Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об аллергическом рините (Обзор литературы) 10
Глава 2. Объем и методы исследования 32
Глава 3. Клиническая характеристика больных 41
Глава 4. Обоснование новой методики дыхательной гимнастики для детей с аллергическим ринитом 61
Глава 5. Оценка эффективности комплексной реабилитации по динамике клинико-функциональных показателей 69
Глава 6. Заключение 84
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Современные представления об аллергическом рините (Обзор литературы)
- Клиническая характеристика больных
- Обоснование новой методики дыхательной гимнастики для детей с аллергическим ринитом
- Оценка эффективности комплексной реабилитации по динамике клинико-функциональных показателей
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время установлено, что аллергический ринит - наиболее распространенное IgE-опосредованное заболевание.
Актуальность проблемы аллергических ринитов (АР) у детей сегодня объясняется, во первых, их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) [Ильина Н.И. 1999, Corron J. 1997, Leynaert В. 2000, Sconer D. 2000, Студеникина Н.И., Ревякина В.А., Лукина О.Ф., 2002, Van Cauwenberge 2003, Cengizlier M., 2006]. Во вторых, АР — серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество лсизни больного: появляются неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушение концентрации внимания, головная боль и другие сопутствующие симптомы, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоциональное состояние [Кондюрина Е. Г., Т. Н. Елкина, 2006, Намазова Л. С, Л. М. Огородова, Ю. Г.,2006]. В связи, с чем адекватное лечение и оптимальный контроль основных симптомов ринита расцениваются, как существенный резерв в профилактике развития бронхиальной астмы.
Диагностика аллергических ринитов основывается на данных анамнеза, осмотра и результатов аллергологического и инструментаных методов обследования [Балаболкин И.И., Лукина О.Ф., Ксензова Л.Д.,2000, Абелевич М. М., Астафьева Н. Г.,2002, Лопатин А.С.,2002, Ревякина В. А. ,2005].
Несмотря на хорошую изученность реакции структур верхних дыхательных путей при аллергических процессах, в последнее время не проводились направленные ультразвуковые исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов.
Имеются единичные работы, освещающие вопрос о диагностической и прогностической роли концентрации оксида азота крови в патогенезе аллергического ринита у детей [Kroesbergen A., Jobsis Q., 1999, Sapienza М.А.,
Kharitonov S.A., 1998, Лев Н.С.,2000, Бабакина Л. А., М. Р. Богомильский, Л. Л. Виленчик,2006].
Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно-значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, аллерген-специфическую терапию (СИТ) [Беляева Л. М., Жерносек В. Ф.,2003, Геппе Н.А., 2002, Гущин И. С.,2001, Ревякина В. А., Лукина О. Ф., Балаболкин И. И.,2001, Ревякина В. А., Т. А. Филатова, Т. Э. Боровик, 2005, Дубина Д.Ш.,2006, Емельянов А.В., Лукьянов С.В.,2004].
Хорошо известны методы физической реабилитации, применяемые у детей с бронхиальной астмой. Однако физическая реабилитация у детей с аллергическими ринитами практически не изучена, разработаны единичные методики, малоадаптированные для всех возрастных групп детей, трудоемкие при выполнении или малоэффективные.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом с использованием специальной методики дыхательной гимнастики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Дать оценку физического здоровья детей с аллергическим ринитом и описать особенности его клинического течения.
Оценить функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей у детей с аллергическим ринитом.
Разработать патогенетически обоснованную методику дыхательной гимнастики и оценить ее эффективность с учётом физического здоровья детей с аллергическим ринитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Разработана и научно обоснована специальная методика дыхательной гимнастики для повышения эффективности комплексной терапии у детей с
аллергическим ринитом (патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641,соавторы В.А. Ревякина, С.Д. Поляков).
Впервые у детей с аллергическим ринитом дана оценка физического здоровья. Установлено, что группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по составу: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Особенно существенно снижены индекс Ски-бинского (47,3%) и индекс Руфье (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы. Эти данные способствуют своевременному выявлению отклонений в отдельных компонентах физического здоровья, осуществлению оперативного и объективного контроля физического состояния детей, индивидуализации средств лечебной физкультуры с использованием новой методики дыхательной гимнастики.
Впервые для объективной оценки состояния слизистой оболочки носовых ходов, а также для оценки эффективности проводимой дыхательной гимнастики применено ультразвуковое исследование.
Выявлено повышение концентрации метаболитов оксида азота сыворотки крови в 80,5 % случаев у детей больных сезонным аллергическим ринитом, что является маркером воспаления дыхательных путей и может использоваться при динамическом наблюдении за больными, определения продолжительности лечения и контроля течения АР.
Показано, что использование новой методики дыхательной гимнастики улучшает показатели назальной проходимости и функции внешнего дыхания у детей
Установлено, что применение новой методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации у детей с аллергическим ринитом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Доказана целесообразность комплексного подхода, включающего оценку физического здоровья, функцию
внешнего дыхания, переднюю риноманометрию, а также ультразвукового исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов для оценки эффективности проводимого новой методики дыхательной гимнастики у детей больных аллергическим ринитом.
Ультразвуковое исследование толщины слизистой оболочки носовых ходов является доступным и безопасным методом исследования, которое может быть рекомендовано при динамическом наблюдении за детьми с аллергическим ринитом.
Применение новой методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом.
Внедрение полученных результатов в практику. Результаты комплексного исследования, включающего оценку физического здоровья, функцию внешнего дыхания и назальной проходимости, определение концентрации оксида азота, а также дифференцированный подход к комплексной реабилитации с применением новой методики дыхательной гимнастики используются в работе отделения лечебной физкультуры и спортивной медицины, Федерального центра лечебной физкультуры и спортивной медицины Росзд-рава и Врачебно-физкультурного диспансера №19 СЗАО г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007, научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития», Ижевск, 2007, первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины « Реаспомед», Москва, 2007.
По материалам исследований опубликовано 5 работ и оформлен патент на изобретение (патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641, приоритет изобретения от 05.02.2007 г., зарегистрировано в Государственном
реєстре изобретений РФ 20.06.2008 г., соавторы В.А. Ревякина, С.Д. Поляков).
Разработанная методика дыхательной гимнастики целесообразно использовать в работе врачей аллергологических отделений, отделений лечебной физкультуры, восстановительного лечения, реабилитационных центров.
стоящего исследования, целью которого является разработка эффективного способа дыхательной гимнастики для детей с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, а также лечебной гимнастики, воздействующее на общее состояние детей.
Данная методика включает комплекс дыхательных упражнений (в сочетании с физическими), в котором упражнения выполняют со сжатием и расширением грудной клетки. При этом во время сжатия проводят резкий активный вдох, а во время расширения - пассивный выдох, затем выполняют те же упражнения в сочетании со звуковыми упражнениями до выработки динамического стереотипа, создающего оптимальные условия фонации. Суть методики дыхательной гимнастики А.Н.Стрельниковой и механизмов её действия на функции организма заключается в следующем:форсированные, короткие, как укол, вдохи через нос, направляющие воздух на всю глубину лёгких, от верхушек до основания, и полное отсутствие контроля над выдохами через рот; ритмичное выдыхание воздуха с одновременным проведением физических упражнений для тела под счёт, почти равный частоте пульса;сжатие грудной клетки проводимыми упражнениями для уменьшения объёма лёгких; активизация мышечного аппарата диафрагмы и грудной клетки, их тренировка и восстановление расстроенных функций; обеспечение диафрагмой вентиляции лёгких с одновременным массирующим действием мускулатуры органов брюшной полости и их клапанных аппаратов [4, 80, 84].
Недостатком дыхательной гимнастики А. Н. Стрельниковой является невозможность выполнения комплекса для детей младшего школьного возраста и его малая эффективность при аллергических ринитах.
Таким образом, для лечения и профилактики аллергических ринитов предложено множество, главным образом, фармакологических методов. Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно-значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, аллерген-специфическую терапию (СИТ).
Хорошо известны методы физической реабилитации, применяемые у детей с бронхиальной астмой, тогда как физическая реабилитация у детей с аллергическими ринитами практически не изучена. При этом разработаны единичные методики, малоадаптированные для всех возрастных групп детей, трудоемкие при выполнении или малоэффективные. Это и определило актуальность на-
Однако, этот способ дыхательной гимнастики малоэффективен при аллергических ринитах и трудновыполним для детей дошкольного возраста.
