористых дентальных имплантатов
- Клиническая эффективность зубного протезирования с опорой на поверхностно-пористые дентальные имплантаты
Введение к работе
Актуальность исследования.
Всестороннее научное обоснование и достоверно высокая клиническая эффективность обеспечили дентальной имплантации место неотъемлемой части врачебного арсенала ортопедической стоматологии (Лосев Ф.Ф., 2000; Тлустенко В.П., 2002; Федяев И.М., 2002; Миргазизов М.З., 2003; Никитин А.А., 2003; Иванов С.Ю., 2004; Олесова В.Н., 2006; Кулаков А.А., 2006; Linkow L.I., 2000). Протезирование с опорой на дентальные имплантаты стало считаться «золотым стандартом» ортопедического лечения больных с отсутствием зубов ().
Однако если удаленный зуб своевременно не возмещается путем протезирования, то это ведет к вторичным нарушениям в зубочелюстной системе, которые затрудняют выполнение дентальной имплантации и ухудшают ее прогноз (Лосев Ф.Ф., 2001; Шарин А.Н., 2004). Самым значимым патологическим изменением после удаления зубов является атрофия альвеолярного отростка челюстей – она же становится и главной проблемой, которая ограничивает применение внутрикостных дентальных имплантатов (Кулаков А.А., 2003).
В течение последних лет все большее число специалистов склоняется к мнению о том, что при дентальной имплантации у больных с выраженной костной атрофией следует стремиться к облегчению лечебного процесса, уменьшая его травматичность и длительность (Fortin T., 2006; Simion M., 2008; Sliwowski K., 2008; Felice P., 2010).
Исторически считалось, что использование имплантатов уменьшенной длины связано с ухудшением результатов зубного протезирования, однако современные исследования опровергают этот вывод (Malo P., 2007). Считается, что короткие имплантаты нужно рассматривать как целесообразную альтернативу костнопластическим операциям (Das Naves F.D., 2006; Baumann А., 2009). Зубное протезирование с опорой на короткие имплантаты у больных с выраженной костной атрофией имеет много потенциальных преимуществ как для врача, так и для пациента (Fugazzoto P.A., 2008).
Появляются данные, что применительно к осесимметричным дентальным имплантатам длиной 7 мм и менее наилучшие исходы лечения достигаются при помощи имплантатов с поверхностной пористостью ( 2004). Предпосылкой их высокой клинической эффективности является структура поверхности, обеспечивающая врастание костной ткани (Pilliar R.M., 2009).
Исходя из вышеизложенного, ортопедическое лечение больных с отсутствием зубов и атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью является актуальной и значимой научной задачей. Решению этой задачи посвящено данное диссертационное исследование.
Цель исследования: разработка и обоснование эффективной системы ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстных костей короткими имплантатами с пористой поверхностью.
Задачи исследования:
1. Разработать принципы планирования ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстных костей при помощи коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностностью.
2. Изучить в сравнительном аспекте результаты установки коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов и винтовых имплантатов при дефиците костной ткани.
3. Определить критерии ортопедической оценки дентальной имплантации, выполненной с применением имплантатов с пористой поверхностью.
4. Исследовать особенности изготовления и клиническую эффективность различных типов зубных протезов, опирающихся на поверхностно-пористые имплантаты.
5. Проанализировать объективные характеристики функционирующих дентальных имплантатов с пористой поверхностью в зависимости от их длины.
Научная новизна.
Установлено, что при хирургической подготовке к зубному протезированию с использованием коротких поверхностно-пористых имплантатов возникает незначительное количество ранних послеоперационных осложнений (8,3%) и наблюдается высокий коэффициент остеоинтеграции этих имплантатов спустя 3 месяца после операции (99,35%).
Определено, что главными критериями ортопедической оценки дентальной имплантации являются объективная стабильность имплантатов и состояние прилежащей костной ткани. Так, через 3 месяца после установки коротких поверхностно-пористых имплантатов их средняя устойчивость, измеренная методом «Periotest», была достаточно высокой и составила -3,42±1,06, а потеря маргинального уровня кости характеризовалась как незначительная и определялась, в среднем, 0,17±0,19 мм.
