Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1.Функция глотания и речи, становление их в онтогенезе 9
1.2. Этиология, патогенез, клинические проявления нарушения речи и акта глотания при детском церебральном параличе 15
1.3. Методы восстановительного лечения, используемые при нарушении речи и акта глотания у детей с ДЦП 24
Глава II. Материалы и методы исследования 31
II. 1. Общая характеристика больного 31
П.2.Методы исследования 32
П. 3. Организация исследования 50
II.4. Математический анализ 51
Глава III. Методика лечебной физкультуры у детей при ДЦП с нарушениями функции глотания и речи 52
Глава IV. Результаты собственных исследований 77
IV. 1. Общая характеристика выборки больных по анамнестическим и клиническим данным 77
IV.2. Динамика оценки функции глотания и речи по разработанным шкалам 83
IV.3. Динамика электродиагностических показателей 88
IV.4. Динамика показателей ЭНМГ 94
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Этиология, патогенез, клинические проявления нарушения речи и акта глотания при детском церебральном параличе
- Методы восстановительного лечения, используемые при нарушении речи и акта глотания у детей с ДЦП
- Организация исследования
- Динамика оценки функции глотания и речи по разработанным шкалам
Введение к работе
«Детский церебральный паралич (ДЦП) - собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе» (Бадалян Л.О. и соавт., 1988). Особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, а таїоке комплекс других сопутствующих нарушений, среди которых значимое место отводится нарушению1 речи и акта глотания. Все это обусловлено, прежде всего, неврологической симптоматикой - аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движений, снижением высших психических функций, являющихся следствием диффузного поражения
цнс.
Непрерывный рост количества детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич, как серьезную медико-социальную проблему.
В структуре детской инвалидности в России поражения нервной системы у детей составляют 60%. Из них ДЦП - в 24% (Дриневский Н.П. с соавт., 2002). По данным разных авторов заболеваемость ДЦП составляет от 1,9 до 3,1 случая на 1000 детей (Вассерман Е.Л., 1999; Ермоленко Н.А. с соавт., 2000; Кожевникова О.Т., 2005; Петрухин А.С., 2004; Hagberg В. et al., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al, 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), что соответствует частоте встречаемости ДЦП в большинстве стран мира от 0,76 до 5,8 на 1000 (Пальчик А.Б., 2002; Polani Р.Е. et al, 1990; Srivastava V.K. et al, 1992). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ДЦП. Так, в 1964 было 0,4 больных на 1000 детского населения, в 1973 их стало 1,7-2,4 на 1000, а в 1989 году - 5,6-8,9 на 1000 (Семенова К.А., 1997).
В Москве частота распространения ДЦП составляет 1,88 на 1000 детского населения (Дриневский Н.П. с соавт., 2002).
Широкая вариабельность клинической картины ДЦП обусловлена различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы, особенностями созревания мозга в патологических условиях. Многоуровневое строение нервной системы позволяет заключить, что при ДЦП имеют место не локальные нарушения ЦНС, а мультисистемные поражения двигательных функций, проявляющиеся патологическим типом распределения мышечного тонуса не только в конечностях, но и в артикуляционной мускулатуре, расстройствами функциональной системы антигравитации, выраженной дискоординацией движений, развитием синкинезий, которые формируются на основе нередуцированных патологических рефлексов - лабиринтного тонического, асимметричного шейного тонического и других.
Сложность строения пораженных отделов нервной системы, нарушение взаимодействия различных структур (от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным) ведет к многообразию клинических симптомов заболевания, но, вместе с тем, к широкому кругу предлагаемых мероприятий восстановительного лечения -лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые аппликации, микроволновая, резонансная терапия), фармакотерапия, нейрохирургические вмешательства и многие другие методы.
Возможность формирования новых артикуляционных движений, улучшение акта глотания, двигательных навыков представляется наиболее перспективной в детском возрасте, поскольку функциональные системы в этот период наиболее пластичны и обладают большими резервными возможностями (Мастюкова Е.М. 1973).
