Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Клинико-топографические предпосылки, патофизиологические основы и клинические проявления сфеноидитов 12
1.1. Топография клиновидной пазухи 13
1.2. Анатомо-топографические предпосылки развития воспаления в околоно-совых пазухах 15
1.3. Клинические проявления поражений клиновидной пазухи 17
1.3.1. Офтальмо-неврологические симптомы сфеноидитов 20
1.4. Диагностика сфеноидитов 27
1.5. Современные представления о функции равновесия с позиций теории статокинетической функциональной системы организма. Исследование функции равновесия (компьютерная стабилография) при сфеноидитах 31
1.6. Лечение пациентов с патологией клиновидной пазухи 42
1.7. Резюме 45
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования 47
2.1. Общая характеристика обследования больных 47
2.2. Схема обследования больных и методы исследования 52
2.3. Методы лучевой диагностики 55
2.4. Нейрофизиологические методы исследования 57
2.5. Математический анализ результатов исследования 60
2.6. Резюме 60
Глава 3. Клинические проявления сфеноидитов 61
3.1. Характерологические особенности в группах обследованных пациентов 61
3.2. Неврологические проявления у наблюдаемых лиц 70
3".2.1. Клинический пример 74
3.3. Астеноипохондрические проявления у наблюдаемых пациентов 78
3.3.1. Клинический пример 80
3.4. Офтальмо-неврологические проявления 83
3.4.1. Клинический пример 86
3.5. Ринологические симптомы 90
3.6. Прочие неспецифические симптомы 91
3.6.1. Клинический пример 92
3.7. Эндоскопические находки у наших пациентов 98
3.8. Первичный анализ статистических данных 97
3.8.1. Анализ отдельных групп 109
3.9. Определение форм воспалительного процесса клиновидной пазухи...111
3.10. Нейрофизиологические методы исследования 113
3.10.1. Доплеросонография краниоцеребральных сосудов 114
3.10.2. Электроэнцефалография 117
3.10.3. Исследование вызванных потенциалов 120
3.11. Лучевые методы исследования 122
3.12 Лечение, проведенное нашим пациентам с патологией клиновидной пазухи 125
3.13. Резюме 125
Глава 4. Использование компьютерной стабилографии в объективиза ции нарушений функции равновесия при сфеноидитах 127
4.1. Развитие стабилометрии как метода оценки движения тела человека при поддержании статического равновесия в вертикальной позе 127
4.2. Новые способы оценки стабилометрической информации 132
4.3. Параметры стабилометрической информации, используемые в объективизации функциональных нарушений равновесия (атаксии) при патологии клиновидной пазухи 137
4.4. Стабилометрические диагностические тесты, применяемые в работе... 138
4.5. Сбор и обработка данных, а также последовательность создания моделей 139
4.6. Оценка связи атаксии и характеристик статокинезиограммы 144
4.7. Разработка комплекса моделей прогноза атаксии методом дискрими-нантного анализа 149
4.8. Резюме 154
Заключение 155
Выводы 163
Практические рекомендации 164
Список литературы
- Анатомо-топографические предпосылки развития воспаления в околоно-совых пазухах
- Схема обследования больных и методы исследования
- Астеноипохондрические проявления у наблюдаемых пациентов
- Новые способы оценки стабилометрической информации
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В настоящее время ведущая патология, с которой сталкиваются оториноларингологи - это болезни носа и околоносовых пазух. Они составляют до 52% больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах [3, 103]. Еще больший процент составляют синуситы среди амбулаторных пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей.
По данным Национального центра по статистике болезней США, в 1994 г.
в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием стали синуситы, обогнав артериальную гипертензию и артриты по частоте выявляемости [188]. В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов острого и/или хронического синусита [182].
Синуситы возникают чаще всего после гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Нередко они сопровождаются развитием глазничных и внутричерепных осложнений. Это в особенности касается глубоких околоносовых пазух, в частности сфеноидитов.
