Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Условия, обеспечивающие стабилизацию полных съемных протезов 10
1.2. Ориентиры, используемые для постановки искусственных зубов в полных съемных протезах 15
1.3. Основные способы конструирования искусственных зубных рядов в полных съемных протезах 19
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика больных с полным отсутствием зубов, леченных с использованием различных методов 27
2.2. Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента ...33
2.3. Способ получения протетической плоскости на томограмме беззубых челюстей 37
2.4. Специальные методы исследования больных 40
Глава 3. Исследование напряженно-деформированного состояния в системе «полный съемный протез - нижняя челюсть» методом конечных элементов в зависимости от расположения искусственных боковых зубов относительно межальвеолярных линий 51
Глава 4. Результаты собственных исследований больных с полным отсутствием зубов (клиническая часть) 83
4.1. Результаты изучения архивных материалов городской стоматологической поликлиники №3 и акционерного общества «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр» г. Самары 83
4.2. Степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов 88
4.3. Результаты электромиографических (ЭМГ) исследований m. m.masseter и temporalis 92
4.4. Изучение характера смыкания искусственных зубных рядов в полных съемных протезах методом окклюзиографии 102
4.5. Результаты изучения соотношений протетической плоскости с межальвеолярными линиями на гипсовых моделях и компьютерных томограммах (фронтальные срезы) беззубых челюстей в центральном соотношении 104
Заключение 121
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 147
- Ориентиры, используемые для постановки искусственных зубов в полных съемных протезах
- Общая характеристика больных с полным отсутствием зубов, леченных с использованием различных методов
- Степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов
- Результаты изучения соотношений протетической плоскости с межальвеолярными линиями на гипсовых моделях и компьютерных томограммах (фронтальные срезы) беззубых челюстей в центральном соотношении
Введение к работе
Актуальность темы. Изучение отечественной и иностранной литературы показывает, что, несмотря на достигнутые успехи в медицинской реабилитации больных с полным отсутствием зубов она является окончательно не решенным вопросом ортопедической стоматологии. Актуальность этой проблемы несомненна еще и потому, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, около 26% больных не пользуются полными съемными протезами по различным причинам (Танрыкулиев П.Т., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Варес Э.Я. с соавт., 1993; Копейкин В.Н., 1993; Рединов И.С., 2000; Цимбалистов А.В., 2004 и другие). Не на последнем месте среди этих причин остаются качество и способы конструирования искусственных зубных рядов в полных съемных пластиночных протезах (Калинина Н.В., 1979; Насыров М.М., 1988; 1994; Свирин Б.В. с соавт., 1993; Шварц А.Д., 2000; Марков Б.П. с соавт., 2001; Статовская Е.Е., 2003; Zitzmann M.U. et al., 2001; Marxkors R., 1997; 2004 и другие).
Успех или неудача при протезировании больных с полным отсутствием зубов во многом зависит от правильно проведенного врачом совместно с зубным техником этапа конструирования искусственных зубов в полных съемных протезах (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Миргазизов М.З., 1996; Семенюк В.М. с соавт,, 2000; Шарипов И.С., 2000; Садыков М.И., 2004; Тлустенко В.П. с соавт., 2004; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., 2005; Fradeni М. et al,, 1992; Buangtovanni А., 2005 и другие).
Для зубного техника основным ориентиром при постановке искусственных зубов является протетическая плоскость, построенная врачом на окклюзионном валике верхней беззубой челюсти (Копейкин В.Н., 1988; 1993; Щербаков А.С. с соавт., 1997; Оскольский Г.И., 1998; Леманн К., Хельвиг Э., 1999; Марков Б.П., 2001; Хеннинг Вульфес, 2004; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005; Garotti С, 1982; Marxkors R., 1991 и другие). Большинство авторов
считает, что протетическая плоскость параллельна камперовской горизонтали на черепе пациента. Но до настоящего времени не определены четкие ориентиры проекции камперовской горизонтали на лице пациента, а отдельные авторы (Курляндский В.Ю., 1977; Варес Э.Я. С соавт., 1993; Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., 1997; Долгалев А. А., 1998) пользуются термином «окклюзионная плоскость» вместо «протетическая плоскость». Хотя очевидно, что «протетическая плоскость» строится врачом для конструирования искусственных зубных рядов, а «окклюзионная плоскость» формируется после постановки искусственных зубов в полных съемных протезах.
