Содержание к диссертации
Введение
1.Обзор литературы 14
1.1. Распространённость врождённых расщелин лица и организация лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. 14
1.2. Критерии оценки результатов пластической хирургии у больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба 22
1.3. Этиология и характер вторичных послеоперационных деформаций у больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба 30
1.4. Диагностика и лечение вторичных послеоперационных деформаций у больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба 45
1.5. Причины расстройств психики и особенности формирования психологического статуса детей с врожденной патологией ЧЛО 63
1.6. Психопатологические расстройства у членов семьи, воспитывающих ребенка с врожденным пороком развития ЧЛО 71
1.7. Психотерапия в комплексной реабилитации больных с врождённым пороком развития ЧЛО и роль родителей в психокоррекции детей-инвалидов 76
1.8. Комплексная реабилитация и восстановительное лечение детей с врождённой патологией лица 85
2. Материалы и методы 89
2.1. Материалы исследования 89
2.2. Методы исследования 100
2.2.1 .Клинические исследования 100
2.2.1.1 .Методика оценки результата пластики верхней губы 105
2.2.1.2.Методика оценки пластики неба и ринопластики у больных с врожденной расщелиной 107
2.2.1.3. Методика оценки восстановления функции речи у больных с врожденными расщелинами после пластики неба 109
2.3. Методы психологических исследований 110
2.4. Методы специализированной психологической помощи 113
2.5. Методика статистической обработки результатов исследования 115
3. Результаты исследований 116
3.1 Результаты клинических исследований 117
3.1.1. Частота и характер вторичных послеоперационных деформаций верхней губы у детей с врождёнными расщелинами 118
3.1.2. Хирургическое исправление вторичной послеоперационной дефома-ции верхней губы у больных с врождённой расщелиной 122
3.1.3. Характер послеоперационных деформаций и дефектов неба у больных с врожденной расщелиной и способы их устранения 131
3.1.4. Закрытие дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба 134
3.1.5. Устранение деформации наружного носа у больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы 140
3.2. Формирование скелетных деформаций лица у детей с врождёнными вертикальными расщелинами 144
3.2.1. Устранение верхней микро - ретрогнатии у больных с врожденной вертикальной расщелиной 146
3.2.2. Устранение нижней макро- прогнатии у больных с врожденной вертикальной расщелиной 148
3.3. Результаты эксперементально-психологических исследований 152
3.3.1. Психолого-математический анализ личностно- характерологических изменений у детей с врожденной патологией ЧЛО 153
3.3.2. Психологические исследования детей с врожденной патологией че-люстно-лицевой области 169
3.3.3. Психологические исследования родителей, имеющих детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области 176
3.4. Психологическая реабилитация детей с врождёнными расщелинами лица на этапах комплексного восстановительного лечения 186
3.5. Индивидуальная психокоррекция детей-инвалидов в сочетании с принципами семейной психотерапии 193
4.3аключение 203
5. Выводы 209
6. Практические рекомендации 212
7. Приложение 213
8. Библиографический список 227
- Критерии оценки результатов пластической хирургии у больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба
- Методы психологических исследований
- Формирование скелетных деформаций лица у детей с врождёнными вертикальными расщелинами
- Психологическая реабилитация детей с врождёнными расщелинами лица на этапах комплексного восстановительного лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Восстановительное лечения детей с врождённой патологией челюст-но-лицевой области не должно ограничиваться только устранением первичных анатомо-функциональных нарушений, необходимо больше уделять внимания профилактике вторичных послеоперационных деформаций и разработке способов их устранения (309; 275; 338; 315; 325; 397; 480; 489;).
Постоянное совершенство используемых оперативных методик всё ещё не приносит желаемого эстетического результата хирургического лечения. В 60- 80% случаев у больных с врожденной расщелиной лица после проведения обязательного объёма хирургического лечения выявляются вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета (262; 257; 276; 246; 266; 364; 415; 344;).
На конечный эстетический результат восстановительного лечения больных с вертикальными расщелинами лица значительное влияние оказывают вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета (20; 4; 60; 38; 45; 358; 380; 407;).