Большой психологической травмой для родителей является то, что их дети не могут вести полноценный образ жизни, что в свою очередь ведет к социальной дезадаптации и, нередко, к распаду семьи. Все это заставляет задуматься о медико-социальной значимости проблемы реабилитации и
ставить серьёзные задачи по формам и методам восстановительного лечения, которые повышают качество жизни детей и их родителей. Становится очевидной актуальность дифференциального подхода к применению средств восстановительного лечения детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП, а именно — формирования новых возможностей для восстановления мышц речевого аппарата и улучшение способности глотательных навыков, так как функциональные возможности головного мозга, а именно его связи обладают большими резервами (Семенова К.А.,1979).
Учитывая изложенное, основной целью нашей работы явилась разработка и клинико-физиологическое обоснование методики лечебной физкультуры для восстановления речи и акта глотания у детей с ДЦП. Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности неврологического статуса и данных нейрофизиологических методов исследования у детей с ДЦП с нарушениями функции глотания и речи.
Определить наиболее информативный симптомокомплекс при нарушениях функции глотания и речи у детей с ДЦП и разработать оценочные шкалы, позволяющие оценить степень поражения данных функций и определить критерии эффективности предлагаемых видов восстановительного лечения.
Разработать комплексную методику лечебной физкультуры у детей с неврологической патологией в виде нарушения речи и акта глотания, включая приемы массажа и рефлекторные физические упражнения.
Изучить клиническую эффективность разработанной комплексной методики.
Исходя из определённой выше актуальности темы исследования, поставленной цели, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, можно обозначить её научную новизну и практическую значимость.
Научная новизна:
Впервые определены характерные изменения показателей данных объективных методов нейрофизиологического обследования в области лица (электронейромиографии, электродиагностики по кривой «сила-длительность») у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.
Разработаны шкалы, позволяющие оценить в баллах степень поражения функции глотания и речи и оценить эффективность применяемых методов лечения у детей с ДЦП.
Впервые разработана комплексная методика лечебной физкультуры для больных с ДЦП, которая может служить основой для восстановления различных форм нарушения речи и акта глотания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для оценки клинического статуса и эффективности
восстановительного лечения пациентов с нарушениями функции глотания и
речи при ДЦП рекомендуется использовать разработанные шкалы: оценка в
баллах артикуляционной мускулатуры; оценка в баллах акта глотания;
оценка в баллах речи.
Достоверными признаками степени нарушения функции акта глотания и речи являются данные электронейромиографии — латентное время и амплитуда на точке лицевого нерва, а также данные электродиагностики по кривой «сила-длительность мышечного сокращения» по точкам Эрба в области лица.
Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением функции глотания и речи при ДЦП позволяет обеспечить высокую эффективность воздействия и способствует повышению качества жизни пациента.
Практическая значимость: В результате проведенного исследования разработаны показания, противопоказания, методика и три оценочные шкалы для детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.
Предлагаемая методика позволяет обеспечить высокую эффективность восстановительного лечения детей с ДЦП, обладает длительным положительным последействием, способствует повышению качества жизни пациента. Методика легко воспроизводима, обладает целенаправленностью воздействия на функции глотания и артикуляции у детей с ДЦП, не вызывает стрессовых реакций у пациента. Проведение процедур не требует специальной подготовки больного. Методика может быть применена у пациентов любого возраста и не зависит от его уровня интеллектуального развития. Применение методики не требует дополнительных материальных затрат.
Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП может применяться в условиях детских стационаров, поликлиник, реабилитационных и оздоровительных центров, санаториев и курортов, в специализированных логопедических детских садах и школах.
На основании результатов исследования у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП доказана необходимость проведения электронейромиографического обследования в области лица и электродиагностического обследования по кривой «сила-длительность мышечного сокращения» для определения степени поражения данных функций.
