Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дистинкция (от лат. distinctio — различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт (обзор литературных и официальных источников). стр. 14-68
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения . стр. 69-82
2.1. Предмет и объект исследования. стр. 69
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 69-70
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования . стр. 70-75
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 75-82
Глава 3. Соотношение современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей . стр. 83-93
3.1. Авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения. стр. 83-85
3.2. Роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой. стр. 85-88
3.3. Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани . стр. 88-90
3.4. Стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). стр.91-93
Глава 4. Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. стр. 94-102
Глава 5. Эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. стр. 103-104
Заключение. стр. 105-124
Выводы. стр. 122-124
Рекомендации стр. 125
Список литературы.
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
- Роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой.
- Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани
Введение к работе
Проблема восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты, обладает достаточной степенью актуальности (Х.П. Тахчиди, 2000; В.В. Нероев, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2002; А.А. Каспаров, И.Н. Субботина, 2003; А.В. Золотарёв, Е.С. Милюдин, 2004; Ю.А. Слонимский, 2005; Г.С. Полунин, 2006; А.В. Бахарев, Ю.Е. Батманов, 2007; W.G. Zeh, F.W. Price, 2000; O.D. Schein, K.R. Kenyon, R.F. Steinert, 2001; I. Kocur, 2003; G.W. Zaidman, S. Goldman, 2005; M.W. Chu, R.L. Font, D.D. Koch, 2008), поскольку по данным ВОЗ на 01.06.2008 в мире насчитывалось 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, а среди них - 28 миллионов больных с патологией хрусталика. В этот же период инвалидность вследствие катаракты у лиц 60 лет и старше составляла 14% (М.Н. Денкевиц, 2008). По свидетельству S. Resnikoff (2003), чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять около 3000 операций на 1 миллион населения в год. Актуальность этой проблемы вызывает интерес офтальмологов и геронтологов к всестороннему изучению возрастной катаракты. Российский офтальмолог С. Басинский (2001) отмечает, что ведущее клиническое значение для профилактики катаракты имеют поддержание высокого уровня ан-тиоксидантов в организме, а именно - аскорбата (содержание в плазме не менее 80 мкмоль/л), применение аналогов природного пептида кар-нозина, действующего как антиоксидант в водной и липидной фазе. Как указывают офтальмологи-эксперты, работающие под эгидой ВОЗ (DJ. Apple, Q. Peng, N. Vesessook, 2000; D. Scaunberg, 2004; S. Hunner, 2006) медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. При этом Kamal Okasha et al. (2003) подчеркивают, что лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или от-
срочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике. Однако, по мнению ряда российских и зарубежных офтальмологов-хирургов (С.Н. Сахнов и соавт., 2000; Л.Ф. Линник, Н.П. Пряхина, В.М. Треушников, Е.А. Викторова, 2000; Ю.Е. Кузнецов, 2001; А.В. Малафеев, 2004; В.В. Новодережкин, 2008; J. P. Gills, D.R.Sanders, 1999; I.H. Fine, 2000; М. Blumenthal, 2004; L. O'Day, D.M. Adams et al., 2007) подобные лечебные средства задерживают, но не предотвращают прогрес-сирование катаракты, а наиболее действенным медицинским инструментарием её лечения является рефракционная хирургия. При контент-анализе профильных литературных источников нами констатируется, что у 85-87% послеоперационных больных с субкапсулярной полярной передней старческой катарактой (Н 25.0 по МКБ-Х) приходится сталкиваться со случаями цилиарных болей, возникающих после имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Как указывают Н.Ю. Школенко и соавт. (2005), изменение капсульного мешка хрусталика может протекать по типу уменьшения его размера, сморщивания, помутнения края капсуло-рексиса и формирования кольца Земмеринга. В свою очередь, Э.В. Егорова и Н.Э. Иошин (2002) отмечают, что выраженность и характер кольца Земмеринга определяет возможность натяжения волокон связки хрусталика и формирования тракционного компонента, а гаптические элементы ИОЛ деформируются и смещаются к центру. По свидетельству Г.И. Аксенова (2007) это формирует стойкие цилиарные боли, а выраженность подобных болей заставляет искать способы их устранения. По сведениям О.Г. Гамзатова (2007) в этих случаях консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами дает необходимый эффект лишь в 30-40% наблюдений, т.к. необходимо снизить натяжение связок. В этой связи анализируется значимость немедикаментозных схем коррекции цилиарных болей у постоперационных больных катарактой. Однако по свидетельству А.А. Бессонова
(2003), Е.Е. Соголовской (2006) и Т.О. Сотниковой (2007) до настоящего времени в подобных схемах крайне низок (1-2% от всего числа названного контингента пациентов) уровень востребованности природных лечебных курортных факторов или физиопроцедур для купирования у постоперационных больных цилиарных болей, в т.ч. в рамках климато-бальнеотерапевтических инноваций в здравницах Сочи и Геленджика. Вышеизложенное способствовало формированию алгоритма проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.
