Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11-31
1.1. Современные взгляды на этиопатогенез остеоартроза 11-18
1.2 Механизм физиологического и лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, обосновывающий применение его в методе фотофореза 18-29
1.2.1. Обоснование применения глюкозамина сульфата в методе фотофореза 29-31
ГЛАВА 2. Материал и методы 32-51
2.1. Характеристика клинического материала 32-36
2.2. Методы обследования 36-39
2.2.1. Специальные методы обследования 37-39
2.2.2. Рентгенологическое исследование 38-39
2.3. Функциональные методы исследования 39-40
2.3.1. Физические методы исследования коленных суставов 39-40
2.3.1.1. Осмотр коленных суставов 39-40
2.3.1.2. Определение объема движений в суставах 40
2.3.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 40-44
2.4. Биохимические методы исследования 44
2.5. Изучение электролитного баланса 44-47
2.6. Оценка эффективности лечения 48-49
2.7. Методы лечения
2.7.1. Медикаментозные методы лечения 49-50
2.7.2. Физиотерапевтические методы лечения 50
2.8. Методы статистической обработки результатов исследований.. 5-51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52-82
3.1. Основные клинические признаки патологического процесса убольных гонартрозом 52-59
3.2. Сравнительная оценка влияния фотофореза глюкозамина сульфата, лазеротерапии и местного его применения на клиническую 59-63
3.3. Динамика показателей активности воспалительного и дистрофического процессов под влиянием фотофореза глюкозаминасульфата, лазеротерапии и местного его применения у больных гонартрозом 63-70
3.4. Влияние фотофореза глюкозамина сульфата, лазеротерапии иместного его применения на электролитный обмен у больных гонартрозом 70-76
3.5. Влияние фотофореза глюкозамина сульфата, лазеротерапии иместного его применения на состояние микроциркуляции у больных гонартрозом 76-81
3.6. Сравнительная оценка эффективности применения фотофорезаглюкозамина сульфата и его составляющих у больныхгонартрозом 81-82
Заключение 83-98
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101-123
- Механизм физиологического и лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, обосновывающий применение его в методе фотофореза
- Обоснование применения глюкозамина сульфата в методе фотофореза
- Функциональные методы исследования
- Сравнительная оценка влияния фотофореза глюкозамина сульфата, лазеротерапии и местного его применения на клиническую
Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы. Разработка немедикаментозных технологий, направленных на повышение функциональных и адаптивных резервов здорового и больного организма, рассматривается как реализация основной концепции восстановительной медицины по повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий при распространенных соматических заболеваниях (Насонов Е.Л., Разумов А.Н., Бобровницкий И.Н.,2000,2007).
Особенно это важно при патологии опорно-двигательного аппарата воспалительного и дистрофического генеза, в частности при гонартрозе, распространенность которого, несмотря на применение современных медикаментозных средств, продолжает неуклонно расти с увеличением осложненных воспалительным процессом форм, достигая 30%-40% среди всей ревматологической патологии (Сидоров В.Д., Мамиляева Д.Р.,2003; Коваленко В.Н., Креминская Н.К., Гармиш Е.А.,ГущаБ.Г.,2005).
В связи с этим, разработка различных методов лечения, в том числе фармако-физиотерапевтических технологий, действие которых направлено на замедление темпов прогрессирования заболевания и стабилизацию структурных изменений в гиалиновом хряще, т.е. обладающих структурно-хондро-модифицирующим действием, представляет собой важную медицинскую проблему.
В последние годы большую популярность среди фармакологических средств приобрели препараты, составляющие группу хондропротекторов, среди которых особое место занимает
ВВЕДЕНИЕ
глюкозамин сульфат. Результатами экспериментальных и клинических исследований в России и за рубежом доказано, что глюкозамин способствует укреплению соединительнотканной структуры суставов, в том числе хрящевой ткани, оказывая анальгетическое и противовоспалительное и регенерирующее действие и повышая амортизационные свойства хряща (Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Мендель О.И.,2004; Towheed Т.Е., Anastassiades T.S.,2000; Мс Alindon Т.Е., la Valley М.Р., Gulin J.P. et al.,2001). Однако при его длительном применении могут возникать побочные эффекты в виде развития пародоксальных реакций и аллергизации.
В связи с этим, имеются все основания применить глюкозамин сульфат в методе фотофореза для повышения эффективности и пролонгирования его действия после достаточно коротких курсовых воздействий при гонартрозе.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработать и дать научное обоснование целесообразности применения фотофореза глюкозамина сульфата при гонартрозе.