Впервые получены данные, что степень рельефности искусственных коронок создается с учетом угла и радиуса R, в которые вписывается жевательный бугорок. Причем высокая функциональная эффективность обеспечивается при условии, что угол равен не более 90 градусов для премоляров и не более 100 градусов для моляров, а радиус R не превышает сумму двух величин вестибуло-орального размера воссоздаваемого зуба (Конструкция жевательной поверхности искусственной коронки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 137, принятое Самарским государственным медицинским университетом от 30.03.2011 г.).
Выявлено, что неблагоприятными факторами, которые вызывают необходимость изменений конструкции зубного протеза, можно считать рыхлое строение костной ткани и соотношение длины искусственной коронки и имплантата, превышающее 2,0.
При контрольных осмотрах через 12 месяцев после фиксации зубных протезов установлено увеличение объективной стабильности поверхностно-пористых имплантатов (в среднем, до -5,32±1,57) и сохранение рентгенологически регистрируемой убыли костной ткани в пределах допустимых значений (в среднем, на уровне 0,27±0,24 мм).
Анализ результатов зубного протезирования в зависимости от длины поверхностно-пористого имплантата (5 или 7 мм), соотношения этой длины с размером искусственной коронки (от менее 1,0 до более 2,0), показал, что при соблюдении разработанных нами принципов планирования ортопедического лечения не зафиксировано статистически значимой разницы ни для Periotest-стабильности, ни для сохранения уровня прилежащей костной ткани.
Выявлены статистически достоверные различия (p < 0,05) изменения уровня прилежащей кости в зависимости от типа зубного протеза: при изготовлении ортопедических конструкций только на имплантаты в области нескольких отсутствующих зубов блокированные коронки и мостовидные протезы более предпочтительны, чем одиночные коронки (соответственно 0,20±0,20 и 0,30±0,28 мм убыли кости), а при протезировании мостовидными конструкциями лучше избегать включения в них естественных зубов (0,21±0,19 и 0,42±0,28 мм).
Новыми являются сведения о том, что при любом варианте конструкции зубного протеза через 1 год после начала функционирования коротких поверхностно-пористых имплантатов показатели их объективной стабильности (от -5,14±1,96 до -5,55±1,53) не имеют статистически значимой разницы. При этом даже максимальное годовое значение убыли костной ткани (0,42±0,29 мм) находится в пределах допустимых норм.
Практическая значимость работы.
Определено, что при среднем сроке наблюдения 18,6±4,7 месяцев после включения имплантатов в функцию итоговая клиническая эффективность ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью оказалась достаточно высокой (98,61%). Это позволило добиться снижения на 88,05% относительного риска неблагоприятного исхода лечения по сравнению с применением в аналогичных клинических условиях винтовых имплантатов.
Разработаны принципы планирования зубопротезных конструкций, опирающихся на имплантаты с пористой поверхностностью, с учетом особенностей местного статуса пациента, из которых главными показателями являются исходная высота костной ткани на верхней и нижней челюстях и характер дефекта зубного ряда.
Изучены особенности техники введения поверхностно-пористых дентальных имплантатов длиной 5 и 7 мм, позволяющие устанавливать их при вертикальном размере костной ткани на верхней челюсти в пределах от 4 до 10 мм и на нижней челюсти – в интервале от 6 до 10 мм.
Установлено, что применение коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью на этапе хирургической подготовки полости рта к протезированию позволило снизить на 54,6% относительный риск ранних послеоперационных осложнений и привело к снижению на 85,22% риска неблагоприятного исхода хирургического этапа имплантологического лечения.
Выявлено, что при ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью в течение первого года после фиксации зубных протезов наблюдалось лишь 2,8% местных купируемых осложнений, что характеризовалось снижением относительного риска их возникновения на 64,1% по сравнению с винтовыми имплантатами.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Система лечения больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью, включая принципы планирования, технику хирургических вмешательств и клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов.
2. Ортопедическая оценка дентальной имплантации и динамический контроль функционирующих зубопротезных конструкций с использованием измерения объективной стабильности имплантатов и рентгенологического контроля уровня окружающей кости.
3. Клиническая эффективность коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов при лечении больных с частичным отсутствием зубов и костной атрофией в зависимости от типа зубного протеза, длины имплантата и соотношения длины коронки и имплантата.