В России и странах СНГ применяются в основном анатомическая постановка искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах по Гизи-Васильеву; по , сферической поверхности и индивидуальным окклюзионным кривым (Василенко В.М., 1987; Варес Э.Я. с соавт, 1993; Долгалев А.А., 1998; Хватова В.А., 2001; Вураки Н.К., Воронов А.П., 2001; Иорданишвили А.К., 2001; Козицына СИ. с соавт., 2004 и другие).
Для обеспечения хорошей стабилизации, равномерного распределения жевательной нагрузки на базис протеза, снижения атрофическпх процессов тканей протезного ложа многие авторы (Дойников А.И., 1972; Парилов В.В., 1986; Копейкин В.Н. с соавт., 1998; Ерис Л.Б., 2000; Аболмасов Н.Г. с соавт., 2003; Миргазизов М.З., 2003; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005; Gundershausen К., 1968; Hoffer О., Reichenbach Е., 1969; Nassif J., Jumblic R., 1984 и другие) предлагают устанавливать, искусственные зубы по вершине альвеолярного гребня челюстей с учетом межальвеолярных углов, образуемых при пересечении межальвеолярных линий с протетической плоскостью (Gysi А., 1924).
Несмотря на погрешности в результатах измерений межальвеолярных углов непосредственно на моделях беззубых челюстей по Гизи, отсутствие научно обоснованной базы эффективности метода постановки жевательных
зубов по автору в зависимости от величины этих углов, способ заслуживает внимания.
Научно-практическая значимость проблемы медицинской реабилитации больных с полным отсутствием зубов, высокий процент отрицательных результатов протезирования, прогрессирующая атрофия тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов, отсутствие четких ориентиров для конструирования искусственных зубных рядов явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.
Цель исследования. Совершенствование протезирования больных с полным отсутствием зубов путем рационального построения протетической плоскости и конструирования искусственных зубных рядов.
Задачи исследования:
провести анализ способов конструирования искусственных зубных рядов, видов прикусов в полных съемных протезах и межчелюстных соотношений у больных с полным отсутствием зубов по архивным материалам ММУ Стоматологической поликлиники №3 и ОАО «Поволжский реабилитационный стоматологический центр» г. Самары за 2003 - 2005 годы;
усовершенствовать способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента для построения протетической плоскости на окклюзионном валике беззубой верхней челюсти;
разработать и внедрить способ получения протетической плоскости беззубых челюстей на фронтальном срезе компьютерной томограммы головы для измерения межальвеолярных углов, необходимых для постановки искусственных жевательных зубов в полных съемных протезах, и провести сравнительную оценку величин межальвеолярных
углов по результатам измерений на компьютерных томограммах и распилах гипсовых моделей беззубых челюстей;
усовершенствовать метод конструирования искусственных боковых зубов в полных съемных протезах на основе изучения распилов гипсовых моделей и компьютерных томограмм беззубых челюстей в зависимости от размеров межальвеолярных углов и обосновать его преимущество перед традиционным;
провести изучение напряженно-деформированного состояния (НДС) полного съемного протеза и тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти методом конечных элементов в зависимости от расположения боковых искусственных зубов относительно межальвеолярных линий. Научная новизна.
Разработан точный способ переноса проекции камперовской горизонтали с черепа на лицо пациента для построения протетическои плоскости на прикусном валике верхней беззубой челюсти, необходимой для конструирования искусственных зубных рядов в полных съемных протезах (Решение о выдаче патента РФ от 2006 г. по заявке на изобретение № 2004138058).