Задачи исследования:
Изучить в сравнительном аспекте влияние фотофореза глюкозамина сульфата, лазеротерапии и местного применения глюкозамина на состояние локомоторной функции коленных суставов у больных гонартрозом с учетом критериев АРА.
Выявить особенности влияния фотофореза глюкозамина сульфата по сравнению с лазеротерапией и местным применением глюкозамина на состояние обмена соединительной ткани, активность
ВВЕДЕНИЕ
воспалительного процесса и электролитный обмен у больных гонартрозом.
В сравнительном аспекте определить влияние фотофореза глюкозамина и его составляющих, применяемых в качестве монотерапии, на состояние микроциркуляции у больных гонартрозом.
Оценить терапевтическую эффективность применения фотофореза глюкозамина у больных гонартрозом по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна.
Впервые в работе научно обоснована целесообразность применения фотофореза глюкозамина сульфата при гонартрозе, в том числе при наличии вторичного синовита.
Установлено, что применение фотофореза глюкозамина сульфата у больных гонартрозом, в том числе при наличии синовита, способствует более быстрому регрессу основной клинической симптоматики, по -сравнению с лазеротерапией и местной фармакотерапией в виде выраженного купирования болевого синдрома и повышения функциональной активности пораженного сустава.
Доказано, что применение фотофореза глюкозамина
способствует улучшению обмена соединительной ткани, устранению
электролитного дисбаланса и купированию активности
воспалительного процесса у больных гонартрозом, в том числе при наличии синовита.
ВВЕДЕНИЕ
Высокий терапевтический эффект фотофореза глюкозамина
сульфата базируется на коррекции микроциркуляторных нарушений в
области патологического процесса в виде повышения капиллярного
кровотока за счет повышения вазомоторной активности в
артериолярном и венулярном звеньях не только у больных с
неосложненным течением заболевания, но и при наличии синовита,
что лежит . в основе противовоспалительного и
противодистрофического эффектов при гонартрозе.
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения разработан новый эффективный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных гонартрозом, в том числе с вторичным синовитом, основанный на одномоментном применении низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и хондропротектора глюкозамина сульфата.
Метод прост в осуществлении, предусматривает использование отечественного малогабаритного аппарата для лазерных воздействий «АЗОР 2К-02» и недорогого доступного фармакопрепарата ДОНА, основным действующим началом которого является глюкозамин сульфат, что позволяет рекомендовать его применение в широкой клинической практике, в том числе в санаторно-курортных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение фотофореза глюкозамина сульфата
способствует более быстрому и выраженному купированию основной клинической симптоматики по сравнению с лазерными воздействиями
ВВЕДЕНИЕ
и местным применением глюкозамина у больных гонартрозом, в том числе с вторичным синовитом.
Под влиянием фотофореза глюкозамина сульфата достигается коррекция микроциркуляторных нарушений, что сопровождается улучшением обмена соединительной ткани, устранением электролитного дисбаланса и купированием активности воспалительного процесса у больных гонартрозом.
Фотофорез глюкозамина сульфата является высокоэффективным методом лечения больных гонартрозом, в том числе при сопутствующем синовите.
Апробация материалов диссертации и публикации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007»;
Городской научно-практической конференции «Реабилитация -алгоритмы и преемственность», Санкт-Петербург, 2008;
Научно-практической конференции «Научные технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения», 2008.
Симпозиуме «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России» (в рамках Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», 2009).
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-
ВВЕДЕНИЕ
биологического агентства 17 апреля 2008г.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 169 источников (133 отечественных и 46 зарубежных).
Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе ОАО Международном медицинском центре «Моситалмед», ФГУ «Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна» ФМБА России, а также в образовательном процессе на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Механизм физиологического и лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, обосновывающий применение его в методе фотофореза
Использование лазерного излучения в клинической практике за последние годы приобрело большую популярность. Это особая форма электромагнитных полей оптического диапазона — монохроматическое некогерентное излучение. Этот метод используется в физиотерапевтической практике в течение полувека. Наиболее изучены физиологические эффекты лазерного излучения красного и инфракрасного диапазона [32,33,34,65,73,74].
Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что физические и биологические свойства лазерного света обусловливают широкий диапазон его профилактического и лечебного действия [71,98].
Физиологические эффекты низкоэнергетического лазерного излучения основаны на трансформации энергии светового потока в сложные биохимические и биофизические процессы, в которых немаловажная пусковая роль принадлежит специфическим и неспецифическим фотоакцепторам, обуславливающим восприятие светового лазерного луча [98].
