Содержание к диссертации
Введение
1. Аналитический обзор.
1.1. Современные представления о механизмах формирования и развития хронической венозной недостаточности, методах ее лечения и профилактики 9
1.2. Варикозная болезнь нижних конечностей, механизмы ее развития, методы лечения и профилактики 24
1.3. Трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности и методы их лечения 32
1.4. Минеральные воды, механизмы их физиологического, лечебного и профилактического действия 37
2. Методика работы.
2.1. Объект исследования 46
2.2. Методы исследования 46
2.3. Методы лечения 48
2.4. Критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения 49
2.5. Статистический анализ полученных результатов 50
3. Результаты исследований и их обсуждение
3.1. Общая характеристика больных 51
3.2. Влияние различных лечебных комплексов на состояние больных с хронической венозной недостаточностью 64
3.3. Эффективность применения минеральной воды у больных с трофическими язвами 87
3.4. Отдаленные результаты лечения 89
4. Заключение 94
Выводы 103
Список литературы
- Варикозная болезнь нижних конечностей, механизмы ее развития, методы лечения и профилактики
- Трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности и методы их лечения
- Критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения
- Влияние различных лечебных комплексов на состояние больных с хронической венозной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность исследования. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одним из наиболее распространенных заболеваний периферической сосудистой системы. По данным медицинской статистики ХВН страдает 68% женского и 57% мужского населения страны, а трофические язвы нижних конечностей как осложнение этого заболевания, встречается у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Кириенко, 1998). Современное лечение ХВН основано на комплексном применении компрессионной терапии, фармакотерапии, направленной на повышение тонуса венозных сосудов, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореологических нарушений, подавление адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления, широком, хотя и не всегда достаточно обоснованном применении хирургического вмешательства и склеротерапии (Савельев B.C., 1996).
Вместе с тем, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке методов коррекции обмена веществ при ХВН, хотя известно, что, с одной стороны, дислипидемии и активация процессов перекисного окисления липидов в значительной степени провоцируют и ускоряют развитие трофических расстройств, а с другой - нарушение гомеостаза глюкозы является результатом системных проявлений изменений реакций получения и утилизации энергии и показателем уровня «некомпетентности» регуляторных механизмов гормональной природы, контролирующих энергетический метаболизм.
В этом плане особый интерес представляют питьевые минеральные воды, которые, обладая мягким, физиологическим воздействием на организм, способны активизировать обмен углеводов и липидов за счет стимулирующего влияния на гормоны гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы (В.К.Фролков, 1994). Однако, во-первых, такие исследования до настоящего времени не проводились у больных ХВН, а во-вторьж, более всего изучены воды Северного Кавказа, тогда как другие минеральные воды, давно и успешно применяемые в народной и современной медицине, исследованы явно недостаточно. В полной мере это относится и к минеральным водам Закарпатья, которые по своему составу приближаются к знаменитым водам курорта Ессентуки, однако в отличие от них имеют в своем составе повышенные концентрации ионов бора.
Учитывая изложенное, перспективным представляется применение для лечения ХВН и профилактики ее осложнений минеральных вод, как природного фактора
мягкого, физиологического действия и не о6ладМШрго,ПДШдаН*Я*|ЭфФектами-
БИБЛИОТЕКА j
09 lfMviSjJo\
Цель исследования: научное обоснование и разработка метода повышения эффективности лечения хронической венозной недостаточности и профилактики ее осложнений путем коррекции метаболических нарушений внутренним приемом минеральной воды.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительные исследования клинической эффективности применения в комплексной терапии ХВН минеральной воды «Поляна Купель».
-
Изучить влияние внутреннего приема минеральной воды на состояние периферического кровообращения, системы микроциркуляции и гемореологии у боль-ныхХВН.
-
Изучить влияние минеральной воды на показатели углеводного и липидного обмена и состояние антиоксидантной системы у больных ХВН.