Клиновидная пазуха, расположенная в глубине черепа под основанием мозга, долгие годы была загадкой для медиков. Врачи долго не усматривали связи между воспалением основной пазухи и тяжелейшими недугами, приводящими к тяжелым последствиям с инвалидизацией и даже к смертельным исходам пациентов. Над этой проблемой одними из первых задумались офтальмологи, столкнувшись с очередным случаем атрофии зрительного нерва, они начали искать причину в клиновидной пазухе. Затем на эту патологию начали обращать внимание психиатры, неврологи и оториноларингологи. Основной проблемой сфеноидитов является трудная диагностика, которая включает в себя два основных аспекта:
• во-первых пазуха расположена глубоко в структурах черепа, что затрудняет визуализацию признаков воспаления;
• во-вторых симптомы заболевания неспецифичны и могут быть расценены врачом как признаки других заболеваний. Поэтому, скрытых, латентно протекающих синуситов значительно больше, чем они встречаются в клинической практике.
Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о значении заболеваний ОКОЛОНОСОВЫХ пазух в развитии неврологической, нейрохирургической и офтальмологической патологии, практические врачи смежного профиля, в том числе и оториноларингологии, не уделяют должного внимания воспалительным процессам в глубоких околоносовых пазухах.
Так, например, пациентов со сфеноидитом, по схожести клинических симптомов (наличие головокружений и нарушений функции равновесия), ошибочно госпитализируют в неврологические стационары и лечат по поводу «Вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности» и/или инсульта в «Вертебрально-базилярном сосудистом бассейне». Однако, при отсутствии должной положительной динамики, на фоне стандартной терапии, при дообследовании с использованием современных лучевых методик исследования (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)), нередко, как находку обнаруживают воспалительный и/или объемный процесс в клиновидной пазухе. Только после этого больного осматривает оториноларинголог, пациент переводится в специализированное отделение, где выполняется квалифицированное лечение.
Актуальность изучения проблемы синуситов вообще и, в частности сфеноидитов обусловлена еще и с тем, что она выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с патологией органа зрения, нарушениями функций ЦНС, бронхолегочными заболеваниями, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете и др.
На фоне сфеноидитов, ввиду близкого расположения к клиновидной пазухе кавернозного синуса, структур головного мозга нередко развиваются такие осложнения как оптохиазмальный арахноидит (ОХА), нарушения в работе желез внутренней секреции, атаксия, лептоменингит, тромбоз кавернозного синуса и др. [3, 27, 104].
Несмотря на достаточное освещение вопросов диагностики и лечения сфеноидитов, в доступной литературе нам удалось обнаружить только 1-2 работы, в которых вскользь приводятся данные о нарушениях функции равновесия при сфеноидитах, но использование современных методик исследования функции равновесия с количественным анализом данных, у пациентов этой категории в доступной литературе вообще отсутствуют.
Одним из важнейших условий жизнедеятельности человека, которое позволяет ему активно взаимодействовать с внешней средой является сохранение равновесия тела и координации движений [6, 40, 42, 45, 86, 150].
Атаксия и головокружение являются одними из часто встречающихся симптомов различных по своей природе заболеваний, с которыми сталкиваются врачи различных специальностей. Среди амбулаторных больных отоневрологического профиля удельный вес таких пациентов составляет до 40% [7].
Нарушение функции равновесия и координации движений наряду с другими симптомами определяют тяжесть заболевания и нередко приводят к длительной стойкой потере трудоспособности пациентов.
Часто появление головокружения и расстройства равновесия служат симптомами серьезной внутричерепной патологии. Для з^асткового врача больной, страдающий головокружением, всегда создает трудноразрешимую проблему, а диагностические трудности могут явиться источником ошибок при лечении пациентов этой категории.
Благодаря техническому прогрессу в области медицинского оборудования и его компьютеризации в настоящее время для оценки функции равновесия человека применяются компьютерные стабилографы, которые анализируют перемещение центра давления стоп пациента на платформу прибора [115, 116, В связи с приведенными выше обстоятельствами нам представляется перспективным, используя современные компьютерные технологии в стабилографии и' статистике, применение компьютерного стабилографа в диагностике функции равновесия при патологии клиновидной пазухи.
Рост частоты заболеваний носа и околоносовых пазух, несовершенство диагностики и лечения, а также освежение в памяти имеющихся указаний в пользу совершенствования диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух и их осложнений подтверждает актуальность проблемы.