Среди дыхательных гимнастик часто применяют метод волевой ликвидации глубокого дыхания (В ЛТД) по К.П. Бутейко [37,38,80].
Метод ВЛГД заключается в постепенном уменьшении глубины дыхания путем расслабления до появления ощущения недостатка воздуха и постоянного сохранения этого ощущения на протяжении всей тренировки. Каждую тренировку следует начинать и заканчивать замерами контрольной паузы (КП), частоты пульса, частоты дыхания. Контрольная пауза — это время задержки дыхания между выдохом и очередным вдохом на фоне обычного дыхания. Проводить контрольную паузу можно, например, в положении сидя, расслабленно, кисти на коленях ладонями вверх и дыхание производится через нос. Задержка дыхания от завершения КП до предельно возможной называется «волевая пауза» (ВЦ). Сумма КП и ВП - это «максимальная пауза» (МП). Суть тренировки заключается в волевом преодоление желания глубокого дыхания, то есть глубина вдоха и выдоха должна быть сокращена до такой степени, чтобы даже нормальная пауза казалась тяжёлой. Одним из приёмов ВЛГД является проведение выдоха максимальных задержек (пауз) дыхания, достигающих в процессе тренажа 60 секунд и более. Вначале тренировки проводятся только сидя. Затем, когда будет отработано дыхание с паузой, задержку его надо делать с нагрузкой (ходьба, физические упражнения, бег), что ускоряет процесс выздоровления.
При этом, недостатком данной методики дыхательной гимнастики является невозможность выполнения комплекса для детей младшего школьного воз-раста, ц также для большого количества пациентов, находящихся в стадии обострения хронического тонзиллита и аллергического ринита, по причине трудности выполнения.
Следует отметить, что используются комплексы дыхательных упражнений
в сочетании с физическими и без них при различных патологиях, выбранный
нами за прототип. [ А.С. СССР № 41^865, МПК А 61 Н 1/00, опубл. 15.09.74, ав
тор Стрельникова А.Н]. ,
спортом, спелеотерапия, горный воздух, гелеотерапия, иглорефлексотерапия, фитотераппия, лечебный массаж [24, 36, 43, 46, 49].
Многие авторы считают, что в занятии лечебной гимнастикой при БА необходимо использовать общеукрепляющие упражнения; специальные упражнения для улучшения подвижности грудной клетки и формирования правильной осанки [26, 49, 73].
Следует отметить, что при бронхиальной астме разработаны и научно обоснованы методика лечебной гимнастики и комплексы физических упражнений с применением больших гимнастических мячей для детей разных возрастных групп с различной тяжестью заболевания [26].
Разработана комплексная методика физической реабилитации детей с БА с включением танцевальных упражнений и показано положительное влияние ФР на течение заболевания, физическое и функциональное состояние детей с БА, улучшение показателей психоэмоционального состояния, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, физической подготовленности [ 83].
В комплексном лечении воспалительных болезней околоносовых пазух известен способ, включающий дыхательную гимнастику, при которой в положении стоя сжимают губы и зубы и резко многократно втягивают через нос воздух до полного вдоха с одновременным запрокидыванием головы назад, после чего одновременно с резким выдохом через рот наклоняются вперед, потом в положении стоя согнувшись под прямым углом с прижатыми к туловищу локтями и к груди кулаками производят резкий вдох через нос с одновременным резким движением кулака к носку противоположной ноги, также другим кулаком с резким выдохом, в положении стоя с прижатыми к подбородку подушечками больших пальцев обеих рук, предплечья которых прижаты к туловищу, производят надавливание на подбородок вверх, то в одну, то в другую сторону, с отклонением головы назад до возможного предела с одновременным продолжительным глубоким вдохом через нос [Н.П. Ярыгин, заявка № 2002127977 от 2002.10.21].
сивные и психорегулирующие. К активным средствам относят все формы ЛФК -
разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подго
товки, ходьба, бег и другие циклические упражнения, и виды спорта, работа на
тренажерах, трудотерапия и др.; к пассивным средствам -массаж, мануальная
терапия, физиотерапия, естественные и преформированные природные факторы;
к психорегулирующим средствам - аутогенная тренировка, мышечная релакса
ция и др.
Различают следующие формы физической реабилитации: утренняя гигиениче
ская гимнастика, занятия лечебной гимнастикой, самостоятельные занятия фи
зическими упражнениями, дозированная ходьба, дозированные восхождения
(терренкур), массовые формы оздоровительной культуры, дозированные плава
ние, гребля, бег [24, 43, 46, 49, 73].
Общими задачами физической реабилитации больных детей, как правило,
являются: поддержание ремиссии болезни; восстановление и улучшение в пер
вую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой систем, их психологического
статуса, физической и умственной работоспособности.
В комплексной реабилитации различных заболеваний существуют многие нетрадиционные методы лечения - гимнастика йогов, дыхание "по Бутейко", гимнастики Цигун, Тайцзы-цюань, метод Су-Джок, даосская дыхательная система.
В каждом из них есть свое рациональное зерно. Но все они требуют от человека максимальных энергетических затрат, а некоторые даже перестройки всего образа жизни и рассчитаны на месяцы и годы упорной напряженной тренировки.
Следует отметить частое сочетание бронхиальной асты и аллергического ринита. При этом хорошо известны различные методики физической реабилитации детей с бронхиальной астмой в комплексном лечении бронхиальной астмы: самостоятельные занятия (с дыхательньщ тренажером), занятия лечебной гимнастикой, различные виды дыхательных гимнастик, дозированные занятия
Антихолинэргические средства назначаются, когда изолированная ринорея не поддается монотерапии антигистаминными препаратами или топическими кортикостероидами [74].
При этом показано, что в структуре потребления средств, применяемых для лечения аллергического ринита преобладает назначение антигистаминных препаратов первого поколения (65%). Недостаточно применяются интраназальные глкжокортикоиды (10%). К наиболее типичным ошибкам фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей относится: необоснованное применение средств базисной терапии, не соответствующей ее тяжести (кромонов при тяжелой астме), применение препаратов с выраженными побочными эффектами (антигистаминные препараты первого поколения, пролонгированные теофиллины), применение препаратов с недоказанной клинической эффективностью (иммуномодуляторы, витамины). Стереоитипы назначения малоэффективных препаратов у врачей основаны на плохом знании современных международных рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и аллергического ринита [17 - 20].
В настоящее время для лечения больных широко используются комплексные гомеопатические препараты, которые предназначены для врачей официальной медицины. Рационально составленные комплексы в одних случаях прекрасно снимают сезонный насморк — препараты Ринитал и Риносеннай, а в других — комплекс аллергических болезней, таких как полиорганная аллергия, круглогодичный ринит с дисбиотическими нарушениями у детей с пищевой аллергией -Биолайн Аллерджи. Авторы считают, что такой метод в настоящее время может занять соответствующее место в протоколах лечения больных аллергией [12, 13, 72].
1.5. Физическая реабилитация
Физическая реабилитация - это составная часть медицинской и социально-трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы [24, 43, 49, 73]. Все средства физической реабилитации можно подразделить на активные, пас-
''" 26
продолжается исследование противовоспалительных свойств антигистаминов [61, 106, 126].
Влияние антигистаминных препаратов нового поколения на выделение гис-тамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии из тучных клеток и базо-филов, а таюке способность их ингибировать экспрессию молекул адгезии и снижать продукцию IL-4, EL-6, IL-8, IL-13 делает их перспективным для применения у больных аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой. [61,66,74,190].
Среди антигистаминных средств выделяют препараты системного действия (преимущественно средства нового поколения: Эриус, Кларитин, Зиртек, Кес-тин, Телфаст и т.д.) и местного действия (Виброцил, Гистимет, Аллергодил и т.д.) [1,2, 6, 144].
Отдельное место среди антигистаминных средств занимает кетотифен (Задитен), оказывающий противоаллергическое действие за счет торможения секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и блокады HI-рецепторов гис-тамина [48].