Апробация работы.
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры стоматологии Кировской государственной медицинской академии (2010 и 2011) и на следующих научных форумах: XI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), научно-практическая конференция «Современные технологии зубного протезирования. Хирургические и ортопедические аспекты изготовления протезов с опорой на дентальные имплантаты» (Киров, 2010), XIII Всероссийский Конгресс с международным участием «Стоматология ХХI века» (Самара, 2010) и XIX конгресс Европейской ассоциации остеоинтеграции (Глазго, 2010).
Первичная апробация работы проведена 20 января 2011 года на совместном заседании кафедр стоматологии, судебной медицины и права, патологической физиологии, гистологии, цитологии и эмбриологии, акушерства и гинекологии, анатомии человека с курсом оперативной хирургии и клинической анатомии, факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 1).
Повторная апробация работы состоялась 3 февраля 2011 года на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ИПО ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России с членами диссертационного совета Д 208.085.02 (протокол № 3).
Связь исследования с проблемными планами.
Работа выполнена по плану научно-исследова-тельских работ ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Номер государственной регистрации темы диссертационного исследования 01201151920.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе три статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК, одна монография и четыре публикации в зарубежных рецензируемых журналах.
Внедрение результатов исследования.
Внедрение результатов исследования осуществлено на уровне Приволжского федерального округа РФ: в клиническую работу ОАО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр» (г. Самара) и ООО «Клиника доктора Кравченко» (г. Самара) и в поликлиническом отделении клиники Кировской государственной медицинской академии (г. Киров), а также в учебный процесс на стоматологическом факультете Кировской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 164 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 60 рисунками. Указатель литературы содержит 205 источников, из них 35 отечественных и 170 иностранных.
Современная тенденция облегчения имплантологического лечения и применение дентальных имплантатов с пористой поверхностью
В современной стоматологии наибольшее значение и подавляющее распространение имеют внутрикостные винтовые имплантаты (Sennerby L., 1998). Типичные винтовые дентальные имплантаты могут использоваться у больных с выраженной костной атрофией и без костнопластических вмешательств только путем установки их там, где даже в условиях атрофических изменений остается достаточный вертикальный размер кости. Чаще всего такая имплантологическая концепция осуществляется путем введения имплантатов в межментальной области нижней челюсти с последующим полным съемным протезированием (Садыков М.М., 2004; Regnon-Bret С, 2008). Реже аналогичный подход реализуется на верхней челюсти (Quirynen М., 2008; OzekyM.,2008).
Уточняя особенности названного подхода, А.П. Перевезенцев (2003) высказался за то, что съемное протезирование с использованием балки можно производить на двух дентальных имплантатах, соединенных балкой, имеющих закругленный верхний край. A.M. Миргазизов (2004) пришел к заключению, что для исключения неравномерной и избыточной нагрузки на имплантаты, удерживающие зубной протез на балке, особое значение имеет прецизионное изготовление зубопротезных конструкций. D.W. Jaskola (2005) считает жесткое блокирование балкой четырех классических имплантатах, в частности «Pitt-Easy», установленных в межменталъной области, настолько надежным и предсказуемым методом полного съемного протезирования, что он позволяет успешно сочетать непосредственный и ранний методы имплантации с немедленным включением имплантатов в функцию.
Для полного условно-съемного протезирования на винтовых имплантатах, установленных в межментальной области P.-I. Branemark (1999) разработал технику введения и непосредственного нагружения трех имплантатов. По данным S. Egger (2006) при сроках наблюдения до трех лет количество благоприятных результатов такого ортопедического лечения находилась в пределах от 94,4 до 98,0%.
Дальнейшим развитием этого направления стала концепция «все на четырех», представленная P. Malo (2003). Суть метода заключается в изготовлении на нижней челюсти непосредственно включаемого в функцию полного несъемного протеза из пластмассы, фиксируемого на четырех имплантатах, установленных между ментальными отверстиями, причем крайние имплантаты размещаются под большим углом к вертикали. Аналогичная техника уже успешно используется и на верхней челюсти с расположением двух пар имплантатов в костной ткани между полостью носа и гайморовой пазухой (Malo Р., 2005). Е. Ferreira (2009) при полном протезировании верхнего зубного ряда на основе принципа «все на четырех» предложил сочетать обычные внутрикостные винтовые имплантаты со скуловым вариантом дентальных имплантатов.