Этиология, патогенез, клинические проявления нарушения речи и акта глотания при детском церебральном параличе
ДЦП - это группа синдромов, которые являются следствием поражения мозга, возникших во внутриутробном, интранатальном и раннем постнаталь-ном периодах (Volpe J.J., 1995). Характерной особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, обусловленное аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений (Бадалян Л.В., 1983, 1986, 1988; Кожевникова В.Т., 2001, 2002, 2005; Зелинская Д.И., 2001, 2002; Bobath К.А., 1980; Delgado MR., 2003; Doderlein L., 2004; Esgue-nasi A., 2004; Lamb В., 1992; Hyghes J., 1992; Henderson RC, 2002; Polani P.E., 1990; Prechtl H.F.R., 1993,1997; Srivatsava V.K., 1992; Suzuki H., 1993).
К основному симптому ДЦП - двигательным нарушениям (Mackey А.Н., 2005) часто присоединяются нарушения речи, орально-моторных рефлексов, психического развития, чувствительные расстройства. (И.Н. Ива ницкая 1993; Кожевникова В.Т., 2003, 2004, 2005; Brunner R., 2000; Volpe J.J., 1995).
Причинами возникновения нарушения речи и акта глотания являются различные вредоносные факторы, которые могут воздействовать внутриутробно во время беременности (вирусные инфекции, патология плаценты и др.), в момент рождения (затяжные или стремительные роды, вызывающие гипоксию и кровоизлияние в мозг новорожденного (Truvit C.L., 1992)) и в раннем возрасте (инфекционные заболевания мозга и мозговых оболочек (БадалянЛ.О.,1983г).
Речь является сложной многофункциональной системой, составляющие которой находятся во взаимосвязи. Для нормального развития речи необходимо своевременное созревание и полноценное функционирование центральной нервной системы, а именно мозговых механизмов речи. Во многих работах, посвященных изучению особенностей речевого развития детей с церебральным параличом и коррекции речевых нарушений, отмечается, что речевые расстройства встречаются с частотой 80-85% (Данилова Л.А., 1977, Мастюкова Е.М., 1989; Ипполитова М.В., 1985; Архипова Е.Ф., 1989)
Речь является основным средством общения. Она развивается через движение и при социальных контактах, и ее фундамент закладывается еще на первом году жизни ребенка. Когда ребенок страдает нарушением сенсомо-торной сферы при ДГДП, прежде всего изменяются процессы артикуляции, звукопроизношение, управление мимикой лица и жестами, контроль за дыханием и передвижением, исчезает возможность детей самостоятельно реализовать себя в окружающем мире (Данилова Л.А.,1977).
Характер и степень нарушения речи зависит от локализации и тяжести поражения мозга. Наряду с повреждением определенных мозговых систем, существенную роль в генезе речевых расстройств у этих детей играет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов коры головного мозга, чрезвычайно важных для речевой функции, которые наиболее усиленно развиваются в постнатальном онтогенезе (премоторно-лобная, те-менно-височная области) (Мамайчук И.И., 2000; Volpe J J., 1995).
Речевой аппарат основывается на работе систем органов, выполняющих жизненно важные биологические функции, особенно связанные с питанием (сосание, выплевывание, жевание, глотание) и с дыханием (Архипова Е.Ф., 1989;ЦветковаЛ.С, 1985, 1995; Винарская Е.Н., 1977).
Некоторые ученые (Данилова Л.А. и соавт., 1997) утверждают, что обнаруживается сходство в формировании движений, необходимых для развития артикуляции и функции кормления. Данные функции тесно связаны и действуют в соответствии друг с другом. Кормление и речь тесно связаны между собой вследствие орального автоматизма, т.е. развития рефлекторных движений кормления ведет к формированию орального праксиса и голосооб-разованию. Сосательный и глотательный рефлексы лежат в основе произношения (Ермоленко Н.А. и соавт., 2000).
По мнению К.А. Семеновой (1972; 1979), задержка развития глотательного рефлекса приводит к затруднениям глотания жидкости. Часто нарушается сосательный рефлекс, т.к. расстройство функции мозга ведет к нарушению контроля данного рефлекса. Специфические трудности при ДЦП связаны не только с недостаточностью развития сосательных и глотательных рефлексов, но и со слабостью мускулатуры губ, с нарушением мышечного тонуса в языке и ограничением его подвижности, с нарушением функции мягкого неба, а также с общими двигательными расстройствами. (Grimby L., 1981).