Своевременно не диагностированные заболевания клиновидной пазухи и других ОКОЛОНОСОВЫХ пазух (ОНП) представляют существенную угрозу жизни пациента [3, 5, 27, 105].
Актуальность проблемы и ее практическое значение определяется еще и тем, что ранняя диагностика нарушения функции равновесия при сфеноидитах позволит сократить время распознавания этих заболеваний, своевременно назначить адекватное лечение, определить прогноз трудоспособности больных, снизить затраты на их медицинскую и социальную реабилитацию.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизация диагностики нарушений функции равновесия методом компьютерной стабилографии на основе современных информационных технологий у больных с патологией клиновидной пазухи с последз^ющей выработкой принципов адекватного лечения.
Для достижения указанной цели нами решались следующие задачи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Расширение диагностических возможностей компьютерной стабилографии путем введения дополнительных параметров векторного анализа стабилографической информации и выполнения различных функциональных стабилометрических тестов.
2. Проведение анализа клинических симптомов поражения клиновидной пазухи и применение нейрофизиологических методик у больных с различными формами синуситов с целью выявления особенностей для данной категории пациентов.
3. Сравнительный анализ данных функции равновесия компьютерностабилографическим методом исследования и клинической картины в оценке динамического течения процесса до и после лечения.
4. Выбор информативного и адекватного метода математического анализа стабилографической информации.
5. Создание моделей для дифференциальной диагностики нормы и атаксии на основе стабилометрической информации.
6. Формулирование рекомендаций для практического применения полученных результатов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые выполнена систематизация клинических симптомов при патологии клиновидной пазухи и других околоносовых пазух с использованием методов статистической обработки. В описание клинической картины включены данные отоневрологического и нейрофизиологических исследований.
Впервые с помощью компьютерной стабилографии как точного и физиологичного метода исследования функции равновесия, выявлены объективные критерии нарушения функции равновесия при сфеноидитах.
Существенно расширены возможности применения векторного анализа стабилометрической информации.
На основе сравнения информативности различных современных методов математического анализа и моделирования показана перспективность применения метода дискриминантного анализа стабилометрической информации по данным векторного анализа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Применение методики компьютерной стабилографии существенно расширило возможности объективной оценки функции равновесия тела при патологии клиновидной пазухи.
Внедрение в клиническую практику относительно простого, физиологичного, чувствительного и высокоинформативного метода - компьютерной стабилографии позволяет выявлять начальные проявления атаксии, что способствует своевременной диагностике сложной отоневрологической патологии и проведению адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий, тем самым существенно снижая затраты на последние.
Расширение диагностических возможностей компьютерной стабилографии путем применения современных компьютерных информационных технологий позволяет в перспективе использовать ее для комплексной оценки статокинетической системы в диагностике различных патологических состояний человека.
Методика компьютерной стабилографии, результаты проведенного исследования, разработанные принципы оценки функции равновесия используются в клинической, научной работе, в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии, нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии, в нейрососудистом центре г. Екатеринбурга, а также в ЛОР - отделении МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов Свердловской области в г. Екатеринбурге в 2004 г., на всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов в 2004, 2005, 2006, 2007 гг., на XVII съезде ОРЛ России (г. Н. Новгород), на научных конференциях студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» в г. Екатеринбурге в 2006, 2007, 2008 гг.
По теме диссертации опубликовано 17 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов, а также списка литературы, включающего 199 источников (из них 59 иностранных). Работа иллюстрирована 39 рисунками и 40 таблицами.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Расширенные возможности векторного анализа стабилометрической информации позволяют сформировать пакет исходных данных, характеризующих процесс перемещения тела человека при поддержании им вертикальной позы, достаточный для применения различных методов математической обработки.
2. Применение статистического метода дискриминантного анализа информации является наиболее оптимальным для математической обработки результатов стабилометрии.
3. Компьютерная стабилометрическая система диагностики статокинетических растроиств открывает новое перспективное направление выявления нарушения функции равновесия при сфеноидитах.
Г Л a В a I КЛИНИКО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СФЕНОИДИТОВ Заболевания околоносовых пазух воспалительного характера обратили на себя внимание еще во второй половине XVII века. В 1675 году появился первый труд, посвященный описанию обнаруженных в пазз^хах патологических изменений. Наивысшего рассвета учение о заболеваниях синусов достигает с момента введения в практику рентгенологического метода.