Целью исследования являлись моделирование и реализация алгоритма врачебных действий по выбору оптимального соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.
Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач:
осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую дистинкцию (от лат. distinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт;
дать научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и осуществить моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения;
конкретизировать схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой;
разработать научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии пе-
редней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани;
сформировать методику стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М— ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия);
научно доказать приоритет авторского реабилитационного алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей;
на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать эффективность предложенных схем санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиар-ного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.
Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51
- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная ме
дицина, курортология и физиотерапия является впервые представленное
автором научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракцион-
ный синдром» (КЦГС) и моделирование немедикаментозных схем его ку
пирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстано
вительного лечения (в профильных офтальмологических стационарах и
здравницах).
Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 2002-2008 г.:
1. Впервые конкретизированы схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фиб-
ринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.
Впервые научно обоснованы принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.
Впервые получена научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии в ходе оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за период с 2002 по 2008 годы статистически достоверной доказанной эффективности санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. Кроме этого практической значимостью обладает сформированная нами оригинальная методика стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-
восстановительных технологий».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2008 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д 6; акт внедрения №69 от 23.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №101 от 24.03.2009); в санаторно-курортном комплексе «Ву-лан» РНЦ восстановительной медицины и курортологии (353485, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д. 2; акт внедрения №107 от 20.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №414 от 24.03.2009).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 58 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена авторская дистинкция (от лат. dis-tinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фар-макотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт. Вторая глава диссертационного исследования содержит непо-
средственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Соотношение современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей» представлены самостоятельные подразделы: 3.1) авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения; 3.2) роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой; 3.3) научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с суб-капсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани; 3.4) стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений приводится научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких
цилиарных болей. В пятой главе исследования на примере анализа показателей здоровья основной и контрольных групп наблюдения доказывается эффективность санаторной немедикаментозной коррекции кап-сульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности профильных офтальмологических стационаров и ведущих здравниц Краснодарского края.
Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (работая в 2002-2008 годах зав. медицинским отделением Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и нештатным врачом-консультантом санаторно-курортного комплекса «Ву-лан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии) проводил оперативное лечение и последующий целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих различными нозологическими формами катаракт. При этом диссертант лично идентифицировал методические отличия в научном моделировании назначения аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой, а также проводил научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракцион-ный синдром» (КЦТС), в т.ч. в рамках собственного моделирования немедикаментозных схем купирования этого синдрома у наблюдаемого контингента больных на постоперационном этапе их восстановительного лечения. Используя модифицированные им самим научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкап-
сулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани, диссертант лично добивался стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у наблюдаемых больных (в т.ч. с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК», Россия). Указанное отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова или НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи), что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.
Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.
Апробация работы. Исследование выполнялось в Научно-исследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: VI и VIII ежегодных научно-практических конференциях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005, 2007); на международной медицинской конференции «Black sea ophthalmological society 3rd international congress» (Istanbul-Turkey, 2005); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006); на международном медицинском форуме «XXV Congress of the ESCRS» (Stockholm, 2007); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).
Положения и результаты диссертационного исследования,
выносимые на защиту.
Дистинкция (различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт.
Авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракци-онный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения.
Позитивная роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.
Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.
Стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиар-ных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромоте-рапии на аппарате «АПЭК» (Россия).
Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. 7.Эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.
Базы исследования и единицы наблюдения
Катаракты эндокринного происхождения при микседеме, кретинизме, болезни Дауна, адипозогениталыюй дистрофии (Трон Е. Ж., 1926, и др.) встречаются реже. При заболеваниях, ведущих к галактоземии и га-лактозурии, наблюдается иногда развитие двусторонней катаракты, способной к обратному развитию в ранних стадиях.