-
По данным катамнестических исследований оценить длительность сохранения терапевтического эффекта применения курсового приема минеральной воды.
-
Исследовать возможность применения минеральной воды «Поляна купель» у больных с трофическими язвами голени.
Научная новизна.
Решена важная научная задача - патогенетически обоснован и разработан новый метод лечения хронической венозной недостаточности, основанный на восстановительной коррекции обмена углеводов и липидов. В сравнительных исследованиях изучены особенности влияния минеральной воды «Поляна Купель» на состояние региональной гемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях, показатели гемостаза, углеводный и липидный обмен, степень накопления продуктов ПОЛ и на клиническую эффективность лечения в целом.
Практическая значимость.
На основании результатов исследований предлагается использование минеральной воды «Поляна Купель для повышения эффективности комплексной терапии ХВН и трофических язв и увеличения длительности сохранения положительного клинического эффекта. Применение метода позволяет снизить лекарственную нагрузку и уменьшить риск возникновения у больных побочных эффектов. Разработанный метод может быть использован в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях восстановительного профиля.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработанный метод внутреннего приема минеральной воды «Поляна Купель» является эффективным методом лечения осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью, способствующим улучшению параметров регионально-
го артериального, венозного и капиллярного кровообращения и тонуса венозных сосудов в нижних конечностях, показателей гемостаза, углеводного и липидного обмена, антиоксидантной системы и уменьшению клинических проявлений заболевания.
-
Комплексная терапия с применением разработанного метода по данным сравнительных исследований оказывает более эффективное и пролонгированное действие на клиническое состояние и изученные функциональные и биохимические параметры у больных ХВН, чем современная медикаментозная терапия.
-
Применение разработанного метода позволяет существенно увеличить период ремиссии и снизить риск развития осложнений заболевания, требующих применения оперативных методов лечения.
Апробация работы и публикации. Результаты проведенных исследований обсуждались на 1 конгрессе по восстановительной медицине (Москва, 2004) конгрессе «Здравница 2004» (Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 117 страницах машинописи и включает введение, аналитический обзор, методическую главу, главу собственных исследований и обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (129 публикаций, 93 - отечественных и 36 -зарубежных авторов). Рукопись иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.
Варикозная болезнь нижних конечностей, механизмы ее развития, методы лечения и профилактики
По многочисленным данным разных авторов варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей (ВРВНК) встречается у 15-19.5%) взрослого населения Земли (И.В.Червяков с соавт., 1995). При этом больные с ВРВНК составляют 4% от числа всех пациентов хирургических стационаров (Петровский Б.В., 1999) и 10% от числа больных с патологией магистральных сосудов (Pratt G., 1996). По данным А.Н.Веденского (1983-1989) у всех больных с варикозным расширением магистральных подкожных вен имеет место хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК), которая может быть различной степени выраженности. Более чем у 50%) больных с ВРВНК при обычном течении этого заболевания в сроки более 10 лет от начала заболевания развиваются «окончательные» признаки ХВННК - трофические расстройства кожи голеней в виде гиперпигментации, паратрофической экземы и паратрофической склеродермии, трофических язв.
Слово «варикозное» происходит от лат. «varix, varicis» (вздутие). Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3-х тысяч лет назад), а первое описание варикозной болезни и ее лечения появляется в работах Гиппократа (460-377 г. до нашей эры). Гиппократ писал: «Когда варикозно расширенные сосуд находится на передней поверхности ноги - на коже или под плотью, и когда нога - черная и кажется, что необходимо освободить ее от крови, то такие отеки не нужно вскрывать, так как большие язвы являются следствием резанной раны в результате инфлюкса от варикозно расширенного сосуда. Но варикозно расширенный сосуд должен быть проколот во многих местах, на которые укажут обстоятельства». По-видимому великий врач древности рассчитывал таким образом получить тромбоз измененных вен и тем самым вылечит патологическое венозное кровообращение в конечности.
