Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
1.1. Этиология, патогенез, клинические проявления детского церебрального паралича 8
1.2. Методы восстановительного лечения, используемые при восстановительной терапии детей с ДЦП 12
1.3. Онтогенез движений и особенности нарушения моторного развития у детей с церебральными параличами 22
Глава 2. Материалы и методы 28
2.1. Материалы, структура выборки больных 28
2.2. Методы 29
2.2.1. Нейрофизиологические методы: 29
2.2.2. Нейрорадиологические методы: 30
2.2.3. Используемые методики 30
2.2.4. Стабилометрия 31
2.2.5. Электродиагностика 32
2.2.6. Линейные измерения 33
2.2.7. Мышечная сила 34
2.2.8. Измерение объема движений 37
2.2.9. Неврологические координаторные пробы 37
2.2.10. Исследование длины шага 39
2.3. Математический анализ 40
Глава 3. Обоснование комплекса лечебных мероприятий у детей с церебральными параличами 41
3.1 Обоснование применения лечебной гимнастики «БАЛАНС» 41
3.1.1. Упражнения 1 ступени 48
3.1.2. Упражнения II ступени 53
3.1.3.Упражнения III ступени 54
3.1.4. Упражнения IV ступени 58
3.2. Обоснование к лечебной гимнастике по методу В.Войты ...61
3.2.1. Задачи, реализующиеся при терапии по методу Войта 66
3.2.3. Упражнения на основе рефлекса поворота 67
Глава 4. Результаты собственных исследований 79
4.1. Общая характеристика выборки больных 79
4.2. Клинический полиморфизм 83
4.3. Структурные изменения головного мозга у детей с церебральными параличами по результатам компьютерной томографии головного мозга 86
4.4. Влияние средств реабилитации на электромиографические показатели в динамике лечения детей с церебральными параличами 90
4.5. Структура реабилитационного плана для больных ДЦП 92
4.6. Результаты сравнительного наблюдения 94
4.6.1. Длина шага 94
4.6.2. Мышечная сила 97
4.6.3. Динамика электродиагностических показателей 98
4.6.4. Результаты координаторного тестирования 102
4.6.5. Стабилометрические исследования 120
Заключение 124
Выводы: 132
Практические рекомендации: 133
Список литературы 13 5
- Методы восстановительного лечения, используемые при восстановительной терапии детей с ДЦП
- Мышечная сила
- Обоснование к лечебной гимнастике по методу В.Войты
- Структурные изменения головного мозга у детей с церебральными параличами по результатам компьютерной томографии головного мозга
Введение к работе
«Детские церебральные параличи» - собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе» (Л.О. Бадалян и соавторы 1988). Характерной особенностью детских церебральных параличей является нарушение моторного развития ребенка, обусловленное, прежде всего, аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движения, сниженем интеллекта, как следствие органического поражения ЦНС.
ДЦП относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям. Эта группа синдромов является следствием повреждений мозга или проводящих структур, возникающих во внутриутробном (Freud S. 1987), интранатальном (Креймер А.Я. и соавт., 1989) и раннем постнатальном (Бадалян Л.О., 1987) периодах.
Частота церебральных параличей у детей составляет 1,8 - 8,9 случаев на 1000 детского населения (Е.Г. Сологуб 1992, Р.З.Мухамедзянов 1995); по данным Московской детской консультативной поликлиники, она составляет 3,3 случая на 1000 детей.