Впервые предложен способ получения протетическои плоскости на компьютерной томограмме беззубых челюстей, позволяющий быстро и более точно определить межальвеолярные углы между протетическои плоскостью и межальвеолярными линиями, для постановки боковых искусственных зубов в полных съемных протезах, обеспечивающий качество протезирования больных (Решение о выдаче патента РФ от 2005 г. по заявке № 2004124085).
Научно обоснована эффективность метода конструирования боковых искусственных зубов в полных съемных протезах у больных по индивидуальным межальвеолярным углам и межальвеолярным линиям на основании ЭМГ жевательных мышц, степени атрофии тканей протезного ложа
и анализа НДС протезов и подлежащих тканей беззубой нижней челюсти методом конечных элементов.
Практическая значимость.
Расположение осей искусственных боковых зубов в полных съемных протезах по межальвеолярным линиям замедляет атрофические процессы в тканях протезного ложа.
Для качественного конструирования искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах предложен и внедрен способ переноса проекции камперовской горизонтали с черепа на лицо пациента с целью построения индивидуальной протетической плоскости (Решение о выдаче патента РФ от 2006 г. по заявке на изобретение № 2004138058) на основании боковой телерентгенографии головы.
Проведена сравнительная оценка эффективности ортопедического лечения больных полными съемными протезами с использованием индивидуальных межальвеолярных углов и межальвеолярных линий для постановки искусственных боковых зубов с известным традиционным способом конструирования искусственных зубных рядов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице
пациента (Решение о выдаче патента РФ от 2006 г. по заявке на
, изобретение № 2004138058).
Способ получения протетической плоскости на компьютерной томограмме беззубых челюстей (Решение о выдаче патента РФ от 2005 г по заявке на изобретение № 2004124084.).
Научное обоснование эффективности метода конструирования боковых искусственных зубов в полных съемных протезах по индивидуальным межальвеолярным углам и межальвеолярным линиям.
Апробация работы.
По материалам диссертации автор выступал с докладами на научной конференции в г. Рязани (2005 г.), на 6-й международной конференции молодых ученых в г. Самаре (2005 г.), на межрегиональной научно-практической конференции в г. Саратове (2005 г.), на заседании кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ (2006 г.), на совместном совещании всех кафедр стоматологии стоматологического факультета и стоматологического института СамГМУ (2006 г.).
Реализация результатов исследования. Публикации.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов стоматологического факультета СамГМУ, в практику ММУ Стоматологической поликлиники №3, стоматологического отделения ММУ Городской поликлиники №8 г. Самары.
По теме диссертации опубликованы 7 работ и 2 изобретения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 11 таблицами и 41 рисунком. Список литературы содержит 220 источников, из них 141 отечественный и 79 иностранных авторов. Номер государственной регистрации - 01200518717.
Ориентиры, используемые для постановки искусственных зубов в полных съемных протезах
Одним из основных и ответственных этапов при изготовлении полных съемных пластиночных протезов является определение центрального соотношения челюстей (Копейкин В.Н. с соавт., 1988; Насибуллин Г.Г., Павлова Е.Г., 1981; Танрыкулиев П.Т., 1988; Ступников А.А., 1996; Цимбалистов А.В. с соавт., 1999; Гришечкин С.Д. с соавт., 2001; Войтяцкая И.В. с соавт., 2003;Хватова В.А., 2004; Jimenez L.D., 1989 и другие). Определение центрального соотношения челюстей состоит из следующих моментов: оценка качества гипсовых рабочих моделей беззубых челюстей и восковых базисов с прикусными валиками на верхнюю челюсть; определение вестибулярного овала верхнего прикусного валика; определение высоты верхнего валика; построение протетической плоскости на верхнем окклюзионном валике; определение высоты нижнего отдела лица; припасовка нижнего воскового базиса с прикусным валиком; определение вестибулярного овала нижнего прикусного валика; определение высоты нижнего окклюзионного валика; подготовка окклюзионных валиков обеих челюстей для фиксации центрального соотношения; установление нижней челюсти в центральном соотношении; нанесение ориентиров на прикусные валики для постановки искусственных зубов (Калинина Н.В., 1979; 1990 и другие).