На современном этапе развития оториноларингологии, в общей структуре ЛОР - патологии, заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) являются доминирующими [3,27,102].
Воспалительные заболевания придаточных пазух носа встречается часто как у детей, так и у взрослых. Чаще всего они возникают после острых респираторных вирусных инфекций и гриппа и, в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Вторичное гнойное воспаление ОНП развивается лишь у 0,5-2% таких пациентов. По России в целом, синуситом страдают от
10% до 14% популяции [66].
Согласно данным национального бюро исследования здоровья США (United States" National Health Interview Survey) риносинуситы являются наиболее частым хроническим заболеванием, которым страдают 14,7% американцев.
В Америке по поводу риносинусита ежегодно регистрируется 11,5 миллионов посещений врача в год. При этом число дней нетрудоспособности достигает 73 миллиона в год.
По данным R.E. Gliklich and R. Metson, риносинуситы существенно снижают качество жизни людей [163]. При изучении общего статуса здоровья пациенты с риносинуситом имели существенно худшие показатели болевой чувствительности и социальной активности, чем пациенты с коронарной недостаточностью и хроническими- обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ).
Хронический синусит стоит на одном из первых мест среди всех хронических заболеваний (146/1000 населения) Эти исследования полностью совпадают с данными литературы и результатами нашей работы [27,66]. Сфеноидит — инфекционный воспалительный процесс бактериальной или вирусной этиологии, локализующийся в слизистой оболочке клиновидной паз)оси [106].
Анатомо-топографические предпосылки развития воспаления в околоно-совых пазухах
Клиновидная пазуха открывается в сфеноэтмоидальный карман. Таким образом, отек верхних носовых раковин, вызванных воспалительными или аллергическими причинами, может довольно быстро блокировать сообщение околоносовых пазух с внешней средой. Если бактериальное или аллергическое воспаление из полости носа распространится на слизистую оболочку, выстилающую просвет соустий околоносовых пазух, то данный блок будет еще более стойким.
После всасывания кислорода слизистой оболочкой, давление в блокированной пазухе падает, что в свою очередь ведет к отеку слизистой оболочки и еще более стойкой блокаде соустий и таким образом запускается патофизиологический механизм синусита.
Близость расположения соустий пазух является предрасполагающим фактором к переходу инфекций из одной пазухи в другую. Поэтому нередко встречаются комбинированные синуситы. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90%). От 3 до 7 лет - сочетан-ное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух.
Воспалительная патология клиновидных пазух встречается гораздо реже, чем верхнечелюстных. Лечение сфеноидитов имеет целый ряд специфических направлений. Частота заболеваний клиновидных пазух, как показывает секционная статистика, значительна. Так, например, Вертгейм на 360 вскрытий обнаружил эмпиему основной пазухи в 35 случаях; Прим в 92 случаях смерти от гриппа нашел поражение этой пазухи в 71 случае; Кажлаев исследовал пазухи 500 трупов и в 234 случаях (46,8%) они оказались пораженными: клиновидная пазуха в 20,2% [70].
Известно, что изолированные сфеноидиты встречаются относительно реже сочетанных заболеваний основной и других придаточных пазух носа [97].
По данным Гольдберга Б. Е. изолированное поражение клиновидных пазух выявлено лишь у 26 больных из 125 человек с диагнозом - сфеноидит [31, 33]. Те особенности сфеноидитов, что они диагностируются реже, чем имеются на самом деле и часто сопровождаются офтальмологическими и неврологическими симптомами, определяются во многом анатомо-топографическими аспектами.
Хроническое воспаление клиновидных пазух в значительной степени отягощает течение ряда заболеваний и может оказаться причиной бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке, экземы, хронического фарингита, отита [47].
