Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12-31
1.1. Особенности остеорегенерации при травматических повреждениях челюсти
1.2. Современные аспекты восстановительного лечения при Переломах костей зубо-челюстной области
1.3. История возникновения и механизм действия низкоинтен 21 31
сивного КВЧ излучения на организм человека
ГЛАВА 2. Материал и методы 32-41
2.1. Клиническая характеристика материала 32-34
2.2. Специальные методы исследования 34
2.2.1. Клинические методы исследования 34
2.2.2. Рентгенологическое исследование 34
2.2.3. Функциональные методы исследования 35-38
2.2.3.1. Изучение регионарной гемодинамики 35-38
2.2.4. Изучение состояния местного иммунитета 38-40
2.3. Оценка эффективности ранней реабилитации 40
2.4. Методики лечения 40-41
2.4.1. Методы комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти 41
2.4.2. Методика воздействия электромагнитными полями КВЧ... 41
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 42-66
3.1. Влияние КВЧ-терапии на основную клиническую симптоматику у больных с переломом нижней челюсти 42-46
3.2. Влияние КВЧ-терапии на восстановление функциональной активности поврежденной челюсти у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков 47-48
3.3. Влияние КВЧ-терапии на процессы остеорегенерации у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков 48
3.4. Влияние КВЧ-терапии на состояние регионарной гемодинамики у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков 49-53
3.5. Влияние КВЧ-терапии на состояние местного иммунитета у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков 53-63
3.6. Терапевтическая эффективность КВЧ-терапии у больных с
переломом нижней челюсти 64-66
Заключение 67-85
Выводы 86-87
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Современные аспекты восстановительного лечения при Переломах костей зубо-челюстной области
- Клинические методы исследования
- Влияние КВЧ-терапии на восстановление функциональной активности поврежденной челюсти у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков
- Влияние КВЧ-терапии на состояние местного иммунитета у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков
Современные аспекты восстановительного лечения при Переломах костей зубо-челюстной области
Как показали многочисленные исследования, неповрежденная костная структура имеет положительный электрический заряд, а в зоне повреждения возникает отрицательный заряд. Разница возникающих потенциалов стимулирует процессы пролиферации, в том числе дифференцированых остеокластов [4,27,37,88,114,144].
Наряду с этим существует мнение о том, что основным импульсом для пускового механизма регенерации является изменение кислотно-щелочного баланса в зоне повреждения костных структур (A. Caplan (1987) и R. Магх (1994). Химическая природа стимуляции остеорегенера-ции, по мнению выше указанных авторов, связана с установленным ими фактом, что травматический ацидоз (при рН от 6,0 до 4,0) вызывает активацию белков-остеоиндукторов, то есть усиливается процесс активации остеогенеза костными морфогенетическими протеинами, что в целом называется остеоиндукцией [37,177,208].
Весь процесс остеорегенерации осуществляется, как на поверхности так, и в собственно костной ткани и разделяется на две стадии — первичную и вторичную [98,126,203,210,268].
Первичная стадия - это начальный процесс остеогенеза, который происходит преимущественно в костно-мозговых пространствах (эндосте) и остеогенном слое периоста сразу после инициации регенерации. В течение первых суток в области дефекта и прилегающих к нему костномозговых пространствах наблюдается острая воспалительная реакция, чаще всего асептического характера и сопровождается экссудацией тканевой жидкости, миграцией лейкоцитов и макрофагов [32,38,75,76].
Первичная стадия характеризуется не только наличием острого воспаления в зоне повреждения, но и началом процесса остеогенеза за счёт Обзор литературы активации неспецифических факторов роста сосудистых и остеогенных клеток. Эта стадия длится около 2-х суток (от 24 до 48 часов) [78,114,145,177,202,207].
Однако, уже на третьи сутки после травмы в зоне повреждения костной ткани начинается пролиферативный процесс с образованием мелких сосудов со скоростью 0,5 мм в день и остеогенных клеток со скоростью 25-50 мкм, которые дифференцируются в остеобласты которые в дальнейшем, по мнению ряда авторов, синтезируют органический матрикс (остеоид) путём секреции коллагеновьгх волокон. Секретирующие ос-теоид остеобласты соединяются с помощью отростков между собой и с жизнеспособными остеоцитами трабекул и создается основа для восстановления разрушенной костной балки [60,88,98,129,147,211].