Деформация наружного носа у больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы оказывает значительное влияние на эстетический результат восстановительного лечения. Устранение костной и кожно-хрящевой деформации наружного носа является одним из наиболее сложных оперативных вмешательств в пластической хирургии лица. Поэтому поиск более совершенных методов ринопластики продолжается (5; 300; 27; 229; 3; 397; 363; 375;).
Отсутствие чётких критериев оценки отдельных хирургических этапов при устранении дефектов и деформаций у больных с врождённой расщелиной лица осложняет выявление показаний к корригирующему лечению и определение сроков его проведения (21; 111; 56; 14; 121; 390; 363; 411;).
Существующие врачебные программы помощи детям с врождённой патологией лица представлены только обязательным минимумом хирургического и ортодонтического лечения и направленны в основном на исправление врождённых аномалий (37; 57; 71; 16; 31; 383; 369; 401;).
В процессе восстановительного лечения детей с врождённой патологией лица неоправданно мало уделяется внимания логопедической адаптации таких пациентов, медико-психологической реабилитации и психотерапевтической коррекции членов их семей (335; 324; 321; 296; 351; 338; 417;).
Психологический статус больных инвалидов-детства формируется под влиянием имеющегося врождённого уродства, многоэтапное восстановительного лечения и окружающей их социальной среды (145; 33; 126; 120; 15; 345; 406; 421;).
Результатом вышеизложенного является то, что проблемы полноценной реабилитации детей с врождённой патологией лица не ограничиваются только хирургическим и ортодонтическим лечением. Восстановительный комплекс для таких детей должен также включать корригирующую, логопедическую и психологическую реабилитацию.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Целью работы явилось совершенствование методик хирургического лечения, объективизации результатов пластики и совершенствование организации восстановительного комплекса для детей с врождённой патологией лица.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить на основе архивных данных и результатов отдельных хирургических этапов частоту и характер вторичных деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица.
Создать и внедрить в практику авторские способы оценки результатов отдельных хирургических этапов пластики у больных с врождённой патологией лица.
Обосновать новый подход в авторской методике устранения остаточной деформации наружного носа у больных с врождённой вертикальной расщелиной.
Совершенствовать методологическое обеспечение организации восстановительного лечения и медико-психологической реабилитации больных инвалидов-детства.
Разработать комплексную программу реабилитации детей с врожденной патологией лица и внедрить её в практическое здравоохранение.
Определить основные принципы семейной психотерапии в сочетании с индивидуальной психокоррекцией детей инвалидов детства.
Разработать методические рекомендации и издать учебно-методические пособия по комплексной реабилитации больных с врождённой патологией лица.
Опубликовать монографию по психотерапевтической реабилитации больных с врождённой патологией челюстно-лицевой области и психологической адаптации их родителей.
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлено, что частота и характер вторичных деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица после первичной пластики напрямую зависит от степени первичных анатомо-функциональных нарушений.
Доказана эффективность раздельной оценки результатов восстановительного хирургического устранения дефектов у пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области и объективность предлагаемых авторских методик определения итога каждого лечебного этапа.
Обоснованы сроки и способы проведения восстановительного лечения и медико-психологической реабилитации детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области.
Доказано, что основной причиной развития послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области у больных с врождённой патологией лица являются нарушения эмбриональной закладки верхнечелюстной кости, технические погрешности, допущенные в ходе выполнения пластики и травмирования ростковых зон нёбной кости в ходе операции.
Применение специализированной психологической помощи в структуре медико-психологической реабилитации детей с врожденной патологией ЧЛО позволило достичь позитивного дрейфа аномальных личностных, психологических и поведенческих нарушений от диапазона ПАЛ до диапазона психологической нормы, восстановив душевное здоровье большинства пациентов.
Устойчивое состояние апатии, тревожности или депрессивных переживаний, отмечаемое у родителей, имеющих детей с врождённой патологией ЧЛО, в процессе проведения спецализированной психокоррекции сменилось чувством психовегетативного комфорта, эмоциональной стабильности и способствовало успешной социальной адаптации.
9 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Потребность в восстановительном лечении больных с врождённой патологией челюстно-лицевой области после проведения обязательного объёма хирургической реабилитации с устранением деформации наружного носа, послеоперационных деформаций мягких тканей лица и вторичных деформаций костей лицевого скелета.