Варикозная болезнь присуща только человеку (Д.Ф.Белоярцев, 1997). В связи с прямохождением у представителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей крови (60-70%) находится ниже уровня сердца. При вертикальном положении тела стенки вен нижних конечностей человека испытывают значительное давление изнутри (гипертензия в поверхностных и глубоких венах). «Возврат» крови из нижних конечностей обеспечивается не только сердцем, но и сокращением мышц стопы, голени («мышечный насос», «периферическое сердце») и венозными клапанами, препятствующими ретроградному току венозной крови.
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной сосудистой патологией (Ф.Вин, 1998). Около 20% мужчин и 40%о женщин страдает различными формами данного заболевания. Ежегодный прирост ВБНК достигает 2,5%. Для оценки характера и тяжести проявлений хронической венозной недостаточности в 1995 году принята Международная классификация (СЕАР), которая охватывает множественные аспекты этиологии, клиники, патофизиологии и представляется весьма громоздкой. В 2000 году в Москве Совещанием экспертов принята и рекомендована к использованию более простая для клинического использования классификация. При постановке диагноза «варикозная болезнь нижних конечностей» необходимо учесть осложнения варикозной болезни - кровотечения и тромбофлебит.
К наиболее важным этиологическим факторам развития ВБНК следует относить: наследственную предрасположенность (наличие данной патологии у обоих родителей повышает риск наследования болезни до 60%); половую принадлежность - женщины болеют в 1.5-2 раза чаще (этому способствует беременность, гормональные нарушения); избыточная масса тела (увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития ВБНК); длительные статические нагрузки и малая двигательная активность (Р.С.Колесникова, 1977; И.П.Даурядис, 1984; А.И.Кириенко, 1996, 1998).
Патогенез ВБНК в целом следует рассматривать как развитие дисфункции клапанного аппарата, обеспечивающего центростремительный ток венозной крови. Возникновение функциональной и анатомической несостоятельности клапанных синусов приводит к возникновению вертикального и горизонтального патологического рефлюкса крови как в системе подкожных, так и глубоких вен нижних конечностей (В.С.Савельев с соавт., 1972).
Ранее, для диагностике заболеваний вен, применялись методы фото-и воздушной плетизмографии, в настоящий момент они широко не применяются. Единственным жизнеспособным неинвазивным методом оказалось ультразвуковое (УЗ) исследование вен, остальные методы на настоящем этапе имеет ценность при исследовании различных свойств и изменений гемодинамики при венозной недостаточности и не являются необходимыми для постановки диагноза и определения показаний к операции (А.Р.Зубарев с соавт., 1999). УЗ-метод не инвазивный и позволяет определить не только наличие или отсутствие венозного рефлюкса и оценить интактность вен, но и с достоверностью 98% определить анатомические особенности строения клапанного аппарата и всей венозной системы в целом. Проба Вальсальвы, используемая для создания более выраженного рефлюкса, позволяет оценить функцию клапанного аппарата, другим методом функциональной оценки состояния клапанного аппарата является дистальная компрессия пневматической манжеткой.
Трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности и методы их лечения
Современная программа лечения трофических язв венозной этиологии базируется на принципе этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы. В последующем необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса. Лечебная программа строится в зависимости от стадии язвенного процесса. Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. Главной задачей ле чения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления.
Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (ципрофлоксацин, офлоксацин, ло-мефлоксацин и др.) или цефалоспоринового ряда (2-го и 3-го поколений). Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя в ряде случаев допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты (флюконазол, итраконазол и др.) и производные нитроими-дазола (метранидазол, тинидазол и др.). Активное воспаление периульце-розных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалительных средств, таких как диклофенак, кетопрофен и др. Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий анти-агрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).
Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (Нргистаминовые блокаторы). Весьма эффективно проведение с этой целью сеансов гемо-сорбции.