Если на челюстях имеется какое-то количество естественных зубов, сохраняются ориентиры, которыми зубной техник руководствуется во время постановки искусственных зубов, то при полном отсутствии зубов эти ориентиры отсутствуют, что и затрудняет создание необходимой окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов. Для зубного техника основным ориентиром для постановки искусственных зубов является протетическая плоскость, построенная врачом на окклюзионных валиках (Копейкин В.Н. с соавт., 1985; 1988; 1993; Щербаков А.С. с соавт., 1997; Долгалев А.А., 1998; Оскольский Г.И., 1998; Хватова В.А., 2005 и другие). При формировании указанной плоскости следует выяснить: 1) отношение протетической (окклюзионной) плоскости к естественным зубам; 2) отношение ее к анатомическим образованиям лица и всего черепа (Евдокимов А.И., Илыша-Маркосян Л.В., 1974).
Как уже было сказано, в настоящее время общепринятым ориентиром при постановке искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах является протетическая плоскость, проходящая на уровне нижнего края красной каймы верхней губы или на 1 мм ниже его, а в области жевательных зубов располагается параллельно камперовской горизонтали (Копейкин В.Н., Демнер Л.М., 1985).
Отдельные авторы как синонимы протетической плоскости используют термины «окклюзионная плоскость» (Курляндский В.Ю., 1969; 1977; Евдокимов А.И., 1974; Варес Э.Я. с соавт., 1993; Щербаков А.С. с соавт., 1997; Оскольский Г.И., 1998), «горизонтальная плоскость» (Васильев М.Е., 1958), а Е. Ljoyeux (1967) называет «плоскостью ориентации». Кроме того, некоторые авторы по-разному трактуют понятие «протетическая плоскость» и «окклюзионная плоскость». Так, например А.И.Рыбаков и Г.М.Иващенко (1977) характеризуют «окклюзионную плоскость» как плоскость, расположенную по линии смыкания зубов, В.Ю.Курляндский (1969; 1977) -«окклюзионная плоскость» проходит по нижнему краю козелка уха и нижнему краю крыла носа, а В.А.Хватова (1996) - эта плоскость проходит между наружным краем крыла носа и серединой козелка уха, ниже окклюзионной плоскости на величину резцового перекрытия. Что касается окклюзионной плоскости, то часть авторов (Бынин Б.Н., Бетельман А.И.,1947; Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д.Ю 1996 и другие) используют этот термин только при наличии естественных зубов в полости рта, и она проходит через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки нижних последних моляров (чаще вторых) или по центру нижнечелюстных бугров. Окклюзионная плоскость по М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс (1986) - это средний уровень жевательных поверхностей зубов по отношению к горизонтали, а по Н.В. Калининой (1979; 1990) - окклюзионную плоскость необходимо формировать по зрачковой и носоушной линиям. Такого же мнения придерживаются СИ. Криштаб (1986), Э.Я. Варес с соавт. (1993), А.А. Долгалев (1998) и другие.