Некоторые исследователи (S. Kueiy и соавтр. 1987) отмечали тенденцию к уменьшению числа случаев церебральных параличей за счет улучшения акушерской техники, профилактических и лечебных мероприятий по снижению влияния резус несовместимости на плод, интенсивной терапии новорожденных с экстремально малым весом (Е.И. Сидоренко, 1999, А.А. Баранова, 2001). Другие авторы считали, что в индустриально развитых странах частота заболеваний ДЦП остается относительно постоянная (J. Lagergren 1981 Т. Gudrjavcev и соавторы 1983), а зачастую выявляется рост этого показателя (R. Riikonen et al., F.J. Stanley end L. Watson 1992). mmmmm
Широкая вариабельность клинической картины ДЦП обусловлена различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы, особенностями созревания мозга в патологических условиях. Учитывая многоярусную конструкцию нервной системы - от периферического ее отдела, нервно-мышечного веретена до коры головного мозга - можно заключить, что при ДЦП имеют место не локальные нарушения, а комплексная проблема, проявляющаяся патологическим типом распределениея мышечного тонуса, расстройствами функциональной системы антигравитации, выраженной дискоординацией движений, развитием синкинезий, которые формируются на основе нередуцированных патологических рефлексов - лабиринтного тонического, асимметричного шейного тонического и других.
Сложность строения пораженных участков нервной системы, нарушение взаимодействия различных структур (от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным) ведет к многообразию симптомов заболевания и, как следствие, к широкому кругу предлагаемых реабилитирующих мероприятий - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые аппликации, микроволновая, резонансная терапия), фармакотерапия, ортопедохирургия, нейрохирургические вмешательства и многие другие методы.
Возможность формирования новых двигательных навыков представляется наиболее перспективной в детском возрасте, поскольку функциональные системы в этот период наиболее пластичны и обладают большими резервными возможностями (А.А. Маркосян 1969; Л.Е. Любомирский 1974, 1979; А.А. Гужаловский 1980; К.А. Бажев 1999).
Неполноценность жизни детей является психотравмой для родителей, ведущей к социальной дезадаптации и нередко к распаду семьи, заставляет задуматься о медико-социальной значимости проблемы реабилитации и ставить серьёзные задачи по формам и методам восстановительного лечения, которые повышают качество жизни детей и их родителей. Становится очевидной актуальность темы дифференциального подхода к применению средств восстановительного лечения детей с ДЦП, а именно - возможности формирования новых двигательных навыков, так как функциональные возможности головного мозга, его связей обладают большими резервами (А.А. Гужаловский 1980).
Учитывая изложенное, основной целью нашей работы явилось клинико-физиологическое обоснование возможности сочетанного применения различных средств восстановительного лечения с последующим созданием нового концептуального подхода к коррекции двигательных нарушений при ДЦП.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить на примере массажа результаты применения у детей с ДЦП методов лечебной физкультуры, применяемых на уровне периферического (проприоцептивного) воздействия.
Изучить на примере методики Войта результаты применения у детей с ДЦП методов лечебной физкультуры, применяемых на уровне формирования моторного навыка (уровень двигательных зон функционально различного уровня ЦНС вплоть до коркового).
Изучить на примере онтогенетически ориентированной методики «Баланс» результаты применения у детей с ДЦП методов лечебной физкультуры, применяемых на уровне формирования моторных навыков.
Разработать и обосновать комплексную методику лечебной физкультуры для детей с ДЦП.
Исходя из определённой выше актуальности темы исследования, поставленной цели, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, можно обозначить её научную новизну и практическую значимость.
Научная новизна состоит в том, что впервые изучается эффективность методик восстановительного лечения, базирующихся на различных принципах, - рефлекторной гимнастики по В.Войта, инициирующей физиологические цепи мышечных сокращений, и онтогенетически ориентированной методики «Баланс»; показана целесообразность их сочетания. Доказана целесообразность занятий с данным контингентом больных путём использования немедикаментозных средств лечения, действующих не только по принципу биологически обратной связи, но и с учетом основных этапов онтогенеза функциональной системы движения.
Разработана комплексная методика восстановительного лечения больных с ДЦП, которая может служить основой при занятиях с детьми, страдающими разными формами ДЦП
Практическое значение заключается в том, что на основании клинических и функциональных показателей даются обоснованные рекомендации по применению в клинической практике эффективных методов физической абилитации у детей с ДЦП в наиболее эффективных сочетаниях, обоснована возможность последовательного использования таких способов лечебной физкультуры как методика Войта и методика «Баланс». На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения показана недостаточная стойкость клинических эффектов массажа у детей с ДЦП.