Важнейшую роль играет местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор. В качестве последнего могут быть рекомендованы как официальные средства (димексид, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, эплан и др.), так и растворы, приготовленные в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвара ромашки или череды). После механической обработки на трофическую язву следует наложить повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). При наличии переульцерозного дерматита вокруг трофической язвы целесообразно наложить кортикосте-роидную или цинкооксидную мазь.
В случае выраженной экссудации возникает необходимость использования сорбирующих повязок. Последние могут быть представлены многослойными полупроницаемыми мембранами с угольным сорбентом (карбо-нет). Между тем, учитывая высокую себестоимость подобных повязок в повседневной медицинской практике, в качестве сорбирующих раневых покрытий с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки. Эластичный бандаж является необходимым на весь период лечения.
Методика наложения компрессионной повязки при открытых трофических язвах заслуживает особого внимания. Обычно применяют технику формирования многослойного бандажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Для стабилизации бандажа в ряде случаев используют адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок).
Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого системную терапию корригируют, назначая поливалентные флеботонические препараты (анавенол, рутозид, гинкорфорт, трибенозид, детралекс, цикло 3 форт, эндотелон и др.), антиоксиданты (витамин Е и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для улучшения реологиче ских свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Нуждается в коррекции программа местного лечения.
Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять куриозин. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка, играющих важнейшую роль в регенераторных процессах. Гиалуро-новая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации. В заживающей ране его концентрация увеличивается на 15-20%.
Куриозин оказывает отчетливое положительное влияние на раневой процесс, сокращая сроки заживления язв, нормализует состояние периуль-цилярных кожных покровов, обладает вторичным обезболивающим эффектом, прост в применении, не вызывает побочных явлений.
Хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.
Критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения
Под нашим наблюдением находились 150 больных с хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН), 25 больных с трофическими язвами нижней трети голени и 20 человек составили контрольную группу практически здоровых людей (без патологии сердечно-сосудистой системы и обмена веществ). Средний возраст в этих трех группах составил соответственно 49±0,75; 51±1,8 и 48±2,2 года, соотношение мужчин и женщин в них было 67/83, 11/14 и 9/11. Эти данные свидетельствуют об адекватном подборе групп исследуемых, что позволяет оценить особенности механизмов развития патологического процесса.
Клиническая картина хронической венозной недостаточности нижних конечностей у исследованных нами 150 больных характеризовалась выраженным полиморфизмом и оценивалась нами по наличию и степени проявления 12 клинических симптомов и синдромов, которые достаточно полно описывают это заболевание (табл. 1). Наиболее частым симптомом было варикозное расширение вен, которое встречалось практически у каждого больного. Достаточно часто больные жаловались на чувство тяжести и рас-пирания ног (115 из 150) и судороги в икроножных мышцах (103 из 150), приблизительно у половины больных отмечался в той или иной степени выраженный болевой синдром, существенно реже выявлялись признаки атрофии мышц, плохое заживление царапин, расчесов и ран (только у 20 из 150). Последний факт, на наш взгляд свидетельствует о том, что нами в эту группу были подобраны больные с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на начальных этапах развития заболевания, без ярко выраженных трофических поражениях нижних конечностей и нарушения обмена веществ.
Также отметим, что при разделении этой основной группы больных на 4 подгруппы (по методам лечения) также было проведено нами с использованием современных методов рэндомизации, в результате чего по ряду параметров эти подгруппы были вполне сопоставимы. Так возраст больных составил в среднем 50±2,5; 48±2,4; 51 ±2,3 и 50±2,6 года, длительность заболевания соответственно 11±0,6; 13±0,8; 10±0,5 и 12±0,7 года, соотношение мужчин и женщин составило 16/20, 17/21, 16/21 и 18/22.