В зарубежной практике используется еще одно средство, обладающее сходным эффектом. Это фенотиазиновое производное меквитазин, неседативный ан-тигистаминный препарат из класса Н1-блокаторов. Препарат обладает умеренной антихолинэргаческой активностью и способностью к стабилизации мембран тучных клеток. Натрия кромогликат (Ломузол, Кромосол, Кромогексал, Кромоглин) — препарат для местного применения, который угнетает IgE-зависимые аллергические реакции за счет предупреждения высвобождения гис-тамина и других медиаторов тучными клетками [5, 74].
Из вазоконстрикторов местного действия у детей чаще применяются альфа-адреномиметики: Нафтизин, Санорин, Галазолин, Отривин и т.д.; которые влияют на активность симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов через адренэргические рецепторы [71].
Преимуществом интраназальных глюкокортикоидов перед пероральными является минимальный риск системных побочных эффектов на фоне создания адекватных концентраций активного вещества в слизистой оболочке носа, позволяющих контролировать симптомы аллергического ринита [143, 146, 157, 158, 166, 202]. Снижение количества Т-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и тучных клеток в верхних дыхательных путях под их влиянием вызывает уменьшение заложенности в носу, ринореи, чихания и зуда [125, 127, 192], что приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов [123, 192].
Результаты клинических исследований и мета-анализов позволяют считать их самыми эффективными средствами для лечения аллергического ринита и рассматривать в качестве препаратов первого ряда при этом заболевании [113, 147, 148,158, 173, 184, 186, 199, 205].
Анализ опубликованных данных позволяет прийти к заключению, что ин-траназальные кортикостероиды значительно в большей степени облегчают симптомы аллергического ринита, чем антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриена и их комбинации [99, 124, 153, 154, 160, 163, 183, 186, 201].
Наряду с улучшением симптомов аллергического ринита и влиянием на патогенетические механизмы развития заболевания, интраназальные кортикостероиды играют важную роль и в лечении сопутствующих болезней, таких как бронхиальная астма, синусит и полипы носа [2, 8, 133, 203, 205].
Антигистамины, благодаря своей симптоматической активности, признаны также высокоэффективным средством лечения аллергического ринита [7, 117]. Хорошо известно, что антигистамины обладают общей эффективностью, устраняя чихание, зуд в носу и ринорею, но многие из них, особенно старые препараты, малоэффективны против назальной обструкции [3, 66]. Недавно несколько исследований показали, что некоторые из последних антигистаминных средств могут также уменьшать назальную обструкцию [3, 9, 56, 61]. Такой противо-отечный эффект позволяет предположить, что данное свойство может быть обусловлено дополнительной противовоспалительной активностью. Кроме того,
постепенный процесс подкожного введения антигена в увеличивающихся дозах, а так же может вызывать угрожающие жизни анафилактические реакции [88, 120, 128, 151, 191]. Поэтому зарубежные эксперты рекомендуют резервировать иммунотерапию для пациентов с тяжелыми нарушающими повседневную жизнь симптомами, чье заболевание вызвано ограниченным количеством идентифицированных аллергенов и которые не отвечают на лечение другими методами [161, 191].
Таким образом, основное место в профилактике и терапии аллергического ринита принадлежит лекарственным средствам. С этой целью используют препараты нескольких фармакологических групп: блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, кортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, сосудосуживающие средства (деконгестанты), М-холиноблокаторы. Изучается эффективность при этом заболевании и препаратов относительно новых групп — антагонистов лейкотриеновых рецепторов и моноклональных антител [2, 48, 57, 103, 160, 171, 191].
В целом, все лекарственные средства, применяемые для лечения аллергического ринита, можно подразделить на две группы: 1) препараты, позволяющие контролировать симптомы заболевания, и 2) препараты, действующие на патогенетические факторы, т. е. оказывающие истинно терапевтический эффект [25, 108, 109, 191].
В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что глюко-кортикоиды воздействуют практически на все этапы патогенеза аллергического ринита [44, 107, 115, 135, 150, 180]. Их терапевтический эффект при аллергическом рините связывают, прежде всего, с противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Установлено, что глюкокортикоиды тормозят синтез целого ряда цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-3, Щ1-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13, ФНО-а и GM-CSF [44, 51, 53, 65, 90, 140, 177] . Кр^ме того, они уменьшают индукцию синтетазы оксида азота (NO), активация которой приводит к избыточному образованию NO, оказывающего выраженное провоспалительное дейст-
/I вие.
Высокий уровень NO в выдыхаемом воздухе обнаружен у больных и с аллергическим ринитом. На фоне применения кортикостероидов у таких больных отмечается снижение выделительной функции NO, что может расцениваться как один из маркеров эффективности проводимой терапии [175, 207].
Однако имеются единичные работы, освещающие вопрос о повышении концентрации оксида азота крови при аллергическом рините у детей [42].
1.4. Методы лечения аллергического ринита
Лечение аллергического ринита и предупреждение сопутствующих ему заболеваний имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение [116, 153, 204, 208]. Адекватная терапия аллергических ринитов/синуситов у детей зависит и от степени хронизации имеющихся симптомов [27, 48, 69, 70, 156].
Лечение больных аллергическим ринитом включает нефармакологические и фармакологические методы. Первые прежде всего направлены на устранение аллергенов и провоцирующих факторов или уменьшение контакта с ними. Полная элиминация аллергена в большинстве случаев невозможна, особенно у пациентов с круглогодичным (персистирующим) ринитом, которые постоянно подвергаются его воздействию [122, 185, 191]. Во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов невозможна не только по практическим, но и экономическим причинам, так как сопряжена со значительными финансовыми расходами для пациента [44]. Тем не менее, даже уменьшение контакта с аллергеном позволяет улучшить контроль симптомов заболевания и снизить потребность в фармакотерапии.
В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность при аллергическом рините специфической иммунотерапии, однако этот метод лечения также не лишен ряда недостатков [6, 81, 156, 195]. Во-первых, специфическая иммунотерапия эффективна только у пациентов с повышенной чувствительностью к ограниченному спектру (1 или 2) аллергенов [151, 194]. Во-вторых, высокая эффективность (80-90 %) показана в/ клинических исследованиях лишь при применении парентеральной специфической иммунотерапии, которая не очень удобна для пациентов, поскольку представляет собой медленный
В последние годы в литературе большое внимание уделено оксиду азота (NO), который теперь отнесен к новому классу сигнальных молекул межклеточного взаимодействия. Благодаря малым размерам и отсутствию заряда NO легко преодолевает клеточные мембраны многих органов и тканей организма [42, 50, 189].
В современной литературе NO рассматривается как физиологический регулятор тонуса и просвета дыхательных путей, в малых концентрациях способный препятствовать бронхоспазму [5 , 42,187].
Бронхорасширяющие эффекты этих нервов связаны в основном с участием вазоактивного интестинального пептида [149]. Данные, позволяющие рассматривать NO в качестве медиатора, препятствующего бронхоконстрикции, были получены в экспериментах на моделях изолированных трахеи и бронхов [165, 181, 198].
Доказано, что NO участвует в обеспечении синхронного движения ресничек в верхних дыхательных путях [136, 206]. Кроме того, высокий уровень NO в полости носа, по-видимому, обеспечивает противомикробную защиту.
Повышение уровня NO в выдыхаемом воздухе зависит от наличия воспалительных изменений в бронхах, которые влияют на активность NO-синтетаз. Это подтверждается данными о том, что при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся воспалением дыхательных путей, таких как острая инфекция дыхательных путей [138], бронхоэктазы [139], туберкулез [197] , содержание NO в выдыхаемом воздухе повышается.
Проведено множество исследований, в которых показано, что у взрослых больных бронхиальной астмой в выдыхаемом воздухе выявляется значительное повышение содержания NO по сравнению с таковым у здоровых людей [79, 87, 117,119,139, 168].
В настоящее время NO признан достоверным маркером воспаления при бронхиальной астме. Имеются работы, показавшие, что у детей, страдающих бронхиальной астмой, также повышено срдержание NO в выдыхаемом воздухе [91, 92, 142,170,176].
щее время принято рассматривать повышенную реактивность дыхательных путей (в частности гиперреактивность бронхов) на различные стимулы (включая артифициальные), в результате которой у пациентов с БА обструкция провоцируется легче и быстрее, чем у лиц, не страдающих ею [40, 203].