Внедрение в практику. Результаты работы используются в Российской детской клинической больнице (РДКБ) Министерства здравоохранения Российской Федерации (психоневрологические отделения, отделение реабилитации), в Детской клинической больнице №7 (ДКБ №7) Комитета здравоохранения г. Москвы (психоневрологическое отделение).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, отделений реабилитации и компьютерной томографии Российской детской клинической больницы.
Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, сделан доклад на научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры реабилитации РГМУ (Москва, 1999г.).
Методы восстановительного лечения, используемые при восстановительной терапии детей с ДЦП
Большинство лечебных мероприятий идет «на периферии», одни из них оказывают рефлекторное влияние на функциональное состояние нервной системы, другие мобилизуют компенсаторные возможности (Т.В.
Карачевцева с соавторами, 1985). Некоторые воздействия способствуют лишь лучшей прйспосабливаемости двигательной системы к вертикальному положению L. Coller 1985, G. Palmer et al, 1988.
В.П. Лебедев, 1974, O.K. Сенько 1976, К.А. Семенова 1978, 1986 в своих работах придают большое значение происхождению тонуса от импульсации, исходящей из лабиринтов.
D. Derm, G. Boun 1964 считают, что активация мышечного тонуса обусловлена рефлексом, который начинается включением рецепторов растяжения в самих мышцах. Это означает, что в состоянии покоя тонус может быть незначительным, но при попытке совершить движение отмечается резкое нарастание мышечного тонуса.
Для снижения повышенного тонуса, гиперкинезов, депрессивных состояний используют различные миорелаксанты, седативные, психотропные препараты. К.А. Семенова еще в 1972 заметила, что миорелаксирующие препараты снижают тонус как спастичных мышц, так и их антагонистов - гипотоничных мышц.
Ученые используют метод акупунктуры с введением церебролизина и лидазы в мочку уха. Описан этот метод Н.З. Мухамедзяновым и др. в 1992, С 1986, Осипенко-Скворцов вводили церебролизин в биологически активные точки. В.Г. Босых (2002) предлагает широко использовать иглорефлексотерапию.
В клинической практике активно ведется ортопедическая и нейрохирургическая коррекция патологических поз и установок. У детей со спастической диплегией сохраняются стойкие последствия лабиринтного тонического рефлекса которые приводят к контрактурам, деформациям, угрозе вывиха тазобедренных суставов, препятствующим развитию статических, локомоторных навыков. В таких условиях средства кинезотерапии бессильны и становится необходимость прибегать в лечении ДЦП к оперативному вмешательству. По мнению Е.П. Меженина (1966, 1983), Е.А. Абальмасова (1983), A.M. Журавлева и соавторов (1986),
К.А. Мс Halle, Р.В. Butter, N. Tompson (1992), оперативное лечение применяют, главным образом, при спастических формах церебральных параличей, иногда при смешанных спастико-гиперкинетической и спастико-атаксической формах. По данным К.А. Семеновой (1999) в тазобедренных суставах сгибательные контрактуры наблюдались у 96,5% детей со спастической диплегиеи, реже в коленных суставах - 18,8%, но в голеностопных суставах имели место стойкие патологические установки типа эквино-варуса - 44,7%, эквино-вальгуса - 40,4%, или пяточной стопы -11,8%. Контрактуры в плечевых суставах, чаще сгибательно-приводящие, отмечались в 42,4% случаев, в суставах пальцев рук - 27,1%, в локтевых суставах в 63,5% и в лучезапястных - 80,0%. Из приведенных данных следует, что именно такие нарушения моторных функций определяют степень обездвиженности этих больных.