Способы оценки результатов отдельных хирургических вмешательств у пациентов с врождёнными расщелинами лица и методики оперативного исправления аномалий и деформаций на этапах восстановительно-реабилитационного комплекса.
Программа комплексной медико-психологической реабилитации детей с врождённой патологией лица и психотерапевтической коррекции душевного состояния их родителей.
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подтверждены высокая информативность и объективность предлагаемых способов оценки пластики верхней губы (ПКИВГ), стафило- и уранопластики, ринопластики. Определены методики устранения послеоперационных деформаций мягких тканей челюстно-лицевой области и вторичных деформаций костей лицевого скелета.
Определено, что частота и характер послеоперационных деформаций мягких тканей лица и вторичных деформаций костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица зависит от технических погрешностей, степени исходных анатомо-функциональных нарушений, травмирования зон роста челюстных костей и не соблюдения этапов восстановительной и медико-психологической реабилитации.
Доказано, что комплексная реабилитация детей с врождённой патологией лица наряду с восстановительным лечением должна включать логопедическую коррекцию, медико-социальную и психотерапевтическую адаптацию.
Подтверждено, что оказание комплексной восстановительной медико-психологической реабилитации должно проводиться в специализированных центрах, в соответствии с программой и соблюдением преемственности в оказании помощи различными специалистами и членами семей, имеющих детей с врождённой патологией лица.
Установлено, что дети, страдающие патологией челюстно-лицевой области, отличаются от сверстников диапозона психологической нормы- акцентуации наличием сочетанной психотипологической предиспозиции и конституально-типологической недостаточностью ВИД, детерминирующих появление аномальных личностных и поведенческих нарушений, свойственных конституционально-континуальному диапозону пограничной аномальной личности.
Целесообразно введение в штат специализированных стоматологических центров медицинских психологов, врачей психотерапевтов, логопедов. В индивидуальный лечебный план для детей с врождённой патологией лица необходимо включать обязательную психологическую подготовку пациента перед оперативным вмешательством и после него.
12 ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования на протяжении последних десяти лет внедрены в практику Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя, АНО Центра детской и семейной стоматологии г. Ставрополя. Материалы диссертации используются при проведении аудиторных занятий и лекций на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста СтГМА, кафедре стоматологии ФПО, кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО. Данные исследования использованы в трех методических рекомендациях для субординаторов, врачей-интернов и клинических ординаторов «Показания и планирование корригирующего лечения после первичной хейлопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы», «Устранение деформации наружного носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы», «Динамика характерологических изменений у детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области и их родителей», (1993-2003). Результаты научной работы включены в содежание двух учебно-методических пособий с грифом УМО Министерства Здравоохранения и социального развития РФ «Аномальные личностные, поведенческие и невротические изменения у детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области и их родителей» и «Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия», (2003) . По материалам диссертации издана монография «Аномальная личностная изменчивость у членов семьи, имеющей ребенка с врождённой расщелиной лица», (2004). Полученные в ходе исследования результаты внедрены в Кубанской, Омской, Волгоградской медицинских академиях, Ставропольском государственном университете и Ставропольском государственном аграрном университете.
13 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации доложены на XXIII- XXX конференциях стоматологов Ставропольского края, (1993-2003), 17 конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (1992), конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летнему юбилею А.А.Лимберга (1994), заседании проблемной комиссии и научно- координационном Совете Ставропольской государственной медицинской академии. Работа апробирована на Ученом совете стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии совместно с членами проблемной комиссии, межкафедральном совещании на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО СтГМА .
По теме диссертации опубликованы 24 печатных работы, 3 методические рекомендации, 2 учебно-методических пособия с грифом УМО МЗ РФ, 1 монография, оформлены 4 рационализаторских предложения, запатентовано 1 авторское свидетельство на изобретение.
Критерии оценки результатов пластической хирургии у больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба
Врожденные расщелины лица клинически характеризуются определенными анатомо-функциональными нарушениями. Первичные патологические изменения при пороке развития средней зоны лица выражаются в нарушении целостности верхней губы и неба, деформации верхнечелюстной кости, наружного носа, костей носа и гипоплазии нижненаружного края грушевидного отверстия. Количество таких нарушений зависит от тяжести порока, что является определяющим при планировании индивидуального восстановительного лечения (Л.Е. Фролова с соавт., 1981: Чан Гуй Хай, 1982: ЕЛО. Симановская, Т.В. Шарова, 1983: И.М. Фе-дяев, 1984: М.В. Мухин, А.П. Агроскина, 1985: Т.В. Шарова, Л.П. Герасимова, 1991: Б.Г. Бабанина с соавт., 1995;).