Еще одним вариантом дентальной имплантации у больных с полным отсутствием зубов и костной атрофией стал метод виртуального управляемого изготовления хирургического шаблона и зубного протеза, опирающегося на 6 винтовых имплантатов (Van Steenberghe D., 2002, 2005; Hummeke S., 2006). Т. Fortin (2008) и M. Merli (2008) полагают, что компьютерное планирование и навигация при установке имплантатов на верхней челюсти для полного несъемного протезирования позволяют облегчить процесс имплантационного лечения как для пациента, так и для врача. При этом отмечается, что системы компьютерной интраоперационнои навигации нуждаются в усовершенствовании по облегчению и уменьшению размеров навигационных оптических приспособлений (ОлесоваВ.Н., 2010).
М.М. Угрин (2007) резюмирует, что в арсенале дентальной имплантологии находится достаточное количество специальных методов ортопедического лечения у пациентов с полным отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей: во-первых, 2-4 имплантата и съемный протез, во-вторых, 6 имплантатов в межментальной области и конструкция из 10-12 зубов с дистальными консолями, в-третьих, 10-12 имплантатов с костной пластикой и полноценный несъемный протез. Выбор конкретного варианта зубного протезирования с опорой на имплантаты должен определяться, исходя из возраста больного, состояния его общего здоровья, уровня квалификации врача и обеспеченности лечебного учреждения.
Особого внимания заслуживает специальный вариант имплантологической стратегии, который может решать проблему выраженной костной атрофии без специальных костнопластических операций, - применение коротких винтовых дентальных имплантатов.- Так P. Felice (2010) прямо противопоставляет методы костной аугментации и применение имплантатов длиной 5 мм в дистальных отделах атрофированной нижней челюсти. Исходя из своего клинического исследования, автор делает вывод, что их клиническая эффективность одинакова, но именно короткие имплантаты все-таки более предпочтительны, так как делают лечение короче и проще.
Методы статистической обработки и статистического анализа
У больных седьмой категории ортопедическое лечение проводилось также путем мостовидного протезирования с дистальнои опорой на дентальные имплантаты «Endopore», но в качестве мезиальной опоры служили естественные зубы (рис. 21 и 21). И, наконец, зубное протезирование восьмой категории пациентов осуществлялось опять же мостовидными конструкциями, опорами которых являлись и короткие имплантаты с пористой поверхностью, и винтовые имплантаты обычных размеров, и естественные зубы (рис. 22).
Больные с одиночно отсутствующими зубами, обозначенные нами как 1-я категория исследуемой группы, характеризовались неоднородными вариантами местных клинических условий, которые обуславливали выбор существенно разных особенностей зубного протезирования с опорой на короткие поверхностно-пористые дентальные имплантаты.
Исходя из обзора литературы, мы условились считать своей рабочей гипотезой, что соотношение длины искусственной коронки и имплантата, не превышающее значения 2,0, является адекватным для ортопедического восстановления отсутствующего зуба. Этот же показатель, имеющий величину больше, чем 2,0, по нашему мнению должен накладывать некоторые ограничения при изготовлении зубопротезной конструкции. Аналогичная необходимость ограничений при изготовлении одиночных коронок с опорой на дентальные имплантаты «Endopore» возникает при определенных неблагоприятных условиях в костной ткани в области имплантации: 1) рыхлое строение костной ткани, представленное 3-м и 4-м типами плотности кости; 2) дефицит горизонтальных размеров костной ткани, когда вокруг имплантата, особенно в его пришеечной области, остается менее, чем 1,5 мм; 3) дефицит высоты костной ткани, при котором только локальное поднятие дна гайморовой полости позволило установить поверхностно-пористый имплантат длиной 5 мм.
Названные неблагоприятные факторы, имеющие значение для конкретного варианта тактики зубного протезирования с опорой на имплантаты, приобретают особую актуальность и требуют особой коррекции стандартных врачебных действий, при таких окклюзионных характеристиках как, с одной стороны, интактное состояние зубов-антагонистов, которые способны развивать значительное жевательное усилие, и, с другой стороны, при таких видах патологии как первичные или вторичные нарушения прикуса и бруксизм.