Расходятся мнения относительно возраста больных в котором следует проводить оперативные вмешательства. F. Craid (1967), S. Feldkamp (1983) высказывают одобрение в пользу раннего вмешательства, так как оно приведет к правильной позе ребенка и будет способствовать эффективному функциональному восстановлению. Исследования R. Beals (1976), А.П. Кутузова (1981), Х.А. Ухманова (1985) показывают, что после операций, произведенных в раннем возрасте, часто наступают рецидивы или формируются другие грубые деформации в результате выраженной рефлекторной тонической активности, осложнений от длительной иммобилизации. Подытоживая мнения большинства исследователей, напрашивается вывод о нецелесообразности оперативного вмешательства ранее 8-10 летнего возраста.
В основные типы оперативных вмешательств на верхних конечностях входят: а) при сгибательной контрактуре локтевого сустава - удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча; б) при сгибательно-приводящей и внутриротаторной контрактуре плеча - удлинение сухожилий большой грудной, большой круглой, широчайшей мышцы, субкапитальная деротационная остеотомия плечевой кости; в) при пронаторной контрактуре предплечья - тенотомия, или пластика круглого и квадратного пронаторов - операция Тьюби и Денихи, пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на дистальную треть лучевой кости - операция Стейндлера-Грина, и многие другие.
На нижней конечности оперативное вмешательство направлено на коррекцию формы стопы. В случае стойкой подошвенной флексии стопы наиболее рационально Z-образное удлинение Ахиллова сухожилия.
Мышечная сила
Линейные измерения проводили по топографическим ориентирам гибкой сантиметровой лентой. (М. Вейсс, А. Зембатый 1986). Измерение объема конечностей проводилось для определения степени гипотрофии (в верхних конечностях - средняя треть и суставов, нижняя конечность -верхняя треть и суставов). Мышечную силу оценивали по шкале Ashworth, предложенной Bohanon R.W. and Smith М.В.(1986). Оценка ее велась по шестибальной системе: 0-не нарастает мышечный тонус (1 балл); 1-слабое нарастание мышечного тонуса, проявляемое сжатием и расслаблением в конце движения, когда части, участвующие в движении, сгибаются и разгибаются (2 балла); 1+ -слабое нарастание мышечного тонуса, проявляемое сжатием, за которым следует минимальное сопротивление (3 балла); 2 -более видимое увеличение, но вовлеченные части легко двигаются(4 балла); 3-значительное увеличение мышечного тонуса, движение затруднено(5 баллов); 4-двигательная часть регидна на сжатие и растяжение (6 баллов). Исследование проводили под двойным контролем. Представлено в схемах №1 (г,з) и 2(д,е). Схема №1 Тестирование мышц подошвенного сгибания стопы Измерение объема движений в суставах конечностей проводили по методу R.Braddom (1996), используя угломер (гониометр) с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов (схема № 1 (а,б,в,г,д,е,ж) и 2 (а.б,в,г)). Комплекс неврологических координаторных проб включал следующие тесты: 1) удержание равновесия в простой и усложненной позе Ромберга в течение 10 сек. (для оценки возможности удержать заданное положение); 1) различные модификации пальце-носовой пробы, в том числе нагрузочные (после ротационных разнонаправленных движений кистями и поворотов головы) - чередующиеся попадания указательными пальцами обеих рук в кончик носа с закрытыми глазами, выполняемые в вертикальном и горизонтальном положениях, по 5 попыток каждой рукой. При этом, последовательное тестирование, стоя и лежа, позволяет оценить степень влияния фактора гравитации на координацию движений.