Основной причиной в возникновении сфеноидита является предшествующее ему воспаление слизистой оболочки полости носа. Лимфогенный, гематогенный пути распространения инфекции в пазуху в клинической практике почти не выявляются; травматический очень редкий, поэтому основной путь — риногенный. Следует указать на сфеноидиты, развивающиеся в результате травмы, когда инфекция проникает в полость через поврежденную стенку вместе с ранящим предметом (например, при огнестрельных ранениях). Нередко ранение является моментом, провоцирующим попадание инфекции из носовой полости. Аналогично, синуситы могут развиваться после оперативных вмешательств на внутриносовых структурах, причем в этих случаях имеет значение тампонада носовой полости, закрывающая соустья пазух, благодаря чему нарушаются условия вентиляции и естественного дренирования [70]. Вторичный сфеноидит может развиться при поражении костных стенок туберкулезом, сифилисом, остеомиелитом, при врастании опухолей.
Задняя группа околоносовых пазух является системой полостей, заполненных воздухом и служащих для защиты содержимого орбиты и полости черепа от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Важная роль в предупреждении воспаления в ОНП принадлежит их мукоцилиарной транспортной системе.
W. Messerklinger в 60-х гг. установил, что движение слизи ресничками мерцательного эпителия осуществляется в направлении соустий и может прекратиться далее в том случае, когда соприкасаются два слоя слизистой оболочки. Поэтому в области верхнего носового хода, клиновидно-решетчатого кармана, характеризующихся узостью воздушного промежутка между анатомическими образованиями при воспалительных процессах происходит отек слизистой оболочки и контакт ее с противолежащей слизистой, что ведет к нарушению вентиляции, клиренса, скоплению слизи и нарушению дренажной функции основной пазухи [73, 103].
Схема обследования больных и методы исследования
Особое место среди различных внутричерепных осложнений с нарушением зрения занимает опто-хиазмальный арахноидит (ОХА). Ведущим симптомом этого заболевания является прогрессирующее снижение зрения, приводящее к тяжелой инвалидности, обычно лиц работоспособного возраста. Поэтому проблема своевременной диагностики ОХА и правильного лечения этих больных, а также их трудовой реабилитации является социально актуальной.
В основе ОХА лежит хроническое продуктивное воспаление оболочек мозга с преимущественной локализацией в хиазмально-селлярной области, ведущее к грубым рубцовым изменениям в ней. Это определяет поражение зрительных путей и серьезный прогноз данного заболевания [62].
По мнению Соколовой О.Н. с соавт. (1990), существующие в литературе нозологические формы «неврит зрительных нервов», «ретробульбарный неврит» и «оптохиазмальный арахноидит» являются, в сущности, различными стадиями одного заболевания [121].
ОХА - полиэтиологичное заболевание. В последние годы многие авторы настойчиво указывают на значение патологии околоносовых пазух в развитии ОХА. Так, по данным О. Н. Соколовой и Х.М. Камилова (1972), из 247 больных у 24, 19% причиной ОХА был риносинуит [120]. W. L. Benedict (1933) из 225 больных ОХА установил риногенный характер только у одного человека [147]. В то же время другие исследователи поражение тех или иных околоносовых пазух у больных ОХА встречали в значительном количестве случаев. Так, G. Н. Poos (1930) у 26 человек из 120 случаев (21,7) больных ОХА отмечал сфенои-дит и гайморит [183]; J. Tarkkanen, A. Tarkkanen (1971) из 104 пациентов с ОХА у 12 (11%) установили наличие синусита [193]. А. Е. Свиридова (1951) из 62 больных ОХА выявила заболевания околоносовых пазух у 28 человек [114]. Еще более высокие цифры поражения околоносовых пазух у больных ОХА приводит А. А. Маляревский (1968). По его данным, из 214 больных ОХА, обследованных в Институте нейрохирургии АМН СССР, у 60,7% были установ лены различные воспалительные заболевания околоносовых пазух [88]. Причина такого большого разброса мнений о значении синуитов в генезе ОХА, по-видимому, объясняется различием методов и объектов проведенного обследования ЛОР органов, в том числе состояния околоносовых пазух [187].
Анатомо-топографические особенности взаимоотношений зрительных путей и основных пазух (общность стенок зрительного канала и клиновидной пазухи, а при наличии дегисценций в костных стенках этих образований — непосредственное соприкосновение слизистой оболочки клиновидной пазухи с твердой мозговой оболочкой зрительного нерва) благоприятствуют проникновению инфекции контактным способом, а также по периневральным, перива-скулярным лимфатическим путям в хиазмально-селлярную область, а при наличии некоторого иммунодефицита способствуют развитию патологического процесса, захватывающего лежащие в ней зрительные пути [17, 87, 88, 127, 136]. В зависимости от характера воспалительного процесса авторы различают фиброзную, или слипчивую, серозную, или кистозную, и смешанную формы ОХА.
