Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе детского церебрального паралича (ДЦП) .9
1.2. Классификация ДЦП 14
1.3. Основная клиническая симптоматика ДЦП 16
1.4. Методы физической реабилитации детей с ДЦП 24
ГЛАВА II. Теоретические основы механизма действия ремоделирования двигательного акта (РДА) на организм 30
II, 1. Механизм действия РДА на уровне системы цроприорецетщии 30
II.2. Механизм действия РДА на стволово-спинальном уровне системы регуляции движений 53
II.3. Механизм действия РДА на экстра пирам идиом уровне системы регуляции движений 60
II.4. Механизм действия РДА на мозжечковом уровне системы регуляции движений 67
II.5. Механизм действия ремоделирования двигательного акта на корковом уровне системы регуляции движений 74
ГЛАВА III. Основные онтогенетические аспекты развития функциональной системы движения, определяющих построение системы РДА 80
ГЛАВА IV. Объект, материалы и методы исследования 129
ГЛАВА V. Методика применения системы РДА 135
ГЛАВА VI. Результаты исследований и их обсуждение 162
Заключение - 222
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Приложение 250
- Классификация ДЦП
- Методы физической реабилитации детей с ДЦП
- Механизм действия РДА на стволово-спинальном уровне системы регуляции движений
- Механизм действия РДА на мозжечковом уровне системы регуляции движений
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Согласно материалам депутатских чтений в Госдуме РФ 2003 года в структуре детской инвалидности одно из ведущих мест занимают дети с поражениями центральной нервной системы, сопровождающимися двигательными нарушениями - в среднем по регионам России 17, 91%. В некоторых регионах, например, в Республике Дагестан, данная патология выходит на 1-е место. Детский церебральный паралич (ДЦП) занимает особое место в структуре детской заболеваемости, поскольку распространенность этой патологии составляет 19,4 случая на 10000 детей, и в настоящее время наблюдается неуклонный рост количества детей, которым в разные возрастные периоды был установлен данный диагноз (Зелинская Д. И., БалеваЛ.С, 2001 идр.).
При всем многообразии проявлений ДЦП основным клиническим признаком заболевания являются двигательные расстройства, в основе которых лежат нарушения позотонических взаимоотношений и произвольной моторики (Бадалян Л.О. с соавт., 1984; 1988; Ратнер А.Ю., 1985; Робинеску Н., 1972 и мн.др.). Тонические рефлексы в процессе развития заболевания постепенно становятся патологическими и препятствуют развитию установочных рефлексов, вплетаясь в общую схему локомоции больного, нарушая и значительно задерживая последовательное формирование правильных двигательных актов у ребенка (Кожевникова В.Т., 2005).
Анализ данных магнитно-резонансной и компьютерной томографии у детей с детским церебральным параличом показывает, что у пациентов в подавляющем большинстве случаев (свыше 95%) наблюдаются следующие варианты поражений: диффузная или локальная кортикальная атрофия и/или миелино-патия, лейкомаляция белого вещества (L.M.Ketonen, 2005).
Первичное поражение на любом уровне ЦНС влечет за собой функциональные нарушения на других уровнях. В частности, интранатальная травма коры головного мозга, часто являющаяся причиной развития ДЦП, приводит к значительному снижению мышечного тонуса, а позднее (примерно через 2 неде-
ли) - резкому его повышению в связи с нисходящими влияниями, идущими от коры на подкорковый уровень регуляции. Отмечено, что эти влияния могут носить как нисходящий, так и восходящий характер.
У детей с ДЦП развитие мозга с ранних периодов онтогенеза идет патологическим путем, следовательно, моторика и ряд других функциональных систем формируются в патологических условиях в соответствии с извращенными командами из центральных отделов мозга (Семенова К.А., 1999). Поэтому при разработке новых методов восстановительного лечения ДЦП в педиатрической практике особое значение приобретает учет онтогенетических принципов развития системы регуляции движений.
Учитывая все вышеизложенное, с нашей точки зрения ДЦП - это врожденная патология центральной нервной системы, основным патогенетическим звеном которой является поражение функциональной системы движения.