Через 10 дней начинается минерализация органического матрикса, которая проходит по периферии формирующейся костной пластинки и продвигается в направлении остеобласта. Обычно скорость минерализации остеоида составляет около 0,6-0,7 мкм в день, и, таким образом, для ее завершения необходимо около 12-15 дней. В результате минерализации остеобласт оказывается замурованным в костном матриксе и преобразуется в остеоцит [38,40,133,225].
Вторичная стадия остеогенеза разворачивается в пластинчатой кости после резорбции остеокластами нежизнеспособных участков трабекул и остеонов. При этом возникающее повреждение костной ткани носит вторичный характер и является следствием не только травматического воздействия, но и нарушения кровообращения, что приводит к ишемии и гибели остеоцитов не только в зоне дефекта, но и в смежных участках кости [120,222,254]. ГЛАВА 1. Обзор литературы При гистологическом исследовании вторичный остеогенез может проявляться уже на 7-е сутки после травмы. При этом в губчатом слое процессы вторичного остеогенеза идут более интенсивно по сравнению с процессами первичного остеогенеза костных пластинок за счёт более совершенного кровоснабжения, что лежит в основе ускорения образования остеобластов и восстановления трабекул [78,98,153-155].
В дальнейшем (через 4-6 недель после травмы) под воздействием механической нагрузки и двигательной активности возникает замещение грубоволокнистой костной ткани пластинчатой, т.е. происходит перестройка структурных единиц кости, что является необходимым условием для полноценного выполнения функции. Такой процесс остеорегенерации завершается формированием костной «мозоли».
Преобразование костной мозоли в пластинчатую костную ткань происходит полностью в течение 8-12 недель под воздействием функциональной нагрузки на кость или частично при её отсутствии [114,133,145,177,227,245].
Вместе с тем, в 10-12% случаев может сохраняться грубоволокнистая костная ткань без перестройки ее в пластинчатую костную ткань. Это встречается в тех случаях, когда величина дефекта между ее структурными единицами превышает 0,2-0,6 мм, а также, когда глубина некроза костной ткани по краям повреждения составляет более 0,5 мм, что ограничивает полноценную нагрузку на поврежденную кость [120,147,233]. Этот процесс остеорегенерации называется вторичным заживлением костных дефектов.
Клинические методы исследования
При количественной оценке реопародонтограмм наиболее информативными считаются следующие показатели: 1. Географический индекс (РИ) - интегральный показатель кровенаполнения изучаемой области, представляет собой отношение амплитуды основной волны реограммы к амплитуде калибровочного сигнала. Величину РИ выражают в Ом - РИ= в/h х 0,1 Ом. 2. Показатель тонуса артериальных сосудов - отношение периода восходящей части РГ к длительности одной кривой - Т (ПТС=а/Тх100%) , изменяется при снижении или повышении тонического напряжения сосудистой стенки (функциональные изменения сосудов). ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 3. Диастолический индекс (ДИ) - отношение периода нисходящей части реограммы к длительности всего периода, Т (ПТС=р/Тх100%), свидетельствует о состоянии венозного русла и его повышение характеризует степень венозного застоя.
Исследования проводили на 2-е сутки после иммобилизации, после курса лечения и после окончания иммобилизации с целью получения информации о состоянии сосудистой системы и структурных изменениях сосудов пораженной области по сравнению со здоровыми добровольцами, данные которых брались за норму.
Учитывая важную роль состояния гуморального и локального иммунитета в становлении, развитии и прогнозе воспалительных заболеваний пародонта, нами было изучено содержание сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini [25,99,128].
Также проводили определение содержания секреторного компонента иммуноглобулина slgA в слюне, характеризующего состояние локального иммунитета.
Сыворотку до использования хранили при температуре +20С. Супернатант слюны, взятой на тощак, получали путем центрифугирования при 3000 оборотах в течении 20 минут и хранили при температуре -70С.
Количественное определение указанного иммуноглобулина проводили с использованием методики радиальной иммунодифузии в агаре, предложенной Mancini G. С соавторами (1965г.).
Эта методика основана на измерении диаметров колец преципитации, образующихся при внесении исследуемой сыворотки в лунки агара, содержащего моноспецифическую сыворотку к одному из изучаемых иммуноглобулинов.
Количество иммуноглобулинов выражали в г/л. Использовались специфические антисыворотки против сывороточных иммуноглобулина slgA в слюне.