Успех в лечении подобных больных в определенной степени зависит от рациональной организации врачебной помощи. Многолетний опыт функционирования центров по оказанию помощи детям с врожденной патологией лица подтверждает оптимальность такой организации (Б.Л. Павлов, СБ. Орзобеков, 1981: М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, 1982: Г.И. Семенченко, В.И. Вакуленко, В.А. Лукьяненко, 1983: В.Д. Щеголева, 1984: З.Л. Терещина, Ю.Ф. Григорчук, 1985: В.А. Виссарионов, 1986: Р.Д.Новоселов, 1989:).
Оказание плановой медицинской помощи больным с врожденными расщелинами осуществляется на основании существующих врачебных программ. Врачебные программы комплексной помощи детям с врожденными пороками развития лица предусматривают многопрофильность лечения таких больных. Индивидуальное восстановительное лечения наряду с хирургическим устранением дефектов губы и нёба, включает и реабилитационные мероприятия проводимые другими специалистами (К.С. Лебединская, М.М.Райская и др., 1980: В.В. Ковалев, 1981: И.А. Козин, 1983: В.А. Козлов, В.И. Знаменский, 1984: В.Я. Рябова, 1985:В.В. Максимова, 1990: СВ. Кузнецова, В.И. Филиппенко, 1991:).
Многоэтапность хирургического лечения больных с врожденными вертикальными расщелинами вполне оправданна. Раздельное восстановление каждого из анатомо-функциональных нарушений позволяет достичь в функциональном и косметическом отношении приемлемых результатов. При таком подходе одновременно уменьшается время и объем оперативного вмешательства (Г. И. Семенченко, В.И. Вакуленко, В.А. Лукья-ненко, Г.Г. Крыкляс, 1981: И.М. Федяев, В.Г. Селютин, В.И. Щербаха и др., 1984: Н.А. Плотников, П.Г. Сысолятин, В.М. Безруков, 1985: М.О.Лыви-Калнин, 1988: В.А. Виссарионов, Л.И. Тузанова, СИ. Блохина, 1990;Т.К. Супиев, В.Л. Таганов, А.С. Галяшш и др., 1992: М.П. Водолац-кий,1993).
В соответствии с этим общий итог комплексного лечения больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба должен складываться из результатов каждого лечебного этапа в отдельности.
Первым этапом восстановительного лечения при расщелинах верхней губы и неба, является пластика верхней губы - хейлопластика. Для объективной оценки результатов пластики верхней губы необходимы четкие критерии и единые методические рекомендации. Так как в ходе хей-лонластики устраняются дефекты тканей, образующих верхнюю губу, то и оценивать надо качество восстановления её элементов. Подобного подхода к характеристике конечного результата пластики губы придерживаются многие авторы, при этом они оценивают эстетичность и функциональность только верхней губы (В.М. Безруков, В.И. Гунько, 1983: A.M. Коса-чев, 1984: М.С. Каримов, А.А. Азимов, 1988: Gundlach et al., 1982: Leopizzi etal., 1983: Pensler, Mulliken, 1988:).
Отмечая формирование у больных послеоперационной деформации верхней губы, В.И. Козлюк (1981) указывает на важность разработки не только единых критериев оценки результата первичной хеилопластики, но и унификации терминологии дефектов и деформаций. Нарушение формы наружного носа у больных, перенесших первичную хейлопластику, он относит к остаточной деформации, как преднамеренно оставленной, в отличие от вторичной послеоперационной деформации верхней губы, формирование которой вызвано погрешностями в процессе обследования ребенка или в ходе проведения операций. Автор справедливо подчеркивает, что без конкретизированного диагноза трудно планировать методику корригирующей операции на этапах реабилитационного лечения и соблюдать последовательность в оказании помощи этим больным.