В последние годы исследования нейрофизиологов, клинических неврологов, нейрохирургов, биохимиков, патоморфологов дают основания для разработки новых технологий лечебной физкультуры с учетом физиологии и патофизиологии функциональной системы движения в целом и системы регуляции движений в частности (Кржыжановскии Г.Н., 1997; Lit-van I. et al, 1996; Hallet M., 2000; Левин О.С., 2002). Функциональная система движений состоит из двух основных составляющих - центральной нервной системы, выполняющей функцию регуляции двигательного акта, и опорно-двигательного аппарата, являющегося непосредственным реализатором движения. Система регуляции движений, образованная различными структурами, имеет многочисленные тормозящие и стимулирующие последовательные и параллельные звенья. Избыточность и распределенный характер двигательной системы, включающей элементы со сходными функциями, не только придают ей устойчивость, но и создают условия для самопрограммирования и обучения. Принцип «сдержек и противовесов», уравновешивающих различные звенья этой системы, возможность реализации движений на различных уровнях, а также многочис-
ленные прямые и обратные связи придают контурам двигательной регуляции устойчивую неравновесность, которая делает возможным быстрое реагирование на меняющуюся ситуацию и позволяет приобретать новые двигательные навыки (Левин О.С, 2002).
В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют разработки средств и методов лечебной физкультуры, построенных с учетом закономерностей и механизмов регуляции движения. Практически все известные в настоящее время методики реализуют опосредованное воздействие на регуляторные системы ЦНС, и исходной точкой для их разработки является клиническая симптоматика нарушений двигательного статуса пациентов.
Все вышеизложенное определяет актуальность разработки и изучения механизмов воздействия на организм новых средств лечебной физкультуры, построенных на основе современных знаний о закономерностях функционирования системы регуляции движений в норме и при ДЦП.
Учитывая все вышеизложенное, целью нашей работы явилось повышение эффективности восстановительного лечения детей, страдающих ДЦП, на основе разработки, определения механизмов и эффективности воздействия системы ремоделирования двигательного акта, как нового средства лечебной физкультуры, воздействующего непосредственно на систему регуляции движений в зависимости от локализации очага ее первичного поражения.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Теоретическое обоснование построения системы ремоделирования дви
гательного акта (РДА), как средства лечебной физкультуры, воздействующего
непосредственно на систему регуляции движений.
2. Изучение зависимости построения системы РДА от локализации очага
первичного поражения центральной нервной системы у детей с ДЦП.
Изучение механизмов воздействия системы РДА на организм ребенка с нарушениями функции движений при ДЦП.
Изучение эффективности воздействия системы РДА у детей с ДЦП на
уровне центральных механизмов регуляции движении.
Изучение эффективности воздействия системы РДА у детей с ДЦП на уровне клинических проявлений заболевания.
Разработка компьютерной программы, обеспечивающей построение индивидуальной методики РДА для конкретного пациента с ДЦП.
Научная новизна исследования состоит втом, что нами разработано новое средство лечебной физкультуры, названное «системой ремоделирования двигательного акта», воздействующее в процессе восстановительного лечения непосредственно на систему регуляции движений у детей с ДЦП в зависимости от первичного очага поражения центральной нервной системы с учетом онтогенетического этапа ее формирования.
В системе РДА разработаны и обоснованы новые методики:
диагностического обследования детей с ДЦП, основанной на онтогенезе функциональной системы движения, анализе позотонических взаимоотношений и локомоторных движений, анализе данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга;
коррекции позотонических взаимоотношений с помощью направленного применения приема растяжения мышц-антагонистов;
коррекции позотонических взаимоотношений с помощью растяжения мышцы-антагониста во время пассивного движения;
стимуляции движений, определяющих дефицит локомоторных навыков у детей с ДЦП, с помощью направленного растяжения мышц, входящих в онтогенетические физиологические цепи мышечных сокращений.
Разработана компьютерная программа для построения методики РДА () в условиях восстановительного лечения конкретного пациента с ДЦП, сопровождающимся расстройством двигательной функции.
Ремоделирование двигательного акта является новым способом лечения детского церебрального паралича, что подтверждено патентом РФ No 20061-
01736/14(001878); приоритет установлен подате 24.01.2006 года. Основные положения, выносимые на защиту:
Система РДА является эффективным средством лечебной физкультуры у детей с ДЦП: изменения в двигательном статусе ребенка наступают достоверно раньше по сравнению с традиционными методами лечения; предлагаемая система обладает длительным положительным последействием.
В основе системы РДА лежит соответствие локализации воздействия первичному очагу поражения ЦНС, установленному методом компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
В основе методики в системе РДА лежит прием растяжения. При растяжении мышц-антагонистов посредством проприоцептивнои стимуляции осуществляется коррекция позотонических взаимоотношений и укрепление их во время движений, соответствующих онтогенетическим мышечным стереотипам. При растяжении мышц, входящих в онтогенетические физиологические цепи мышечных сокращений, производится коррекция дефицита локомоций.