Дозированная нагрузка малой интенсивности характеризует пластичность координаторной сферы, т.е. ее реакцию на изменение конкретной ситуации; 3) пяточно-коленная проба - поочередные попадания пятками в колени разноименных ног с последующим движением по передним поверхностям голеней, по 5 раз каждой ногой; 4) сочетанная оценка указанных проб необходима для выявления диссоциации между верхними и нижними конечностями при выполнении заданных движений); 5) нахождение середины сантиметровой ленты по её немаркированной стороне с фиксацией отклонений - сантиметрах, по 5 перемежающихся попыток каждой рукой (для характеристики участия зрительного анализатора в реализации точных движений). Полученные данные мы оценивали по специальной шкале, разработанной на кафедре реабилитации и спортивной медицины РГМУ: а) для усложненной позы Ромберга: - устойчивое равновесие- О баллов;-отклонение одной руки - 1 балл; отклонение обеих рук - 2 балла;-отклонение головы - 3 балла; общая неустойчивость - 4 балла. Невозможность удержания равновесия - 5 баллов; 6) для пальце-носовых проб: - точное попадание в кончик носа - О баллов; попадание в пределах носа без пересечения центральной оси - 1 балл; попадание в пределах носа с пересечением центральной оси - 2 балла; - попадание в пределах лица с одноименной стороны - 3 балла; попадание в пределах лица с противоположной стороны - 4 балла; - мимо лица - 5 баллов; в) для пяточно-коленной пробы: точное попадание в колено и ведение по голени - 0 баллов; неточное попадание в колено, ровное ведение по голени - 1 балл; точное попадание в колено, неровное ведение по голени - 2 балла; промахивание и ведение в пределах конечности - 3 балла; промахивание за пределы конечности или соскальзывание пятки при ведении по голени - 4 балла; не выполнимость пробы - 5 баллов.
Примененная нами шкала дает возможность анализировать не только степень отклонений при выполнении той или иной координаторной пробы, но и их количество. Кроме того, она дает возможность охарактеризовать имеющуюся у больного асимметрию. Исследовали длину шага - расстояние, на которое выносится маховая нога во время шага. Это расстояние измеряли в сантиметрах, от большого пальца опорной ноги до пятки маховой ноги при выполнении переднего толчка и установки пятки на опору. Измеряли длину шага правой и левой ноги (учитывая возможные отличия поражения). Для повышения статистической достоверности использовали средние арифметические значения 10 шагов каждой ноги в отдельности. Дети опытной группы получали курс рефлекторной гимнастики по методу В.Войта, лечебную гимнастику «Баланс», стандартную метаболическую терапию. В контрольной группе пациенты получали курс массажа, лечебную гимнастику, направленную на разработку объема движений, стандартную метаболическую терапию. Таким образом, с целью коррекции повышенного тонуса у детей применялась методика Voita в опытной группе и лечебный массаж в контрольной группе, а с целью расширения моторных возможностей лечебная гимнастика «Баланс» в опытной группе и стандартный комплекс лечебной гимнастики с целью разработки объема движений в различных суставах в зависимости от зоны поражения в контрольной группе. Предлагаемая медикаментозная терапия в опытной и контрольной группах совпадали.
Обоснование к лечебной гимнастике по методу В.Войты
Образцы рефлекторного ползания и поворота со спины на живот применяются В.Войта и его последователями при реабилитации детей с нарушенной моторкой с 1959 года. Поступательное движение рефлекторного ползания и поворота - общие образцы, так как при этом мускулатура всего тела активизируется в определенном направлений. Центральная нервная система участвует в процессе двигательного восстановления на всех уровнях.
В большинстве случаев у детей с ДЦП нет истинного паралича, т.е. потери подвижности, а имеется разное по форме нарушение контроля над движением. Необходимо отметить, что при церебральном параличе расстроены не только двигательные, но и поступательные механизмы, которые ответственны за удержание позы. При детском церебральном параличе формируется патологический постуральный рефлекторный механизм. На основе клинических наблюдений сформировалось предположение, которое касается мышечной активности в области тела и конечностей: все части тела находятся в определенной степени двигательной активности, влияющей на вертикализацию и удержание тела в пространстве в различных положениях. В любом из этих движений участвует вся скелетная мускулатура. Если через определенные провоцирующие зоны активизировать одно или несколько физиологических мышечных сокращений, то активность этой зоны автоматически распространяется на все тело.