В. А. Виссарионова (1988) также, как и большинство исследователей считает, что оценивать результат хеилопластики необходимо по качеству восстановления тканей, образующих верхнюю губу. Согласно его рекомендациям, хороший исход операции определяется в случае, когда деформация губы отсутствует. Первая степень деформации отмечается при наличии выраженных послеоперационных рубцов. Вторая степень характеризуется ограниченным запасом тканей губы с дефектом кожи центрального или бокового отделов, при относительно удовлетворительном восстановлении непрерывности круговой мышцы рта. Для деформации третьей степени типично резко выраженное нарушение формы верхней губы.
Методы психологических исследований
Для оценки психологического статуса обследуемых применялись пять общепринятых методик диагностики М. Люшера, Р. Кеттелла, Шмишека, Спилберга- Ханина и УД (уровень депрессии). Каждая из этих методик в отдельности не лишена субъективизма, но в совокупности они позволяют более точно, с меньшей погрешностью определить психологический статус, выявить возможные патологические отклонения или тенденции к нарушению нормального психологического состояния. Хотя известно, что результаты психологического исследования имеют определенную долю субъективизма. Основанием для выбора данных методов психологического исследования явилось простата тестирования, быстрота обработки результатов, полная закрытость от испытуемого психологического содержания теста, независимость результатов теста от точности самооценки испытуемого, от половых, расовых, возрастных и интеллектуальных особенностей индивидуума.
Диагностический тест М. Люшера адаптирован и сертифицирован факультетом психологии СПбГУ, что позволило использовать данную методику в качестве стандартизированного измерителя. Концепция данного метода заключается в использовании феномена цветонредпочтения для диагностики нервно-психологического состояния обследуемых и позволяет выявлять внутриличностные конфликты.
Цветовой тест М. Люшера состоит из трех разделов, в первом - выявляется отношение обследуемого к серому цвету и его оттенкам, во втором - к восьми цветам (из которых четыре основных и четыре дополнительных) и в третьем - определяется восприимчивость к основным цветам радуги и их оттенкам. Для чтения результатов тестирования существует специальный ключ, расшифровывающий данные исследования и позволяющий определять даже незначительные психофизиологические особенности личности испы-. туемого. Основным в психологической диагностике является второй субтест, являющийся наиболее информативным.
Автор обращает внимание исследователей на то, что при проведении тестирования реакция испытуемого на цвет вышла из традиционной области восприятия цвета, цветового зрения и включила в себя более сложный "от-ношенческий", личностный контекст.
Широкое использование в психодиагностической практике методики М. Люшера вполне обосновано так как, в нем оптимально сочетаются простота процедуры тестирования, высокая информативность и психологическая доступность для разных категорий испытуемых.
Метод Р. Кеттелла применяется в медицинской практике для психологической диагностики временных нарушений адаптации или личностных отклонений, не содержащих серьезных невропатий. Сертифицирован и допущен к применению в психологической практике Госстандартом России, издание методического пособия поручено ГП «Иматон». Методическое пособие содержит тест для детей, имеющий аббревиатуру CPQ. Опросник для этого теста состоит из двух вариантов для мальчиков и для девочек и содержит каждый из них по 60 вопросов. Тест для подростков носит аббревиатуру HSPQ, и опросник состоит из 142 пунктов. Тест для взрослых содержит 16 шкал измерений полярных свойств личности и имеет аббревиатуру (16 PF). Опросник (16 PF) содержит 187 вопросов, для каждого из них предложены три ответа, из которых необходимо выбрать один. Для чтения результатов тестирования существует ключ, позволяющий расшифровать данные исследования и выявить психологические особенности личности, а степень эмоционально-поведенческих отклонений.
Данный метод психологического исследования позволяет описать структуру личности достаточно четко, выявить скрытые личностные проблемы и взаимосвязь отдельных личностных черт.
Личностный опросник Шмишека предназначен для психологической диагностики и основан на концепции "акцентуированных личностей", он состоит из десяти шкал в соответствии с десятыо выделенными К. Леонгардом видами акцентуации личностей. Тест содержит 88 вопросов и два варианта ответов на них. После определения с помощью специального ключа суммарного числа баллов, графически выстраивается индивидуальный профиль акцентуации, если сумма балов равна диапазону от 12 до 15,- это свидетельствует о наличии признаков акцентуации, от 15 до 19- тенденции к акцентуации и свыше 19 баллов - выраженная акцентуация определенной черты характера или темперамента.