Оптимальное определение уровня расположения протетической плоскости имеет первостепенное значение с точки зрения эстетической и функциональной ценности полных съемных протезов. Известные ученые нашей страны (Копейкин В.Н. с соавт., 1988; 1993; Щербаков А.С. с соавт., 1997; Трезубов В.Н. с соавт., 2001; Аболмасов Н.Г. с соавт., 2003; Лебеденко И.Ю., 2005 и другие) предлагают строить протетическую плоскость на окклюзионных валиках во фронтальном отделе по зрачковой линии, а в области боковых зубов по носоушной линии, которая параллельна камперовской горизонтали. «Выяснением параллельности боковых сегментов протетической плоскости изначально занимался голландский анатом P.Camper, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту протетической (окклюзионной) плоскости. Эта линия в ортопедической стоматологии получила название линии Кампера, камперовской горизонтали, или носоушной линии. Она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха (tragus)" - цит. по А.И. Евдокимову и Л.В. Ильиной-Маркосян (1974). Для формирования указанной плоскости используют ученические линейки, аппарат Ларина и его модификации (Курляндский В.Ю., 1974; Гаврилов Е.И.,1984; Суздалышцкий Б.Э., 1988; Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Щербаков А.С. с соавт., 1997; Хватова В.А., 2005 и другие). Однако нет единого мнения об ориентирах, в пределах которых находится так называемая носоушная линия. Так, например, Э.Я. Варес с осавт. (1993) считают, что носоушная линия проходит через нижний край слухового прохода и нижний край крыла носа, а В.Ю.Курляндский (1969) пишет, что эта линия располагается между нижним краем козелка уха и нижним краем крыла носа. В.А. Хватова (1996) утверждает, что «носоушная линия - воображаемая линия от козелка уха до наружного края крыла носа».
При построении протетической плоскости на окклюзионном валике верхней челюсти обязательно учитывается высота верхнего прикусного валика во фронтальном отделе. По определению высоты верхнего валика также нет точных ориентиров. Одни исследователи (Копейкин В.Н.с соавт., 1985; 1993; Гаврилов Е.И., 1978; Щербаков А.С. с соавт., 1984; 1997 и другие) считают, что протетнческая плоскость во фронтальном отделе верхнего окклюзионного валика должна располагаться по высоте верхнего валика - ниже линии смыкания губ на 1-1,5 мм, а по Б.Н. Бынину и А.И. Бетельману (1947 г.) - край верхнего прикусного валика должен быть слегка виден из-под верхней губы. Следует отметить, что при этом авторы не учитывают прикус больного, соответственно, и соотношение фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.
Общая характеристика больных с полным отсутствием зубов, леченных с использованием различных методов
Общее клиническое исследование больных с полным отсутствием зубов. Обследование больных осуществляли по разработанной на нашей кафедре «Схеме обследования больного и написания истории болезни в клинике ортопедической стоматологии» (2004). При сборе объективных данных проводили осмотр внешнего вида больного в фас и профиль. При внешнем осмотре обращали внимание на цвет кожных покровов лица, выраженность естественных складок, положение углов рта, симметричность частей лица, высоту нижнего отдела лица, состояние губ, взаимное расположение челюстей, размеры угла нижней челюсти, характер открывания рта, состояние жевательных и мимических мышц, а также височно-нижнечелюстного сустава.
При обследовании полости рта обращали внимание на цвет, плотность, податливость, влажность слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, а также языка. Особо акцентировали внимание на состояние переходной складки. Перед протезированием больных и в процессе лечения уделяли особую роль психотерапевтической подготовке пациентов.
В заключение общеклинического обследования вместе с больным обсуждали эстетические и функциональные возможности будущих полных съемных протезов.
Для оценки устойчивости полных съемных протезов на челюстях мы пользовались рекомендациями М.С. Шварцмана и У Тей Сауна (1974). Стабилизация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному ложу и оценивается отличной в том случае, если при разнообразных нагрузках протез отодвигается минимально; хорошей - если при сильной односторонней боковой нагрузке он смещается; удовлетворительной - когда протез сдвигается при ротационных движениях и смещается при средней односторонней нагрузке, и плохой - если протез смещается от любой нагрузки. Этот метод рекомендуют использовать Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев (2001).