Существуют различные методы проведения нагрузочных проб, но в настоящее время предпочитают пользоваться методикой, в ходе которой ребенок вдыхает с помощью небулайзера метахолин, после чего проводится оценка функции легких и повторные ингаляции с увеличением дозы стимулятора, пока не будет зарегистрирован сниженный уровень ОФВ1 [40, 74]. Необходимо отметить, что хотя наличие бронхиальной гиперреактивности при АР уже является общепризнанным, выявление этого феномена пока не считается общепринятым методом диагностики. Так, в «Отчете о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита» в числе методов диагностики не фигурирует метахо-линовый тест, хотя предполагается возможность исследования с помощью пик-флоуметра пиковой объемной скорости при вдохе или выдохе через нос [55]. Это означает, что необходимы дальнейшие исследования, подтверждающие ценность метахолинового теста (в частности, в педиатрической практике). Выявление гиперреактивности бронхов у детей имеет особенно большое значение, поскольку в медицинской литературе описана возможность бессимптомной бронхиальной гиперреактивности на протяжении нескольких лет с последующим формированием БА [74].
Косвенные данные о состоянии дыхательных путей можно получить из показаний назальной пикфлоуметрии (выраженность обструкции), а также показателей «давление-поток» при риноманометрическом обследовании пациента (индекс резистентности носового воздухотока) [25,172].
Для непосредственной оценки состояния носовой полости и верхних дыхательных путей могут применяться и такие методы исследования, как компью-терная томография и/или магнитнорезонансная томография, но они сравнительно дороги и мало пригодны для рутинного использования [74].
быть проведены у ребенка любого возраста, однако они менее показательны у детей в возрасте до 2-х лет [59].
При наличии противопоказаний для постановки кожных тестов проводят исследование крови на наличие аллергенспецифических IgE-антител, хотя частота положительных реакций в сыворотке крови значительно ниже, чем при кожном тестировании. Наличие повышенного уровня общего сывороточного IgE подтверждает атопию, однако повышается он менее чем у половины детей, страдающих аллергическим ринитом [1-3, 9, 52].
Изучение мазков и смывов из полости носа позволяет проводить дифференциальный диагноз между аллергическим и инфекционным ринитом. Для АР и неаллергического ринита с синдромом эозинофилии характерна эозинофильная инфильтрация, в то время как при бактериальной инфекции выявляются ней-трофилы. При классическом САР необходимости проведения цитологического исследования мазков и смывов нет. Наибольшую диагностическую значимость метод имеет при КАР, особенно при отсутствии связи между симптоматикой и результатами кожных тестов. Отсутствие эозинофилов в мазке не исключает аллергической природы заболевания, особенно при проведении исследования во время относительной ремиссии, а также при сопутствующей бактериальной инфекции, когда из-за большого количества полиморфноядерных нейтрофилов в мазке не просматриваются эозинофилы.
Исследование периферической крови зачастую выявляет повышенное содержание эозинофилов, что характерно для АР, но наиболее часто встречается в период активного САР, когда эозинофилия периферической крови достигает 12% и более. Однако при постановке диагноза не следует ориентироваться на наличие или отсутствие эозинофилии, которая может быть^ вызвана другим заболеванием, а нормальное содержание эозинофилов в крови отнюдь не свидетельствует об отсутствии АР [1, 2, 3].
Ингаляционные назальные провокационные тесты детям проводят редко, так как они неприятны, трудоемки и дают мало дополнительной информации. В качестве объективного критерия, свидетельствующего о наличии БА, в настоя-
Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность аллергического ринита.
В разработанных и принятых в последнее время рекомендациях обращается особое внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В действительности у одного больного ринит может быть обусловлен наличием сразу нескольких этиологических факторов, каждый из которых требует отдельного дополнительного обследования.
Помимо объективной оценки анамнеза и имеющихся симптомов для диагностики АР применяются различные методы для подтверждения диагноза [2, 137,178].
Общее оториноларингологическое обследование, которое у детей более старшего возраста может включать в себя риноскопию гибким или жестким эндоскопом, дает возможность исключить другие заболевания, в том числе инфекцию, полипоз или опухоль. Типичные признаки аллергии (отек, цианотичность и бледность слизистой оболочки носа, ринорея) обычно обнаруживают только в, том случае, если у больного имеется обострение заболевания в момент обследования. Хроническое воспаление слизистой оболочки носа нередко приводит к осложнениям в виде рецидивирующего среднего отита со снижением слуха, синуситов, полипоза носа и придаточных пазух.
Ультразвуковое исследование придаточных (гайморовых) пазух носа иногда выявляет симметричный отек слизистой оболочки [74].
Кожные пробы используют для выявления IgE-зависи^ой аллергии, являясь простым, безболезненным и недорогим методом исследования, они дают возможность подтвердить аллергическую природу ринита ї^ выявить причинно-значимые аллергены. Для диагностики аллергии немедленного типа предпочтительно использовать пробы уколом, а не скарификационные. Хотя внутрикож-ные пробы более чувствительны, они могут давать ложнрположительные результаты и иногда вызывать системные реакции. В связи с этим их следует использовать только при отрицательных пробах уколом. Кожные пробы могут
Г і - .
ления возникает благодаря аккумуляции воспалительных клеток, в частности Т-и В-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, а также нейтрофилов. Эозинофилы, в свою очередь, высвобождают большое количество медиаторов и токсических протеинов, повреждающих слизистую оболочку дыхательных путей, что приводит к длительному нарушению их проходимости, потере обоняния, развитию «назальной гиперреактивности», проявляющейся реакциями на резкие запахи (табака, дыма и т.д.), физическую нагрузку, смену температуры воздуха и тому подобные неспецифические раздражители [1-3, 57,58,74].
1.3. Диагностика аллергического ринита
При диагностике аллергических ринитов необходимо знать характерные клинические признаки и особенности течения заболевания. Тщательный сбор аллергологического анамнеза позволяет сделать предположение о сезонном или круглогодичном характере ринита [1-3, 6, 64].
Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигмен-тированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.
При осмотре можно выявить преобладание определенных симптомов. Так, при САР наблюдается преобладание чихания и ринореи: приступы чихания и зуд в носовой полости, сопровождающиеся отделением обильной водянистой слизи, возникают преимущественно днем и часто сопровождаются конъюнктивитом. Для КАР более характерно постоянное затруднение носового дыхания: приступы чихания незначительны или отсутствуют, как и зуд в носовой полости; выражены катаральные явления, нарастающие преимущественно в ночное время [2, 55].
і 17 .
различных животных и птиц, пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи и фрукты и др.
К инфекционным аллергенам, ответственным за формирование АР, относятся микробные (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.) и аллергены плесневых грибов (Aspergillis, Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.) [179].
При АР развиваются аллергические реакции немедленного типа (в виде последовательно сменяющих друг друга этапов), а также реализуется хроническое воспаление [2, 59, 141]. Немедленная реакция на аллерген является результатом активации тучных клеток комплексом аллерген-иммуноглобулин Е в слизистой оболочке носовых путей [33]. В результате этого взаимодействия высвобождается целый ряд медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, простагланди-ны, брадикинины), приводящих к повышению проницаемости сосудов, отеку, гиперсекреции слизи, а также нарушению проходимости носовых путей [34, 68, 74,75].
Основные биологические маркеры воспаления при аллергическом рините можно представить следующим образом:
1. Цитокины:
Монокины (GM-CSF,TNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15)
Лимфокины (IL2, IL4, IL13, гамма-IFN)
2. Лейкотриены:
Цистеиновые (LTC4, LTD4, LTE4)
Нецистеиновые (LTB4)
3. Гранулярные белки:
Эозинофильные (катионный белок, пероксидаза, белок X, нейротоксин)
Триптаза тучных клеток
4. Молекулы адгезии:
Эндотелиальная молекула адгезии - ELAM-1
Васкулярная молекула адгезии - VCAM-1
Межклеточная молекула адгезии - ICAM-1
Все перечисленные медиаторы обуславливают не только "запуск" воспаления при рините, но и "поддержание" хронического воспаления [51, 95,174].