Система РДА воздействует на центральные механизмы обеспечения двигательной функции, вызывая достоверные перестройки в интегративной деятельности головного мозга, свидетельствующие о возможности формирования новых функциональных связей в ЦНС.
Система РДА позволяет обеспечить высокую эффективность воздействия и способствует повышению качества жизни пациента.
Практическая значимость исследования состоит в том, что разработано новое средство лечебной физкультуры, представляющее собой систему РДА.
Система РДА позволяет обеспечить высокую эффективность восстановительного лечения детей с ДЦП, обладает длительным положительным последействием, способствует повышению качества жизни пациента.
Выработанные диагностические критерии и разработанный метод воздействия позволяют в каждом клиническом случае построить индивидуальную
методику лечебной физкультуры для конкретного пациента, основанную на данных об очаге первичного поражения ЦНС по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, анализу онтогенетического этапа формирования функциональной системы движения у данного пациента, клиническому осмотру пациента с определением нарушений в позотонических взаимоотношениях и дефицита локомоторных движений.
Метод РДА легко воспроизводим, обладает высокой специфичностью и целенаправленностью воздействия на систему регуляции движений, не вызывает стрессовых реакций у пациента. Проведение процедур не стребует специальной подготовки больного, не зависит от его возраста и уровня интеллектуального развития. Применение системы РДА не требует дополнительных материальных затрат. Разработанная система восстановительного лечения детей с ДЦП может применяться в условиях детских стационаров, поликлиник, реабилитационных и оздоровительных центров, санаториев и курортов.
На основании предложенной системы РДА и полученных результатов разработан программный продукт «Система управления движением» (. ), предназначенный для автоматического определения последовательности лечебных мероприятий по методике РДА у данного больного с ДЦП. Ядром программы является многомерная матрица. Алгоритм методики РДА реализуется с помощью специально разработанной базы, которая представляет собой многомерную матрицу анатомического расположения мышц, мышц-антагонистов, суставов и функций, за которые они отвечают. Для каждой мышцы указаны все антагонисты, ее топографическое расположение относительно костей и суставов, функции, в которых данная мышца участвует, анатомическое изображение мышцы на скелете с точками приложения рук инструктора при воздействии по системе РДА, а также видеофрагмент работы с мышцей в динамике. Программа доступна любому пользователю персонального компьютера и позволяет быстро получить результат в виде индивидуальной методики воздействия по системе РДА. Программа выдает результат
практически моментально в виде набора графических изображений мышц или в виде видеофрагментов с учетом последовательности действий согласно методики РДА. В программе заложена возможность работы в режиме он-лайн в сети интернет. Для этого не требуется никаких дополнительных программных продуктов, только штатный интернет-браузер и доступ в сеть.
Внедрение результатов в клиническую практику. Разработанная система РДА внедрена в клиническую практику работы отделения восстановительного лечения психоневрологических больных и больных с нарушением функции опорно-двигательного аппарата Российской детской клинической больницы, в отделении психоневрологии с койками для реабилитации детей с патологией опорно-двигательного Тушинской детской городской больницы Департамента здравоохранения Москвы, в отделении физиотерапии и лечебной физкультуры Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на V Всероссийском научном форуме «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» РеаСпоМед- Москва, март 2005 г., IX Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, май 2006 г.,
Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, на 334 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 43 таблицы, 55 рисунков, 5 приложений. Библиографический указатель включает 115 отечественных и 90 иностранных источников.