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии и может быть использовано при изготовлении полных и частичных съемных пластиночных протезов. За прототип способа определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента принят способ формирования протетической плоскости по носоушной линии (трагоназальной линии), проходящей от середины козелка уха до основания крыла носа (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Криштаб СИ., 1986 и другие). То есть на лице камперовская горизонталь соответствует носоушной линии (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984). Кроме того, в литературе описаны и другие ориентиры расположения носоушной линии (Курляндский В.Ю., 1969; Варес Э.Я., 1993; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1999 и другие). Недостатки известного способа определения камперовской горизонтали по носоушной линии: 1. Отсутствие единого мнения относительно расположения носоушной линии на лице человека, что ведет к некачественному протезированию; 2. Точки (ориентиры) расположения носоушной линии на лице определяет каждый врач субъективно; 3. Расположение носоушной линии на лице зависит от особенностей строения тканей лица (крыльев носа, козелка уха, слухового прохода и др.), что приводит к серьезным неточностям при протезировании больных съемными протезами. Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в повышении точности определения протетической плоскости относительно камперовской горизонтали (по ее проекции на лице) и, как следствие, полноценное протезирование пациентов съемными пластиночными протезами. Поставленный технический результат достигается тем, что в способе определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента, включающем нанесение на лице двух точек, одну в области основания крыла носа, а другую в области козелка уха для образования носоушной линии, прикрепляют рентгеноконтрастные бусинки-шарики в вертикальном направлении, отмечают краской на коже лица места расположения бусинок-шариков, проводят боковую телерентгенографию головы и по полученному снимку определяют расположение камперовской горизонтали относительно бусинок-шариков, соответственно их отметкам краской на коже лица. Таким образом получают индивидуальную «носоушную линию» (справа и слева) для построения протетической плоскости. Способ определения проекции камперовской горизонтали на лице пациента заключается в следующем. На лице пациента (рис. 3) в области козелка уха (1) и крыла носа (2) в вертикальном направлении и параллельно друг другу закрепляют рентгеноконтрастные бусинки-шарики (3) диаметром 1-2 мм на нитке 20 - 25 мм, например пластырем. Отмечают краской на коже лица, например, шариковой авторучкой или фломастером, места (4) расположения бусинок-шариков и проводят боковую телерентгенографию головы. На телерентгенограмме (рис. 4) через переднюю носовую ость (2) и основание наружного слухового прохода (3) проводят камперовскую горизонталь (4), которая пересекает изображения рентгеноконтрастных бусинок-шариков (1). Определяют бусинки-шарики (1), через которые прошла камперовская горизонталь (4). Поскольку каждой бусинке-шарику (3) на лице пациента соответствует отметка (4) из краски (рис. 3), проекция камперовской горизонтали легко переносится на лицо пациента.
Степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов
Степень атрофии тканей протезного ложа беззубых челюстей под базисами полных съемных протезов имеет прогрессирующий характер и зависит от многих причин (Марков Б.П., 1968; Наумов Б.П., 1974; Иванников В.И., 1991; И.М. Байриков, О.П. Уланова, 2003; Садыков М.И., 2004 и другие). Среди них не последнее место занимают качество конструирования искусственных зубных рядов, характер и продолжительность передачи жевательной нагрузки на беззубое протезное ложе.