Возникновение катаракты при пеллагре (Тальковский С. И., 1947) объясняется недостатком в пище провитамина РР — триптофана. Однако большинство исследователей отрицают, что катаракта вызывается различными авитаминозами, так как патогенез катаракты является сложным процессом.
Катаракты при отравлениях (токсические катаракты). В 1872 г. С. Н. Ложечниковым была описана катаракта, имевшая распространение среди крестьян и вызванная отравлением спорыньей. При общем тяжелом отравлении отмечался резкий мидриаз с падением зрения и расстройством движения глазных яблок. Через несколько месяцев диагностировалось помутнение хрусталиков.
Общая интоксикация нафталином может вести к развитию нафталиновой катаракты. Нафталиновая катаракта стала экспериментальной моделью катаракты после открытия Bouchard (1886) развития катаракты у кроликов, если их кормить нафталином. Помутнения обычно возникают под передней и задней капсулами хрусталика, затем распространяются па корковый слой. Вместе с тем появляются белые очаги и на глазном дне. В стекловидном теле обнаруживаются кристаллы (считают, что это соли кальция). Гистологически изменения выражаются в гибели эпителия, а местами отмечаются его разрастания. Под эпителием образуются вакуоли, а ближайшие кортикальные волокна распадаются. Описаны единичные случаи нафталиновой катаракты у человека (Лецениус, 1902).
Экспериментальную катаракту можно получить при отравлении животных (мыши, крысы) таллием. Случаи такой катаракты наблюдались и у человека.
Катаракта развивается и при общих отравлениях динитрофенолом (в случае проникновения его в кровь через кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, легкие). При отравлении динитрофенолом усиливаются процессы окисления в организме, что сопровождается резким похуданием. Катаракта развивается обычно в течение нескольких месяцев. Чувствительность к этому препарату индивидуальна. К данной группе можно отнести профессиональные катаракты у лиц, работающих с азотистыми соединениями, близкими к динитрофенолу тринитротолуолом и нитрокрасителями. Описаны единичные случаи развития катаракт после приема внутрь повышенных доз некоторых лекарственных препаратов (например, сульфаниламидов). Некоторые исследователи получали экспериментальную катаракту, вызванную а-2,4-динитрофеполом (Бонашевская Т. И., 1970).
Механические и химические повреждения хрусталика. Осложненные катаракты. Мы не будем касаться вопроса о различных последствиях травм органа зрения, так как этой проблеме посвящены специальные монографии. В данном разделе мы коснемся только тех травм, которые ведут к образованию катаракты.
Хрусталик человеческого глаза очень подвержен любым воздействиям, которые могут быть отнесены к разряду травматических (химические, радиационные, механические, термические и др.). Некоторые из этих катаракт (например, термические), если они локальны, обычно остаются стационарными и не требуют специального лечения (когда помутнение не располагается в области зрачка). Особенности лечения травматических катаракт, связанных с механическими повреждениями хрусталика, обусловлены тем, что место перфорации капсулы может быть закрыто иридолентикулярными синехиями. Для этого необходимо своевременное назначение миотиков. В тех случаях (а их подавляющее большинство), когда это невозможно, нужно стремиться к сочетанию первичной обработки раны с максимально возможным удалением хру-сталиковых масс. Современные методы аспирации — ирригации после герметизации операционной раны с сохранением глубины передней камеры позволяют добиться такого состояния в полной мере. Это освобождает травмированный глаз от всех тех осложнений, которые нередко могли стать для него роковыми в прошлом (факоанафилактические, фа-колитические увеиты и т.д.). При остальных формах катаракт, вызванных так называемыми травматическими (химические, радиационные и др.) воздействиями, тактика лечения определяется в сущности тем, что эти помутнения сами по себе не рассасываются и могут быть удалены только хирургическим путем. Хирургическая тактика в отношении этого рода катаракт зависит в основном от их морфологической характеристики (ядерная, капсулярная и т. д.), возраста пациента и сопутствующих патологических процессов в глазу. В этом отношении поведение врача не отличается принципиально от описанного при такого же рода помутнениях хрусталика, но вызванных какими-либо иными причинами (см. ниже). В результате контузии глаза хрусталик нередко смещается (подвывихи и полные вывихи его). Смещение хрусталика может происходить в переднюю камеру, стекловидное тело. Контузии глаза могут приводить к развитию специфических контузионных катаракт, например кольцевидной катаракты Фоссиуса. Она наблюдается при контузии или проникающем ранении глаза, но без нарушения целости капсулы хрусталика.