Стимуляция (раздражение) афферентных нервов при этом провоцирует зуд и приступы чихания [1-3, 57, 58]. Дальнейшая реализация хронического воспа-
структурное ремоделирование нижних дыхательных путей, сходное по природе с возникающим при бронхиальной астме, но менее выраженное. Известно также, что аллергены, вызывающие ринит, могут выступать в качестве триггера по отношению к слизистой бронхов [16,16, 21-23,29, 31,51, 60, 78].
Аллергены могут попадать в организм различными путями: через дыхательные пути, в частности аэроаллергены (пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены и др.), через желудочно-кишечный тракт (пищевые аллергены, лекарственные и др.), через кожу и слизистые оболочки (лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т. п.); лекарственные аллергены могут поступать в организм при парентеральном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.) [76, 164].
Этиологическая значимость аллергенов в развитии аллергического ринита определяется характером иммунного ответа организма на воздействие аллергена.
Пыльца растений составляет наиболее многочисленную группу аллергенов, яв
ляющихся причиной развития сезонного АР (САР).
Среди бытовых и эпидермальных аллергенов причиной
круглогодичного АР могут быть бытовые аллергены
(домашняя и библиотечная пыль и др.), эпидермальные аллергены.
Основным компонентом домашней пыли, ответственным за сенсибилизирую
щую активность, являются постельные клещи рода Dermatophagoides, для кото
рых пыль является естественной средой обитания. В составе домашней пыли
обнаруживаются и другие микроклещи: Glycyphagus ornatus, Glycyphagus
cadaverum, Uslycyphagus [16].
Симптомы АР чаще всего развиваются на укусы комаров [76].
В последние годы все больше внимания уделяется роли аллергенов тараканов в
механизме формирования атопических заболеваний и АР в частности.
Пищевые аллергены также могут служить причиной развития АР. К наиболее распространенным относят молоко, рыбу и рыбные продукты, яйца, мясо
Исследования последних лет существенно расширили знания о механизме формирования и развития аллергического ринита. Открытие в 1966 году иммуноглобулина Е и распознавание его роли при аллергическом воспалении, в том числе и при рините, в значительной мере изменили отношение не только к исследованию воспалительного процесса при аллергии, но и сформировали новые подходы к терапии указанного заболевания.
Аллергический ринит в основном протекает по механизму I типа
(анафилактического) аллергических реакций. Анафилактический (реагиновый)
тип характеризуется синтезом антител с особой клеточной аффинностью (гомо-
цитотропные), у человека он опосредуется IgE- и І^С4-антителами. В развитии
иммунной реакции принимают участие три основные клетки, в тесном взаимо
действии осуществляющие иммунный ответ: Т-лимфоциты, В-лимфоциты и
макрофаги. Макрофаги первыми получают информацию об антигене путем за
хвата и переработки его соответствующими ферментами с последующей подго
товкой (процессингом) к связыванию и индуцированию соответствующих им
мунных реакций с лимфоцитами. Клетками-продуцентами IgE-AT являются
дифференцированные В-лимфоциты, а регуляторами синтеза этих AT - Т-
клетки. IgE-AT, взаимодействуя с Fc-рецепторами клеток - "мишеней" (напри
мер, тучные клетки, базофилы), фиксируются на их поверхности, и при повтор
ном контакте с аллергеном на поверхности клетки - мишени развивается специ
фическая реакция, приводящая к активации клетки, с последую
щей специфической либерацией медиаторов аллергии.
Следует отметить, что АР и атоническая бронхиальная астма не только часто
сочетаются, но и имеют сходный патогенез. Аллергическое воспаление слизи
стой носа и бронхов поддерживается сходной воспалительной инфильтрацией,
представленной эозинофилами, тучными клетками, Т-лимфоцитами и клетками
моноцитарного ряда. Кроме того, для бронхиальной астмы и АР характерны
единые провоспалительные медиаторы (гистамин, сульфидопептидные лейкот-
риены), цитокины Th-2 лимфоцитов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, GM-CFS), хемокины
(RANTES, эотаксин), молекулы адгезии [96-98J. При АР наблюдается активное
Частое сосуществование БА и АР объясняется сходным строением мерцательного эпителия разных отделов дыхательных путей, участием в патогенезе аллергии верхних и нижних дыхательных путей одних и тех же клеток и медиаторов, а также наследованием атопии. Отмечено, что большинство провокаторов аллергического воспаления при АР сходны с таковыми при БА, воспаление слизистой оболочки носа и бронхов сопровождается аналогичной инфильтрацией, представленной эозинофилами, тучными клетками, Т-лимфоцитами и клетками моноцитарного ряда [41, 82, 97, 132, 145]. Некоторые авторы предполагают, что это единое респираторное заболевание, ранней стадией развития которого является АР [121, 193]. Однако анатомо-физиологические особенности определяют некоторые различия в ответе на аллергенное воздействие при АР и БА. Так, ткань носа практически не содержит гладкой мускулатуры, в силу чего не происходит ее спазма; кровеносная сеть в подслизистой оболочке носа значительно более развита, чем в стенках нижних дыхательных путей, поэтому тканевой отек ее из-за повышения сосудистой проницаемости выражен больше; экссудат (секрет слизистых желез) легче удаляется из носа, чем из нижних дыхательных путей [63, 112]. Существующие отличия позволяют говорить о двух отдельных нозологических формах [94, 169]. В последние годы исследователи различных стран выделили 4 основных механизма, способных объяснить взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхоспазмом: аспирация трахеобронхиальным деревом инфицированного секрета из верхних дыхательных путей; назобронхи-альный рефлекс; повышенная экспозиция воздействия холодного и/или сухого воздуха на нижние дыхательные пути при заложенности носаи дыхании через рот; раздражение дыхательных путей вследствие системной абсорбции медиаторов воспаления [29 — 31, 33, 97, 100, 193]. Предполагают, что гистамин, аце-тилхолин, различные лейкотриены и поверхностные ирританты играют значительную роль в развитии симптомов АР, степень их конкретного участия нуждается в дальнейшем углубленном изучении [33, 74, 167, 172, ^93].
1.2. Этиология и патогенез аллергического ринита
С другой стороны, ИЛ-8 при сезонном аллергическом рините (САР) почти не изучен. При этом, САР, связанный с аллергией к пыльце, является классическим прототипом атопической болезни, основанной на IgE-опосредованном механизме, в котором основную роль играют клетки слизистой оболочки [144, 167]. Причины сенсибилизации, а также основные механизмы патогенеза круглогодичного АР обычно не вполне ясны. Симптомы, считающиеся характерными для этого заболевания, могут отмечаться при полном отсутствии какой-либо специфической сенсибилизации вследствие гиперреактивности слизистой носа, возникающей в ответ на эндогенные и/или экзогенные стимулы [100]. Более того, аллергические и неаллергические механизмы нередко действуют совместно, создавая «порочный круг». Имеет значение также ряд анатомо-физиологических особенностей респираторного тракта у детей [74, 112].
Признаком аллергического воспаления является инфильтрация эозинофи-лов, и их присутствие в назальных мазках указывает на аллергическую этиологию [105]. Ведущий симптом при аллергическом рините - это назальная обструкция, которая возникает в результате аллергического воспаления, гиперемии слизистой оболочки и гиперсекреции слизи [130, 131]. Аллергическое воспаление вызывает набухание слизистой оболочки. Расширение сосудов приводит к застою в синусоидных емкостных сосудах. Ринорея и усиленное образование слизи способствуют ухудшению потока воздуха в носу.
Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы АР часто сосуществуют с бронхиальной астмой и могут ей предшествовать. По данным Н.И.Ильиной и соавт. (1999), сочетание бронхиальной астмы с АР выявляется не менее чем в 70% случаев у взрослых и не менее чем в 80% — у детей. У 64% больных ринит предшествовал манифестации астмы [10, 29?31].
Гипотеза о возможности сосуществования аллергического ринита с бронхиальной астмой или субклиническим бронхоспазмом была высказана много лет назад. Данные австрийских исследователей свидетельствуют, что по прошествии 9 лет после появления признакрв аллергического ринита в 40% случаев развивается бронхиальная астма (БА) [93, 94].
как воспаление слизистой оболочки носа, связанное исключительно с поллино-зом, хотя признавалась роль сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещей, пищевым, лекарственным, грибковым и бактериальным [54, 178]. В настоящее время предлагается следующее определение АР: «Аллергический ринит - это комплекс симптомов ринита (включая зуд, заложенность носа, водянистые выделения, чихание), отмечаемый у пациентов с положительными результатами кожных тестов к соответствующим аэроаллергенам» [74, 101].