При проведении исследований факторов защиты, представляющих соответственно местный иммунитет в полости рта, мы руководствовались методическими рекомендациями, разработанными под руководством профессора Робустовой Т.Г. для возможности составления местной иммунограммы в стоматологической практике.
Для интегральной оценки защитной функции организма, использовали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (КСб), по соотношению лизоцима и иммуноглобулинов (Дорофейчук В.Т.с соавт.,1987).
Исследование функциональной активности оральных ней-трофилов проводилось методом люминолзависимой хемилюминес-ценции (Невмятуллин А.Л.,1988) и по уровню миелопероксидазы.
Люминолзависимая хемилюминесценция проводилась на жидкостностинцилляционном счетчике «БЭТА-2» до начала лечения, после иммобилизации, после курса КВЧ-терапии (на 12-14 сутки), после прекращения иммобилизации (26-е сутки). Активность миелопероксидазы определялась спектрофотометри-ческим способом (Kazuo Susuky et al., 1983). Исследования проводились до иммобилизации и после курса КВЧ-терапии.
Влияние КВЧ-терапии на восстановление функциональной активности поврежденной челюсти у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков
Как показано на рис.6,7 и 8, в результате применения курса КВЧ-терапии отмечалась коррекция показателей нарушенной гемодинамики до значений нормы у больных с ПНЧ без смещения и выраженной позитивной динамикой показателей регионарного кровообращения при переломах нижней челюсти со смещением костных отломков.
У пациентов контрольной группы при ПНЧ, как со смещением, так и без смещения костных отломков, в этот период (через 12-14 дней после наложения шин) существенной динамики показателей регионарного кровообращения не отмечалось.
После прекращения иммобилизации у всех больных основной группы (без и со смещением костных отломков) полностью восстановилась регионарная гемодинамика, о чем свидетельствует повышение до нормальных значений реографического индекса за счет нормализации тонуса эластичности сосудов и улучшения венозного оттока в травмированной области.
В контрольной группе, показатели гемодинамики после снятия шин хотя и достоверно улучшились, однако они еще достоверно значимо отличались от нормы. Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о том, что под влиянием КВЧ-терапии устраняется один из важных патогенетических механизмов развития осложнений при травмах нижней челюсти - нарушение регионарной гемодинамики. Влияние КВЧ-терапии на состояние местного иммунитета у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков.
Учитывая, важность состояния местного иммунитета полости рта в эффективности заживления травмированной челюсти и развития посттравматических осложнений (Долгих В.Т., Матусов И.Е., Чесноков В.И., Солодовников Н.И., Корпачева О.В.,2000) мы изучили такие его показатели, как лизоцимную активность, содержание иммуноглобулинов класса А, М, G и секреторного иммуноглобулина A (SIgA) в ротовой жидкости, а также функциональную активность оральных нейтро-филов по данным люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) и активности миелопероксидазы.
При обследовании больных на 2-е сутки после шинирования было установлено, что при переломах нижней челюсти со смещением костных отломков выявляется высоко достоверное увеличение в несколько раз показателей спонтанной (сХЛ) и индуцированной (иХЛ) хемилю.
Полученные результаты могут свидетельствовать о защитно-приспособительной реакции организма на травму, что проявляется активацией оральных нейтрофилов, направленных на подавление патологического процесса (Царев В.Н., Ушаков Р.В.,1997).
После курса КВЧ-терапии показатели спонтанной (сХЛ) и индуцированной (иХЛ) хемилюминесценции снижались до значений нормы, как у больных с ПНЧ без смещения, так и со смещением, в то время как в контрольной группе при переломах без смещения отмечено достоверное снижение изучаемых показателей, а при переломах со смещением в этот период (через 12-14 дней) существенной динамики показателей хемилюминесценции не наблюдалось.
После снятия шин в основной группе сохранялись нормальные показатели хемилюминесценции, что является, по данным литературы, подтверждением завершения физиологического процесса регенерации, для которого необходим базовый уровень кислородзависимого метаболизма, что позволяет предупредить развитие посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти (Долгих В.Т., Матусов И.Е. и др.,2000).
В контрольной группе и в этот период у больных с переломами нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков не отмечалось полного восстановления до нормы показателей спонтанной и индуцированной хемолюминесценции. Более того, у 3-х больных контрольной группы с двойным переломом нижней челюсти со смещением изучаемые показатели оставались на уровне исходных . значений. Видимо, это является одной из причин более медленного купирования посттравматических гематомы, отёка и инфильтрации тканей в области перелома нижней челюсти у этих больных. Для оценки функциональной активности оральных нейтрофилов нами была изучена также активность фермента миелопероксидазы (МПО) у наблюдаемых больных (табл.2).