Наряду со снижением остроты зрения у больных ОХА наблюдается и изменение полей зрения; страдает цветовое зрение (больные плохо различают красный и зеленый объекты) [89]. В 80-87% случаев характерно появление центральных и царацентральных скотом [60, 88]. Своевременное выявление заболеваний глубоких околоносовых пазух и их хирургическая санация значительно повышают шансы на восстановление зрения или его улучшение даже без применения нейрохирургического лечения, а также способствуют предупреждению рецидива заболевания [64].
Очень часто даже подробный сбор анамнеза не позволяет установить истинные сроки начала заболевания, так как хронический сфеноидит характеризуется «синдромом малых клинических признаков», по поводу которых пациенты длительное время наблюдались у терапевта или, что бывает чаще, у невролога [65]. Комплекс жалоб больных укладывается в картину поражения ди-энцефальной зоны головного мозга, что объясняется наличием сосудистых свя зей между пазухой и полостью черепа [104]. Допускается возможность проникновения инфекции или, по крайней мере, бактериальных токсинов или токсических продуктов распада тканей в диэнцефальную зону с развитием соответствующей картины поражения [20, 21]. Не редко у больных наблюдается диэнцефальный синдром. Больные отмечают головокружение и рвоту, что объясняется раздражением нервных клеток Варолиева моста.
Некоторые авторы указывают на случаи нарушения психики, которые носят астеноипохондрический характер у лиц с воспалением основной пазухи, в особенности при хронических формах. Гольдберг Б.Е. (1969) наблюдал нарушение психического равновесия у шести лиц, из них пять женщин [31].
Заболевание основной пазухи может провоцировать сложный неврологический синдром: колющая боль в верхней челюсти, позади глаза, под скуловой дугой и в ухе, отдающая в затылок и плечо [107]. Это обусловлено взаимосвязью между основной пазухой и нервной системой посредством крылонебного узла и Видианова нерва.
Самым распространенным осложнением сфеноидита является базальный арахноидит, при котором наиболее частые жалобы — это постоянная головная боль, периодическое головокружение, общая слабость, повышение артериального давления. В.Н. Бузычкин и соавт. выявили его у 7,5% больных, но авторы считают, что это осложнение, несмотря на улучшение диагностики в настоящее время, врачами неврологами диагностируется реже, чем встречается ввиду отсутствия очаговой симптоматики [22].
Астеноипохондрические проявления у наблюдаемых пациентов
Под нашим наблюдением находился больной В., 46 лет с диагнозом:
хронический левосторонний сфеноидит. При поступлении предъявлял жалобы на снижение работоспособности, депрессивное настроение (что было нами интерпретировано, как снижение качества жизни), головную боль (возникающую периодически во второй половине дня в теменной области), боль при движении глазными яблоками, головокружение, неустойчивость при ходьбе (отклонение влево). При дополнительном расспросе выявлено, что у пациента периодически имеет место затруднение носового дыхания, астено-ипохондрические проявления, слабость, пассивность, лицевые боли.
Все симптомы заболевания появились около 3 лет назад, когда больной обратился к неврологу, которым было сделано заключение: синдром позвоночной артерии. Ежегодно пациент получал сосудистую, метаболическую терапию. Во время последнего обострения заболевания в декабре 2006 года находился на стационарном лечении в неврологическом отделении. После проведенного курса вазоактивной и метаболической терапии головная боль, боль в глазных яблоках, головокружение несколько уменьшились (со слов пациента), а «общий фон» сохранился. Таким образом проведенная терапия не имела успеха, поэтому для уточнения диагноза и коррекции лечения была произведена компьютерная томография головного мозга и околоносовых пазух. На серии компьютерных томограмм выявлено затемнение клиновидной пазухи слева (рис. 3.14.).
Вследствие чего больной по договоренности был переведен в оторино-ларингологическое отделение для дальнейшего лечения.
При эндоскопическом осмотре обнаружено: гной в сфеноэтмоидальном кармане, полип в соустье основной пазухи.