Известно, что поглощение энергии любого физического фактора, в том числе лазерного излучения, является начальным звеном последующих изменений, развивающихся в облученном организме. Характер первичных фотобиологических реакций определяется энергией квантов оптического излучения. При поглощении потока лазерного излучения возникает избирательная активация молекулярных комплексов биологических тканей.
В механизме действия лазерного излучения важная роль принадлежит следующим основным свойствам световой энергии: это монохроматичность, то есть использование строго определенной длины волны; когерентность - упорядоченность распространения лазерной волны как во времени, так и в пространстве, позволяющая концентрировать энергию светового потока до значительных величин (лазерное оружие, лазерные хирургические скальпели, лазерные офтальмологические гвозди); поляризация - определенная ориентация векторов магнитных полей световой волны в плоскости и направленность - малая расходимость лазерного излучения. Совокупность этих свойств обеспечивает специфичность и преимущество действия лазерного излучения среди других волн оптического диапазона [126,129,132,133].
Важная роль в формировании физиологических и лечебных эффектов лазерного излучения принадлежит первичным механизмам взаимодействия энергии лазерного излучения с клеточными мембранами различных органов и тканей. Это взаимодействие может быть обусловлено не только непосредственным действием лазерного излучения на ткани, но и через выше указанные акцепторы, что в конечном итоге сопровождается увеличением активности важнейших биоэнергетических ферментов, усилением оксигенации, следствием чего является активирование окислительно-восстановительных процессов в организме, выраженное трофическое и стимулирующее действие [25,31,95].
Большую роль в формировании лечебного лазерного излучения играют первичные процессы, происходящие под влиянием облучений на молекулярно-клеточном уровне. Отмечается увеличение активности важнейших биоэнергетических ферментов, усиливается кислородный обмен и повышается напряжение кислорода в тканях. Следствием этого является активирование окислительно-восстановительных процессов в организме, выраженное трофическое и стимулирующее действие [51,54,83]
В ряде исследований показано, что анатомо-физиологические структуры живого организма имеют собственные электромагнитные поля с определенными частотными характеристиками. В этой связи некоторые авторы не исключают того, что частотные характеристики НЛИ могут соответствовать им и быть резонансными с энергетическими характеристиками метаболических процессов в макромолекулярных структурах. Отсюда при воздействии на них НЛИ соответствующих параметров (в том числе частотных) представляется возможным осуществить так называемую энергетическую подкачку, способствующую нормализации нарушений гомеостаза и активизации процессов саморегуляции организма и саногенеза [20]. Совпадение длительности импульсов со временем протекания химических реакций позволяет активно участвовать в процессах клеточного метаболизма.
К настоящему времени достаточно хорошо изучены многие стороны механизма действия этого вида оптического излучения, которые обосновывают широкое применение лазерного излучения в клинической практике [77,85,86,87,88,98].
Обоснование применения глюкозамина сульфата в методе фотофореза
Хондропротекторы (глюкозамин и хондороитинсульфат) - препараты для восстановления хрящевой ткани.
Глюкозамин и хондроитинсульфат относят к группе хондропротекторов - веществам, питающим хрящевую ткань и восстанавливающим структуру поврежденного хряща суставов.
Совместное применение глюкозамина и хондроитинсульфата способствует восстановлению хрящевых поверхностей сустава, улучшению выработки суставной жидкости и нормализации ее "смазочных" свойств. Подобное комплексное воздействие хондропротекторов на сустав делает их незаменимыми в лечении начальной стадии артроза. Однако не нужно преувеличивать возможностей данных препаратов.
Хондропротекторы абсолютно бесполезны при третьей стадии артроза, когда хрящ уже практически полностью разрушен. Повлиять же на костные деформации или вырастить новую хрящевую ткань с помощью глюкозамина и хондроитинсульфата невозможно. Да и при первой -второй стадиях артроза хондропротекторы действуют очень медленно и улучшают состояние пациента далеко не сразу. Для получения реального результата требуется пройти как минимум 2-3 курса лечения этими препаратами, на что обычно уходит полгода - год, При всей полезности хондропротекторов чудесного лекарственного исцеления артроза ждать не приходится. Выздоровление обычно требует гораздо больших усилий, чем прием двух - трех десятков таблеток.
Итак, как же использовать глюкозамин и хондроитинсульфат для достижения максимального лечебного эффекта? Во-первых, их лучше применять вместе. Хотя глюкозамин и хондроитинсульфат дают неплохой результат и по отдельности, польза от их комплексного применения будет несомненно выше. Они дополняют и усиливают возможности друг друга.
Во-вторых, хондропротекторы необходимо использовать курсами, регулярно, как минимум дважды в год. Практически бессмысленно принимать глюкозамин и хондроитинсульфат однократно или от случая к случаю.
