Введение к работе
Актуальность темы
В разделе хирургии, посвященном хирургической инфекции, одно из ведущих мест, в связи с трудностями диагностики, тяжестью течения, сложностью радикальной санации гнойного очага, особенностями расположения позвоночника в окружении жизненно важных анатомических структур и неблагоприятными исходами, отводится гематогенному остеомиелиту позвоночника, составляющему от 2 до 12% всех форм гематогенного остеомиелита костей. Число заболевших с остеомиелитом позвоночника в популяции составляет от 2 до 4 случаев на ЮОтыс. чел. в год, при этом оно ежегодно увеличивается, что обусловлено повышением восприимчивости населения к инфекции, широким использованием внутривенного введения лекарственных препаратов и улучшением диагностических возможностей [Гарбуз А.Е. и др., 1991; Curry W. et al., 2005; Grammatico L. et al., 2008; Zimmerli, 2010]. Практически повсеместное использование компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), сцинтиграфии скелета значительно расширило возможности диагностики спондилитов. Однако проблема ранней диагностики и лечения гематогенного остеомиелита позвоночника еще далека от разрешения. Так, по данным большинства исследователей, средний срок постановки диагноза после начала заболевания составляет З мес, а процент диагностических ошибок достигает по различным данным от 30 до 85 [Тиходеев С.А., 2004; Брюсов П.Г., 2008; Alexander G., 2000; Мах С, 2004; Wei-Hua Chen, 2007; Tobias L. et al., 2010].
С появлением антибиотиков смертность снизилась с 25-56% до менее чем 5%. Однако необходимость длительного соблюдения строго постельного режима, часто приводящего к прогрессированию нарушений со стороны внутренних органов, появлению пролежней, а также высокое количество рецидивов (26-48%) ограничивают применение консервативных методов при лечении остеомиелита позвоночника [Тиходеев С.А., 2004; Вишневский А.В., 2008; Шаповалов В.М., 2004; Мах С. Lee, 2004; Korovessis P. et al., 2008; Gouliouris et al., 2010].
Разработанная система радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций на позвоночнике при остеомиелите тел позвонков позволяет полностью ликвидировать очаги деструкции костной ткани, санировать околопозвоночные абсцессы, устранить сдавление спинного мозга и
\ г-
его корешков, восстановить анатомическую целостность и опорность позвоночного столба [Гарбуз А.Е. и др., 2001; Куклин Д.В., 2005; Вишневский В.А., 2008; Mylona Е. et al., 2009; Lazaros I. et al., 2009; Zimmerli W., 2010]. В то же время, по данным исследователей, в значительном количестве (27-44%) случаев отмечаются резорбция, перелом и отсутствие костного сращения трансплантатов, сохраняется, а в некоторых случаях прогрессирует кифотическая деформация позвоночника [Mylona Е. et al., 2009; Oga М. et al., 1993]. В течение последнего десятилетия в литературе все чаще появляются сообщения об использовании металлоконструкций при хирургическом лечении неспецифического спондилита. В качестве имплантатов используют ламинарные и транспедикулярные системы, системы для передней фиксации позвоночника. Использование этих методов позволяет осуществить коррекцию деформаций позвоночного столба, создать оптимальные условия для перестройки костных аутотрансплантатов, значительное сократить сроки постельного режима [Колбовский Д.А., 2007; Куклин Д.В., 2005; Мушкин А.Ю., 2004; Шаповалов В.М., 2004; Аганесов А.Г., 2004; Alexander et al., 2009; G.Mylona E. et al., 2009]. Однако несмотря на это, в хирургическом лечении больных с неспецифическим спондилитом остаются нерешенными вопросы о показаниях к применению металлоконструкций при остеомиелите позвонков, об очередности выполнения стабилизирующей и костно-пластической операции на позвоночнике. Не изучены вопросы изолированного применения инструментальной фиксации позвоночника без операции на передних отделах позвоночника.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения больных с неспецифическим спондилитом.