Заключение окулиста: острота зрения и поля зрения в норме, конъюнктивит слева.
Отоневрологом выявлено пошатывание при ходьбе с закрытыми глазами, пошатывание в позе Ромберга. ЗВП больного В., 46 лет (Заключение: увеличены латентно-сти пиков Р100 и N145; данные ЗВП за замедление проведения по зрительному пути с обеих сторон.)
Выполнено стабилографическое исследование. Обращает внимание снижение качества функции равновесия в пробах с закрытыми глазами (качество функции равновесия - 53,88 %) (рис. 3.16). ЗУ А, 7\Г- . Таблица 3.9. Величины латентностей пиков, мс: Oculus: N75 Р100 N145 1 Sin 62,0 107 170 2Dex 65,0 112 1 Учитывая данные анамнеза, клинические проявления, данные дополнительных исследований произведена эндовидеоскопическая сфеноидотомия слева. В послеоперационном периоде наступил регресс всех симптомов.
После оперативного вмешательства (эндовидеоскопической сфеноидо томии) на 5 сутки произведено повторное стабилографическое исследование, в котором мы наблюдали увеличения значения качества функции равновесия в пробах с закрытыми глазами до 92,27 %, что приближается к норме (рис. 3.17).
Учитывая анатомо-топографические взаимоотношения клиновидной пазухи со II, III, IV, V и VI парами черепных нервов, с перекрестом зрительных нервов и зрительным трактом обуславливают ряд офтальмологических симптомов, по этой причине мы разделили всю эту группу на: 1. Собственно зрительные нарушения, включающие в себя - снижение остроты зрения; - изменение полей зрения. 2. Глазодвигательные расстройства.
3. Прочие.
Строго говоря, глазодвигательные расстройства, обусловленные парезами и параличами III, IV и VI парами можно отнести к неврологическим нарушениям (табл. ЗЛО.).
В общей выборке больных с диагнозом сфеноидит (I и II группы) офтальмологические симптомы выявлены у 30 человек. У 6 имелись глазодвигательные расстройства, такие как асимметрия глазных щелей у 2, двоение в глазах у 2, ограничение подвижности глазного яблока - у 2, косоглазие -у 2, парез III, IV, VI пар черепных нервов - у 2, анизокория - у 2, птоз - у одного, смещение глазного яблока кпереди и книзу - у одного, односторонний экзофтальм - у 2. Зрительные нарушения отмечены у 16 пациентов: снижение остроты зрения - у 28, преходящие нарушения зрения - у 10, сужение полей зрения - у 27, миопический астигматизм - у одного, ощущение «пелены» перед глазами — у одного.
На боль в глазных яблоках жаловались 19 человек, чувство давления на глазные яблоки было у 6, инъекция склер - у одного. В результате исследования глазного дна расширение вен обнаружено у 4 больных, сужение артерий -у одного (рис. 3.18).
Графическое изображение офтальмоневрологических симптомов, выявленных у наших пациентов (I - асимметрия глазных щелей; 2 - двоение в глазах; 3 — ограничение подвижности глазного яблока; 4 — косоглазие; парез III, IV, VI пар черепных нервов; б — анизокория; 7 - птоз; 8 - смещение глазного яблока кпереди и книзу; 9 - односторонний экзофтальм; 10 - снижение остроты зрения; II - преходящие нарушения зрения; 12 - сужение полей зрения; 13 - миопический астигматизм; 14 — ощущение пелены перед глазами; 15 — чувство давления на глазные яблоки; 16 — инъекция склер; 17-болъ в глазных яблоках).
Под нашим наблюдением находился больной В., 50 лет с диагнозом: острый двусторонний гнойный сфеноидит. При поступлении предъявлял жалобы на головную боль в теменной области больше выраженную справа, двоение в глазах, головокружение, нарушение равновесия при ходьбе, снижение работоспособности, чувство безысходности. При дополнительном расспросе больной указывал на снижение памяти и внимания, раздражительность, а так же у него удалось установить наличие астеноипохондрических проявлений. Все эти симптомы явно присутствовали у пациента в течении 20 дней, по поводу которых он обратился к неврологу и был госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом: ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне. Лечение не имело эффекта, поэтому больному была произведена компьютерная томография и был выявлен сфеноидит (рис. 3.19.).