Орально-моторная система очень подвержена различным влияниям, что ведет к нарушениям орально-моторных функций, при этом страдает произношение, т. к. скорость речевых движений - самая быстрая из всех движений тела.
Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Лабиринтный тонический рефлекс повышает мышечный тонус корня языка. Симметричный шейный тонический рефлекс повы шает мышечный тонус спинки и кончика языка. Выраженность этого рефлекса затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх. Асимметричный шейный тонический рефлекс вызывает асимметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре: тонус больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка. Влияние указанных тонических рефлексов определяет специфику артикуляционных расстройств при ДЦП (Мамайчук И.И., 1992; Бауэр Т., 1979).
Методы восстановительного лечения, используемые при нарушении речи и акта глотания у детей с ДЦП
В настоящее время существует большое число методов коррекции речевых нарушений у детей с ДЦП, начиная с самого раннего возраста. Для восстановления речедвигательной функции выделяют две группы стимулирующих программ: онтогенетически последовательная стимуляция речедви-гательньтх функций при отсутствии необходимости торможения патологической постуральной активности и онтогенетически последовательная стимуляция речедвигательных функций в сочетании с торможением патологической постуральной активности (Morton J.F., 2005) Первый вариант используется при задержке развития речедвигательной функции без изменения мышечного тонуса, а также при наличии мышечной гипер- или гипотонии без патологических позо-тонических рефлексов. Второй вариант применяется, когда помимо повышения мышечного тонуса, отмечаются выраженные шейно-тонические и лабиринтные рефлексы (Журба Л.Т. и соавт., 1981; Scrutton D., 2004; Vojta V., 1972).
В своих работах Л.А. Данилова (1997) видит необходимость выявлять состояние функций, связанных с произношением, а именно: наличие гипотонии или гипертонии мышц лица, отсутствие рефлексов орального автоматизма, ответную реакцию при стимуляции области рта и вокруг него, состояние челюстей во время движений и в состоянии покоя, тонус языка, состояние мягкого неба и твердого неба, ритм и объем дыхания, координация между дыханием и речью. Восстановительную терапию следует назначить уже в зависимости от состояния речевого аппарата. Для того, чтобы нормализовать тонус в артикуляционном аппарате, мимической мускулатуре и конечностях, подбирают специальную позу, при которой наблюдается максимальное снижение тонуса и минимальное влияние патологических рефлексов в процессе речевого акта. Проводится покачивание торса ребенка и легкое потряхивание всех конечностей (Damiano D.L., 1995). Для того чтобы нормализовать тонус в артикуляционном аппарате, мимической мускулатуре и конечностях, подбирают специальную позу, при которой наблюдается максимальное снижение тонуса и минимальное влияние патологических рефлексов в процессе речевого акта. Проводится покачивание торса ребенка и легкое потряхивание всех конечностей (Соколов П.Л., 2002; Сологубов Е.Г., 1997, 1999, 2003, 2004; Levitt S., 1994; Bobath К.А., 1980).
Для снижения повышенного тонуса, гиперкинезов, депрессивных состояний используют различные миорелаксанты, седативные, психотропные препараты. К.А. Семенова (1972, 1997, 1988, 2000) отметила, что миорелак-сирующие препараты снижают тонус как спастических мышц, так и их антагонистов - гипотоничных Mbiuni.(Davis DS., 2005)
Г.В. Яцык (1998) в своих работах делает акцент на развитие и формирование кинетического контроля. Формирование кинетического следового образа в артикуляционной мускулатуре достигается путем пассивных движений (Yamaguchi Т.К., 2005; Malliaropoulos N., 2004), которые направлены на определенное положение языка и губ ребенка в зависимости от артикуляции звука. Работа по развитию основных движений органов артикуляционного аппарата проводится в форме артикуляционной rHMHacniKH.(Wiesendanger М., 1981; Whiting Н.Т.А., 1984).