Кроме того, чтобы получить максимальный эффект от применения хондропротекторов, нужно обеспечить ежедневное поступление в организм адекватных, то есть достаточных доз препаратов на протяжении всего курса лечения. Достаточная ежедневная доза глюкозамина составляет 1500 мг (миллиграмм), а хондроитинсульфата - 1000 мг.
Длительность курса лечения глюкозамином и хондроитинсульфатом может быть различной, но чаще всего 2 варианта: либо сорокадневный цикл каждые полгода, либо один раз в 3 месяца, но курсами по 20 дней. То есть так или иначе прием глюкозамина и хондроитинсульфата рекомендуется проводить примерно 80 дней в году на протяжении минимум 3-5 лет.
При выборе хондропротективных препаратов необходимо обращать внимание на состав и дозу активного вещества в лекарстве. Стоимость одних и тех же препаратов, выпускаемых под разными названиями, может различаться в 5 - 10 раз.
Применение этих препаратов в сочетании с лазерным излучением может значительно повысить эффективность их применения. Все вышеуказанное явилось основанием для постановки настоящего исследования.
Функциональные методы исследования
При обследовании коленных суставов исследования проводили не только сустава на который указывал больной, но и симметричного, даже если он не был вовлечен в патологический процесс.
При осмотре обращали внимание на форму сустава.
Оценку проводили с учетом общепринятых трех степеней изменения формы суставов: припухлость, дефигурация и деформация.
Первая степень - припухлость, характеризовалась сглаженностью контуров сустава. При осмотре отмечалось исчезновение характерного западения мягких тканей с медиальной стороны коленного сустава, при этом надколенник плохо контурировался. Сглаженность сустава была обусловлена отеком мягких периартикулярных тканей.
Вторая степень - дефигурация, т.е. утрата суставом присущей ему формы, что наиболее часто встречалось при гонартрозе с сопутствующим синовитом.
Также мы использовали пальпацию и двупальцевый метод для определения болезненности сустава.
Определение свободной жидкости в коленном суставе производили в положении больного лежа на спине. При наличии жидкости ощущали легкий стук хряща надколенника о хрящ бедра - феномен «симптом баллотирования надколенника». При отсутствии жидкости надколенника прижат к бедру, никакого легкого стука хряща не наблюдалось. Измерение амплитуды движений суставов производили с помощью гониометра. При исследовании двигательной функции сустава измеряли активные и пассивные движения.
Пассивные движения определяли при полном мышечном расслаблении больного путем сгибания и разгибания сустава больного. Это позволяло определить объем движений в суставе, в котором активные движения по какой-нибудь причине были затруднены.
Активные движения больной производил сам, сгибая и разгибая суставы.
Сравнительную оценку сгибания в коленных суставах проводили с нормой, которая равна 150-160.
Кроме того, проводили измерение окружности пораженного и здорового коленных суставов.
Окружность коленных суставов определяли при помощи сантиметровой ленты по трем размерам: 1) верхний размер - измерение сантиметровой лентой проводилось над верхним краем надколенника; 2) средний размер - измерение на уровне средней части надколенника; 3) нижний размер - измерение у нижнего края надколенника.
Учитывая, что при развитии воспалительного процесса даже при наличии начальных признаков его проявления, в том числе при ло кальном воспалении отмечаются расстройства микроциркуляции, а степень выраженности микроциркуляторных нарушений может определять тяжесть патологического процесса и его прогноз, нами была изучена микроциркуляция в области коленных суставов у обследуемых больных.
В настоящее время, для оценки микроциркуляции стал широко использоваться метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Его отличительными особенностями является высокая чувствительность, способность проведения исследований практически на любом участке кожи и слизистой оболочки, возможность динамического наблюдения, в том числе с применением различных нагрузочных проб.
Метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии с использованием излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм. Производится измерение допплеровской компоненты в спектре отражённого лазерного сигнала, рассеянного, в основном, на движущихся в тканях эритроцитах. Это даёт возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объёма ткани.
В то же время отражённый от статистических компонентов ткани световой сигнал не изменяет своей частоты и не учитывается при регистрации ЛДФ-сигнала. Спектр отражённого лазерного излучения после многократного детектирования, фильтрации и преобразования даёт интегральную характеристику капиллярного кровотока в заданной единице объёма тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров (Кречина Е.К., Козлов В.И., ТерманО.А. идр.,1997).