Пациент направлен в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения.
При объективном осмотре у больного односторонний экзофтальм справа, косоглазие, ограничение подвижности глазного яблока (парез III, IV, VI пар черепных нервов); эндоскопически - гиперемия слизистой заднего отдела перегородки носа, гиперемия слизистой носоглотки, гной в правой половине носа, отек и гиперемия средней носовой раковины справа, гной в сфено-этмоидальном кармане.
Новые способы оценки стабилометрической информации
Анализ векторов статокинезиграммы. К-Н. Mauritz. в 1979 г. предложил оригинальный способ определения преобладания колебаний тела человека по статокинезиграмме [172]. Он заключается в том, что после регистрации статокинезиграммы, находится ее центр по математическому ожиданию, затем через этот центр проводятся оси X,Y и статокинезиграмма делится на 20 секторов. Значения статокинезиграммы в каждом секторе усредняются, после чего строится гистограмма положения, которая и характеризует преобладание колебаний тела в соответствующем направлении.
Гистограмма положения дает представление о преобладании направления отклонения тела, но с ее помощью анализируется средний радиус отклонения в секторах от центра статокинезиграммы, найденного математически после окончания ее регистрации. Вычисление такого центра достаточно условно, так как начало и завершение анализа положения тела в пространстве задается произвольно.
В 1983 г. Т. Okyzano предложил квантовать стабилографический сигнал с частотой 10-20 Гц, после чего статокинезиграмма представляет собой последовательное чередование векторов, имеющих разную длину и направление (рис. 4.4.) ров и, рассчитав средние значения векторов в каждом секторе, строил гистограмму направления и скорости колебаний (рис. 4.6.).
Круговая гистограмма направлений колебаний позволяет судить об амплитуде колебаний или скорости движения в том или ином направлении, так как эти величины вектора являются взаимоопределяющими при постоянной величине времени отсчета (частоте квантования сигнала).
Несмотря на наглядность данного способа, усреднение значений векторов по секторам не позволяет судить о характеристиках движения тела человека во время поддержания им вертикальной позы.
Существующие способы оценки результатов стабилографии позволяют выявить амплитуду колебаний тела человека при поддержании статического равновесия и преобладание колебаний в каком-либо направлении.
Так как процесс поддержания равновесия, по-существу, является поддержанием устойчивого динамического неравновесия, то на первый план при расшифровке статокинезиметрической информации должны выступать динамические характеристики перемещения тела. Точнее говоря, речь идет о характеристике процесса движения или просто об оценке движения. Кроме того, крайне желательно было бы найти такой интегральный параметр движения, кото рый отражал бы индивидуальные свойства системы поддержания равновесия тела и ее функциональное состояние. Таких параметров может быть несколько. С целью оценки движения тела человека при поддержании статического равновесия нами применены три новых способа анализа векторов статокине-зиграммы: A. Анализ динамических характеристик скорости и ускорения перемещения тела. Б. Фазовый анализ векторов статокинезиграммы. B. Использование экспоненциального закона распределения векторов. Динамические характеристики скорости и ускорения перемещения тела.
Характеристика движения заключена в самих векторах, последовательно формирующих статокинезиграмму. Так как движение неравномерно, то можно оценить, как меняются скорость и ускорение в процессе перемещения тела человека. Для этого в последовательных рядах, отражающих значения скорости и ускорения векторов статокинезиграммы, следует определить: - статистическое значение скорости (М±т); - статистическое значение ускорения (М±т); - статистическое значение периода изменения скорости (М±т); - статистическое значение периода изменения ускорения (М±т). Статистические значения скорости, ускорения и периода их изменений дают информацию о равномерности (плавности) движения. Появляется возможность оценки достоверности отличия этих величин по t-критерию Стыо-дента у одного человека на разных этапах исследования.
Фазовый анализ векторов статокинезиграммы.
При последовательном построении векторов статокинезиграммы из нулевой точки координат имеется возможность проанализировать их фазовое смещение (вращение). Информативными параметрами в данном случае являются: - функция изменения направления движения; - угловая скорость вращения вектора вправо — по часовой стрелке (М+т); - угловая скорость вращения вектора влево — против часовой стрелки (М±т);