Задачи исследования:
-
Оценить информативность традиционных методов диагностики неспецифического спондилита (спондилография, MPT, КТ, радиоизотопная сцинтиграфия) для определения локализации, распространенности и активности инфекционного процесса, а также для контроля эффективности лечения.
-
Определить величины нарушений сагиттального профиля позвоночника в зависимости от степени деструкции тел позвонков.
-
Оценить эффективность задней инструментальной фиксации позвоночника для коррекции кифотической деформации у больных с хроническим неспецифическим спондилитом.
-
Сравнить анатомо-функциональные результаты традиционного и предложенного методов хирургического лечения больных с хроническим неспецифическим спондилитом.
-
Изучить эффективность применения задней внутренней стабилизации позвоночника металлическими имплантатами как основного метода хирургического лечения больных с незначительной деструкцией тел позвонков инфекционного генеза без выполнения радикальных вмешательств из вентрального доступа
Научная новизна
-
Проведено сравнительное сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики. Высокая чувствительность МРТ позволила выявить неспецифический спондилит уже на 2-3-й неделе от начала заболевания, в то время как на обзорных спондилограммах специфичные изменения выявляются лишь на 4-8-й неделе болезни. Показана эффективность радиоизотопной сцинтиграфии для ранней визуализации очагов инфекционного поражения позвоночника, определения распространенности процесса, обнаружения первичных очагов инфекции, проведения дифференциальной диагностики и динамического контроля.
-
Изучена динамика изменений величины кифотической деформации пораженного отдела позвоночника в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения в зависимости от степени инфекционной деструкции тел позвонков и характера оперативных вмешательств
-
Доказана клиническая эффективность выполнения только задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника (ЗВКФП) крючковой системой в сочетании с длительной антибактериальной терапией, без проведения высокотравматичных радикальных операций на вентральных отделах позвоночника, у больных с хронически неспецифическим спондилитом с незначительной деструкцией тел пораженных позвонков.
Практическая значимость
Проведенное сравнительное сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики позволило выбрать наиболее информативные методы для выявления остеомиелита позвонков.
Изученная динамика изменения величины кифотической деформации пораженного отдела позвоночника в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения в зависимости от степени инфекционной деструкции
тел позвонков дает возможность определить оптимальную хирургическую тактику, а также точнее прогнозировать результаты лечения.
Успешная клиническая апробация метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковыми системами в комплексном хирургическом лечении больных с остеомиелитом позвоночника доказала его эффективность при лечении пациентов с неспецифическим спондилитом, а также позволила уточнить показания к изолированному применению указанного метода у больных с хроническим течением и незначительной деструкцией тел позвонков,
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и лечебно-практической деятельности центра травматологии и ортопедии ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России», кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Магнитно-резонансная томография в сочетании с радиоизотопной сцинтиграфией позволяют в наиболее ранние сроки после начала заболевания выявить очаги деструкции в телах позвонков, пре- и паравертебральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, определить распространенность процесса, обнаружить отдаленные очаги инфекции, провести дифференциальную диагностику с метастатическим поражением позвонков и эссенциальным эпидуритом.
Выраженные нарушения локального сагиттального профиля возникают у больных с деструкцией более 25% объема костной массы тел позвонков пораженных сегментов.
Применение задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника ламинарными системами позволяет улучшить анатомо-функциональные исходы хирургического лечения больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника.
Использование метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника без высокотравматичных операций на вентральных отделах позвоночника у больных с неспецифическим спондилитом при незначительной
деструкции тел пораженных позвонков позволяет добиться успешных
результатов лечения и реабилитации. *
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях Военно-научного общества слушателей ВМедА (2003, 2004, 2005) научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (2007, 2009, 2010). Подготовленная в рамках исследования работа удостоена III премии на конкурсе Военно-научного общества слушателей ВМедА (2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 178 источников (50 отечественных и 128 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 рисунками, 20 таблицами и 4 клиническими примерами.
*'
![Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/203395.png "Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Мусин Валерий Маратович")