Анализ динамики развития клинической симптоматики хронической венозной недостаточности нижних конечностей в зависимости от давности заболевания однозначно свидетельствует о важности этого фактора. Так, количество симптомов, так и их выраженность, по мере развития заболевания последовательно нарастали. Если в начальном периоде (2-4 года после появления первых симптомов) их число варьировало от 1 до 4 и в среднем составляло 2,3±0,21, то через 10-12 лет число симптомов, присутствующих одновременно у больного, увеличилось почти в три раза - 6,9±0,53. На наш взгляд, этот показатель достаточно демонстративно описывает в целом зависимость симптоматики этого заболевания от длительности болезни (рис. 1).
Установлено, что далеко не всегда у больного присутствует весь спектр симптомов и синдромов, характеризующих хроническую венозную недостаточность. Так, только у 5-7% больных одновременно отмечались 10-11 симптомов из 12, контролируемых нами, у половины больных присутст вовали 5-6 симптомов и практически у всех - только 1-2. Полагаем, что такое распределение частоты встречаемости комплекса симптомов свидетельствует о том, что больных были выбраны в такой стадии хронической венозной недостаточности, когда заболевание находилось скорее в начальной и средней стадии всего развития, когда, в принципе, можно ожидать регресса патологических реакций в процессе лечения. Напомним, что проблема лечения хронической венозной недостаточности в ее заключительной стадии, когда имеют место выраженные симптомы тромбофлебита, варикозной болезни, присутствуют трофические язвы голени, в основном носит хирургический характер, поскольку фармакологическая терапия, как правило, уже малоэффективна (Н.И.Краковский с соавт., 1971).
Принципиально важным является и тот факт, что хроническая венозная недостаточность в определенном смысле зависит от пола пациентов. У женщин чаще встречается это заболевание, протекает оно несколько в более тяжелой форме и это отмечали ряд авторов (В.С.Савельев с соавт., 1972; Р.С.Колесникова, 1977; Ж.Бауэрзакс с соавт., 1998). Нами также установлено, что у женщин основной группы число симптомов было больше, чем у мужчин и выражены они были сильнее. Сразу отметим, что выраженность симптома мы оценивали по достаточно простой шкале в баллах, которая часто применяется в клинических исследованиях: 0 - симптом отсутствует, 1 - он слабо выражен, 2 - средняя степень выраженности и 3 - сильная выраженность патологической реакции. У каждого больного так оценивался каждый из 12 контролируемых нами симптомов хронической венозной недостаточности и сумма баллов количественно свидетельствовала о выраженности патологических проявлений этого заболевания.
Влияние различных лечебных комплексов на состояние больных с хронической венозной недостаточностью
Установлено, что после курсового приема воды «Поляна купель» температурой 35-40 С заметно уменьшались проявления болевого синдрома (на 24%), снижалась на 0,4 С субфебрильная температура тела и полградуса повышалась температура голени. Весьма значительно изменились в сторону нормализации у больных этой группы показатели реовазогроаммы и коагу-лограммы. Так, коэффициенты В/А и а/Т, свидетельствующие соответственно о соотношении артериального и венозного кровотока и о величине периферического сосудистого сопротивления, достоверно уменьшились на 9 и 18%. На четверть возросла фибринолитическая активность крови и почти на 10 секунд выросло время рекальцификации плазмы. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что минеральная вода может оказывать благоприятное воздействие на некоторые из основных патогенетических звеньев хронической венозной недостаточности, провоцирующих нарушение качество кровоснабжения нижних конечностей.
Вместе с тем системные проявления заболевания (масса тела, повышенное артериальное давление, психо-соматическое состояние пациентов) практически не изменились, также как и параметры, специфичные для хронической венозной недостаточности - скорость кожного кровотока и окружность голени (отек).
Анализ динамики метаболических показателей у больных, получавших теплую минеральную воду, позволил выявить два принципиальных факта.
Во-первых, также, как и в контрольной группе больных, имела место оптимизация обмена веществ, в основном, за счет улучшения липидного спектра крови, при этом выраженность изменений у больных, получавших дополнительно прием минеральной воды, была большей: кроме уменьшения коэффициента атерогенности и активности перекисного окисления ли-пидов наблюдалось снижение концентрации в крови общего холестерина. Весьма заметно (почти на треть) снижалась базальная секреция инсулина.