Для определения атрофических изменений альвеолярных отростков и мягких тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов мы использовали собственный метод кафедры (см. гл. 2). Исследования проводили в первый день после наложения протезов на челюсти, через 1; 2; 2,5 года пользования. Степень атрофии тканей протезного ложа иод базисами полных съемных пластиночных протезов у больных контрольной группы. Характер изменения объема тканей протезного ложа при пользовании полными съемными протезами показан в таблице 5. Из данных таблицы 5 следует, что в день наложения протезов отмечалось незначительное несоответствие базисов протезов верхней и нижней челюстей к протезному ложу, что составило 25,3 ± 0,6 мм и 16,2 ± 0,7 мм , соответственно. Спустя 1 год пользования полными съемными протезами под базисами протезов верхней челюсти объем тканей уменьшился в среднем на 605,7 ± 9,2 мм , а под базисами протезов нижней челюсти наблюдалось уменьшение объема на 392,3 ± 6,1 мм . Через 2 года пользования полными съемными протезами объем тканей протезного ложа на верхней челюсти уменьшился на 1295,1 ± 15,0 мм (р 0,05), а на нижней челюсти объем сократился на 937,6 ± 9,9 мм3 (р 0,05). После двух лет пользования протезами часть (19%) больных жаловалась на ухудшение фиксации полных съемных протезов. Возможно, это связано с атрофией тканей протезного ложа под базисами съемных протезов. Степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных пластиночных протезов у больных основной группы. Изменения объема тканей протезного ложа в сторону уменьшения под базисами полных съемных протезов у больных основной группы отражены в таблице 6. Данные таблицы 6 свидетельствуют о том, что в день наложения полных съемных протезов отмечалось незначительное несоответствие базисов протезов обеих челюстей к протезному ложу. Через год после пользования протезами объем тканей протезного ложа под их базисами уменьшился на 292,0 ± 3,1 мм и 149,3 ± 2,2 мм на верхней и нижней челюстях, соответственно. А спустя два года после наложения протезов на челюсти объем тканей протезного ложа под базисами протезов верхней челюсти уменьшился на 506,5 ± 4,8 мм3 (р 0,05) и 384,7 ± 8,9 мм3 (р 0,05) под протезами нижней челюсти. Для наглядности степени атрофии тканей протезного ложа верхней и нижней челюстей под базисами полных съемных протезов, изготовленных с использованием усовершенствованных нами технологий и по традиционной методике, приводим графики изменения объема тканей протезного ложа беззубых челюстей (рис. 28 и 29). Итак, независимо от способов изготовления и использования полных съемных протезов процесс атрофии тканей протезного ложа не приостанавливается. У пациентов контрольной группы, получавших лечение по традиционной методике, атрофия обеих челюстей наиболее выражена во все сроки наблюдения. У больных основной группы, получавших ортопедическое лечение с использованием функционально-дифференцированных слепков и усовершенствованной методики конструирования зубных рядов, атрофия тканей верхней челюсти через год меньше, чем у контрольной группы, в 2 раза, а спустя два года в 2,5 раза. Что касается нижней челюсти, то атрофия через 1 год пользования протезами у больных основной группы в 2,6 раза меньше, чем у пациентов группы контроля, а через два года использования объем тканей под полными съемными протезами у больных контрольной группы уменьшается в 2,4 раза.
Результаты изучения соотношений протетической плоскости с межальвеолярными линиями на гипсовых моделях и компьютерных томограммах (фронтальные срезы) беззубых челюстей в центральном соотношении
У больных основной группы с межальвеолярным углом менее 78 (в наших случаях это не менее 60) боковые зубы конструировали в прогеническом соотношении, а передние зубы при невыраженной прогении ставили в прямом прикусе, а при резкой прогении передние искусственные зубы устанавливали в прогении. Оси боковых искусственных зубов располагали по межальвеолярным линиям.
Пациентов с прогнатией верхней челюсти (чрезмерное развитие верхней челюсти в области передних зубов) было 3,1%. При этом боковую группу искусственных зубов ставили по межальвеолярным линиям в ортогнатическом соотношении, а передние верхние зубы на приточке.
Всем больным основной группы при постановке искусственных боковых зубов учитывали величину межальвеолярных углов и расположение межальвеолярных линий в области каждой пары антагонистов. Поэтому трудно по боковым зубам определить в цифрах (процентах) точные виды прикусов после конструирования искусственных зубов у больных основной группы.
Несмотря на это, среди 32 больных основной группы мы произвели постановки искусственных зубов в полных съемных протезах в ортогнатическом соотношении у 37,5%, прогеническом соотношении боковых зубов у 50% лиц, и у остальных пациентов (12,5%) сконструировали различные комбинации прикусов, в том числе у одного была выраженная прогнатия. При постановке зубов в ортогнатии из 37,5% лиц фронтальные зубы ставили в прямом прикусе, у 28% больных и у 72% - с перекрытием нижних передних зубов верхними, но с функциональным разбегом (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005) в 0,5-1,0 мм для устойчивости протезов.