У пациентов с ДЦП отсутствует не только спонтанная физиологическая мышечная деятельность (произвольная моторика), но и основа для автоматического управления дозированными мышечными сокращениями для удержания различных поз, которая является предпосылкой для нормальной фазовой (целенаправленной) моторики. Исходя из этого, отсутствует опорная функция или, как минимум, она недостаточна. Параллельно развиваются примитивные (патологические) образцы замены движения.
При применении образцов рефлекторного поступательного движения по Войта запускается механизм активизации мышц, который обеспечивает поступательное движение человека.
Каждый больной с церебральным параличем имеет проблему удержания равновесия независимо от нарушения центральной или переферической моторики. С помощью образцов рефлекторного поступательного движения можно управлять перенесением центра тяжести как новорожденного, так и взрослого. Если центр тяжести тела смещается (например, при ползании) в бок, к голове или к спине, тогда появляется новая поддерживающая функция мышц в организациии удержания новых положений тела в пространстве, что невозможно при центральных и периферических нарушениях моторики.
Вновь созданная поддерживающая функция обеспечивается функциональной дифференциацией мышечных сокращений. Это можно объяснить на следующем примере. В то время как m. biceps drachii, как в спонтанной моторике здорового новорожденого, так и в патологической моторике церебрального пареза, независимо от возраста, оказывает действие только до плеч, т.е. способна только к фазовому сгибанию в локтях, то в моторном образце рефлекторного ползания она получает функцию сохранения позы и участвует в обеспечении поступательного движения для всего тела. Кроме того, рефлекторное поступательное движение оказывает влияние на трофику мускулатуры.
Таким образом, с помощью образцов рефлекторного поступательного движения мы с самого рождения имеем возможность: А) воздействовать на начальный этап моторного онтогенеза, который оказывает влияние на всех уровнях формирования движений и распространяется вплоть до наивысших моторных центров; Б) скорректировать смещение центра тяжести и равновесия; В) функционально дозировать работу отдельных мышц с учетом развития удержания различных поз тела в пространстве в процессе моторного онтогенеза.
С помощью рефлекторного поступательного движения стимулируется также трофика и вегетативная регуляция.
Как правило, у детей с ДЦП с дизартрией вследствие рефлексолокомоции в процессе терапии по Войта наблюдается значительное улучшение речи без логопедической терапии. Нередко наступает быстрое или даже внезапное развитие речи,« речевой взрыв».
При рефлексолокомоции наряду с «мышечной игрой», которая затрагивает всю систему скелетных мышц, речь идет также о гладкой мускулатуре, которая имеется в различных внутренних органах, а также в коже (в коже возникает потоотделение). Во время терапии по Войта в различных областях мы наблюдаем вазомоторные реакции.
Ответы на стимуляцию движений приходят со всех уровней ЦНС, начиная от спинального через продолговатый мозг (регуляция дыхания) до наивысших субкортикальных и кортикальных функций. С помощью накопления этих «разбуженных» моторных навыков ребенок будет иметь в распоряжении «строительный материал» для реализации своих моторных потребностей.
Структурные изменения головного мозга у детей с церебральными параличами по результатам компьютерной томографии головного мозга
Идентификация структурных и функциональных изменений в головном мозге имеет особую значимость и актуальность. В настоящее время морфологические изменения предполагаются почти в каждом случае ДЦП, так в течение достаточно долгого периода времени в синонематическом ряду ДЦП широко используется термин «дизнейроонтогенетическая постуральная дискинезия». Само определение утверждает обязательное присутствие дисгенезий и дисплазий головного мозга.