Во-вторых, практически не менялась активность глюкокортикоидов -уровень кортизола в крови не только не снизился, а даже вырос на несколько. Этот факт очень интересен, поскольку, если относится к кортизолу, как одному из маркеров стресс-инициирующих систем, то скорее ожидалось его снижение (как у больных в контрольной группе).
Однако, с другой стороны, этот гормон является одним из компонентов регуляторной системы, контролирующей формирование компенсаторно-приспособительных реакций, в том числе и на уровне гомеостаза энергетических процессов. В частности, известно, что при длительном действии неблагоприятных факторов среды и деятельности даже у здорового человека секреция глюкокортикоидов существенно возрастает, поскольку интенсификация метаболических процессов является обязательным условием приспособления к новой ситуации (Л.Е.Панин, 1992). Поэтому «стабильность» гиперкортизолемии в процессе лечения больных хронической венозной недостаточностью при использовании методов акупунктуры требует специального анализа, который мы проведем позже.
Следующая группа больных хронической венозной недостаточностью получала на фоне медикаменозного лечения холодную минеральную воду температурой 12-15 С. Динамика различных параметров при таком воздействии была выражена достаточно хорошо и в ряде случаев она проявлялась чаще, чем у больных трех предыдущих групп (контрольной и с применением воды «Поляна купель» в теплом виде). Установлено, что среди специфических для ХВН патологических реакций наиболее отчетливо лечебный эффект проявился для параметров реовазографии и коагулограммы (табл. 9).
Так, более чем на 30% возрос реографический индекс, прямо свидетельствующий о уровне кровоснабжения нижних конечностей, не значительно (на 4%), но достоверно изменилось соотношение артериального и венозного кровотока, периферическое сосудистое сопротивление уменьшилось почти на 10%.
На 43% возросла фибринолитическая активность крови, на 13 секунд удлинилось время рекальцификации плазмы и почти на 14% выросла толерантность плазмы к гепарину.
Метаболические параметры при данном методе лечения также менялись значительно, но, как и в предыдущей группе больных, здесь имели место некоторые особенности. Так, на фоне уменьшения базальной продукции инсулина, снижения концентрации холестерина, активности перекисного окисления липидов и значительного (на 25%) уменьшения коэффициента атерогенности, у больных хронической венозной недостаточностью с применением теплой минеральной воды наблюдалось некоторое (на 13%), но вполне достоверное увеличение содержания в крови триглицеридов. При традиционном для клиницистов «негативном» отношении к гипертриглице-ридемии, как показателю нарушения липидного обмена в сторону активации атерогенных процессов, можно сделать два замечания. Во-первых, коэффициент атерогенности у больных этой исследовательской группы все-таки снижался, а во-вторых, известно, что триглицериды являются одной из форм запасенного субстрата для энергетических процессов (жирных кислот).
На наш взгляд следует сопоставить относительное повышение триг-лицеридемии у больных хронической венозной недостаточностью с изменением активности у них глюкокортикоидов. Как и в предыдущей серии исследований, у больных уровень кортизола в крови не снижался, хотя многие параметры свидетельствовали об улучшении состояния больных (кроме перечисленных выше отмечалось повышение параметров САН на 20%, диа-столическое АД снижалось на 9%). Более того, прием более холодной минеральной воды «Поляна купель» способствовала тому, что уровень кортизола в крови повышался даже в большей степени, чем у больных хронической венозной недостаточностью, получавших теплую минеральную воду и за 45-60 минут до еды (это повышение составило уже 9%).
![Эффективность курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ и лазерорефлексотерапии при сахарном диабете, осложненном диабетической микроангиопатией [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191524.png "Эффективность курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ и лазерорефлексотерапии при сахарном диабете, осложненном диабетической микроангиопатией [Электронный ресурс] Самсонова Наталья Анатольевна")