Ограничениями, которые вступают в силу при ортопедическом лечении больных с одиночно отсутствующими зубами, могут являться уменьшение площади жевательной поверхности искусственной коронки и уменьшение степени ее рельефности. При отсутствии указанных ограничений искусственная коронка моделируется обычным образом, полностью копируя соответствующий натуральный зуб пациента. Наличие ограничений является критерием обязательной необходимости того, что в зубопротезную конструкцию вносятся некоторые изменения, направленные на нивелирование исходных отрицательных факторов, предшествовавших имплантологическому лечению.
Например, при такой распространенной клинической ситуации как зубное протезирование в области первого моляра в условиях, когда соотношение внекостного размера зубопротезной конструкции и длины внутрикостной части имплантата «Endopore» превышает 2,0, вестибуло-оральный размер искусственной коронки моделируется вписанным в линии, проведенные через вестибулярные и оральные поверхности второго премоляра и второго моляра. Бугорки жевательной поверхности при этом воссоздаются как несколько сглаженные. Степень выраженности названных ограничений зависит от сочетания количества и степени выраженности перечисленных ранее неблагоприятных местных клинических условий.
Если у больных 2-й категории основной группы определяется слишком большое, превышающее 2,0, значение соотношения длины коронки и имплантата, а таюке выявляются неблагоприятные характеристики костной ткани в зоне введения имплантата, то эти обстоятельства, согласно нашей рабочей гипотезе, также диктуют необходимость ограничений зубного протезирования с опорой на имплантаты.
Так, при неблагоприятных условиях зубного протезирования при отсутствии двух или трех рядом стоявших зубов, восстанавливаемых с использованием поверхностно-пористых имплантатов, есть два возможных пути ортопедического лечения, преодолевающего изначальные отрицательные факторы.
Первый путь является повторением уже описанной врачебной тактики: уменьшение площади жевательной поверхности искусственной коронки и уменьшение степени ее рельефности. Второй путь заключается в моделировании искусственных коронок обычной формы, но изготавливаемых не отдельными одиночными зубами, а в виде единого целого. Данный тактический вариант подразумевает, что проблема неблагоприятных исходных условий решается за счет достижения эффекта блокирования (взаимного шинирования) двух или трех дентальных имплантатов, соединяемых общей зубопротезной конструкции.
В третьей и четвертой категориях больных основной группы никакие исходные неблагоприятные условия имплантологического лечения, будь то окклюзионные параметры или количественные и качественные характеристики костной ткани, могут не приниматься во внимание. Мостовидное протезирование, выполняемое с использованием поверхностно-пористых дентальных имплантатов, уже само по себе соединяет несколько опор. При этом благотворно сказывается описанный для предыдущей 2-й категории эффект взаимной стабилизации.
Отпечаток рентгенограммы той же больной. Частичное отсутствие зубов верхней челюсти, II класс по Кеннеди, выраженная степень костной атрофии в области удаленных зубов. Третья категория основной группы. Одномоментно с удалением 25 зуба и костной пластикой его альвеолы, установлены четыре коротких поверхностно-пористых дентальных имплантата «Endopore»: в области премоляров с пришеечным диаметром 4,1 мм и длиной 7 мм, в области моляров с пришеечным диаметром 5,0 мм и длиной 5 мм. Ортопедическое лечение четвертой категории больных - при выраженном горизонтальном дефиците костной ткани в области имплантации - осуществляется при помощи дентальных имплантатов «Endopore», которые имеют не только уменьшенную длину, но и уменьшенный диаметр. Однако поверхностный пористый слой придает этим имплантатам суммарную итоговую площадь поверхности, достаточную для того, чтобы служить опорой искусственной коронки, как в резцовых сегментах, так и премолярных.
С учетом введения в узкие участки альвеолярных отростков челюстей поверхностно-пористые дентальные имплантаты с пришеечным диаметром 3,5 мм своими боковыми поверхностями вступают в контакт преимущественно с наружными слоями челюстной кости, которые отличаются компактизированным и достаточно плотным строением костной ткани, высоко устойчивой к воздействию жевательной нагрузки. Апикальная часть имплантата имеет упор, как правило, в достаточно толстый слой губчатой формации костной ткани, имеющий слой в несколько миллиметров и хорошо амортизирующий жевательное давление.