Классификация ДЦП
Большое количество патологических воздействий на развивающийся плод, сложность н длительность его становления приводят к широкой вариабельности клинических форм заболевания. На их основе предложены классификации форм ДЦП по W.S. Little (1853, 18Й2), S. Frend and W. Little (1887), Parlstein (1952), B. Bolf (1955), B. Bobath (1975), Barabos (1986), V. Ro-cas, Vitols, G. Moinar (1991), A. Souls (1992), W. Phelps (1920), F. Ford (1944), T. A!!grem(1955). В нашей стране применяются классификации ДЦП, предложенные К.А. Семеновой (1977), АЛО. Ратнером (1985), Л.О. Бадаляном с соавторами в 1988 г., с 1997 года используется международная классификация X пересмотра. R. BoBath (1975) отмечал, что трудности классификации перинатальных поражений ЦНС обусловлены отсутствием четкой корреляции между клинической картиной, анамнестическими, морфологическими и лабораторными данными, многофакторной этиологией перинатальной патологии. До настоящего времен: радикально устранить страдающие очаги в ЦНС и тем самым клинические проявления заболевания не представлялось возможным из-за отсутствия предмета поражения в головном мозге или диффузности его поражения, подтверждаемых неЙроВВ іуадтацией. На невозможность выделения ведущего уровня поражения у детей с церебральными параличами из-за системного недоразвития многих структур, формирующих двигательный акт, указывал Л О. Бадалян, Г.Н. Дунаевская . И.А.Скворцов (1983): «ДЦП является не только примером трудностей топической диагностики, но и иллюстрацией одного из вариантов патологии нервной системы, а именно искаженного развития. Здесь помимо тотальной иди парциальной задержки, когда ребенок по своим показателям может быть приравнен к младшему возраст} , встречаются варианты, качественно отличающиеся по совокупности тех или иных признаков от установленных параметров нормы,
В этом смысле это не просто отставание а моторной) развитии, а качественно новое состояние со стойкой фиксацией аномальных позотонических реакций, из 15 Вращением взаимосвязей между двигательными центрами, нарушением взаимодействия систем регуляции произвольных и непроизвольных дтжекий". В зависимости от ведущих неврологических синдромов К.А. Семенова (1972. 1997) выделяет следующие формы ДЦП: спастическая динлегия: двойная гемнплетня: гнперкннетическая, атонически астатическая, гемипяегаческая (ггм mi арктическая). Автор выделяет три стадии заболевания: 1. Ранняя стадия (до 4 мес): общее тяжелое состояние, вегетативные нарушения, нистагм, судороги, внутричерешшя ГШйрЕЧВДШ, синдром двигательных нарушений (конкретная форма двигательных нарушений обычно еще не выражена). 2. Начальная хронически -резндуальная стадия (с 5-6 месяцев до 3-4 лет) протекает на фоне резидуальных явлений. Формируются стойкие неврологические нарушения - стойкая мышечная гипертония (при спастических формах). 3. Поздняя (конечная) резндуальная стадия (после 3 лет). Характеризуется окончательным формированием патологических двигательных стереотипов. контрактур и деформаций. Л.О. Бадалян с соавт. (1988) из атонически-астатической формы выделяют атактическую. протекающую более мягко и доброкачественно (больные дети со временем обучаются стоять и ходить, у них умеренно выражены мышечная гипотония, психические и умственные нарушения). а также дифференцируют формы ДЦП в грудном и более старшем возрасте.
Большинство отечественных и зарубежных авторов (Петрухин А.С.. 2004 и мн.др.) в последнее время ссылаются на Международную статистическую классификацию болезней н проблем, связанных со здоровьем. 10-го пересмотра. принятую 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (МКБ-10). Классификация ДЦП по течению заболевания по МКБ-10; G80 Детский церебральный паралич G80.0 Спастический церебральный паралич G80.1 Спастическая диплегия G.80.2 Детская гемиплегия G80.3 Гиперкинетический церебральный паралич G80.4 Атаксический церебральный паралич GSO.S Другой вид детского церебрального паралича G80.9 Детский церебральный паралич неуточкенный 1.3. Основная клиническая симптоматика ДЦП При спастической диплегии у детей наблюдается тетрапарез с преимущественным поражением нижних конечностей. У детей с данной формой ДЦП на 1-м году жизни вследствие влияния лабиринтио-тоиического рефлекса нарушается правильное положение головы в пространстве (преобладание разгибателей в положении «лежа на спине» и сгибателей в положении «лежа на животе»). Ребенок запрокидывает голову назад, периодически напрягает и вытягивает вперед руки с внутренней ротацией плеча и предплечья и ульнарной флексией кистей рук, пальцы обычно согнуты в кулак. В положении «лежа на животе» фиксируется поза с приведением рук под грудь, при этом невозможно вывести руки из этого положения.
