Введение к работе
В последние годы наблюдается неуклонный рост хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе и хронического риносинусита (ХРС). Он обусловлен экологическим неблагополучием большинства регионов России, загрязнением воздуха промышленными отходами, снижением иммунной реактивности организма, генетической предрасположенностью и другими внешними и внутренними факторами [Извин А.И., 1999, Панкова В.Б., 1999, Лопатин А.С., 2000, Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002, Крюков А.И., 2004, Пискунов Г.З., Косяков С.Я., Анготоева И.Б., и др. 2004, Авдеева С.Н., 2006].
ХРС сопровождается частым рецидивированием, длительной потерей трудоспособности, значительным снижением качества жизни больных, а также возникновением орбитальных и внутричерепных осложнений [Киселев А.С., 1997, Арефьева Н.А., Янборисов Т.М., 1998, Ковалева Л.М., 2001, Козлов B.C., 2003, Исаев В.М., Алышов Ф.А., 2004, Никулин М.И., 2005].
Актуальность проблемы ХРС обусловлена также его высоким удельным весом как в структуре общей ЛОР патологии, так и среди заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП); неполной изученностью этиопатогенеза; тесной связью с бронхолегочной патологией; отсутствием эффективных методов лечения, которые позволили бы значительно сократить число рецидивов заболевания [Лопатин А.С, 1998, Рязанцев СВ., 1999, Говорун М.И., Герасимов К.В., 2005, Лопатин А.С., Овчинников А.Ю., Деточка Я.В., 2006, Новячкин В.Н., Косяков С.Я., 2006]. В связи с этим, проблема лечения ХРС является в настоящее время одной из самых актуальных в оториноларингологии [Лопатин А.С, Овчинников А.Ю., Деточка Я.В., 2006, Новячкин В.Н., Косяков С.Я., 2006].
Главная роль в защите ВДП человека от внешних и внутренних патогенных воздействий принадлежит мукоцилиарной системе (МЦС), которая осуществляет мукоцилиарный клиренс (МЦК), включающий
4 физические и химические механизмы защиты, в том числе и местный иммунитет. Одним из важнейших механизмов мукоцилиарного клиренса является мукоцилиарный транспорт (МЦТ) [Messerklinger W., 1966, Stammberger Н., 1986]. Нарушения МЦК и в частности МЦТ представляют одну из основных причин возникновения хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, включая ХРС [Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1989, 1991, Чучалин А.Г., 1992, Пискунов Г.З., 1993, Рихельманн Г., Лопатин А.С., 1994]. Однако до сих пор состояние МЦС и ее транспортной функции при лечении заболевания учитывается далеко не в полной мере.
Недостаточность сведений о характере нарушений МЦС и их патогенетической роли в возникновении ХРС обусловлена несовершенством существующих традиционных методов исследования основных ее компонентов: реснитчатого аппарата и секрета слизистой оболочки верхних дыхательных путей [Федосеев Г.Б., 1995]. Это, в первую очередь, связано с трудностью получения и исследования сложноструктурированных биологических объектов исключительно малых размеров и объема, находящихся в труднодоступной области В ДП.
Поэтому обоснование методологического подхода к изучению МЦС, способствующего получению новых данных о патогенетических механизмах ХРС и разработке комплексного метода его лечения является необходимым условием повышения эффективности лечения больных хроническим риносинуситом и представляет в настоящее время несомненную актуальность.
Цель исследования
Разработка новых технологий диагностики и лечения хронического риносинусита на базе исследования структурно-функциональной организации мукоцилиарной системы верхних дыхательных путей в норме и при патологии, исходя из современных принципов доказательной медицины.
5 Задачи исследования
1. Изучение ультраструктуры эпителия и собственного слоя слизистой
оболочки носа и околоносовых пазух у больных хроническим риносинуситом.
2. Исследование механизма и основных параметров двигательной
активности ресничек мерцательного эпителия верхних дыхательных путей у
больных хроническим риносинуситом.
Исследование структур твердой фазы секрета и надосадочной жидкости гомогената слизистой оболочки полости носа у больных хроническим риносинуситом.
Определение количественного состава и функциональной активности специфических и неспецифических антимикробных белковых компонентов секрета слизистой оболочки полости носа и сыворотки крови у больных хроническим риносинуситом.
Обоснование нового методологического подхода ранней диагностики хронического риносинусита с помощью разработанного комплекса диагностических тестов и критериев оценки структурно-функционального состояния мукоцилиарной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
6. Выбор тактики лечения больных хроническим риносинуситом на
основании индивидуальной оценки эффективности мукоцилиарного
транспорта.
7. Разработка комплексного метода патогенетического лечения больных
хроническим риносинуситом, включающего коррекцию нарушения
мукоцилиарного транспорта мукоактивными препаратами.
Научная новизна исследования
Впервые у больных разными формами ХРС определен комплекс основных параметров, характеризующий нарушения двигательной активности ресничек мерцательного эпителия с помощью разработанного метода оценки МЦТ верхних дыхательных путей человека.
Впервые научно обоснованы и разработаны способ выбора тактики лечения ХРС, а также критерии объективной оценки как его эффективности, так и действия на МЦТ мукоактивных препаратов на основе исследования состояния МЦТ у каждого больного.