Особенности техники введения и результаты установки поверхностно-пористых дентальных имплантатов
Все последующие этапы изготовления опирающихся на имплантаты зубных протезов производились с согласованием относительно силиконового ключа искусственных зубов, изготовленного еще при планировании ортопедического лечения.
На модели подбирались наиболее подходящие фабричные варианты абатментов с углами 0 (прямые), 15 и 25 градусов с шестью возможностями направлений наклона по граням шестигранника. Почти всегда фабричные абатменты подвергались индивидуальной коррекции путем укорачивания и пришлифовки одной или нескольких вертикальной поверхностей. Эти процедуры выполнялись фрезером в параллелометре или фрезами вручную (рис. 41 и 42).
В отдельных ситуациях было целесообразно использовать индивидуально моделируемые абатменты, отличительной чертой которых оказалась качественная отливаемость шестигранника из-за его небольшого размера. Такой метод подготовки абатмента позволял обеспечить его любую длину, толщину, форму, направление и угол наклона в наиболее сложных условиях протезирования.
Цельнолитой металлический каркас зубопротезных конструкций отливался обычным способом. Одиночные искусственные коронки на этом этапе, как правило, не примеривались, кроме ортопедических работ в области резцов. Литые каркасы соединенных коронок и мостовидных протезов примерялись в полости рта.
Послойное нанесение и обжиг керамической массы не имели существенных особенностей. Все характеристики готовой зубопротезной конструкции проверялись в полости рта и при необходимости вносились соответствующие коррективы. После получения положительной оценки и утвердительного решения пациента, зубной протез помещался на заключительный глазуревый обжиг.
Все вспомогательные ортопедические компоненты имплантационной системы «Endopore», такие как формирователи десны и оттискные трансферы, а также абатменты на этапах всех лабораторных процедур и во время клинических примерок, фиксировались к имплантатам или их лабораторным аналогам специальным динамометрическим ключом с усилием 20 Н-см.
Финишная фиксация абатмента к имплантату при сдаче зубного протеза пациенту производилась другим динамометрическим ключом с усилием 30 Н-см. Закручивание центрального винта абатмента к имплантату в отдельных случаях производилось через небольшую порцию (полкапли) временного безэвгенольного цемента - например, если сдавалась одиночная коронка в области крупного моляра с большим соотношением длины коронки и имплантата (рис. 43).
У всех больных исследуемой группы практиковалась цементная фиксация зубопротезных конструкций к абатменту, методы трансокклюзионной или винтовой фиксации в нашей работе не использовались. Фиксирующим материалом выступал все тот же временный безэвгенольный цемент. При сдаче одиночных коронок с малой клинической высотой, когда вынужденно применялся очень короткий абатмент, для усиления степени фиксации в замешиваемый временный цемент добавлялось небольшое количество порошка стеклоиономерного цемента, например, «GC Fuji Plus» (рис. 44 и 45).
Отдельно необходимо сказать о том, что для достижения оптимальной окклюзии нами разработаны критерии регламентации моделирования жевательной поверхности искусственных зубов (Конструкция жевательной поверхности искусственной коронки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 137, принятое Самарским государственным медицинским университетом от 30.03.2011 г.). Так, степень рельефности охарактеризована условными параметрами: углом а и радиусом R, в которые вписывается жевательный бугорок (рис. 46).
Конструкция жевательной поверхности искусственной коронки (Удостоверение на рац. предложение № 137, принятое Самарским государственным медицинским университетом от 30.03.2011 г.): степень рельефности охарактеризована условными параметрами: углом а и радиусом R, в которые вписывается жевательный бугорок.
Исходя из исследования более 300 пар моделей челюстей и на основании изучения более 200 удаленных зубов, мы установили, что высокая функциональная эффективность обеспечивается при условии, что угол а равен не более 90 градусов для премоляров и не более 100 градусов для моляров, а радиус R не превышает сумму двух величин вестибуло-орального размера воссоздаваемого зуба.