Сравнительная оценка влияния фотофореза глюкозамина сульфата, лазеротерапии и местного его применения на клиническую
Все больные физиотерапевтические воздействия и медикаментозное лечение переносили хорошо. Ни у одного больного в процессе лечения не возникало ухудшения самочувствия или обострения заболевания, а также развития негативных побочных эффектов не наблюдалось.
Сравнительный анализ влияния различных методов лечения на основную клиническую симптоматику у больных гонартрозом выявил преимущество фотофореза глюкозамина сульфата перед другими методами, в том числе и, что особенно важно, при вторичном синовите.
Это подтверждается тем, что после проведенного лечения у подавляющего большинства наблюдаемых больных (в среднем у 95% без синовита и 90% с синовитом) были купированы основные клинические проявления заболевания, в то время, как при применении лазерных курсовых воздействий это наблюдалось в 87% и 79% соответственно, но в достоверно реже (в 76% и 63% соответственно, р 0,05).
Обращает на себя внимание, что все методы лечения вызывали более выраженное купирование основных клинических признаков гонартро-за у пациентов без синовита.
Преимущество применения фотофореза проявлялось также и в более быстром и выраженном купировании болевого синдрома (уже через 2-3 процедуры), причем первыми уменьшались боли в суставах при движении, что чрезвычайно важно для этого контингента больных, особенно при осложненном течении.
Купирование болевого синдрома сопровождалось увеличением подвижности в коленных суставах не только у больных с неотягощен-ным течением, но и 88% пациентов с вторичным синовитом.
Регресс вышеуказанных субъективных признаков заболевания подтверждался динамикой объективных признаков заболевания по критериям АРА (табл. 4 и 5).
Это проявлялось прежде всего, в высокодостоверном (р 0,05) снижении показателя счета коленного сустава (более чем в 2 раза как у больных основной группы без синовита, так и с синовитом), что обусловлено снижением всех его составляющих, в большей степени счета боли (в 2,41 и 2,1 раза соответственно) и увеличением амплитуды движения в пораженном суставе (в 2,5 и 2,3 раза соответственно).
В группе сравнения также отмечалось достоверное снижение этого интервального показателя (СКС) — в 1,5 у больных без синовита и в 1,3 раза группы с синовитом. Однако это было обусловлено преимущественно уменьшением показателя счета боли в 1,63 и 1,4 раза соот ветственно. И менее значимо изменялись показатели ограничения амплитуды движений как у больных без синовита, так и при его наличии (1,4 и 1,2 соответственно).
У больных контрольной группе все объективные признаки по критерию АРА у наблюдаемых больных как без синовита, так и с си-новитом имели лишь тенденцию к позитивной динамике.
Таким образом, наиболее выраженное купирование как субъективных, так и объективных признаков заболевания отмечалось при применении фотофореза глюкозамина сульфата.
По современным представлениям важное место в патогенезе ос-теоартроза, особенно гонартроза занимает нарушение обмена соединительной ткани, что сопровождается значительным изменением конгруэнтности двигательных поверхностей суставов, а, следовательно, и снижением эффективности локомоторной функции в целом. Наличие же вторичного синовита значительно усугубляет течение заболевания за счет развития воспалительного процесса, в связи с чем, нами были изучены биохимические маркеры дистрофического и воспалительного процессов (табл.6).
При обследовании наблюдаемого контингента больных было выявлено достоверное увеличение уровня гексоз, фибриногена и С-реактивного белка, более значимое у пациентов с вторичным синовитом, что свидетельствует о наличии активности воспалительного процесса у больных гонартрозом. Кроме того, у наблюдаемых больных отмечалось повышение показателей обмена соединительной ткани (серомукоида, церулоплазмина, и мукопротеинов), также наиболее выраженное при сопутствующем синовите.
Это, по мнению ряда авторов, связано с тем, что присоединяющийся воспалительный процесс усиливает разрушение соединительной ткани, а, следовательно, существенно отягощает течение патологического процесса в целом.
Под влиянием проводимого лечения наиболее выраженная позитивная динамика была отмечена при применении фотофореза глю-козамина сульфата, что подтверждалось восстановлением до нормальных значений показателей обмена соединительной ткани не только у больных с неотягощенным течением заболевания, но и что особенно важно и ценно, у больных с синовитом.
Следует указать, что показатели активности воспалительного процесса у больных основной группы также восстанавливались до нормальных значений как у больных с синовитом, где эти показатели были значительно превышены (табл.7 и 8), так и у больных без сино-вита, которые в исходном состоянии были несущественно изменены.
Что касается группы сравнения, то показатели активности воспалительного процесса также претерпели позитивные изменения, однако не достигли нормальных значений.