Одним из основных методов восстановления речи и акта глотания является логопедический массаж (Мастюкова Е.М., 1989; Ипполитова М.В., 1985). Массаж - это активный метод механического воздействия, который изменяет состояние мышц, нервов, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого аппарата. В логопедической практике могут быть использованы несколько видов массажа. Основным является дифференцированный (укрепляющий или расслабляющий) массаж, основанный на приемах классического массажа. Кроме этого используется массаж биологически активных точек, массаж с применением специальных приспособлений (логопедического зонда, шпателя, вибромассажера и т.д.), а также элементы самомассажа. Поскольку в клинической картине нарушения речи и акта глотания всегда присутствуют расстройства дыхания, то возникает необходимость в обучении ребенка правильному речевому дыханию. Речевое дыхание представляет собой высококоординированный акт, во время которого дыхание и артикуляция строго соотносятся в процессе речевого высказывания. При ДЦП эта координация часто нарушена даже в процессе плавной речи. Перед вступлением в речь ребенок делает недостаточный по объему вдох, что не обеспечивает целостного произношения интонационно-смыслового отрезка сообщения. Часто дети говорят на вдохе, либо в фазе полного вьщоха (Журба Л.Т., 1981;ЖуховаЕ.В., 1979; Мастюкова Е.М., 1989).
В логопедической практике широко используется дыхательная гимнастика. Эта гимнастика, в которой короткий и резкий вдох носом синхронно с движениями, сжимающими грудную клетку (Boyd J.А., 1985). Упражнения активно включают в работу все части тела (руки, ноги, голову, брюшной пресс, плечевой пояс) и вызывают общую физиологическую реакцию всего организма, повышенную потребность в кислороде. Все упражнения выполняются одновременно с коротким и резким вдохом через нос (при абсолютно пассивном выдохе), что усиливает внутреннее тканевое дыхание и повышает потребление кислорода тканями, а также раздражает обширную зону рецепторов на слизистой оболочке носа, которая обеспечивает рефлекторную связь полости носа почти со всеми органами. В этой гимнастике основное внимание уделяется вдоху. Вдох производится очень коротко, мгновенно, эмоционально и активно. Главное, по мнению авторов - это уметь затаить дыхание, «спрятать» дыхание. О выдохе совершенно не думать. Выдох происходит самостоятельно (Бортфельд С.А., 1986, Волкова Г.А., 1961, Евтушенко С.К., 1994, Ефимов О.И., 2005).
Организация исследования
Психоневрологическое здоровье ребенка предполагает гармоничное развитие, оптимальную адаптацию и социализацию ребенка в обществе, коллективе, семье. Все психоневрологические функции (речевая, двигательная, перцептивная, интеллектуальная, коммуникативная) обеспечиваются иерархическими функциональными системами, состоящими из нескольких подсистем, отличающихся принципом вертикальной интеграции и гетерохронией созревания как отдельных элементов одной и той же функциональной системы, так и гетерохронией роста и развития структур, относящихся к различным функциональным системам (Скворцов И.А., Ермоленко Н.А., 2003).
Для внутрисистемной гетерохронии характерен принцип минимального обеспечения функции: сначала обеспечивается жизненно необходимый для ранних постнатальных условий уровень реагирования, а затем постепенно происходит усложнение форм деятельности системы. В процессе постна-тального онтогенеза мозга ребенка сфера речевого развития постепенно все более расширяется. Развитие функции глотания и речи в постнатальном онтогенезе ставит организм в более благоприятное положение и обеспечивает большую его лабильность в осуществлении адаптивных реакций, определяя и более высокую жизнеспособность.
Формирование речи в онтогенезе совершается под влиянием кинестетических импульсов, проприоцептивной импульсации, особенно в детском возрасте, в период физиологического формирования речевой и моторной областей головного мозга.
Учитывая вышеизложенное, в основу разработанной комплексной методики лечебной физкультуры при ДЦП с нарушениями функции глотания и и речи положены принципы проприоцептивной стимуляции мышц артикуляционного аппарата, принципы онтогенеза функциональной системы движения в целом и развития функции глотания и речи в частности. Основной зоной применения приемов пассивных и активных приемов лечебной физкультуры в нашем случае является область лица («рото — лицевой комплекс») и шеи («комплекс глотания»).