Тазовый пояс поднят, а согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги приведены к туловищу На&водается постоянная лоза фехтовальщика, невозможность поворотов со сменой положений «лежа на спине» и «лежа на животе» вплоть до невозможности поворотов на бок. Поздно формируются выпрямительные рефлексы и равновесие в вертикальном положении (сидя. стоя, при ползании или ходьбе). При опоре наблюдаются вальгус-ные или плосковалъгусные стопы, реже варусные стопы. Спонтанная двигательная активность снижена, постепенно формируется патологический двигательный стереотип. Спастическая гемиплегия (гемипарез) обычно развивается при поражении двигательной зоны корьг. В клинике формируется поза Верннке-Манна: рука приведена к груди, внутренняя ротация предплечья, кисть сжата в кулак. Паре-тическая нога ротирована кнутри. стопа в положении наружной ротации. Коленный сустав может быть как в положении сгибания при преобладании лаби
Методы физической реабилитации детей с ДЦП
Специалистами разработаны основные принципы, позволяющие добиться определенного успеха в восстановлении функций поврежденного мозга у пациентов с двигательными расстройствами (Барашнев Ю.И., 1997, Завозиль А.В.. 1996; Евтушенко С.К., 1994; Яцык Г.В. с соавт., 1998). К ним относятся: раннее начало лечения и реабилитации, индивидуальный подход к пациенту - использование «сугубо индивидуального потенциала компенсации» (Барашнев Ю.И,, 1997), комплексный подход а реабилитации, использование различных средств и методов коррекции, этапность реабилитации, долговременная реабилитация с активным включением в процесс лечения родителей и воспитателей ребенка. К этим методам относятся все виды лечебной физкультуры, массажа и вспомогательные физические методы, лечение положением во избежание мышечных контрактур с использованием различных приспособлений. В связи с тем, что нарушения функции движения являются ведущим клиническим синдромом при ДЦП, лечебная физкультура всегда была одним из основополагающих методов лечения в восстановительной терапии данного заболевания. Задачами предлагаемых методик ЛФК являлись расслабление пораженных пшертонусом мышечных групп и разработка обьема движений в суставах. В настоящее время среди отечественных методик данный подход все еще остается основным в физической реабилитации больных с ДЦП (Перхурова И.С. 1996;ЖуховаЕ.В., 1979идр.) Широко распространенным методом ЛФК при ДЦП остается массаж. При этом наряду с классическим массажем применяется рефлекторно-сегментарный (Глезер О., Далихо В.А., 1965; Аскеров A.M. с соавт., 1978), точечный и системный точечный массаж no К.А. Семеновой (1972) и мн.др.
Однако в настоящее время специалисты не столь однозначно относятся к применению массажа у детей с ДЦП, описывая в ряде случаев отрицательную динамику двигательного статуса в катамнезе (Виркерман А.Л., 2003). За рубежом к наиболее распространенным методам восстановительного лечения детей с ДЦП относятся методики нейромоторного воспитания (Роби-неску Н„ 1972 и др.). Из методов кинезотерапии для детей первых лет жизни применяют методики К.И Б. Бобатов (1967, 1975). В. Войты (1972) и др.. основанные на создании рефлекс озапрещающих позиций и удержании ребенка в приданном положении в течение определенного времени с одномоментной стимуляцией тренируемых двигательных навыков Используются также некоторые приемы нейрофизиологического воздействия угнетением соответствующих мотонейронов Одним из ведущих методов в этом направлении является метод проприоцептивиого облегчения (PNF), впервые описанный Н. Kabat и др. (1959-1960) и широко развивающийся в настоящее время в США и странах Европы, а также популяризуемый у нас в стране В.А. Исановой (1996, 2001). По мнению авторов, в основе методики лежит принцип Шеррингтона, или проприоцелтнвного облегчения о взаимной иннервации и постепенной индукции: чем сильнее активное движение агони-ста, тем сильнее будет последовательное сокращение антагониста. При отставании в формировании системы координации движений, особенно при атонически-атаксической форме ДЦП. используется методика физических упражнений Баланс . созданная на основе онтогенетических закономерностей функциональной системы движения (Парастаев С А.. 2003). Сочетаемое применение рефлекторной гимнастики по методике
Войта и методики «Баланс» способствует достижению большей эффективности лечения по сравнению с применением массажа и традиционной лечебной гимнастики (Виркер-манА.Л.,2003). На онтогенетических принципах основаны также упоминавшиеся уже нами методики V. Vojta(1972), Н. Kabat (1961). а также С.А. Бортфелъда (1986). В.В. Тэкорюса (1987) и др. В ЛФК при ДЦП в том числе применяются мекщщт гюстураяыюго лечения с целью сохранения достигнутого объема движения в суставах или при 26 выкания к пассивно приданным позам (Белова А.Н., 2000; Бортфельд С.А., 1986; Умное В.В. с соавт., 2002} Достаточно близки к методикам ЛФК и методики кондуктивной педагогики - системы воспитания умения и навыков, необходимых для жизни и развития самостоятельности пациента. Наряду с приемами расслабления, развитием реакций равновесия, авторы предлагают изменения бытовых приборов и пособий, мебели и т.д. для удобного пользования и побуждения пациентов к действию (Tardieu G-, 3962; Пете А.,ХариМ, 3982). В восстановительном лечении детей с ДЦП многие авторы предлагают идти по пути ускоренного темпа становления нормативных навыков, как бы «догонять упущенное». Сложность устранения уже автоматизированных функций, дистонических атак обусловлена завершением формирования аномально развитой функциональной системы, которая ответственна за выработку патологических автоматизмов.