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
Комментируя данные представленного иллюстративного материала, не 71 обходимо подчеркнуть, что в контрольной группе пациенты оперировались по стандартной методике, состоящей из двух этапов : 1 этап- разделение ядра на 4 квадранта с использованием ультразвука (УЗ) 60% мощности, 2этап - удаление фрагментов ядра с использованием 40% мощности УЗ. В основной группе наблюдения пациенты оперировались предложенным нами низкоэнергетическим методом. Возрастные категории в обеих группах распределялись одинаково, от 52 до 86 лет, из них у 62 человек операция производилась на обоих глазах. Операции выполнялись с использованием факоэмульсификатора Milenium с рабочей частотой f= 28,5 кГц и максимальной мощностью излучаемого ультразвука W= 35 Вт. Срок наблюдения в раннем послеоперационном периоде составил от 1 до 5 суток. Анализировалась степень отека роговицы, сравнивалось количество эндотелиальных клеток до и после операции, уровень внутриглазного давления, показатели гидродинамики. Факоэмуль-сификация выполнялась при использовании различных видов анестезии: ретробульбарной, эпибульбарной и субтенноновой. В 60% случаев производился склеральный тоннельный разрез, в 40% - роговичный тоннель. Круговой капсулорексис выполнялся пинцетом по стандартной методике. Во всех случаях применялся прямой наконечник факоэмульсификатора сечением 1,1мм с углом среза 30. Для имплантации использовались ИОЛ различных моделей, при этом для мягких ИОЛ разрез расширялся до 3,5 мм , а для ИОЛ из ПММА до 5,5 мм. Техника операции включала три основных этапа: на первом этапе производилось разделение ядра на 4 фрагмента по методике «qick chop» или «divide and conqer» с использованием мощности ультразвука от 5 до 15% с экспозицией 10-30 сек., потоком 3 и вакуумом 150мм.рт.ст. Затем наконечник поворачивался «срезом вниз», после появления окклюзии плавно увеличивалась мощность ультразвука до появления эффекта «таяния», при разной степени плотности катаракты показатели мощности составляли от 4% до 15% от установленного максимума, равного 60% (21 Вт). На втором этапе операции удалялись все фрагменты, при этом мощность ультразвука удерживалась на выбранном минимальном значении. Уровень вакуума при этом составлял 200-300 мм.рт.ст., поток- 2. Далее бимануальной техникой аспирировались кортикальные массы и имплантировалась ИОЛ. Для оценки плотности использовалась классификация по L.Buratto. В исследуемые группы не включались катаракты 1 категории плотности, так как использование УЗ энергии в этом случае не всегда необходимо, а также катаракты 5 категории плотности, поскольку использование НЭ методики в этом случае сопряжено со значительным увеличением времени экспозиции (до 360 сек.) и значения суммарной затраченной энергии приближаются к предельно допустимым. Для расчета суммарной расходуемой энергии использовалась формула: Е = W t, где Е - энергия (Дж), W - мощность факоэмульсификатора (Вт), t -время экспозиции (сек). Как видно из таблиц и диаграммы, суммарная воздействующая энергия при использовании низкоэнергетического (НЭ) метода факоэмульсификации значительно меньше при любой сте пени плотности катаракты, а значит меньше отрицательное воздействие на структуры глаза. Клинически отмечено отсутствие реакции со стороны роговой и сосудистой оболочки с первых дней после операции. Исследованиями ПЭК выявлено, что потеря клеток эндотелия в результате операции НЭ-методом минимальна и составляла в среднем менее 10%. Осложнений во время НЭ-операций у больных основной группы не было, тогда как в контрольной группе постоперационные осложнения (включая резко выраженную фибринозную экссудацию) составляли от 2 до 5%. С целью контроля эффективности применения используемых методик и возможных проявлений побочных последствий все пациенты до и после операции были обследованы с использованием современных диагностических методик: биомикроскопии, ультразвукового сканирования, эндотелиальной микроскопии, электроретинографии, тонографии. Кроме этого, объективизация результатов исследования проводилась при эргографическом обследовании до и после предложенных восстановительных схем лечения
Роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой.