В настоящее время установлено, что аллергический ринит - наиболее распространенное IgE-опосредованное заболевание и его распространенность прогрессивно возрастает [110].
В основе возникновения АР лежит сенсибилизация к различным видам аллергенов [59]. Его истинность принято оценивать по наличию или отсутствию взаимосвязи между имеющимися симптомами и сезонной или географической экспозицией к конкретному аллергену [101]. Аллергическое воспаление является сложным процессом, при котором экзогенные аллергены запускают особую форму воспаления слизистых оболочек с вовлечением тучных клеток, Т-лимфоцитов, эозинофилов, а также нейтрофилов при остром и хроническом воспалении органов-мишеней [102, 141].
Аллергический ринит считается динамическим процессом, для которого характерна воспалительная реакция. Экспериментальные данные подтверждают наличие прямой взаимосвязи между IgE-опосредованной реакцией и возникающим в результате воспалительным процессом [110]. Контакт с аллергеном приводит к активации тучных клеток с последующим высвобождением преформи-рованных медиаторов и цитокинов (например, ИЛ-1, ИЛ-4, РШ-5, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО), способных индуцировать рекрутмент клеток воспаления (включая, эози-нофилы, нейтрофилы и Т1т2-клетки) и их активацию на уровне органа-мишени [98]. Иммунопатологические особенности аллергического ринита связаны с эффектами 1гі2-цитокинов [51,105]. Повышение уровня Тп2-цитокинов, включая ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, GM-CSF при аллергическом рините [51, 105] подробно описано.
77, 78, 101]. Существуют сведения, что в Европе, включая Россию, за медицинской помощью по поводу симптомов аллергического ринита обращается не более 60 % пациентов. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ГНЦ - Института иммунологии Минздрава России, только 12 % пациентов диагноз аллергического ринита ставится в первый год заболевания, 50 % - в первые пять лет, остальным — через 9-30 и более лет после появления симптомов.
В среднем этим заболеванием страдает 10—25% населения, в том числе сезонным аллергическим ринитом (САР) — 1-40%, круглогодичным (КАР) - 1— 18% [45].
АР распространен больше среди городских жителей, чем среди проживающих в сельской местности, причем чаще страдают лица, относящиеся к обеспеченным социальным слоям. В детском возрасте чаще болеют мальчики, у взрослых соотношение пациентов разного пола выравнивается [74]. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей чаще возникают в возрасте 6-13 лет, однако АР нередко развивается у детей младше 5 лет. Случаи заболевания отмечены, начиная с 6-месячного возраста. Аллергический ринит, как и аллергический риноконъюнктивит, обычно возникает после длительного контакта с аллергеном. Так, для возникновения клинических проявлений сезонного АР необходимо воздействие аллергена в течение 2—3-х сезонов. У взрослых, сменивших место жительства, АР возобновляется не ранее, чем через 3 года после переезда [28, 31, 102].
Независимо от частоты, АР — серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество жизни больного: появляются неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушение концентрации внимания, головная боль и другие сопутствующие симптомы, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоциональное состояние. Широкая распространенность заболевания приводит к тому, что из-за сезонного и круглогодичного АР дети пропускают до 1,5 млн школьных часов ежегодно [75, 85,86]. До недавнего времени аллергический ринит принято было рассматривать
Современные представления об аллергическом рините (Обзор литературы)
Данная методика включает комплекс дыхательных упражнений (в сочетании с физическими), в котором упражнения выполняют со сжатием и расширением грудной клетки. При этом во время сжатия проводят резкий активный вдох, а во время расширения - пассивный выдох, затем выполняют те же упражнения в сочетании со звуковыми упражнениями до выработки динамического стереотипа, создающего оптимальные условия фонации. Суть методики дыхательной гимнастики А.Н.Стрельниковой и механизмов её действия на функции организма заключается в следующем:форсированные, короткие, как укол, вдохи через нос, направляющие воздух на всю глубину лёгких, от верхушек до основания, и полное отсутствие контроля над выдохами через рот; ритмичное выдыхание воздуха с одновременным проведением физических упражнений для тела под счёт, почти равный частоте пульса;сжатие грудной клетки проводимыми упражнениями для уменьшения объёма лёгких; активизация мышечного аппарата диафрагмы и грудной клетки, их тренировка и восстановление расстроенных функций; обеспечение диафрагмой вентиляции лёгких с одновременным массирующим действием мускулатуры органов брюшной полости и их клапанных аппаратов [4, 80, 84].
Недостатком дыхательной гимнастики А. Н. Стрельниковой является невозможность выполнения комплекса для детей младшего школьного возраста и его малая эффективность при аллергических ринитах.
Таким образом, для лечения и профилактики аллергических ринитов предложено множество, главным образом, фармакологических методов. Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно-значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, аллерген-специфическую терапию (СИТ).
Хорошо известны методы физической реабилитации, применяемые у детей с бронхиальной астмой, тогда как физическая реабилитация у детей с аллергическими ринитами практически не изучена. При этом разработаны единичные методики, малоадаптированные для всех возрастных групп детей, трудоемкие при выполнении или малоэффективные. Это и определило актуальность на Однако, этот способ дыхательной гимнастики малоэффективен при аллергических ринитах и трудновыполним для детей дошкольного возраста.
Среди дыхательных гимнастик часто применяют метод волевой ликвидации глубокого дыхания (В ЛТД) по К.П. Бутейко [37,38,80].
Метод ВЛГД заключается в постепенном уменьшении глубины дыхания путем расслабления до появления ощущения недостатка воздуха и постоянного сохранения этого ощущения на протяжении всей тренировки. Каждую тренировку следует начинать и заканчивать замерами контрольной паузы (КП), частоты пульса, частоты дыхания. Контрольная пауза — это время задержки дыхания между выдохом и очередным вдохом на фоне обычного дыхания. Проводить контрольную паузу можно, например, в положении сидя, расслабленно, кисти на коленях ладонями вверх и дыхание производится через нос. Задержка дыхания от завершения КП до предельно возможной называется «волевая пауза» (ВЦ). Сумма КП и ВП - это «максимальная пауза» (МП). Суть тренировки заключается в волевом преодоление желания глубокого дыхания, то есть глубина вдоха и выдоха должна быть сокращена до такой степени, чтобы даже нормальная пауза казалась тяжёлой. Одним из приёмов ВЛГД является проведение выдоха максимальных задержек (пауз) дыхания, достигающих в процессе тренажа 60 секунд и более. Вначале тренировки проводятся только сидя. Затем, когда будет отработано дыхание с паузой, задержку его надо делать с нагрузкой (ходьба, физические упражнения, бег), что ускоряет процесс выздоровления.
При этом, недостатком данной методики дыхательной гимнастики является невозможность выполнения комплекса для детей младшего школьного воз-раста, ц также для большого количества пациентов, находящихся в стадии обострения хронического тонзиллита и аллергического ринита, по причине трудности выполнения.
Следует отметить, что используются комплексы дыхательных упражнений в сочетании с физическими и без них при различных патологиях, выбранный нами за прототип. [ А.С. СССР № 41 865, МПК А 61 Н 1/00, опубл. 15.09.74, ав тор Стрельникова А.Н]. ,
Клиническая характеристика больных
Под наблюдением находилось 114 ребенка в возрасте 7-17 лет, больных аллергическим ринитом. Среди обследованных детей мальчиков было 78 (68,4 %), девочек 36 (31,6%). Большую часть детей составили дети в возрасте 12-15 лет — 45,9% и 47,5 % в основной и контрольной группе. Детей в возрасте 7-11 лет было в основной группе - 35,1%, в контрольной - 40,0%, а 16-17 лет -19,0% и 12,5% -соответственно.