Впервые проведено морфологическое исследование биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (секрета и надосадочной жидкости гомогената) в норме и у больных ХРС. В результате исследования охарактеризованы морфотипы структур их твердой фазы в норме и при различных формах ХРС.
Впервые у больных ХРС на основании изучения твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки носа получены данные о составе, патологическом характере и активности процессов в жидкой фазе, определяющих патогенетические механизмы данного заболевания.
Результаты исследования позволили сформулировать концепцию хронизации воспалительного процесса верхних дыхательных путей, согласно которой возникновение и развитие хронического риносинусита обусловлено структурно-функциональными изменениями основных компонентов МЦС на всех уровнях ее организации.
Впервые проведено комплексное многофакторное исследование разных уровней, включая ультрамикроскопический и молекулярный, структурно-функционального состояния основных компонентов МЦС ВДП человека. Исследование позволило дать наиболее полную характеристику МЦС в норме и при ХРС.
На основании данных, полученных в результате исследования структурно - функционального состояния МЦС слизистой оболочки ВДП, научно обоснованы и разработаны новые методологические подходы ранней диагностики и лечения хронического риносинусита.
7 Практическая значимость исследования
Разработан комплекс новых способов получения биологического материала - основных компонентов мукоцилиарной системы (реснитчатого эпителия и секрета слизистой оболочки ВДП). Он включал щадящий неинвазивный способ получения ресничек эпителия ВДП, позволяющий собрать материал в состоянии in situ, а также методики получения внеклеточных (секрета) и внутриклеточных (надосадочной жидкости гомогената) биологических жидкостей слизистой оболочки для морфологического исследования структур их твердой фазы.
Разработан комплексный метод оценки МЦТ, позволяющий диагностировать его нарушения у больных ХРС в суправитальных препаратах реснитчатого эпителия ВДП на основе измерения наиболее информативных показателей двигательной активности ресничек. Этот метод позволяет осуществлять выбор тактики лечения больных ХРС и получать объективную оценку эффективности проводимого лечения в динамике, включая действие мукоактивных препаратов, а также выявлять пациентов, относящихся к группе риска на основании индивидуальной оценки МЦТ.
Проведенное морфологическое исследование структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки ВДП дало возможность определять их морфотипы в норме и при разных формах ХРС и разработать новый метод ранней диагностики этого заболевания.
Обоснована новая методология изучения патогенеза и диагностики ХРС, которая может быть использована как в клинической практике, так и в научно-исследовательской работе.
Разработан новый метод комплексного лечения больных ХРС,
включающий сочетание функционального эндоскопического
микрохирургического вмешательства на околоносовых пазухах (ФЭМХ ОНП) с консервативным лечением, направленным на коррекцию нарушения МЦТ мукоактивными препаратами в послеоперационном периоде. Применение этого метода удлиняет ремиссию заболевания.
8 Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Возникновение и развитие хронического риносинусита в значительной
степени связано со структурно-функциональными нарушениями основных
компонентов мукоцилиарной системы: нарушением ультраструктуры и
двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, нарушением
структур твердой фазы и иммунной активности носового секрета.
2. Методической основой ранней диагностики хронического
риносинусита служат исследования основных компонентов мукоцилиарной
системы, в частности оценка эффективности мукоцилиарного транспорта, с
помощью определения интегральных показателей его нарушения, а также
морфологическая оценка структур твердой фазы секрета слизистой оболочки
полости носа путем определения характерного морфотипа.
3. Применение в комплексе с хирургическим лечением больных
хроническим риносинуситом патогенетической консервативной терапии
мукоактивными препаратами на основании индивидуальной оценки
эффективности мукоцилиарного транспорта позволяет провести коррекцию
его нарушений и повышает эффективность лечения заболевания.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (СПб., 1996, 1997, 1998, 2000, 2004, 2005); II традиционной конференции Российского общества ринологов (Уфа, 1997); XXX Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (СПб., 1997); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию Красноярского легочно-аллергологического центра (Красноярск, 1997); VII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997); конференции по заболеваниям органов дыхания (Кириши, 1998); Российской Научно-практической конференции «Новые инструментальные технологии в оториноларингологии»
9 (Чебоксары, 1998), III съезде Российского общества ринологов (Курск, 1998); Международной конференции «Прогресс в Ринологии» (Варшава, 2003); Международной конференции «Транспорт и потоки в жидкостях» (СПб., 2003); конференции «Золотая пропорция в норме и патологии» (СПб., 2003); на VI конгрессе Российского общества ринологов, IV Пленуме правления Российского общества оториноларингологов (СПб., 2005); рабочем совещании «Биомеханика 2005» (СПб., 2005), X съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные комплексный метод оценки мукоцилиарного транспорта и способ выбора тактики лечения больных хроническим риносинуситом внедрены в клиническую практику, научно-исследовательскую работу и учебный процесс Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, а также кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Разработанный метод морфологического исследования биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа, а также результаты теоретических исследований внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры нормальной физиологии Военно-медицинской академии, факультета медицинской физики и биоинженерии Санкт-Петербургского государственного политехнического университета, а также института физиологии им. И.П. Павлова РАН.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, включая 4 патента на изобретения.
10 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав результатов собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Список литературы содержит 360 источников, в том числе 185 отечественных и 175 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 48 рисунками.
![Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4586/187678.png "Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс] Зинченко Ирина Валентиновна")