Методика основана на анатомии мышц и физиологии движений функции глотания и речи.
Прежде всего, учитывались анатомия и биомеханика сустава нижней челюсти, анатомия заинтересованных мышц: точки прикрепления и пространственное расположение волокон, физиология этих мышц в плане направления и силы сокращения, регуляция актов глотания и речи со стороны ЦНС и др.
Отправной зоной лечения была выбрана область нижнечелюстного сустава.
По мнению многих авторов положение нижней челюсти, подъязычной кости и языка напрямую зависит от положения головы и туловища. Для того, чтобы работать с двигательными стереотипами в области лица, необходимо обеспечить правильную осанку, определяющую оптимальное положение головы и нижней челюсти, и поэтому в своей методике постоянно отслеживали положение туловища и головы пациента, которое должно быть максимально приближено к идеальному, вдоль условной продольной оси туловища.
Задачи методики: 1) нормализация мышечного тонуса заинтересованной мускулатуры, обеспечивающей реализацию функции глотания и речи. 2) синхронизация работы заинтересованных мышц с дыханием. 3) улучшение микроциркуляции в области лица, головы, шеи. 4) улучшение общего состояния и двигательного статуса по основному заболеванию (ДЦП). Методика состоит из 3-х этапов: 1) подготовительный — массаж области лица и головы. 2) лечебная гимнастика 3) точечный массаж 1-й этап подготовительный — массаж области лица и головы.
На этом этапе подготовки мы решаем задачу подготовки заинтересованных мышц к необходимому объему и качеству воздействия.
В методику включены следующие приемы массажа: касание и поглаживание, являющиеся необязательной частью методики, и вибрация, которая применяется во всех случаях.
Исходное положение пациента — лежа на спине. При этом положение головы и туловища должны быть максимально приближены к условной центральной продольной оси.
Однако, крайне важным является тот факт, что в предлагаемом положении пациент должен оставаться в состоянии комфорта и расслабления. Нельзя выкладывать в данное положение пациента насильно, т.к. ответная реакция приведет к соответствующему дополнительному повышению мышечного тонуса. Предпочтительно придать пациенту любое промежуточное положение, максимально приближенное к идеальному, но сохраняющее состояние расслабления. Руки вниз вдоль туловища, их положение практически не контролируется инструктором. Ноги расслаблены, полусогнуты во всех суставах. Под коленные суставы лучше положить круглый валик. Положение нижних конечностей так же, как и верхних, произвольное.
В случае, если инструктор чувствует или видит со стороны пациента дополнительное напряжение, то в методике массажа дополнительно используются приемы касания и поглаживания. Применение этих приемов ставит целью дополнительное расслабление мышц, в том числе в области лица и шеи.
Касание выполняется кончиками (подушечками) пальцев или всей ладонью инструктора. Оно должно быть приятным, без использования надавливания. Касание выполняется в различных зонах лица и шеи произвольно, без каких - либо закономерностей в локализации. Воздействие происходит только на уровне экстерорецепторов кожи.
Динамика оценки функции глотания и речи по разработанным шкалам
По представленным в таблице 10 данным, аналогично предыдущему исследованию по срокам гестации в данном исследовании величина критерия % существенно ниже критической величины (3,841 с 1 степенью свободы), что позволяет принять гипотезу Но — группы однородны.
К факторам интранатального риска можно отнести целый спектр проблем и осложнений в процессе родов. По напгам данным можно выделить достоверно большую частоту встречаемости у женщин, родивших недоношенных детей, такой патологии, как: слабость родовой деятельности, меко-ниальные околоплодные воды, острая гипоксия плода. В группе доношенных детей чаще отмечались такие факторы риска, как слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, мекониальные околоплодные воды, острая гипоксия плода.
Таким образом, анализируя данные акушерского анамнеза у детей с ДЦП с нарушением функции артикуляционного аппарата можно сделать заключение о том, что, наблюдаемые группы однородны по признакам осложнения во время беременности, срока родов и осложнения во время родов и косвенно говорить о том, что данные факторы играют большую роль в развитии ДЦП, т.к. практически идентично представлены в двух группах при свободной выборке пациентов.