При нарушении двигательного развития осуществляется простая проприоцептивная стимуляция путем склеромерного, миомерного массажа, лечебной гимнастки, имитационной вертикальной ходьбы с поддержкой за талию и ползания, проводимых бригадой в составе врача, массажиста и матери (Осипенко Т.Н.. 1996). Широко применяется восстанови тельный комплекс (Семенова К.А., 1997), в который входят имитационные походки, ползание в костюме «Адели» (модернизированный «Гравистат»), упражнения с использованием мяча и другие средства ЛФК в сочетании с массажем и физиотерапевтическими процедурами. В основе терапевтического воздействия лечебного комбинезона лежат изменения под его влиянием характера вестибулопроприоцептивной импульса-ции от мышц, связок и суставов, что, по мнению авторов, нормализует функциональное состояние нейромоторного аппарата на сегментарном и супрасег-ментарвом уровнях, улучшает супрасегментарную регуляцию двигательных функций, ее реализацию на сегментарном уровне - предположительно за счет как нормализации афферентацин, так и влияния на мотонейроны и медиатор
Механизм действия РДА на стволово-спинальном уровне системы регуляции движений
В спинном мозге сенсорные афферентные волокна образуют множество связей с мотонейронами, главным образом - через иитернейроны. От того, какие связи задействованы, зависит активация или торможение определенных движений, что мы использовали в механизме стимулирующего действия РДА (см. выше). Сокращение, как уже указывалось, является результатом афферентной импульсации от рецепторов растяжения, возбуждающей мотонейроны передних рогов спинного мозга. Афферентные нейроны, однако, дают коллате-pa.au к вставочным нейронам собственной иейрональной системы спинного мозга («интенунсио» означает «связующий»), и это обеспечивает связь с мотонейронами, ответственными за работу мышц-антагонистов (рис. II). Вставочные нейроны передают не облегчающие, а тормозящие импульсы. Этим тормозящим воздействием объясняется тот факт, что растяжение антагонистов, обусловленное сокращением агонистов, не вызывает мгновенного последующего сокращения антагонистов, что сделало бы невозможным всякое движение (Дуус П., 1997). Нейронные цепи, составляющие рефлекторные дуги, на которых основаны спинальные рефлексы, представляют собой конкретные анатомические образования. Однако их деятельность в значительной степени управляется другими спинномозговыми или вышележащими центрами, специфически модулирующими прохождение сигналов по тем или иным рефлекторным дугам. Под спинальным рефлексом правильнее понимать изменение нейронной активности, вызываемое спанальными афферентами и приводящее к запуску или торможению движения. Такие рефлексы составляют как бы «библиотеку» элементарных позных и двигательных программ, которые могут в широком диапазоне модифицироваться, интегрируясь в преднамеренное движение. К высшим двигательным системам относят все супраспииальные центры, участвующие в двигательной регуляции. Позные функции и их координация с целенаправленныии движениями контролируются главным образом структурами ствола мозга, а сами целенаправленные движения требуют участия центров еще более высоких уровней.
