Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения поврежденной пульпы зуба (обзор литературы) 11
1.1. Непрямой способ лечения пульпы 12
1.2. Способ прямого покрытия пульпы зуба 17
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика пациентов 37
2.1.1. Клиническая методика непрямого покрытия пульпы при кариесе дентина 39
2.1.2. Клиническая методика прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии пульповой камеры 43
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Лабораторные методы исследования 48
2.2.1.1. Исследование токсичности адгезивных систем Xeno 111, 1 Bond и Single Bond 49
2.2.1.2. Исследование влияния адгезивных систем Xeno 111,
1 Bond и Single Bond на пролиферативную активность клеток 52
2.2.1.3. Исследование влияния адгезивных систем Xeno 111, 1 Bond и Single Bond на интенсивность продукции щелочной фосфатазы 54
2.2.2. Функциональные методы оценки состояния пульпы зуба 59
2.2.2.1. Электроодонтодиагностика (ЭОД) 60
2.2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) 62
2.3. Статистические методы обработки результатов 66
Глава 3. Результаты исследования биосовместимости адгезивных систем хепо 111, 1 Bond, Single Bond 67
3.1. Результаты исследования токсических и пролиферативных свойств адгезивов 68
3.2. Результаты исследования влияния адгезивов на интенсивность продукции щелочной фосфатазы 78
Глава 4. Результаты клинико-функциональных исследований воздействия адгезивной системы i bond на пульпу зуба при непрямом и прямом способах ее покрытия 82
4.1. Результаты клинических наблюдений при использовании адгезивной системы I Bond для лечения глубокого кариозного поражения дентина и случайно вскрытой пульпы 83
4.2. Результаты исследования чувствительной иннервации пульпы зуба при непрямом и прямом способах ее покрытия адгезивной системой I Bond 97
4.3. Результаты исследования микроциркуляции в пульпе зуба при непрямом и прямом способах ее покрытия адгезивной системой I Bond 101
Глава 5. Обсуждение полученных результатов и заключение 110
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Способ прямого покрытия пульпы зуба
- Клиническая методика прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии пульповой камеры
- Статистические методы обработки результатов
- Результаты клинических наблюдений при использовании адгезивной системы I Bond для лечения глубокого кариозного поражения дентина и случайно вскрытой пульпы
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в отечественной стоматологии основным методом лечения пульпы является ее экстирпация с последующей обработкой и пломбированием корневых каналов, тогда как за рубежом широко используются различные адгезивные системы для прямого и непрямого покрытия поврежденной пульпы (Bergenholtz G., 2000; Costa С.А. et al., 2002; Al-Zayer M.A. et al., 2003).
В структуре стоматологической помощи по обращаемости в нашей стране воспалительные поражения пульпы по-прежнему превышают 20% (Иванов B.C. и др., 2003; Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В., 2004; Боровский Е.В., 2009). Лечение воспаленной пульпы биологическим методом связано с трудностями в постановке диагноза, частым возникновением осложнений в процессе лечения и отсутствием возможности постлечебного наблюдения и реабилитации (Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2005; Николаев А.И., Цепов Л.М. 2007; Гутман Дж.Л., Думша Т.С., 2008).
Наиболее распространенным методом сохранения жизнеспособности пульпы в настоящее время является способ ее прямого покрытия препаратами, содержащими гидроксид кальция (Auschill Т.М. et al., 2003; Tagger М., Tagger Е., 2005). При этом требуется многократная смена лечебной прокладки, что может приводить к повторному инфицированию и раздражению пульпы. Кроме того, в ряде исследований при использовании различных препаратов, содержащих гидроксид кальция, наблюдались либо некроз пульпы, либо ее химическое повреждение, а также неполноценность структуры образовавшегося дентинного мостика (Салова А.В. и соавт., 1998; Тронстад Л., 2006; Коэн С, Берне Р., 2007; Аппель К. и др., 2008).
Появление однокомпонентных и самопротравливающихся адгезивных систем, обладающих высокой изолирующей способностью, незначительной токсичностью и выраженным антимикробным действием (Винниченко Ю.А., 2001; Макаревич В.И., 2007) позволило успешно использовать эти материалы для лечения поврежденной пульпы. Однако постоянное
совершенствование адгезивных систем требует их всестороннего анализа для наиболее эффективного клинического применения в эндодонтии.
За рубежом для оценки витальности пульпы в настоящее время широко используется лазерная допплеровская флоуметрия. В нашей стране этот метод был использован для оценки эффективности лечения кариеса дентина композиционными материалами (Рассадина А.В., 2008), регуляции микроциркуляции в пульпе зуба (Ермольев С.Н. и.др., 2008) и при изучении влияния жевательных нагрузок на ее кровоснабжение (Троицкая Т.В., 2007). Тем не менее, до настоящего времени не было проведено должного объективного контроля за состоянием пульпы при ее прямом и непрямом покрытии адгезивными системами, при лечении ее в случае глубокого кариозного поражения и случайном вскрытии, что и явилось также одной из задач нашего исследования.
Цель исследования:
Исследовать биологическую совместимость современных адгезивных систем, обосновать выбор наиболее оптимальной и оценить ее влияние на состояние пульпы зуба для повышения эффективности лечения глубокого кариозного поражения дентина и случайно вскрытой пульпы при применении методов, сохраняющих ее жизнеспособность.
Задачи исследования:
Определить на клетках культуры ткани степень цитотоксической и антипролиферативной активности адгезивных систем I Bond, Хепо III и Single Bond.
Изучить на клетках культуры ткани влияние исследуемых адгезивных систем на интенсивность продукции щелочной фосфатазы, как маркера образования заместительного дентина.
Разработать клинические методики непрямого и прямого покрытия пульпы зуба с использованием адгезивной системы, обеспечивающей
сохранение жизнеспособности пульпы при глубоком кариозном поражении дентина и случайно вскрытой пульпе.
Исследовать в клинических условиях воздействие на чувствительную иннервацию зуба адгезивной системы, наиболее оптимальной по биосовместимости, при непрямом и прямом покрытии пульпы.
Оценить изменения микроциркуляции в пульпе зуба при ее непрямом и прямом покрытии в процессе лечения кариеса дентина и случайно вскрытой пульпы с использованием наиболее биосовместимой адгезивной системой.
Научная новизна исследования.
Впервые установлено, что одноэтапная, самопротравливающая адгезивная система I Bond обладает наибольшей биосовместимостыо -незначительными токсическими и антипролиферативными свойствами, по сравнению с адгезивными системами Xeno III, Single Bond
Впервые доказано, что самопротравливающие (Xeno III, I Bond) адгезивные системы практически не оказывают влияния на продукцию клетками щелочной фосфатазы, участвующей в процессе образования заместительного дентина, однокомпонентные (Single Bond) - являются стимуляторами этого процесса.
Впервые с помощью функционально-диагностических методов — электроодонтодиагностики и лазерной допплеровской флоуметрии -установлена положительная динамика изменений микроциркуляции в пульпе зуба и ее чувствительной иннервации при непрямом и прямом способах покрытия пульпы адгезивной системой I Bond.
Впервые доказана высокая клиническая эффективность одношаговой, самопротравливающей адгезивной системы (I Bond), обеспечивающей сохранение жизнеспособности пульпы зубов при лечении глубокого
кариозного поражения дентина, - в 100% случаев и при ее случайном вскрытии - в 94,1% случаев.
Научные положения, выносимые на защиту:
Доказано, что современные самопротравливающие (Xeno III, I Bond) и однокомпонентные (Single Bond) адгезивные системы являются биосовместимыми материалами, что позволяет использовать их для сохранения жизнеспособности пульпы зубов при случайном ее вскрытии и лечении глубокого кариозного поражения дентина.
Установлено, что клиническое применение самопротравливающей адгезивной системы I Bond для прямого и непрямого покрытия пульпы зубов в случае лечения ее при глубоком кариозном поражении дентина или случайном вскрытии позволяет нормализовать уровень перфузии крови в ее микрососудистой системе (через 1 мес) и чувствительной иннервации (через 10 дней - 1 мес) в короткие сроки.
Обосновано, что клиническое применение самопротравливающей адгезивной системы I Bond в целях сохранения жизнеспособности пульпы зубов при непрямом способе ее покрытия позволяет получить положительный результат лечения в 100%) случаев, а при прямом методе — 94,1% случаев.
Практическая значимость работы
Определены критерии оценки биологической совместимости адгезивных систем, предполагаемых для клинического использования с целью сохранения жизнеспособности пульпы зубов.
Установлена необходимость перед применением адгезивных систем изучать их способность стимулировать образование клетками фермента
щелочной фосфатазы, обеспечивающего образование заместительного дентина, согласно методикам, изложенным в диссертационной работе.
Разработаны методы лечения пульпы зубов, основанные на применении самопротравливающей адгезивной системы I Bond и обеспечивающие сохранение ее жизнеспособности при глубоком кариозном поражении дентина и случайном вскрытии (Новая медицинская технология серия АА №0001237, ФС №2008/003 от 15.01.2008 г.).
Разработан алгоритм оценки состояния пульпы зубов на этапах реабилитации, витальность которой сохранена с помощью адгезивных систем, и основанный на результатах клинических, функциональных и рентгенологических методов исследования.
Работа выполнена в отделении профилактики стоматологических заболеваний (зав. отд. - д.м.н. Ю.А.Винниченко) и в отделении функциональной диагностики (зав. отд. - д.м.н., проф. Н.К.Логинова) ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Способ прямого покрытия пульпы зуба
Прямое покрытие пульпы предполагает аппликацию медикамента, или покрытие обнаженной пульпы, с целыо сохранения ее витальности. Этот способ отличается от пульпотомии тем, что при пульпотомии часть коронковой пульпы удаляется до аппликации медикамента. И тот, и другой метод используется при кариозном, механическом и травматическом обнажениях пульпы. Способ покрытия пульпы зуба для сохранения ее витальности является альтернативой ее удаления (Holmstrom S.E., 1992). Тем не менее, клиницисты часто предпочитали иметь долгосрочный успех после пломбирования каналов, чем краткосрочный - при прямом покрытии пульпы (Stanley H.R., 1998; Stockton L.W., 1999).
Изучая гистопатологию пульпы после применения прямого способа покрытия обнаженной пульпы, Orban В.(1929) пришел к выводу, что она представлена рыхлой соединительной тканью, которая может дифференцироваться при восстановлении поврежденной пульпы.
Cvek М. (1978, 1982, 1983) сообщал, что прямое покрытие пульпы так же, как и пульпотомия при травматически обнаженной пульпе, имеет успех лечения в 96% случаев. Он считает, что время от момента травмы до начала лечения не имеет важного значения, если перед покрытием пульпы будет удалена ее поверхность с признаками воспаления, площадь обнаженной пульпы также не существенна для успеха ее лечения прямым способом. Исследования проводились автором на зубах с полностью сформированными корнями и недоформированными. К таким же выводам пришли и другие ученые (Klein Н. et al., 1985; Heide S., Kerees К., 1986; Fuks A.B. et al., 1987; Heide S., 1991). По данным Mejare I., Cvek M. (1993), рентгенологически успех лечения подтверждался в 91% случаев.
Для прямого покрытия пульпы при перфорации пульповой камеры и после пульпотомии в 102 постоянных зубах Wang Z.P. с соавторами (1993) использовали мембрану, приготовленную из китайской медицинской травы. Через год успех лечения поврежденной пульпы был найден в 82.4% случаев. При экспериментальном исследовании на собаках в витальных зубах авторы наблюдали образование нового дентина. На основании полученных результатов они сделали вывод, что метод прямого покрытия пульпы может быть рекомендован для широкого использования в клинике.
Установлено, что возраст пациента влияет на результаты применения способа прямого покрытия пульпы (Seltzer S., Bender I.H., 1975). В связи с тем, что с возрастом объем пульпы уменьшается и увеличивается фиброзная и кальцифицированная составляющие пульпы, успех лечения у пожилых людей ниже, чем у молодых. Это же относится и к зубам с кальцифицированной коронковой или корневой пульпой (Cvek М., 1981). Кроме того, было отмечено, что существенное значение для успеха лечения пульпы прямым способом имеет слабая кровоточивость при ее обнажении. Auschill T.M. с соавторами (2003) задались целью изучить влияние возраста пациента на успех лечения пульпы методом прямого покрытия гидроксидом кальция. В течение 7 лет под наблюдением находилось 659 пациентов. Среди них было 45,1% мужчин и 54,9% - женщин. В 61,7% случаев, лечение было проведено на верхней челюсти, в 38,8% - на нижней. Положительные результаты получены в 61% случаев. Было отмечено, что наиболее эффективно лечение в верхних резцах и в возрасте 10-19 лет.
Гистоморфологические исследования по изучению влияния возраста на репаративные процессы в пульпе после ее покрытия All Bond 2 или гидроксидом кальция в эксперименте на собаках проводил Mestrener S.R. с соавторами (2004). Диаметр перфорации пульповой камеры был 0,5 мм. В группе молодых собак через 60 дней результаты были значительно лучше, чем в группе старых особей. В зубах с гидроксидом кальция находили полностью сформированный дентинный мостик.
Особое место занимает применение способа прямого покрытия пульпы в педиатрической практике, из-за частых травм зубов у детей и подростков. Gorecka V. и соавторы (2000) сообщили об успешном применении Syntac, Tetric и Variolink при травматическом обнажении пульпы у детей. В детской практике воздушная абразия сопровождается риском обнажения пульпы. В таких случаях можно успешно сохранять витальность пульпы при ее прямом покрытии гидроксидом кальция или Liner Bond 11 (Cardenas-Duque L.M. et al., 2002). Для сохранения пульпы во временных зубах был успешно применен Syntac для прямого покрытия (Cehreli Z.C. et al., 2000).
Кореї Н.М. (1992) суммировал знания, накопленные в детской практике, и обозначил ряд требований: должен быть минимум клинических признаков воспаления пульпы (лучше без таковых), обезболивание должно предшествовать обработке кариозной полости, проводить дезинфицирование дна полости, расширение поля вскрытой пульпы, тщательный смыв остатков дентина и остановку кровотечения, использовать гидроксид кальция, цинк эвгеноловуго пасту для герметичности покрытия пульпы и защищать зуб стальной коронкой.
В ряде исследований, изучая влияние на успех лечения пульпы материалов, используемых для покрытия обнаженной пульпы, рассматривали механизмы, которые приводят к дифференциации клеток, вызывающих образование дентинного мостика. Однако имеются сообщения о том, что в эксперименте на животных наблюдали, образование дентинного мостика без применения какого бы то ни было материала для покрытия пульпы (Kakehashi S. et al., 1965; Tsuji Т. et al., 1987). В эксперименте на обезьянах было показано, что важным в образовании дентинного мостика может явиться низкоградусное орошение зуба (Cvek М., 1987).
Изучение ультраструктуры поврежденной пульпы после ее прямого покрытия кальций-бета-глицерофосфатом в эксперименте на крысах показало, что сразу же после покрытия это вещество превращается в гидроксиапатит на дне полости. К 3-му дню образовывался остеодентин. На 5-й день можно было наблюдать дентинные трубочки ниже слоя остеодентина. Таким образом, было установлено, что покрытие пульпы кальций-бета-глицерофосфатом может явиться источником кальция и фосфата путем гидролиза щелочной фосфатазы и стимулирования минерализации тканей пульпы, вызывая быстрое формирование трубочкового дентина (Imai М., Hayashi Y., 1993). Усиление образования щелочной фосфатазы клетками пульпы наблюдали после полимеризации однокомпонентного адгезива, который использовали для прямого покрытия пульпы после ее ампутации (Винниченко Ю.А., 2001).
Для прямого и непрямого покрытии обнаженной пульпы 200 зубов было предложено (Knychalska-Karwan Z. et al., 1990) использовать кальцитонин, играющий большую роль в гомеостазе кальция. Лишь в 3,8% случаев был получен отрицательный результат. В другом сообщении (Reuver J., 1992) успешным оказалось 404 случая из 592 при прямом и непрямом способах сохранения витальности пульпы.
Клиническая методика прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии пульповой камеры
Прямое покрытие пульпы при случайном вскрытии пульповой камеры осуществляли при аппликации на обнаженную пульпу адгезивной системы I Bond для того, чтобы сохранить ее витальность. При случайно вскрытой пульпе ее покрытие проводили сразу после препарирования кариозной полости. От тяжести нанесенной пульпе травмы и тщательности остановки кровоточивости в большой степени зависит успех лечения пульпы прямым способом. Разработана методика прямого покрытия пульпы адгезивной системой I Bond (Файзуллаева Н.Н., Винниченко Ю.А., 2008):
1. Изолирование пораженного зуба с помощью коффердама позволяет избежать его дополнительного инфицирования слюной и создать наиболее благоприятные предпосылки для проведения эндодонтических манипуляций в стерильных условиях, что немаловажно для получения адекватного результата при использовании биологического метода лечения пульпита зубов.
2. В первое посещение, используя инъекционное обезболивание, раскрывают кариозную полость и максимально удаляют из нее патологически измененные ткани. Необходимо максимально удалять из кариозной полости все, что может уменьшить антибактериальную активность применяемых для купирования воспаления пульпы антисептиков и адгезивов, так как при наличии в очаге крови и продуктов распада тканей инактивируется их действие и тем самым снижается их биологическая активность.
При расширении кариозной полости создаются условия для более тесного и продолжительного контакта антисептиков и адгезивов с пульпой зуба через здоровую ткань дентина, которая в силу своего гистологического строения способствует их дополнительной адсорбции в коронковую полость.
При проведении этих манипуляций необходимо использовать стерильные турбинные алмазные и малоскоростные твердосплавные боры. Использование при этом водяного охлаждения зуба является необходимым условием сохранения витальности пульпы. Раскрывая кариозную полость, в первую очередь, следует снимать патологически измененную ткань с ее краев. Обработку дна кариозной полости и места обнажения пульпы следует проводить в конце данной процедуры и при создании условий его максимального обозрения.
3. Остановка кровотечения в месте перфорации или вскрытия полости зуба с помощью малотоксичных и не окрашивающих дентин препаратов является чрезвычайно важной процедурой. Добившись качественного гемостаза, стоматолог прекращает поток биологического субстрата на инфицированный дентин и предотвращает возможность инфильтрации ткани пульпы кровью, резко снижая вероятность ее патологического сдавления в условии ограниченного пространства коронковой полости.
Промывание кариозной полости стерильной водой для инъекций с целью удаления кровяных сгустков и дентинных опилок является следующим этапом проводимого лечения. Сгустки крови являются прекрасной средой для развития в короткие сроки патогенной бактериальной флоры и способствуют дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса в ткани пульпы. Кроме того, мелкая фракция инфицированного дентина, образовывающаяся после препарирования и находящаяся в свободном состоянии на дне и стенках полости, может легко попасть на обнаженный участок пульпы при выполнении дальнейших манипуляций и явиться источником ее дополнительного инфицирования. Использование для этих целей обычного инъекционного шприца делает эту процедуру эффективной и доступной для выполнения в любых условиях. Критерием качества ее проведения является традиционный цвет дентина, характерный для этой области коронковой части зуба. После этого проводят обработку вскрытого участка пульпы и дентина кариозной полости растворами антисептиков. В этом случае, например, эффективными являются 0,5%-1,0% раствор гипохлорита натрия и 0,05%-1,0% раствор хлоргексидина. Возможно использование и других антисептических средств. Длительность этой процедуры определяется степенью кариозного разрушения зуба или тяжестью полученной травмы. В среднем она составляет 2-3 мин. Затем процедуру промывания полости стерильной водой для инъекций повторяют.
4. После этого следует просушить дно и стенки сформированной полости стерильным ватным тампоном или легкой воздушной струей. Данная манипуляция обеспечивает подготовку дентина коронковой части зуба к воздействию самопротравливающего адгезива. Процедура выполняется крайне осторожно, чтобы дополнительно не травмировать пульпу и не вызвать повторного кровотечения. Дентин зуба после выполнения этой манипуляции не должен оказаться более светлым, чем был ранее. Это происходит в случае его пересушивания и может оказать негативное влияние на качество образующегося гибридного слоя, а, следовательно, и на степень герметизации инфицированного дентина.
5. За этим следует этап нанесения на дно кариозной полости выбранного адгезива I Bond (дно полости должно быть полностью покрыто слоем смолы толщиной 1-2 мм). Нетрадиционно увеличивая толщину слоя адгезива, стоматолог создает предпосылки для образования толстой изолирующей пленки над участком вскрытой пульпы и окружающего ее пространства. Кроме того, это позволяет в значительной степени уменьшить механическое воздействие на нее при выполнении последующих процедур (наложение прокладки) и в некоторой степени снизить негативное влияние температурных раздражителей.
Легкое втирание адгезива мягкой стоматологической кисточкой или специальным брашем в течение 5-10 сек. в место вскрытия пульпы является особенностью предлагаемого метода. Учитывая гидрофильность данного адгезива в неполимеризованном состоянии, можно предположить его излишнее растворение в тканевой жидкости пульпы, что может негативно повлиять на качество его полимеризации и образование надежной пленки над ней. Кроме того, глубокое проникновение адгезива в полость зуба создает благоприятные предпосылки к гомеостазу и оказывает, как правило, выраженное противомикробное действие, за счет резкого сужения сосудов пульпы и очень кислой среды препарата (рН 1,0-1,2).
Следующее за этой процедурой легкое просушивание адгезива в течение 20 секунд обеспечивает удаление растворителей и создание тем самым благоприятных условий для его полимеризации. Однако струя воздуха не должна удалять адгезивную пленку с поверхности подготовленной полости. Общее время, необходимое для воздействия адгезива на обнаженную пульпу и коронковый дентин, должно составлять 30 - 40 сек. Затем с помощью фотополимеризатора (обычного или светодиодного) проводится полимеризация адгезива. Время, необходимое для отверждения смолы, в среднем составляет 20 сек.
Для предотвращения температурного повреждения пульпы, в случае использования обычного фотополимеризатора, необходимо, чтобы тубус световода аппарата находился на расстоянии не менее 0,5 см от дна кариозной полости. В этом случае время светового отверждения адгезива можно увеличить до 40 сек. Важным этапом биологического метода лечения пульпита зубов является обязательное нанесение адгезива также на стенки кариозной полости и полимеризация его в первое посещение пациента. Тщательная изоляция всего коронкового дентина является основой для получения благоприятного отдаленного результата лечения. Время действия адгезива і BOND на коронковый дентин, обеспечивающее образование надежного гибридного слоя, составляет 30 сек. Далее необходимо провести его полимеризацию с помощью вышеуказанного аппарата.
6. В дальнейшем следует наложить термоизолирующею пломбу на всю сформированную полость (стеклоиономерный цемент или комбинация гидрат окиси кальция и стеклоиномерного цемента), что позволяет надежно изолировать пульпу зуба от температурных раздражителей. Во избежание нежелательных механических нагрузок на дно полости, приводящих к возникновению болевых ощущений, необходимо вывести пломбу из соприкосновения с зубом — антагонистом.
Наблюдение за пациентом проводится в течение длительного времени: 1, 3, 10 дней; 3, 6, 12 мес. после проведенного лечения. В случае если пациент в течение 10 дней не предъявляет никаких жалоб и отсутствуют клинические признаки прогрессирования воспаления пульпы зуба, можно провести замену временной пломбы на постоянную.
Статистические методы обработки результатов
Совершенствование адгезивных технологий в стоматологии привело к созданию адгезивных систем 4-го, 5-го и 6-го поколений, которые обеспечивают надежное краевое прилегание пломбировочного материала и герметизацию дентинных канальцев при лечении кариозных поражений зубов. Разработка и появление в клинической практике однокомпонентних адгезивных систем, активно проникающих не только в структуру протравленной эмали, но и дентина, послужило основанием для использования их в эндодонтии (Винниченко Ю.А., 2001).
Появление в клинической практике одноэтапных адгезивных систем, обладающих самопротравливающим эффектом, открыло новые перспективы к более широкому применению их в эндодонтической практике, так как использования кислот в этом случае не требуется, что имеет особо важное значения для сохранения жизнедеятельности пульпы. Тем не менее, не исключается возможность токсического раздражения пульпы, которое может проявляться как синдром постоперационной гиперчувствительности. Причиной его возникновения является недостаточная герметизация дентина (Хидирбегишвили О.Э., Гогиберидзе М.А., 2005). Однако это относится уже непосредственно к технологии наложения адгезивных систем.
Для проведения непрямого и прямого покрытия пульпы выбраны адгезивные системы 5-го (Single Bond) и 6-го (Хепо III и I Bond) поколений, технология производства которых существенно улучшена с целью достижения биосовместимости с тканями зуба. Тем не менее, адгезивные системы представляют собой химические соединения, которые должны находиться в контакте с тканями зуба на протяжении многих лет после лечения. Наибольшее значение для сохранения жизнеспособности пульпы зуба при биологическом методе ее лечения имеют мономеры, входящие в состав адгезивных систем, а также гидрофильные компоненты, растворяющие основы в виде ацетона и другие соединения. В связи с тем, что предстояло разработать клиническую методику прямого и непрямого покрытия пульпы, необходимо провести ряд лабораторных исследований по оценке токсических и антипролиферативных свойств и стимулирующих продукцию щелочной фосфатазы, в целом характеризующих биосовместимость выбранных нами адгезивных систем.
Как показал обзор литературы, за рубежом различные адгезивы широко используются в качестве прокладки, чтобы защитить поврежденную пульпу. В эксперименатальных и клинических исследованиях установлено, что покрытие адгезивной системой вызывает слабую воспалительную реакцию в пульпе, которая не препятствует образованию репаративного дентина. Сохранение нечаянно вскрытой пульпы имеет большое значение в клинической практике. Однако наличие кислотных компонентов в адгезивных материалах может служить противопоказанием к их применению для сохранения пульпы. В связи с этим, была поставлена цель - изучить токсические и антипролиферативные свойства адгезивных систем, чтобы определить среди них обладающую наибольшей биосовместимостыо.
В качестве испытуемых выбраны 3 адгезива: I Bond, Хепо III и Single Bond. Для определения токсичности препаратов использовали перевиваемую культуру мышиных эмбриональных фибробластов L929- Воздействие адгезивов на клеточный рост определяли микроколориметрическим методом. В качестве контроля по токсичности использовали аналогичные разведения перекиси водорода (Н202) и хлоргексидина. ОП раствора в лунках была прямо пропорциональна количеству находящихся в ней живых клеток. Оценка токсичности производилась по определению критерия ЦД50, т.е. наименьшего разведения испытуемого препарата, вызывающего гибель 50% клеток.
Хорошо известно, что токсичность любых химических соединений, воздействующих на биологическую ткань, определяется по степени клеточной выживаемости исследуемого биообъекта при контакте с этими химическими соединениями. Сохранение клеточной мембраны при контакте с химическими соединениями является определяющим для оценки сохранения жизненно важных метаболических механизмов в клетке, обеспечивающих нормальное существование и функционирование этой клетки. В связи с тем, что пульпа зуба состоит в основном из простейших фибробласт-подобных клеток, исследования по биосовместимости различных стоматологических материалов проводят на клеточных культурах, состоящих из фибробластов. Это и было сделано в нашем исследовании. Суммарные результаты опытов по сравнительному изучению цитотоксического действия 3 адгезивных систем представлены в табл. 4 и на рис. 5. Из таблицы 4 следует, что из исследуемых адгезивов наименее токсичным является I Bond: его токсичность только в 9,5 раз превышает токсичность Н202, тогда как адгезивы Хепо III и Single Bond токсичнее перекиси водорода в 33,4 и 26,7 раза, соответственно. Это наглядно видно на рис. 5. Суммарные результаты опытов по определению токсичности адгезивов при сравнении с хлоргексидином представлены в табл. 5 и на рис. 6. На рис. 6 наглядно видно, что из исследуемых адгезивов наименее токсичным оказался адгезив I Bond: его токсичность при 1-часовой экспозиции меньше токсичности хлоргексидина и составляет 0,6 раз от степени токсичности последнего. Иными словами, I Bond менее токсичен, чем хлоргексидин. При этом токсичность Хепо III и Single Bond превышает токсичность хлоргексидина в 70 и 68 раз, соответственно (табл. 5).
Результаты клинических наблюдений при использовании адгезивной системы I Bond для лечения глубокого кариозного поражения дентина и случайно вскрытой пульпы
После проведения лабораторных исследований, позволивших выбрать наиболее оптимальную (наименее токсичную, стимулирующую клеточную пролиферацию и продукцию ЩФ) адгезивную систему, а именно - I Bond, необходимо было провести клиническую апробацию этого материала и убедиться в ее эффективности при непрямом покрытии пульпы при лечении глубокого кариозного процесса в дентине и при прямом покрытии случайно обнаженной пульпы. Для объективной оценки результатов клинических наблюдений определяли порог возбудимости чувствительных нервных окончаний в пульпе исследуемого и интактного симметричного зуба и регистрировали состояние микроциркуляторных сосудов в тех же зубах.
Хорошо известно, что мелкие артерии и артериолы входят в пульпу зуба через основное апикальное отверстие и дополнительные отверстия в области верхушки корня. Вместе с нервами эти кровеносные сосуды идут по оси канала зуба в коронковую пульпу. На всех уровнях пульпы мелкие сосудистые веточки покидают центральные артерии и идут в направлении к ее периферии, где образуют терминальную капиллярную сеть субодонтобластическую.
Капиллярные петли проходят между одонтобластами к предентину, но капилляры не входят в дентинные трубочки. Около 90% капилляров пульпы находятся в субодонтобластической зоне. Капилляры, находящиеся около одонтобластов, относятся к фенестрированному типу капилляров, в эндотелии которых вакуоли выполняют метаболическую функцию относительно прилежащей ткани.
Капилляры пульпы переходят в венулы, которые соединяются, чтобы образовать центральные венулы, идущие параллельно артериолам. Пульпа зуба содержит также множество артериовенозных анастомозов, которые могут шунтировать кровоток. Это ускоряет дренаж пульпы и предотвращает ее гибель от отека, так как пульпа заключена в камеру с неподатливыми, ригидными стенками.
Такое строение сосудистой системы пульпы свидетельствует, во-первых, о том, что это микроциркуляторная сосудистая сеть, и, во-вторых — об ее хорошей приспособляемости для обеспечения пластической деятельности одонтобластов и для ее быстрой реакции, направленной на поддержание жизнедеятельности пульпы при повреждающих воздействиях на твердые ткани зуба. Учитывая это, выбран широко распространенный в нашей стране и за рубежом метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий оценивать капиллярный кровоток в пульпе. Помимо этого оценивали состояние чувствительной иннервации пульпы зуба с помощью наиболее распространенного в стоматологической практике метода -электроодонтодиагностики.
Лечение кариеса дентина при его глубоком поражении начинали после осмотра полости рта, определения индекса гигиены, клинических методов исследования, рентгенологического исследования, постановки диагноза. До лечения регистрировали ЛДФ-грамму причинного зуба и интактного симметричного, а за отсутствием такового - соседнего интактного. Затем проводили электроодонтодиагностику этих двух зубов.
У 17 зубов (12 пациентов) пульпа зуба при препарировании была случайно обнажена. Это проявилось в виде красноватой точки, слабо кровоточащей. В молярах у 3-х пациентов наблюдали обнажившуюся пульпу в 3-х точках. При случайно вскрытой пульпе проводили ее прямое покрытие адгезивной системой I Bond. У 75 зубов (41 пациент) пульповая камера оставалась невскрытой, вследствие чего осуществляли сохранение пульпы, используя методику непрямого ее покрытия. Подробно обе клинические методики покрытия пульпы зуба подробно описаны в главе 2.
Определение индекса гигиены (ОШ-S) показало, что в целом у пациентов было удовлетворительное состояние гигиены полости рта: ОШ-S = 1,21±0,06. При осмотре отмечали наличие мягкого зубного налета, чаще всего на язычной поверхности зубов жевательной группы.
На следующий день после лечения кариеса дентина или случайно вскрытой пульпы пациенты не предъявляли никаких жалоб. Только в 1 зубе (5,9%) у пациента, где проводили лечение прямым покрытием случайно вскрытой пульпы, в первый день отмечалась длительная ноющая боль, усиливающаяся от температурных раздражителей. Боль проходила через 10-20 мин. До лечения у этого пациента имелась глубокая кариозная полость объемом Уг коронковой части зуба. Вероятно, осложнение вызвано с инфицированием пульпы зуба. У этого пациента была плохая гигиена: OHI-S = 2, 1. Был поставлен диагноз «острый пульпит» и проведено традиционное эндодонтическое лечение с последующим пломбированием корневых каналов данного зуба.
Все остальные пациенты (Пчел.) не предъявляли никаких жалоб ни в первый день, ни в последующие сроки наблюдения (3, 10 дней, 1, 3, 6 и 12 мес). Учитывая, что при прямом методе адгезивная система I Bond накладывалась на обнаженную в одной точке пульпу (и даже в 3-х точках, как это было у 3 пациентов), отсутствие жалоб на протяжении всего периода наблюдения, позволило предположить, что данная адгезивная система оказывает какое-то анестезирующее воздействие при непосредственном контакте с пульпой. В этом можно было убедиться, оценивая состояние чувствительной иннервации пульпы с помощью электроодонтодиагностики.
Через 1,3,10 дней, 3,6,12 месяцев оценивали жизнеспособность пульпы по результатам ЭОД и ЛДФ. Через 6 и 12 месяцев всем пациентам выполняли апикальные снимки и во всех случаях отмечали отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях.
Объективно: на коронковой части зуба видна глубокая кариозная полость с пигментированными, но плотными стенками. В области дна имеется размягченный дентин. Объем поражения составляет 73 объема коронки (окклюзионная и дистальная поверхность). Зондирование в зоне эмалево-дентинной границы и дна кариозной полости вызывает кратковременную болезненность. Состояние гигиены рта соответствует ОШ = 0,4. На рентгенограмме отмечается глубокая кариозная полость (рис.10 а). Перед началом лечения пациент направлен в кабинет функциональной диагностики, где было установлено: ЭОД 36 зуба - 6 мкА, ЛДФ - (ПМ-ЗДЗ усл.ед., а-0,44 усл.ед., Kv-13,9%, НТ-2,08, МТ-5,46, ПШ-2,62).