При оценке неврологического статуса особое внимание обращали на наличие симптомов, связанных с нарушениями функции глотания и речи, а также на общий двигательный статус пациента.
В анамнезе детей в обеих группах практически у всех пациентов уже с первых месяцев жизни отмечались такие нарушения, как усиление орального автоматизма, нарушение общедвигательных реакций (в основном удержания и вращения головы), ярко выраженная псевдобульбарная симптоматика, характеризующаяся нарушениями сосания, глотания, дыхания, крика и, особенно, нарушениями ладонно-ротового рефлекса Бабкина. Многими родителями отмечался также тот факт, что мимика также была маловыразительна и несимметрична.
Особое значение мы придавали оценке правильности положения головы и туловища. Как известно, у здорового ребенка в положении «лежа на спине» условно «идеальным» считается положение головы и туловища по условной центральной продольной оси, этот навык является одним из самых ранних в онтогенезе функциональной системы движения, с точки зрения стабилизации тела в пространстве. Удержание головы в различных положениях оценивается, как правило, в исходном положении пациента «лежа на животе» и онтогнетически является более поздним, относясь в схеме онтогенетического развития к диапазону от 8 недель до 5-6 месяцев. В связи с поражением функциональной системы движения у детей с ДЦП эти навыки смещены по срокам формирования на более поздние сроки.
В нашем наблюдении во всех случаях наблюдалось отклонение положения головы и туловища в покое от «идеальной» модели. Это легко объяснить наличием асимметрии мышечного тонуса, которая наблюдается во всех выделенных формах ДЦП как при детской гемиплегии, так и при спастическом церебральном параличе, при котором есть поражение с обеих сторон, но оно никогда не бывает симметричным. Более того, ряд авторов считает, что во всех случаях ДЦП следует говорить о двустороннем поражении с преимущественным проражением одной из них.
При оценке удержания головы в различных положениях обращает на себя внимание, что при детских гемиплегиях правильное или близкое к нему положение шеи и головы было зафиксировано практически у всех детей. В то же время у детей со спастическими церебральными параличами возможность удержания головы в разных положениях была отмечена лишь в 6 случаях (15,79%.) в основной группе и в 4-х (10,81%) в группе сравнения.
Также в неврологическом статусе отмечались следующие симптомы: сходящееся косоглазие - у 8 пациентов (21,05%) с тетрапарезами в основной группе и у 6 пациентов (16,22%) в группе сравнения. Асимметрия лица у 57 (85%) в основной группе и 54 (85,7%) в группе сравнения. Нарушение глотания в основной группе 25 пациентов (37,3%) и в группе сравнения 23 пациента (36,5%). Гиперсаливация отмечена в 47 случаях (70,1%) в основной группе и в 44-х (69,8%) в группе сравнения.
Нарушения речи в различных проявлениях встречались в основной и в группе сравнения у всех детей. Речь была бедна, фрагментарна, отрывочна, с различными дефектами артикуляции. Также отмечались нарушения фонематической системы речи, что приводит к неспособности различать на слух слова, близкие по звучанию. Дети испытывали трудности восприятия речевых звуков и одновременно имели ограничения в способности движения речевых мышц, также отмечались трудности и в процессе артикуляции, что особенно характерно при данной патологии. Затруднения в развитии оральной моторики приводят в результате к затруднениям функции кусания, жевания, формирования пищевого комка, что постоянно сохраняет сенсомотор-ную оральную систему в незрелом состоянии.
С целью определения функционального уровня работы артикуляционного аппарата у детей с ДЦП и определения эффективности предлагаемых методов восстановительного лечения были разработаны три оценочные шкалы: четырехбальная шкала артикуляции по 21 признаку, трехбальная шкала глотания по 35 признакам и трехбальная шкала речи по 5 признакам. Шкалы сформированы таким образом, что большее нарушение функции соответствует минимальному количеству баллов, а отсутствие нарушения функции соответственно максимальному количеству баллов.
![Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4402/200386.png "Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс] Якимович Инесса Юрьевна")
![Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208221.png "Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс] Солодова Евгения Львовна")