Вместе с тем, при неблагоприятных условиях протезирования моделирование жевательной поверхности искусственных зубов сопровождалось пропорциональным увеличением утла а и радиуса R, что позволяло создать более сглаженный рельеф жевательных бугорков для защищенной, более скользящей окклюзии. Данная необходимость возникала, например, если имплантат установлен в рыхлой кости и высота коронки была в 2 раза длиннее имплантата.
В заключение описания клинических и лабораторных этапов изготовления зубопротезных конструкций с опорой на короткие поверхностно-пористые имплантаты следует акцентировать внимание на, пожалуй, самой важной особенности техники работы врача-стоматолога-ортопеда. В связи с неизбежно малым вертикальным размером шестигранника (1 мм), при позиционировании в полости рта оттискных трансферов и абатментов целесообразно осуществлять дополнительную проверку точности этих процедур, в том числе при помощи рентгенологического контроля (рис. 47).
В соответствии с восемью категориями планирования ортопедического лечения больных основной группы, которые были выделены нами на этапе обследования больных и составления плана лечения, нами изготавливались 8 типов зубопротезных конструкций с опорой на короткие поверхностно-пористые имплантаты. Первые четыре группы зубных протезов осуществляли опору только на имплантаты «Endopore»: 1) одиночные искусственные коронки, 2) две или три соединенные между собой коронки, 3) мостовидные протезы, 4) одиночные коронки на короткие и тонкие имплантаты.
Следующие две группы протезов использовали комбинированную опору на имплантаты «Endopore» и на винтовые имплантаты «Pitt-Easy»: 5) две или три соединенные коронки, 6) мостовидные протезы. Еще две группы зубопротезных конструкций представляли собой мостовидные протезы с использованием в качестве дополнительной опоры естественных депульпированных зубов: 6) протезы с опорой на имплантаты «Endopore» и естественные зубы, 7) протезы с опорой на имплантаты «Endopore», «Pitt-Easy» и естественные зубы (табл. 8).
Клиническая эффективность зубного протезирования с опорой на поверхностно-пористые дентальные имплантаты
Снижение относительного риска, превышающее 75%, и отношение шансов, не достигающее 0,25, соответствуют оценочным критериям «всегда соответствует клинически значимому эффекту» как применительно к значениям коэффициента благоприятных исходов лечения больных, так и насчет индексов выживаемости имплантатов. Таким образом, анализ результатов исследования, выполненный с позиций доказательной медицины, достоверно подтверждает, что короткие поверхностно-пористые дентальные имплантаты обеспечивают статистически значимое увеличение клинической эффективности ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной костной атрофией зубного протезирования по сравнению с тактикой использования в тех же условиях винтовых имплантатов.
На контрольных осмотрах больных основной группы, проводимых через 12 месяцев после сдачи зубных протезов больным, цифровые значения метода «Penotest» по сравнению с показателями на момент начала ортопедического этапа имплантологического лечения возрастали практически у всех больных вне зависимости от вида зубопротезной конструкции, варьируя от «-3» до «-8» и составляя в среднем -5,32±1,57. Данное значение демонстрирует высокий уровень стабильности функционирующих поверхностно-пористых дентальных имплантатов.
Рентгенологически регистрируемая потеря уровня костной ткани на мезиальной и дистальной поверхностях в пришеечной части имплантатов с пористой поверхностью через 1 год после начала их функционирования составила в среднем 0,27±0,24 мм. У отдельных больных совсем не выявлялась резорбция кости вокруг имплантата. Максимальное значение потери высоты краевой кости оказалось 0,9 мм. Приведенные величины убыли уровня кости не выходят за рамки общепринятых предельно допустимых норм.
Дифференцированное изучение стабильности и изменения уровня маргинальной кости в зависимости от вариантов длины имплантатов «Endopore» через 1 год после их включения в функцию показало, что для имплантатов длиной 5 мм потеря равнялась 0,31 ±0,28 и стабильность была на уровне -5,29±1,66, для имплантатов длиной 7 мм эта пара показателей составила соответственно 0,26±0,23 мм и -5,33±1,55, а для имплантатов длиной 9 мм 0,36±0,32 мм и -5,33±1,58.