Выделенные К. Леонгардом 10 типов акцентуаций состоят из четырех акцентуированных черт характера (демонстративный, застревающий, педантичный, возбудимый) и шести акцентуаций темперамента (гипертимический, дистемический, тревожный, эмотивный, циклотимический, экзольтирован-ный). Простота опросника Шмишека и его доступность позволяют проводить психологическое обследование в широком возрастном диапазоне.
Для дифференциальной диагностики депрессивных состояний или близких к депрессии нами использовался опросник «Шкала депрессии». Тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева, за счет небольшого числа вопросов, входящих в него, полное тестирование одного обследуемого с обработкой полученных данных занимает 20-30 минут. Испытуемый выбирает ответы, по его мнению, наиболее точно отражающие его состояние и отмечает их на специальном бланке. Уровень депрессии (УД) определяется по формуле: УД= S np.+S об., результат обычно варьируется в пре делах от 20 до 80.Читаются результаты следующим образом, УД 50- состояние пациента оценивается как без депрессии, 50 УД 59- состояние диагностируется как легкая депрессия ситуативного или невротического характера, 60 УД 69- характеризуется как субдепрессивное состояние или маскированная депрессия и истинная депрессия определяется при УД 70 баллов.
Формирование скелетных деформаций лица у детей с врождёнными вертикальными расщелинами
Анализ многолетней лечебной работы, по хирургической реабилитации больных с врожденными расщелинами лица показал, что у данной категории пациентов, после выполнения обязательных восстановительных этапов лечения, согласно «Врачебной программы помощи детям с врожденной расщелиной верхней губы и неба», иногда формируются различные варианты вторичных зубочелюстных деформаций.
Костно-реконструктивное исправление вторичных послеоперационных деформаций костей лицевого скелета у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба имеет важное значение в медицинской реабилитации. К числу наиболее сложных деформаций относятся верхняя микрогна-тия и нижняя макрогнатия (прогения). После проведенного хирургического устранения дефекта твердого и мягкого в послеоперационный период отмечается деформирование верхнего зубного ряда, нарушается рост верхней челюсти, что приводит к развитию верхней микрошатии. При отсутствии своевременной и плановой ортодонтической коррекции подобная деформация неизбежно влечет за собой формирование нижней макрогнатии.
Па основании проведенных исследований И.М. Федяев (1984) и И.А. Сарыев (1986) утверждают, что у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, еще до проведения уранопластики, наблюдается формирование деформации в виде уплощения фронтального отдела верхней челюсти и её сужения. Данная патология усугубляется после проведенного оперативного вмешательства на твердом небе.
По нашим наблюдениям после уранопластики у больных с врожденными вертикальными расщелинами лица отмечается формирование вторичных деформаций: аномалийное положение зубов в зубном ряду, нарушение формы верхнечелюстной дуги, задержка роста верхней челюсти, что приводит к развитию верхней микро - ретрогнатии. При отсутствии своевременной и плановой ортодонтической коррекции подобная деформация может стать причиной формирования нижней макро- прогнатии.
Нарушение развития верхней челюсти связано чаще всего с врождёнными расщелинами верхней губы и неба. Приобретённая верхняя микрогна-тия в таких случаях бывает обычно травматического происхождения. При такой деформации верхнечелюстной кости, пристальное внимание необходимо уделить развитию нижней челюсти. В большинстве случаев она нормально развита. Хотя взаимоотношения обеих челюстей нарушены за счет малой «запавшей» верхней челюсти, при этом нижняя челюсть заметно выдается вперед и способствует, таким образом, возникновению картины «ложной» прогении.
В большинстве клинических случаев нижняя макрогнатия у больных с врожденными расщелинами лица формируется вследствие того, что недораз 146 витая верхняя челюсть теряет контроль над размерами и формой нижней челюсти, и она начинает развиваться «автономно». Верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия относятся к сложным скелетным деформациям. При планировании комбинированного лечения (хирургического и ортодонтиче-ского) вторичных деформаций зубочелюстной системы, у больных с врождёнными расщелинами, следует учитывать не только клиническую форму расщелины и механизм развития средней зоны лица, но и соответствие антропометрических данных челюстных костей средневозрастным показателям.