Ведущими симптомами при обострении аллергического ринита были: ринорея (68%, п=77), заложенность носа (69,3 %, п=79), зуд слизистой носа (58,8%, п=67), чихание (68,4%, п=78), симптомы конъюнктивита (16,7%, п=19), нарушение сна (12,3 %, п=14), снижение двигательной активности (43,9%, п=50), невозможность заниматься спортом (24,6%, п=28), нарушение учебного процесса (25,4%, п=29). Средняя длительность заболевания составила 4,3 8 ± 0,46 лет, что свидетельствует о ранней клинической манифестации в детском возрасте и совпадает с литературными данными. Продолжительность обострения аллергического ринита в среднем наблюдалась 15-30 дней у 64 детей (56,1%).
Балльная оценка аллергического ринита у обследуемых детей составила в среднем 1,93 балла, при изолированном АР — 2,15 баллов, в сочетании с бронхиальной астмой - 1, 65, а в сочетании с аденоидными вегетациями - 2,0 балла (Рис. 1).
По мнению ряда авторов, самая низкая оценка у детей с сочетанным течением аллергического ринита и БА может свидетельствовать о возможной психологической акцентуированности больных на более тяжелом состоянии, связанном с БА, что требует дополнительного функционального обследования (Виленчик Л.Л,2007).
Среди наблюдаемых детей преобладали больные со среднетяжелым течением АР - 72 (63,2%). Пациенты с легкими и тяжелыми проявлениями АР составили - 22 (19,2%) и 20 (17,6%) (Рис. 2).
Основная сенсибилизация у обследованных нами больных выявлялась к растениям, период цветения которых в основном, приходился на апрель-май (деревья) и июнь- июль (злаки) и август-сентябрь (полынь, подсолечник, лебеда) месяцы.
Анализ этиологически значимых пыльцевых аллергенов у детей с сезонным аллергическим ринитом, определяемых на основании клинических проявлений заболевания и данных кожных скарификационных проб показал, что наиболее регистрировалась сенсибилизация к пыльце деревьев- 82 ре бенка (71,9%), из них к пыльце березы - у 53 детей (76,44%), к клену - у 46 человек (55,17%о), к ясеню - у 38 больных (49,43%), к ольхе - у 39 детей (34,2%). Чаще также встречалась сенсибилизация к семейству злаковых - в 79,8% (п=91) случаев, причем к пыльце тимофеевки - в 56,1% (п=64), еже сборной - в 47,4% (п=54) случаев. К причинно значимым аллергенам относились также пыльца овсяницы - 57 случаев (55,8%), ржи, полыни, лебеды -практически в равных количествах случаев - у 44 детей (36,7%). К редко выявляемым аллергенам относились подсолнечник (24,4 % наблюдений), амброзия (12,4%), лещина (11,6%), райграс (9,1%), мятлик (9,2%).
У 97 пациентов (85,1 %) была установлена полисенсибилизация. Чаще встречалась чувствительность к трем - пяти разным группам аллергенов — 86 больных детей (75,4%). Реже установлена поливалентная сенсибилизация к двум группам аллергенов у 28 больного (24,6 %). У большинства обследуемых детей преобладали диагностически значимые положительные 2-х и 4-х крестовые реакции, что соответствовало высокому уровню сенсибилизации.
Выявлены статистически незначимые прямые корреляционные связи количества аллергенов и длительности заболевания, (г=0,39, р=0,26) (Рис.3), а также прямая корреляционная связь уровня сенсибилизации и длительности заболевания (г=0,34, р=0,2) (Рис. 4). При этом по данным других исследователей у пациентов 18-24 лет между данными параметрами выявлены значимые корреляционные связи (Винниченко Е.Г., 2007 г.).
У наблюдаемых нами детей была выявлена сопутствующая патология в виде патологии органов пищеварения (гастродуоденит - у 14 (12,3%), диски-незия желчевыводящих путей (ДЖВП) - у 43 (37,7%)), хронического тонзиллита - у 19 (16,7%), атопического дерматита с пищевой аллергией - у 28 (24,6%) (Рис. 5)
При клиническом обследовании в общих анализах крови эозинофилия выявлена в 31,6 % (п=36) наблюдений, следовая протеинурия в общем ана лизе мочи в 10,5% (п=12) случаев. Электрокардиографическое исследование соответствовало вариантам нормы, нарушений ритма и проводимости выявлено не было. Всем наблюдаемым детям назначалось медикаментозное лечение с обязательным включением гипоаллергенной диеты и элиминационного режима. Ведение больных аллергическим ринитом включало диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в следующей последовательности: - выявление аллергенов, послуживших причиной заболевания с помощью кожных проб и лабораторных методов определения специфических IgE в сыворотке. - устранение контакта с этими аллергенами. - при слабо выраженных симптомах профилактически назначают кромолин местно и хлорфенамин, 1 раз в сутки перед сном. - при выраженных симптомах - беклометазон местно, если он недостаточно эффективен назначают будесонид или флуконазол местно. - если несмотря на принятые меры , симптомы заболевания сохраняются, проводят десенсибилизацию.
Чаще, обследуемые дети получали следующую базисную терапию: за 2 недели до предполагаемого цветения и на весь срок цветения назначали эри-ус 5 мг х 1 раз в сутки. На весь период цветения дети также получали препарат кромоглициевой кислоты назальный спрей 2% (Кромогексал) 2,8 мг по 1 инсуффляции в каждый носовой ход 4 раза в день (после туалета физиологическим раствором), при наличии конъюнктивита — по 1 капли кромогексала х 4 раза в день. При неэффективности - назначали аллергодил по 1 инсуффляции в каждый носовой ход и глаза 2 раза в день продолжительностью до 1 месяца. При выраженных симптомах аллергического ринита применяли на-зонекс по 1 инсуффляции в каждый носовой ход 1 раза в день продолжительностью 7-10 дней.
При аллергическом рините в сочетании с бронхиальной астмой назначался интал 5 мг по 2 ингаляции 4 раза в день через спейсер в течение 3 ме сяцев, а затем при стабильном состоянии под контролем ФВД и аллерголога дозу препарата снижали до 2 инг х 3 раза в день - 1 месяц, 2 инг. X 2 раза в день - 1 месяц. При стабильном состоянии ребенка препарат отменяли. При приступе затрудненного дыхания рекомендовали вентолин по 1 инг до 4 раз в день. Также назначали эриус 5 мг 1 раз в день в течение 1 месяца.
Обоснование новой методики дыхательной гимнастики для детей с аллергическим ринитом
Известные способы дыхательной гимнастики при лечении воспалительных болезней околоносовых пазух, бронхиальной астме мало эффективны при аллергических ринитах и трудновыполнимы для детей дошкольного возраста и для большого количества пациентов, находящихся в стадии обострения хронического тонзиллита и аллергического ринита (Н.П. Ярыгин, 2002; А.Н.Стрельникова,2006; К.П. Бутейко,2005,2007).
Задачей нашего исследования является разработка специального метода дыхательной гимнастики для повышения эффективности комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом
Существенным отличием разработанного способа дыхательной гимнастики от известных методик является то, что при выполнении объединённых дыхательных и физических упражнений, вдох и выдох производят с плотно сжатыми губами, громко вдыхая (один длинный вдох, в течение 1-1,2 сек.), и, выдыхая (три отрывистых выдоха, каждый из которых занимает 0,2-0,3 сек.). Двигательная нагрузка равномерно распределена на плечевой пояс, верхние и нижние конечности, позвоночный столб, а также брюшной пресс.
Способ используется для профилактики обострений аллергических ринитов и характеризуется широкой доступностью, неинвазивностью, повторяемостью, мобильностью.
Весь комплекс упражнений разбит на «тройки». После каждой «тройки» дыхательных упражнений выполняется разгрузочное, расслабляющее упражнение, для восстановления нормального ритма дыхания, а у ослабленных детей, и сердечного ритма.
Дыхательная гимнастика по предлагаемому способу позволяет регулировать физическую нагрузку по следующим параметрам: увеличение количе ства повторений, уменьшение количества упражнений за счёт отмены каждого последнего в «тройках».
Во время выполнения комплекса дыхательных упражнений рекомендуется очищение носовых ходов, по мере необходимости.