Побуждение к действию (драйв) и стратегия движения формируются в подкорковых мотив а цио иных областях и ассоциативной коре, затем преобразуются в программы движения, те передаются в спинной мозг, а оттуда к скелетным мышкам для реализации (рис. 12). С другой стороны, регулирующая функция высших двигательных систем требует постоянной информационной поддержки со стороны афферентных двигательных систем, в ином варианте происходит «сбой» системы высшего двигательного программирования. Поэтому в условиях применения РДА у больных с ДЦП работа на данном функциональном уровне подразумевает решение двух задач: 1) стимуляция афферентзций, наиболее приближенных к физиологическим: 2) выполнение «автоматизированных» программ ствол ово-с пи пального фонового уровня после освоения соответствующих двигательных стереотипов в этапных положениях стабилизации (см. главу V). Далее мы рассмотрим анатомо-физиологическое обоснование фоновых программ стволово-спянального уровня. В процессе онтогенеза у детей все более возрастает регуляция спиналь-ных функций высшими отделами ЦНС - процесс энцефализации Основные характеристики локомоции, т.е. перемещения в окружающей среде при помощи координированных движений конечностей, запро фа миро ванны на уровне спинного мозга (Herman R.M. et al, 1976; Shik ML., Orlovsky G.N., 1976). Однако по мере созревания ЦНС супраспинальные отделы настолько подчиняют себе апикальные центры, что по мере роста и развития ребенка они утрачивают способность к самостоятельной активности. При поражении у детей высших двигательных структур при ДЦП определяется, как правило, задержка подобных локомоции. которые не угасают вовремя.
В этом случае для специалистов первоочередной задачей является подключение высших двигательных регуляций, а не поддержка локомоции спннального уровня. С другой стороны, если у ребенка на определенном этапе развития (например, он уже уверенно ходил) происходит поражение центральных двигательных структур, то в процессе реабилитации крайне важной является поддержка имевшейся до заболевания локомоции, т.к. нам необходим восстановительный процесс в регулирующих функциях ЦНС, а формирование этих функций до заболевания сопровождалось наличием устойчивой локомоции стволово-спинального уровня. Единственным ограничением к применению фоновой программы является отсутствие устойчивой стабилизации в стартовой позе (для ходьбы - положение стоя) после заболевания. В этом случае перед применением фоновой программы для поддержания локомоции ходьбы следует пройти все этапы стабилизации от уровня поражения позо-тонических рефлексов до стабилизации в стартовом положении (для ходьбы в положении стоя). Крупноклеточная часть красного ядра, вестибулярные ядра, медиальные части ретикулярной формации и крыша среднего мозга составляют двигательные стволовые центры, которые регулируют спинальные двигательные механизмы посредством своих нисходящих путей (Brooks V.B., )9$i). Нисходящим путям принадлежит главная роль в регуляции позных функций.
Такое супраспинальное влияние является постоянным (т.е. тоническим). Следовательно, оно должно способствовать активности главным образом мышечных групп, противодействующих силе тяжести. К таковым относятся разгибатели конечностей и мускулатура (разгибатели) туловища. Неко торые нисходящие волокна, в частности медиальный вестибулоспинальный тракт, достигают только шейного отдела спинного мозга. Они действуют на мышцы шеи. изменяя положение головы в зависимости от информация, поступающей от вестибулярного аппарата. Статические лозные (осуществляются в состоянии покоя) и статокине-тические (связанные с изменением положения тела в пространстве) автоматические реакции в норме не осознаются - речь идет о механизмах, содействующих осуществлению произвольных движений, т.е. входящих в их систему. В настоящее время их рассматривают главным образом как основу преднамеренных, целенаправленных движений (Towe A ,L., Lushei Е.. 1981; Whiting Н.Т.А.. 1984) Весьма важно, когда речь идет о тонических позных рефлексах, не рассматривать рефлекторную деятельность как чисто автоматическую, при которой сенсорный вход неизбежно вызывает двигательную реакцию. В действительности рефлекс - это тонко управляемый процесс, который могут вызывать и в значительной степени регулировать высшие центры произвольной двигательной системы (Brooks V.B.. 1981: Herman R,M et al, 1976; ShikM.L., Orlovsky G-N.. 1976). To есть при стимуляции высших центров определенными афферентными іШпульсами они реагируют с использованием ответа в виде готовой программы, в данном случае ствол ово-спинального уровня. Автоматические движения представляют собой элементы (под программ ы) двигательной системы, находящиеся под влиянием вышележащих двигательных центров. С точки зрения восстановления регулирующих функций ЦНС у детей с ДЦП становится крайне важным максимально возможно приблизиться к схеме подобных физиологических взаимоотношений, с тем чтобы дать возможность данной функциональной системе сохранить потенциал к своему дальнейшему развитию и совершенствованию. Следовательно, применение РДА для работы на стволово-елинальном уровне предполагает, как уже говорилось выше, два направления воздействия.