Задержка развития верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной губы и нёба напрямую связана с имеющейся патологией. Приобретённая верхняя микрогнатия зачастую в дальнейшем негативно отражается на развитии нижнечелюстной кости и приводит к формированию нижней мак-рогантии (прогения), в виду отсутствия контроля со стороны верхнего зубного ряда за развитием и формой нижней челюсти.
Хирургическое вмешательство являлось основной частью лечебной программы и заключалось в проведении прерывистой остеотомии верхней челюсти. Для устранения верхней микрогнатии нами использовалась методика, разработанная сотрудниками кафедры челюсно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста В.М. Водолацким и МП. Водолацким (1998). Данная методика лечения разработана с учетом анатомического строения челюстных костей, прочность которых обусловлена утолщением компактного слоя в местах функциональной наибольшей нагрузки (контрфорсах).
Психологическая реабилитация детей с врождёнными расщелинами лица на этапах комплексного восстановительного лечения
Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье не только как отсутствие болезни, но и как полное физическое, социальное и духовное благополучие, необходимые для нормального развития личности. Следовательно, психологическое здоровье, являясь частью общей культуры человека, представляет собой отражение здорового бытия, личного и социального благополучия человека. Проблема соотношения души (психе) и тела (сома) в истории медицины всегда привлекала врачей. Еще Гиппократ подчеркивал, что особенности темперамента, эмоционального реагирования человека могут оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на его здоровье.
Личность, располагающаяся в конституционально-континуальном диапазоне психологической нормы - акцентуации, обладает достаточными психолого-биологическими резервами, надежно функционирующим индивидуальным барьером психологической и психической адаптации, высокой психологической толерантностью по отношению к социально-информационным стрессирующим факторам и полноценными психотипологическими механизмами компенсации и адаптации, что предполагает использование в экстремальных ситуациях лишь психологического консультирования, а в редких случаях значимого психотравмирующего воздействия на личность - психологической коррекции.
Вектор «норма — патология» носит характер конституционалыю-психотипологического личностного континуума. В реальной жизни в популяции существуют плавные переходы от одного состояния к другому. В тоже время вектор «здоровье — болезнь» континуумом не является, и здесь можно отметить ступенеобразность переходов. Одно это подразумевает различие в представлениях о психологическом и психическом здоровье.
Современные теоретические, экспериментальные и прикладные подходы в психологии личности и психотерапии характеризуют психическое здоровье как зрелость, сохранность и активность механизмов личностной саморегуляции, меру способности человека трансцендентировать («выводить за пределы») свою биологическую, социальную и смысловую детерминированность, выступая активным и автономным субъектом своей жизни в изменяющемся мире.
В многоуровневой модели психического здоровья, выделены несколько уровней структуры личности, каждому из которых соответствует свое понимание психического здоровья. Согласно этой модели, высший уровень личностного (психологического) здоровья, отвечающий за производство смысловых ориентации, определение общего смысла жизни, отношение к себе и к другим, оказывает регулирующее влияние на нижележащие уровни, характеризующие степень адаптации и психофизиологическое состояние.
По вектору «здоровье — болезнь» вначале формируется предболез-ненное состояние - ступень относительно здоровья, а затем состояние болезни - две ступени относительно здоровья. Предболезнь — появление первых, разрозненных, эпизодических, синдромально незавершенных признаков психической патологии, дисфункции, являющихся причиной и условием нерезких нарушений социальной адаптированности. Болезнь — система патологически взаимосвязанных признаков, которые лишают орган или систему оптимального функционирования, приводя к патологическому состоянию тела, души и психики, являющемуся причиной постоянной социально-психологической дезадаптации от изменения качества жизни до стойких социальных ограничений.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ): осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях; критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам; соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям; способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами; способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Как и в любом общем определении и в этом определении общего здоровья выявляется ряд существенных недостатков, особенно, когда речь идет о психическом здоровье. В частности, понятия душевного и социального благополучия слишком широкие и ие соответствуют практическому пониманию здоровья. И психически здоровый человек свое душевное состояние и социальное положение в определенные трудные или неблагоприятные периоды жизни (безответная страстная любовь, крах профессиональной карьеры и т. п.), субъективно может воспринимать как неблагополучные, что предполагает наличие социальных институтов специализированной психологической помощи.