Представленная разница значений не является статистически достоверной. Это значит, что по показателям стабильности имплантатов и сохранению уровня костной ткани результаты зубного протезирования с опорой на короткие поверхностно-пористые имплантаты не зависят от вариантов из длины.
При исследовании особенностей исходов ортопедического лечения больных основной группы в связи с различными категориями зубопротезных конструкций, которые в течение 12 месяцев функционируют с опорой на поверхностно-пористые имплантаты, оказалось, что распределение значений убыли уровня костной ткани и показателей стабильности происходит следующим образом: 1) одиночные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Endopore» длиной 5 и 7 мм - 0,27±0,27 мм и -5,25±1,53; 2) соединенные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Endopore» длиной 5 и 7 мм - 0,23±0,27 мм и -5,55±1,53; 3) мостовидные протезы с опорой на имплантаты «Endopore» длиной 5 и 7 мм - 0,23±0,20 мм и -5,44±1,50; 4) одиночные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Endopore» длиной 9 мм - 0,36±0,32 мм и -5,33±1,58; 5) соединенные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Endopore» и винтовые имплантаты - 0,17±0,15 мм и -5,54±1,51; 6) мостовидные протезы с опорой на имплантаты «Endopore» и винтовые имплантаты - 0,19±0,17 мм и -5,31±1,41; 7) мостовидные протезы с опорой на имплантаты «Endopore» и естественные зубы - 0,42±0,29 мм и -5,14±1,96; 8) мостовидные протезы с опорой на имплантаты «Endopore», винтовые имплантаты и естественные зубы - 0,42±0,25 мм и -5,19±1,75.
Разницы представленных значений не имеют статистического значения. Так в пределах протезов, опирающихся только на имплантаты «Endopore» (с 1-й по 4-ю категории), результаты и для одиночных коронок, и для соединенных коронок, и для мостовидных протезов, результаты лечения не имеют достоверной разницы. Достоверность этой разницы также отсутствует, если сравнивать протезы, опирающиеся только на имплантаты «Endopore», и протезы с комбинированной опорой при использовании винтовых имплантатов (5-я и 6-я категории) или естественных зубов (7-я и 8-я категории).
Достоверными оказались статистические различия для результатов изменения уровня кости при протезировании с опорой только на имплантаты (без использования естественных зубов: с 1-ю по 6-ю категории). Этот признак был несколько более позитивным (р 0,05) для соединенных искусственных коронок и мостовидных протезов (2-я, 3-я, 5-я и 6-я категории): 0,20±0,20 мм, чем для одиночных коронок (1-я и 4-я): 0,30±0,28 мм. Очень важно, что, несмотря на эту разницу, устойчивость имплантатов не имела статистически достоверных различий в этих сравниваемых категориях: соответственно -5,44±1,47 и -5,28±1,51.
Статистически значимую разницу нам удалось зарегистрировать опять же в отношении убыли уровня костной ткани при протезировании мостовидными протезами. Те из них, которые опирались только на имплантаты (3-я и 6-я категории), имели достоверно лучшее сохранение кости (р 0,05), чем протезы, изготовленные с использованием естественных зубов (7-я и 8-я категории): соответственно 0,21±0,19 и 0,42±0,28 мм. Тем не менее, как и в примере предыдущего абзаца, показатели стабильности имплантатов для этого сравниваемого признака протезных конструкций не характеризовались статистически достоверной разницей: -5,37±1,47 и -5,28±1,51.
В составе 1-й категории протезов 12 одиночных искусственных коронок с уменьшенной площадью и (или) рельефностью жевательной поверхности через 1 год после их нагружения имели рассматриваемые показатели на уровне 0,30±0,30 мм и -5,25±1,60. Аналогичные показатели нередуцированных одиночных искусственных коронок (4 из 1-й категории и все 9 из 4-й категории) равнялись 0,30±0,28 мм и -5,31±1,49. Разница показателей не является статистически достоверной.
С точки зрения результатов лечения и редуцированные одиночные коронки, и одиночные коронки с обычной моделировкой молено считать достаточно высокоэффективными. Сам подход различного построения зубопротезной конструкции с учетом местных условий в области дентальной имплантации следует признать клинически целесообразными.
![Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс]](/i/i/4388/204855.png "Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс] Кирюшин Максим Андреевич")