В рамках настоящего исследования мы изучали адекватность подбора оптимальных параметров мощности и экспозиции ультразвука для факоэмульсификации катаракт разной степени плотности, позволяющих минимизировать интегральное энергетическое воздействие ультразвукового излучения на структуры глаза и тем самым уменьшить его побочные негативные последствия. Нами исследовалась эффективность технологий факоэмульсификации катаракт разной плотности в зависимости от интенсивности и длительности ультразвукового воздействия, что подробно описывалось ранее в подразделе 2.3 и 2.4 настоящей работы. При этом, комментируя эффективность низкоэнергетического метода факоэмульсификации катаракт различной степени плотности, следует сделать выводы: 1. Низкоэнергетический метод позволяет эффективно удалить катарак ту различной степени плотности в щадящем режиме.
2. Увеличение мощности 4 -15% не сопровождается пропорциональным уменьшением времени экспозиции. В итоге результирующая энергия оказывается выше при больших мощностях, чем при оптимальной. Снижение мощности 4% не оказывается эффективным даже при очень длительном времени экспозиции.
3. Факоэмульсификация катаракты в НЭ режиме снижает риск интрао-перационных осложнений и расширяет возможности хирурга при узком зрачке, подвывихе хрусталика, перезрелой катаракте и других нестандартных ситуациях.
Научное обоснование возможности немедикаментозной коррекции цилиарных болей у названного контингента постоперационных больных раскрыто нами в подразделе 3.2.
Роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой.
В ходе настоящего исследовании использовались (в качестве одного из основных методов лечения) физические лечебные факторы курорта Сочи, включающие аэро-, гелио-, талассотерапию. Данные климатические процедуры назначались после периода акклиматизации по режимам умеренно - интенсивного воздействия с учетом общего состояния (таблица 14).
Продолжительность аэротерапии регулировалась в соответствии с систематизацией процедур по различным режимам воздействия. Так, в начале восстановительного лечения использовался режим № 1 (слабого воздействия). В случае хорошей переносимости назначенных процедур указанные пациенты переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из санатория (при положительной ди намике клинико-функциональных показателей) наблюдаемым больным назначался режим № 3 ( интенсивное воздействие ) аэротерапевтических процедур. Назначение солнечных ванн наблюдаемому контингенту по стоперационных больных осуществлялось с учетом сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей пациентов, основываясь на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спек тра (таблица 15). В рамках настоящего исследования пациентам назначались морские купания при температуре морской воды не ниже 20С, продолжительностью 5-10 минут во вторую половину лечебного курса до 2-х раз в день. Режим физической активности: в первую неделю назначался щадяще-тренирующий режим с переходом впоследствии на тренирующий (таблица 16). Комментируя данные таблицы 16 надлежит подчеркнуть, что авторская модификация назначения морских процедур применялась совместно с различными видами утренней гигиенической гимнастики. Для астенизированных больных лечебная гимнастика назначалась в первые 7-10 дней в сочетании с дозированной ходьбой в пределах 5-7 км. Конкретизированная нами позитивная роль аэро-, ге-лио-, ландшафтотерапии и морских процедур только тогда эффективна в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, если названное талассолечение запрещается при скорости ветра выше 4 м/сек, т.е. не
рекомендуется при относительной влажности воздуха свыше 71% (как обязательное условие профилактики потенциально-повышенной фибринозной экссудации, которая может наступить в будущем после имплантации ИОЛ больным катарактой), что было представлено ранее в главе 1 настоящего исследования.
Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани
Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что хроматическая макулярная электроретинография у наблюдаемых пациентов при поступлении на базы исследования идентифицировала резкое снижение как амплитуды а-волны, так и b-волны, что при уровне сигнала в 25 перцентиль проявлялось аномалией ответа на красный стимул (630 нм) на уровне 10,6-10,7 мкВ и 1,2-1,3 мкВ, а при сигнале в 75 перцентиль от 2,3-2,4 мкВ (а-волна) до 16,3-16,4 мкВ (b-волна). По сравнению с нормальными значениями ответа на красный стимул подобные амплитуды составляли изначально также, как и ответы на зеленый стимул (520 нм) и синий стимул (470 нм), не свыше 60% от нормы. После проведения санаторного этапа лечения амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии у больных основной группы практически достигли 95-97% от нормы, а у пациентов контрольной группы выросли лишь до 82-84% от нормы. Последнее подтверждается медианами а- и Ь-волн, которые, например, при ответе на синий стимул при выписке из здравниц — баз исследования возросли у пациентов основной группы наблюдения с изначальных значений 5,15 мкВ и 59,55 мкВ (при N=5,7-5,9 мкВ для а-волны и 72,7-72,9мкВ для b-волны) до 5,85 мкВ и 72,75 мкВ соответственно. Названное (в плане оптимизации репаративных процессов в тканях оперированного глаза) коррелирует с гемодинамическими характеристиками в коротких цилиарных артериях (до и после лечения наблюдаемых постоперационных больных), что представлено в таблице 26. Обсуждая данные таблицы 26 надлежит отметить позитивную роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур, которые (вкупе с прогрессивными методиками аппаратного физиотерапевтического лечения, описанного выше) мобилизовали саногенетичесьсий потенциал физических лечебных факторов курорта Сочи и Геленджика для интенсификации кровообращения в коротких цилиарных артериях наблюдаемых постоперационных больных. Так, будучи изначально сниженными до 9,6±0,3 см/сек, пиковые систолические скорости у больных основной группы наблюдения возросли при выписке из здравниц - баз исследования до 12,9±0,2 см/сек при N=12,1-13,5 см/сек. Вместе с этим на поликлиническом этапе реабилитации аналогичный показатель УЗДГ остался на уровне 92,5% от нормы у больных из контрольной группы наблюдения. Ещё более наглядно позитивная роль санаторного этапа реабилитации постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей проявилась при идентификации конечных диастолических скоростей (N=5,2-6,2 см/сек), когда изначально деформированные названные гемодинамические характеристики были оптимизированы в основной группе наблюдения до уровня 5,8±0,4 см/сек, а в контрольной группе наблюдения остались на уровне 4,5±0,5 см/сек, т.е. едва достигли 86% от нормы. Последнее предопределило градацию одной из основных характеристик ультразвуковой допплеросоставило 0,59±0,03 (т.е. названный индекс нормализовался), а в контрольной группе наблюдения этот же показатель остался на уровне 0,41±0,01 см/сек, т.е. достиг лишь 82% от уровня нормальных значений УЗДГ. Идентификация иммунорегуляторной активности природной сероводородной бальнеотерапии Мацестинского месторождения и иммуностимулирующего эффекта талассопроцедур, приведенного в таблице 27, позволяет утверждать, что названные лечебные курортные факторы оптимизировали у больных основной группы наблюдения магистральные показатели иммунного статуса. Так, изначальное достоверно (р 0,05) сниженное содержание НЬА-ОК+-лимфоцитов и маркёров CD25+, CD95+ при выписке из здравниц - баз исследования практически нормализовалось, а процент уровня естественных киллеров CD16+ снизился с 19,5±0,08% до 11,26±0,06% (при N=11,0-11,4%). Для сравнения следует подчеркнуть, что в контрольной группе наблюдения, где пациенты ограничивались на поликлиническом этапе лишь стандартными медикаментозными схемами и ординарными методами физиотерапевтического лечения, уровень CD16+, хотя и имел устойчивую тенденцию к снижению, однако нормальных значений не достиг. Аналогичная динамика наблюдалась с показателями цито-кинового профиля, сопровождающего процесс фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой. В частности, у больных основной группы наблюдения, где спазмолитический эффект у пациентов с синдромом стойких цилиарньгх болей профилактировался авторским алгоритмом врачебных назначений талассопроцедур (как на этапе предоперационной подготовки, так и у постоперационных больных, поступивших в эти же здравницы спустя 3-4 месяца после факоэмульсификации предложенным нами низкоэнергетическим методом), удалось избежать резко выраженной фибринозной экссудации даже в первые дни после оперативного вмешательства. Объяснение этому, на наш взгляд, кроется в т.ч. в позитивной динамике показателей цитокинового профиля у изучаемого кон тингента больных, когда названные природные физические факторы причерноморских курортов Кубани позволили обеспечить снижение ИФН-у с 32,46±0,09 до 27,07±0,04 пг/мл у больных основной группы, что практически следует признать нормой. Аналогично у этих же пациентов изменился уро-вань ИЛ-4 и соотношения Thl/Th2 (до 19,25±0,07 пг/мл и 1,44±0,01 соответственно) на фоне снижения экспрессии CD95+ периферическими лимфоцитами.
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