Дыхательную гимнастику выполняют в положении стоя. При этом ноги ставят на ширину плеч, а руки — на поясе, правую руку поднимают вверх и в сторону, одновременно с этим производят глубокий громкий вдох через нос. Затем, выполняют движение, при котором наклоняют туловище, а правую руку вытягивают к левой ноге, производя три коротких резких выдоха через нос. Далее проделывают то же упражнение, меняя правую руку на левую. При выполнении последующего упражнения ноги ставят вместе, а руки опускают вдоль туловища; при вдохе руки поднимают вверх, а при выдохе производят наклон, при этом дотрагиваются пальцами рук до пола, не сгибая ног в коленях, стараясь произвести резкий троекратный выдох. При выполнении следующего упражнения во время вдоха руки поднимают вверх, затем выдох , во время которого производят приседание, причем , не на всю стопу, а на пальцы стоп. Далее выполняют разгрузочное упражнение, при котором ноги ставят на ширину плеч, а руки располагают на поясе и выполняют круговые движения тазом. Выполняя следующее упражнение, ноги ставят вместе, а руки опускают вдоль туловища. Производя вдох, руки поднимают вверх, а правую ногу отводят назад и устанавливают с опорой на пальцы стопы, выдыхая, руки вытянуты прямо перед собой, а правую ногу поднимают, не сгибая колена. Аналогичное упражнение выполняют, меняя ногу. Затем выполняют упражнение, при котором ноги ставят вместе, а прямые руки подняты и разведены в стороны, производят вдох, затем выдох, при котором правую ногу поднимают вверх и в сторону, не сгибая колена. Упражнение повторяют, меняя ногу. Далее выполняют ходьбу маршем, во время которой, указательным пальцем правой руки зажимают правую ноздрю и производят глубокий громкий вдох и последующий за ним протяжный громкий выдох. Повторяя это упражнение, меняют руку и зажимают ле вую ноздрю, производя глубокий громкий вдох, затем протяжный громкий выдох. Затем выполняют разгрузочное упражнение, при котором проделывают круговые движения прямыми расслабленными руками.
Новый способ дыхательной гимнастики осуществляется проведением комплекса следующих упражнений:
Упражнение 1: Исходное положение (И.п.) — ноги ставят на ширину плеч, руки — на поясе. Правую руку поднимают вверх и отводят в сторону, одновременно производят глубокий громкий вдох через нос с плотно сжатыми губами в течение 1,0-1,2 сек. Далее, при наклоне туловища, правую руку вытягивают к левой ноге, и, производят три коротких резких выдоха через нос в течение 0,2-0,3 сек. Повторяя упражнение, меняют правую руку на левую.
Упражнение 2: И.п. — ноги ставят вместе, руки — вдоль туловища. При вдохе, руки поднимают вверх, при выдохе производят наклон, при котором пальцами рук дотрагиваются до пола, не сгибая ног в коленях.
Упражнение 3: И.п. — ноги ставят вместе, руки — вдоль туловища.
При вдохе - руки поднимают вверх, при выдохе — приседают, при этом ноги, в момент приседания ставим не на всю стопу, а на пальцы стоп.
После третьего упражнения рекомендуется разгрузочное упражнение, при котором ноги ставят на ширину плеч, руки на поясе и выполняют круговые движения тазом. Ритм дыхания — произвольный. Измеряют пульс, артериальное давление. Упражнение 4: И.п. - ноги ставят вместе, руки — вдоль туловища. При вдохе — руки поднимают вверх, правую ногу отводят назад и ставят с опорой на пальцы стопы. При выдохе — руки вытянуты прямо перед собой, правую ногу поднимают, не сгибая колена.
Оценка эффективности комплексной реабилитации по динамике клинико-функциональных показателей
Установлено достоверное увеличение показателей суммарного потока воздуха через нос до и после реабилитации у детей основной группы, как при сниженных его значениях, так и при нормальных (р 0,05). В контрольной группе определено достоверное увеличение лишь у 7 детей. При этом значения должных величин суммарного потока через нос у детей основной группы значительно выше.
Следовательно, включение в комплексную реабилитацию нового способа дыхательной гимнастики значительно улучшает назальную проходимость.
Поскольку достоверной разности результатов концентрации метаболитов азота сыворотки крови в изучаемых подгруппах не было выявлено, мы сравнивали содержание метаболитов NO крови у детей контрольной и основной групп до и после проведения 3-х месячного реабилитации (Табл.27)
Показано, что до и после проведения курса лечебной физкультуры с включением специальной дыхательной гимнастики метаболиты оксида азота сыворотки крови существенно понижаются в 72, 4 % наблюдений, что свидетельствует об эффективности разработанной нами комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом.
Следовательно, концентрации метаболитов NO сыворотки могут использоваться при динамическом наблюдении за больными, определения продолжительности лечения и контроля течения АР.
При оценке эффективности комплексной реабилитации по индексам ФЗ показано, что все наблюдаемые дети через год наблюдения повысили свой функциональный класс: из низкого функционального класса перешли в ниже среднего, а из ниже среднего все перешли в средний класс, т.е. повысили физическое здоровье.
У детей основной и контрольной групп за время занятий по индивидуализированным программам повысились оценки индекса Робинсона. До реабилитации низких оценок индекса Робинсона составляло 21,1 %, после реабилитации в контрольной группе стало 12,2 %, в основной — 11,8%. Повышение оценок индекса Робинсона свидетельствует об улучшении регуляции сердечно-сосудистой системы в покое.
Выраженная положительная динамика у всех детей была отмечена в уровне оценок индекса Шаповаловой, поскольку большое внимание обращалось на корригирующие упражнения и упражнения, укрепляющие мышечный корсет. До реабилитации низких оценок индекса Шаповаловой составляло 49,1% , после реабилитации в контрольной группе стало 22,4 %, в основной -20,3 %.
Определено, что в большинстве случаев у основной группы оценки индекса Руфье значительно повысились, что свидетельствует о повышении адаптивных возможностях организма и состоянии вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы при выполнении стандартной физической нагрузки. У детей контрольной группы, которые занимались физ культурой по общепринятой методике, такой выраженной положительной динамики отмечено не было. До реабилитации низких оценок индекса Руфье составляло 76,4 %, после реабилитации в контрольной группе стало 44,5 %, в основной - 32,4 %.
Важно отметить, что у детей основной группы отчетливо повысились и оценки индекса Скибинского, а в контрольной группе этого практически не произошло. До реабилитации низких оценок индекса Скибинского составляло 47,3 %, после реабилитации в контрольной группе стало 34,9 %, а в основной группе - 19,8 %. Улучшение индекса Скибинского свидетельствует, в первую очередь, о повышении функциональных возможностей системы дыхания.
На рисунке продемонстрирована динамика низких оценок изучаемых индексов физического здоровья. В контрольной группе детей в 2 раза больше остаются низкие показатели индексов Скибинского и Руфье, чем в основной (Рис.19).
На момент поступления предъявляет жалобы на ринорею, заложенность носа, слезотечение, зудящие ощущения в носу. При осмотре: гиперемия кожных покровов над верхней губой; инъецированность склер и конъюнктивы; риноскопически: слизистые оболочки носовых ходов - отёчны, синюшного цвета, в носовой полости —жидкое слизистое отделяемое, белёсого цвета, увеличение размеров нижней носовой раковины ; при фарингоскопии : в носоглотке - обильные серозно-слисистые выделения, стекающие по задней стенке глотки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована.
Были проведены исследования 04.04.06.
По данным исследования функции внешнего дыхания у ребёнка наблюдалось нарушение бронхиальной проводимости, преимущественно на уровне периферических отделов. (ФЖЕЛ% - 101; ОФВ% - 82; ИТ% - 88; ПСВ%-86; МОС 25% - 65; МОС 50% - 58; МОС 75% - 56;)
При проведении риноманометрического обследования было обнаружено снижение воздушного потока, больше справа. (Суммарный воздушный поток — 200 мл/сек. (что составляет 48% от нормы); поток справа — 64 мл/сек. (31%); поток слева— 136 мл/сек. (66%)).
При ультразвуковом исследовании установлено, что толщина слизистой оболочки носовых ходов составляла: справа — 7,5мм., слева — 7мм. При этом обнаружено усиление кровотока справа ( норма — 5 мм).
Определена концентрация метаболитов оксида азота -41,6 мМоль/л (норма: 24,09 + 3,45 мкМ).
Проведено немедикаментозное лечение с использованием заявляемого способа дыхательной гимнастики.
![Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4402/200386.png "Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс] Якимович Инесса Юрьевна")
![Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208221.png "Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс] Солодова Евгения Львовна")