Были выполнены компьютерные томографии пациентам основной группы, которых разделили ра две подгруппы по срокам гестации: доношенные дети (по срокам гестации 38-42 недели) и недоношенные дети (со сроком гестации 28-37 недель). Сравнительный анализ компьютерных томографии головного мозга с их сравнительной оценкой по срокам гестации проводился впервые. Характер структурных изменений, выявленных на компютерных томограммах, систематизировали в следующем виде:
Сравнительный анализ полученных результатов обнаружил относительное преобладание структурных изменений головного мозга в группе недоношенных детей. По отдельным нозологическим единицам обращал на себя внимание значительный удельный вес в этой популяции корковой атрофии (Рисунок №8. Изменения характерны терапирамидной симптоматике церебрального паралича), гипоплазии червя мозжечка, гиподенсивкых перивентрикулярных изменений, рассматривающихся в контексте перивентрикулярной лейкомаляции.
В группе доношенных детей была обнаружена структурная патология головного мозга, лежащая в основе заболеваний приблизительно в 67% случаев. На рисунках №7 и №9 представлена гемиатрофия и арахноидальная киста характерные для гемипаретической формы ДЦП (гнмипарез).
В группе недоношенных детей этот процент значительно ниже 8,8.0 возможности подобных расхождений сообщали и другие авторы. В основе подобного феномена, по мнению Volpe (2002), могут лежать различия резистентности детского мозга, обусловленные степенью его зрелости, к воздействию патологического этиологического стресс-фактора. Двигательная функция у детей с церебральными параличами базируется на нарушенной деятельности ствола головного мозга, подкорковых ганглиев, ретардации примитивных уровней движения. Как правило, вовлечены в патологический процесс пирамидная, стриопалёидарная и мозжечковая системы. Аномальное развитие спинальных структур, прежде всего, проприоцептивных кинестетических проводников задних столбов, церебеллостволовых, церебеллокортикальных связей, потенцирует мышечный тонус. Это не дефицит притока к мышце импульсов произвольного сокращения, а запуск движения, сопровождающегося патологически синкинетическим возникновением тонических реакций, препятствующих реализации двигательных актов или в значительной степени деформирующих их (Л.О.Бадалян, Г.К.Дунаевская, И.А. Скворцов 1983). По мере развития двигательной функции своевременно не редуцированные патологические позотонические автоматизмы тесно переплетаются с общей схемой локомоций, закрепляясь на уровне практических функций и кинестетической памяти.
Эти нарушения не только церебрального происхождения. Механизм реализации двигательной активности лежит не в горизонтальной плоскости, а в вертикальной. По данным Ю.С. Юсевич (1972), С.А. Широковой (1975), изменения мышечного электрогенеза полиморфны и не всегда предсказуемы - от нормальной записи до выраженных изменений, соответствующих переднероговому или невральному типу денервационной записи.
При исследовании большей части электронейромиографических показателей - скорости проведения импульса (СПИ) по афферентам срединного нерва в ходе терапевтических мероприятий практически не менялись - ни при изучении ответа на 1-ю и на 20-ю процедуры, ни далее в динамике через 3 месяца (р во всех случаях 0,1).
Такую же картину мы наблюдали и при исследовании скорости проведения как афферентной, так и эфферентной импульсации по большеберцовому нерву (р 0,1).
Однако показатели эфферентов срединного нерва меняли свои значения в ответ и на 1-ю, и на 20-ю процедуры статистически значимо (р 0,001, р 0,005, соответственно), при этом достигнутые результаты сохранялись не менее 3 месяцев (р 0,001).
Анализируя показатели скорости проведения импульсов по афферентам и эфферентам болыпеберцового и срединного нервов, можно видеть колебания показателей ниже нормативных или по нижней границе нормы в разные сроки восстановления при положительной клинической динамике. Задержка созревания периферических нервных волокон может иметь некоторое значение на ранних этапах онтогенеза, а далее, после года, влияние на параметры ЭНМГ при ДЦП оказывают надсегментарные тонические и фазические образования (Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов 1986). Поэтому ориентироваться на эти показатели для объективной оценки эффективности методик мы не можем.
![Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208221.png "Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс] Солодова Евгения Львовна")