Механизм действия РДА на мозжечковом уровне системы регуляции движений
Функции базальных ганглиев и мозжечка во многом дополняют друг друга. Если базальные ганглии действуют как «детектор контекстов», предоставляя моторным зонам коры информации необходимую для планирования, выбора и подготовки движений, то мозжечок главным образом участвует в программировании и контроле выполнения движений. Таким образом, базальные ганглии активируют необходимые в данный момент моторные программы, оптимизируют последовательность включения отдельных компонентов движения, способствуют выбору его направления, тогда как мозжечок «калибрует» программы, участвуя в определении набора активируемых мышц, требуемых для выполнения задачи, а также времени их включения, с тем чтобы движение было координированным и точным (Afifi А.К., Bergman R.A., 1998). Мозжечок определяет временные параметры моторных программ, которые уточняются при обучении. Мозжечок и базальные ганглии участвуют в процессе формирования двигательного навыка и автоматизации движений. Благодаря мозжечку происходит адаптация двигательной программы при повторении движения, вследствие которой попытки совершить его становятся все более успешными. Предполагают, что мозжечок выполняет роль своеобразного компьютера, который позволяет осуществлять точный расчет временных параметров мышечного сокращения (рис. 15).
Благодаря мозжечку соматосенсорная, вестибулярная и зрительная обратная афферентация обеспечивает коррекцию направления движения, соразмерность и плавность движений при приближении к цели, своевременное окончание движения. Но только одна обратная связь не позволяла бы осуществить быстрое и точное движение. Еще до начала движения должны быть определены сила и направление движения с учетом полученного ранее опыта, а также целого комплекса механических параметров конечностей, в частности инерции, эластичности, резистентности Рас. 15 Упрошенная функциональная схема медиальных структур мозжечка. Через luVi.Kiifpa-iii оші пії.іучацу! кі лнF-Л КІІЧЛНЛ. посылаемых -ти нательными центрами по нисходящим двигательным путям в спинной мозг (копию эфферентации) С другой стороны, мозжечок получает также копню сенсорной ИффарСТ- BUBa по коллатералям от восходящих путей Схема иллюстрирует гипотезу, согласно которой. сопостав;іяя два входа, он может оценивать отклонение от намеченной точки (ошибку) Сигнал об этом яередадам в двигательные центры, за счет чего после начала движения происходит непрерывная коррекция двигательной программы (По Фнзшпогия человека Под. ред Р Шмидта и Г.Тееса. там 1, «Мири, Москва, 1996) 6S отдельных сегментов конечности и суставов, а также взаимовлияние одних сегментов на другие. В отсутствие этого предвосхищающего прямого контроля возникают гклерметрия и декомпозиция движений. Таким образом, мозжечок участвует в регуляции движений на уровне его планирования (Левин О.С., 2002). Мозжечок связан со всеми двигательными путями, поскольку его ядра являются источниками эфферентной импуяьсации в регулирующих кругах обратной связи. Хотя мозжечок связан с корой больших полушарий через бу-горно-корковые пути, его деятельность не контролируется сознанием. В этом заключается одна из причин сложности определения нормальной функции мозжечка (рис. 16). В мозжечок поступает информация о каждом планируемом произвольном движении.
Эти движения модифицируются и корректируются путем ин-гибирования пирамидных и экстрапирамидных двигательных импульсов по зубчато-бугорно-корковым путям, оканчивающимся в той же области коры, где зарождаются двигательные импульсы (рис. 17; 18). Все произвольные и непроизвольные движения становятся плавными и точными благодаря деятельности и быстрому непрерывному поступлению информации о периферической двигательной активности в мозжечок по спинномозжечковым путям. Эта информация позволяет мозжечку мгновенно корректировать и компенсировать неточности и ошибки, возникающие при произвольных движениях Именно скорость обработки мозжечком его входной информации обеспечивает, возможно, ту легкость, с которой в нужный момент воспроизводятся ранее выученные сложные движения, Возможно также, что мозжечок, подобно компьютеру, «запоминает» усвоенные на протяжении жизни человека различные двигательные паттерны и делает их доступными для мгновенного воспроизведения. Внезапная утрата мозжечковых функций не устраняет возможность выполнения произвольных движений, но вызывает грубое нарушение гармоничной, содружественной иннервации мышц, обеспечивающих это произвольное движение (рис. 19).
![Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208221.png "Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс] Солодова Евгения Львовна")
![Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4402/200386.png "Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс] Якимович Инесса Юрьевна")