Всего среди 71 больного основной группы сконструировали искусственные зубные ряды в полных съемных пластиночных протезах: ортогнатическое соотношение у 40,8%, прогеническое соотношение у 46,5%; другие виды и комбинации прикусов у 12,6% пациентов. Здесь следует отметить, что межальвеолярные углы измерялись только у 39 больных основной группы по нашей методике, а у остальных пациентов нашей группы определяли и измеряли углы по рекомендациям Гизи.
На наш взгляд, следует подчеркнуть преимущества и недостатки предложенных нами способов измерения межальвеолярных углов у больных с полным отсутствием зубов при центральном соотношении челюстей. Измерения межальвеолярных углов на моделях менее точные, необходимо иметь дополнительные рабочие модели, лишний раз определить центральное соотношение челюстей. Способ измерения указанных углов на компьютерных томограммах более точный, быстрый, но отличается дороговизной.
Таким образом, для конструирования боковых искусственных зубных рядов необходимо строить и измерять межальвеолярные углы беззубых челюстей при центральном соотношении. Измерения межальвеолярных углов на гипсовых моделях необходимо использовать при невыраженной атрофии беззубых альвеолярных отростков с небольшими финансовыми затратами для больного, а измерения на компьютерных томограммах беззубых челюстей применять при выраженной атрофии альвеолярных отростков, наличии толстого слоя слизистой оболочки на альвеолярном отростке (гребне), болтающемся слизистом гребне у больных с достаточными финансовыми возможностями. Оси боковых искусственных зубов необходимо располагать по межальвеолярным линиям. Разница между результатами измерений межальвеолярных углов на гипсовых моделях и компьютерных томограммах составляет до 4.
Сроки адаптации пациентов к полным съемным протезам и оценка степени их устойчивости. Больные контрольной и основной групп нами наблюдались в течение трех лет с момента протезирования. По результатам наших исследований, в основной группе у 71 пациента с полным отсутствием зубов адаптация к полным съемным протезам у 65 пациентов наступила через 1 месяц после наложения протезов на челюсти. Два человека не смогли пользоваться протезами нижней челюсти из-за неудовлетворительной фиксации протезов и болей под базисами, что составило 2,8%. Кроме того, один (1,4%) отказался от полных съемных протезов по психологическим мотивам, а у трех (4,2%) пациентов наблюдались хронические травматические стоматиты.
Среди пациентов (32 человека) контрольной группы, леченных по традиционной методике, 27 человек полностью адаптировались к полным съемным протезам через 60,0 ± 1,3 дня, а остальные (15,6%) так и не смогли привыкнуть к ним в эти сроки из-за развития протезных токсических стоматитов на верхней челюсти, наличия острых и хронических травм слизистой оболочки протезного ложа. После многократной коррекции протезов намины исчезли. За процессом адаптации больных к съемным протезам следили по ЭМГ жевательных мышц. Учитывали самооценку протезов больными. С целью оценки фиксации и стабилизации протезов на челюстях пользовались методикой М.С. Шварцмана и У Тей Сауна (1974), рекомендуемой сейчас также Б.П. Марковым, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричевым (2001). В основной группе больных (65 человек) отличная стабилизация полных съемных протезов верхней челюсти наблюдалась у 3 (4,6%) больных, хорошая стабилизация была у 40 (61,5%) и удовлетворительная у 22 (33,8%) пациентов. На нижней челюсти хорошая стабилизация протезов отмечалась у 26 (38,2%) больных, удовлетворительная стабилизация была у 39 (60%). В контрольной группе больных процент хорошей стабилизации протезов был ниже на 15%, чем у больных основной группы, отличная стабилизация протеза верхней челюсти была у одного пациента (3,3%). Для коррекции полных съемных протезов больные основной группы обращались в среднем 1,5 ± 0,5 раза, а в контрольной группе эта цифра составила 2,4 ± 0,4 (р 0,05).
Похожие диссертации на Оптимизация ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов
