Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди большого разнообразия первичной пластики врожденной расщелины неба (ВРН) в настоящее время использование новых способов хирургического лечения не всегда приводит к формированию нормально функционирующего небно-глоточного кольца (НГК) , являющегося одним из главных элементов речеобразовательного аппарата. Это вызывает разнобразные речевые нарушения, относящиеся к различным структурным уровням речевоспроизводящего аппарата, что, в свою очередь, обусловливает нарушение не только коммуникативной, но и обобщающей и регулирующей функции речи (А.Э. Гуцан, 1982; Э.И. Самар, 1986; Л.Н. Герасимов, 1991; R. Musgrave с соавт., I960; R. O'Neal, 1971; А.Е. Rintala, 1980; С. Dufresne 1985, С. Hung-chi с соавт., 1992; J. Karling с соавт., 1993; J.D. Smith, 1995).
Дифференциальные характеристики фонетических нарушений с учетом степени несостоятельности функции структур НГК позволяют определить алгоритм комплексного подхода и совершенствования системы реабилитации детей с ВРН, а также с недостаточностью функции НГК после первичной уранопластики. Это связано с поиском оптимальных условий диагностики, коррекции и профилактики отклонений в развитии речи (Ад.А. Мамедов, 1997; L.M. Halve, 1985; J.L. Marsh, с сотр., 1985; J. Cook с сотр., 1987; J.A. Nackashi, V.L. Dixon-Wood, 1989; B.J. McWilliams, H.L. Morris, R.L. Shelton, 1990; N.E. Edward с сотр., 1995).
Необходим углубленный анализ природы речевого дефекта, определение механизма взаимосвязи патологии речи с нарушением функции НГК, дифференциации её различных форм на основе применения современных способов объективной оценки анатомии и функции речевого аппарата и качества реабилитации с целью медико-психолого-педагогической и социальной адаптации пациентов.
Исходя из предпосылки, что обеспечение качества здоровья — определяющая реабилитацию пациентов с ВРН концепция, нами была сформулирована стратегия разработки современных стандартов качества помощи больным с ВРН в специализированных центрах, определен вид деятельности разных специалистов (алгоритм), включенных в программу достижения максимального положительно-
го эффекта комплексной реабилитации больных с НГН. Это обеспечивает развитие медико-социальных технологий, определяющих качество, как важнейший компонент комплексной реабилитации пациентов с нарушениями речи.
Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно полно разработана система оценки результатов хирургического лечения ВРН и выбора тактики реконструктивно-восстановительных операций, направленных на анатомическое восстановление целостности и функции структур НГК, являющегося ведущим в процессе речеоб-разования. Вот почему столь большое научное и практическое значение имеет разработка и усовершенствование патогенетически обоснованных методов хирургического устранения недостаточности НГК, являющейся причиной нарушения речи и, соответственно, разработка системы медико-социальной адаптации.
Цель исследования: разработка и внедрение рациональной системы комплексной реабилитации, новых высокоэффективных патогенетически обоснованных способов коррекции и оценки их качества у больных с нарушениями речи, вызванными недостаточностью НГК после ранее проведенной уранопластики.
Задачи:
-
Определить причины, влияющие на патологию речи со стороны структур НГК после первичной уранопластики, проанализировать речевую функцию в зависимости от вида, формы и степени тяжести остаточных дефектов и деформаций речевого аппарата с использованием объективных методов инструментальных, лингвистических исследований.
-
Разработать анатомо-функциональную классификацию недостаточности НГК на основе изучения структуры речевого дефекта и механизма его возникновения.
-
Определить направления и задачи коррекционной и хирургической тактики в зависимости от анатомо-функционального состояния структур НГК.
4 . Разработать новые эффективные и усовершенствовать имеющиеся способы хирургического устранения небно-глоточной недостаточности с учетом возможного применения их элементов при первичной уранопластике.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику и педагогический процесс основные принципы комплексной реабилитации больных с НГН в условиях специализированного лечебного учреждения и оценить их эффективность.
-
Определить влияние способов устранения НГН на состояние ЛОР-органов в зависимости от вида недостаточности НГК.
-
Разработать интегральный критерий оценки качества комплексной реабилитации пациентов с НГН на основе объективных методов обследования.
-
Определить направления информационно-компьютерной поддержки решения врача и осуществить разработку инструментальных средств поддержки системы комплексной реабилитации пациентов с НГН.
Научная новизна:
Нами впервые проведено детальное изучение анатомо-функциональных особенностей механизма смыкания структур НГК у пациентов с нарушениями речи после ранее проведенной уранопластики, на основе которых разработана оригинальная анатомо-функцио-нальная классификация недостаточности функции НГК, позволяющая определить показания для рациональных хирургических способов лечения в зависимости от характера функциональных нарушений структур НГК, как фрагментарно, так и в целом.
Разработаны и внедрены новые оригинальные и усовершенствованы имеющиеся хирургические способы устранения НГН, позволившие получить стойкие результаты восстановления речи.
Впервые обоснована и применена система комплексной реабилитации пациентов с небно-глоточной недостаточностью, включающая эндоскопическое, логопедическое, психологическое, электродиагностическое, ортодонтическое обследование, оценку спектральной характеристики звукопроизношения.
Определен комплекс медико-психолого-педагогических, логопедических мероприятий, направленных на до- и послеоперационную реабилитацию пациентов с нарушениями речи, вызванными недостаточностью НГК.
Разработана и внедрена система оценки качества реабилитации пациентов с НГН на основе определения интегрального критерия оценки (ИКО) состояния здоровья.
Создан системный интеллектуальный подсказчик (СИП) для комплексной реабилитации пациентов с НГН и нарушениями речи после ранее проведённой уранопластики.
Положения, выносимые на защиту
Обследование больных с НГН после ранее проведенной уранопластики с применением объективных методов обследования позволяет оценивать анатомо-функциональное состояние структур НГК и рекомендовать оптимальный комплекс реабилитационных мероприятий.
Разработанные оригинальные способы устранения НГН позволяют восстановить анатомическую целостность и функцию речевосп-роизводящего аппарата структур НГК, играющих главную роль в процессе речеобразования, что определяет медико-социальную эффективность восстановительного лечения.
Использование интегрального критерия оценки качества (ИКО) здоровья обеспечивает возможность прогнозирования и определения результативности социальной реабилитации больных с НГН.
Практическая ценность работы
На большом клиническом материале разработана система комплексной оценки нарушения речи у пациентов с НГН после ранее проведенной уранопластики, позволяющая использовать её в качестве основного метода диагностики и контроля лечения пациентов с ВРН в условиях специализированных центров регионального и областного подчинения.
Внедрены в практику специализированных лечебных учреждений и используются в методических материалах и лекциях вузов страны разработанные нами способы хирургического устранения НГН у пациентов с ВРН.
Разработанная система экспертной диагностики нарушения речи с включением логопедического, эндоскопического обследования, а также электродиагностики, спектрального анализа речи, данные обследования психолога, невропатолога, оториноларинголога, ортодонта позволяют улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с НГН.
Использование системы комплексной реабилитации формирует эффективный методологический подход к изучаемой патологии, что
позволяет сократить в целом сроки медико-психолого-социальной реабилитации пациентов с нарушениями речи, вызванными недостаточностью НГК после ранее проведенной уранопластики.
Комплексная программа, направленная на выявление проблем и резервов медико-социальной реабилитации больных с НГН, существенно расширяет возможности всей системы специализированной помощи детям с ВЧЛП.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику здравоохранения и научный процесс отдела детской хирургической стоматологии ЦНИИС МЗ СССР, г. Москва (1980-1989); научно-практического комплекса по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей, г. Москва (1989-1994); республиканского научно-практического центра медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи, г. Екатеринбург (1995-1997); научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, г. Москва (1996-1997); кафедры дет-' ской стоматологии Башкирского государственного медицинского университета; кафедры стоматологии детского возраста Тбилисского государственного медицинского университета; кафедры стоматологии детского возраста Уральской государственной медицинской академии; отделения челюсто-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи, г. Челябинск; курса стоматологии кафедры госпитальной хирургии Челябинского государственного медицинского института; кафедры детской стоматологии Кубанской государственной медицинской академии; кафедры детской хирургической стоматологии Первого Ташкентского государственного медицинского института; кафедры челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета; кафедры хирургической стоматологии Азербайджанского медицинского университета им. Н.Нариманова; в практику здравоохранения и педагогический процесс кафедры детской хирургической стоматологии с анестезиологией Московского медицинского стоматологического института; кафедры детской стоматологии Пермской государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены: на научно-практических конференциях ЦНИИС МЗ СССР (1980-1989 гг.); на научно-практических конференциях НПК по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей (1989-1995гг.) ; заседаниях Ученого Совета НПО «Бонум»(1995-1997); на семинаре «Актуальные вопросы оториноларингологии»(совместно с НИИ уха горла и носа, Санкт-Петербург; кафедрой ЛОР-болезней УГМА и НПО «Бонум», Екатеринбург (1995) ; на научно-практической конференции, посвященной ХХ-летию стоматологического факультета Уральской государственной медицинской академии (1996); на международном симпозиуме «Актуальные проблемы фониатрии», г. Екатеринбург (1996); на совместной научно-практической конференции курса стоматологии кафедры госпитальной хирургии Челябинского государственного медицинского института и отделения челюстно-лицевой хирургии больницы скорой помощи, г. Челябинск (1996); на научно-практической конференции НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, г. Москва (1996-1997); на научно-практических конференциях клиники восстановительной и эстетической хирургии НПО «Бонум» (1995-1997); на научно-практических конференциях лаборатории голоса, слуха и речи НПО «Бонум» (1995-1997); на Первом уральском форуме «Культура, искусство и информатизация на рубеже третьего тысячелетия», г. Челябинск (1996); на областной конференции «Перспективы развития современной стоматологии: проблемы Уральского региона», г. Екатеринбург, (1997); на международном российско-американском семинаре посвященном 5-летию Российско-Американской акции «Лицом к лицу», г. Екатеринбург, (1997) .
По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них: - 37 журнальных статей; 3 авторских свидетельства на изобретение; 2 положительных решения на выдачу патента; издано методических рекомендаций — 1; в 1987 году — «Атлас хирургических способов лечения врожденной расщелины верхней губы и неба» (в соавторстве с профессором Л.Е. Фроловой); 5 карт обследования совместно с сотрудниками РНПЦ «Бонум» . Удостоен Бронзовой медали ВДНХ СССР.
В диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук вошло 2 статьи, 1 приоритетная справка на изобретение.
Диссертация апробирована на совместном заседании: сотрудников РНПЦ «Бонум», кафедры детской стоматологиии Уральской государственной медицинской академии, кафедры вычислительной техники Уральского государственного технического университета, проблемной комиссии по стоматологии Уральской государственной медицинской академии.
Объем работы:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст содержит 302 машинописные страницы, из которых 53 страницы — указатель литературы. Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 537 источников, из них 237 отечественных и 300 зарубежных.