Влияние КВЧ-терапии на состояние местного иммунитета у больных с переломом нижней челюсти без смещения и со смещением костных отломков
Таким образом, КВЧ-терапия способствует повышению качества образования костной мозоли, которая достигает уровня плотности здоровой ткани.
Принимая во внимание, что при различных нарушениях целостности костной ткани, в частности при травмах кости и окружающих тканей, страдает локальное кровообращение (Логинова Н.К.,1994; Салахов А.К.,2003), мы изучили состояние регионарной гемодинамики нижней челюсти в области травмы в сравнительном аспекте с группой здоровых лиц.
У обследованных больных с ПНЧ на 2-е сутки после иммобилизации отмечалось снижение реографического индекса, что свидетельствовало о дефиците кровоснабжения в области травмы. Следует указать, что были получены достоверные различия у больных с ПНЧ без смещения и со смещением костных отломков. Это проявлялось в более резком снижении кровоснабжения (в 2 раза по сравнению с нормой) при переломах нижней челюсти со смещением, в то время как без смещения - лишь в 1,58 раза.
Выявленный дефицит кровоснабжения был связан с нарушением тонуса эластичности артериальных сосудов (а/Т) и венозной дистонией ЩИ). В результате применения курса КВЧ-терапии отмечалась коррекция показателей нарушенной гемодинамики до значений нормы у больных с ПНЧ без смещения и выраженной позитивной динамикой показателей регионарного кровообращения при переломах нижней челюсти со смещением костных отломков. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У пациентов контрольной группы при ПНЧ, как со смещением, так и без смещения костных отломков, в этот период (через 12-14 дней после наложения шин) существенной динамики показателей регионарного кровообращения не отмечалось.
После прекращения иммобилизации у всех больных основной группы (без и со смещением костных отломков) полностью восстановилась регионарная гемодинамика, о чем свидетельствует повышение до нормальных значений реографического индекса за счет нормализации тонуса эластичности сосудов и улучшения венозного оттока в травмированной области.
В контрольной группе, показатели гемодинамики после снятия шин хотя и достоверно улучшились, однако они еще достоверно значимо отличались от нормы.
Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о том, что под влиянием КВЧ-терапии устраняется один из важных патогенетических механизмов развития осложнений при травмах нижней челюсти - нарушение регионарной гемодинамики.
Учитывая, важность состояния местного иммунитета полости рта в эффективности заживления травмированной челюсти и развития посттравматических осложнений (Долгих В.Т., Матусов И.Е., Чесноков В.И., Солодовников Н.И., Корпачева О.В.,2000) мы изучили такие его показатели, как лизоцимную активность, содержание иммуноглобулинов класса А, М, G и секреторного иммуноглобулина A (SIgA) в ротовой жидкости, а также функциональную активность оральных нейтрофилов по данным люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) и активности миелопероксидазы. При обследовании больных на 2-е сутки после шинирования было установлено, что при переломах нижней челюсти со смещением костных отломков выявляется высоко достоверное увеличение в несколько раз показателей спонтанной (сХЛ) и индуцированной (иХЛ) хемилю-минесценции, по сравнению с ПНЧ без смещения, где подобное увеличение было менее значимым.
Полученные результаты могут свидетельствовать о защитно-приспособительной реакции организма на травму, что проявляется активацией оральных нейтрофилов, направленных на подавление патологического процесса (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 1997).
После курса КВЧ-терапии показатели спонтанной (сХЛ) и индуцированной (иХЛ) хемилюминесценции снижались до значений нормы, как у больных с ПНЧ без смещения, так и со смещением, в то время как в контрольной группе при переломах без смещения отмечено достоверное снижение изучаемых показателей, а при переломах со смещением в этот период (через 12-14 дней) существенной динамики показателей хемилюминесценции не наблюдалось.
После снятия шин в основной группе сохранялись нормальные показатели хемилюминесценции, что является, по данным литературы, подтверждением завершения физиологического процесса регенерации, для которого необходим базовый уровень кислородзависимого метаболизма, что позволяет предупредить развитие посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти (Долгих В.Т., Матусов И.Е. и др.,2000).
