Содержание к диссертации
Введение
1 .Обзор литературы 9-36
Современные представления об этиологии и патогенезе 9-25
1.2. Современные методы лечения больных хроническимпростатитом 25-36
ГЛАВА 2. Методы исследования и лечения 37-42
2.1. Методы исследования 37-40
2.2. Методы лечения 40-42
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных... 43-48
ГЛАВА 4. Результаты применения импульсногонизкочастотного электростатическогополя в медицинской реабилитациибольных хроническим простатитом 43-98
4.1. Динамика изменения клинической симптоматики 49-57
Динамика изменения показателей пальцевого трансректальногоисследования предстательной железы 58-59
4.2. Ультразвуковое исследование объема предстательнойжелезы 59-61
4.4. Динамика изменения показателей клеточного и гуморальногозвеньев иммунной системы в крови и секрете простаты 61-73
4.5. Динамика изменения показателей активностивоспалительного процесса в предстательной железе 73-78
4.6. Динамика изменения показателей линейной скорости кровотока в артериях простаты и пенильной тыльной артерии ... 78-85
4.7. Динамика изменения реовазографических показателей ворганах малого таза 85-90
4.8. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. 90-98
Заключение. 99-104
Выводы. 105-106
Практические рекомендации. 106
Список литературы.
- Современные методы лечения больных хроническимпростатитом
- Методы лечения
- Ультразвуковое исследование объема предстательнойжелезы
- Динамика изменения показателей линейной скорости кровотока в артериях простаты и пенильной тыльной артерии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из главных задач восстановительной медицины является разработка эффективных методов лечения и профилактики хронических воспалительных заболеваний репродуктивных органов человека, в частности, хронического простатита. Медико-социальная значимость проблемы хронического простатита подтверждается его большой распространенностью, развитием грозных осложнений, таких как сексуальные расстройства, импотенция, бесплодие, развитие синдрома хронической тазовой боли и, в связи с этим, снижением качества жизни молодого, творчески активного и наиболее трудоспособного контингента мужчин (Лопаткин Н.А., 1998; Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; А. Грегуар, Дж.П. Прайор, 2000, и др).
Решение указанных задач должно быть направлено на разработку методов, в том числе физиотерапии, для эффективного купирования остаточных воспалительных явлений, компенсацию кровообращения, повышение адаптивных и резервных возможностей организма у больных (Разумов А.Н., 2005; Бобровницкий И.П., 2007; Котенко К.В.,2006; Карпухин И.В., Ли А.А., 2007, и др.).
Одним из таких физических факторов - импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП), являющееся инновационным методом восстановительной медицины, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике при ряде заболеваний воспалительного и сосудистого генеза (Афанасьева, Солоденина и др.). Вместе с тем, при хроническом простатите этот метод до настоящего времени не применялся.
Цель исследования
Разработка и научное обоснование применения импульсного
низкочастотного электростатического поля в организации восстановительного лечения больных хроническим простатитом.
Задачи исследования
1. Исследовать влияние импульсного низкочастотного
электростатического поля на клиническую картину заболевания, показатели активности воспалительного процесса в простате, гуморального и клеточного иммунитета в крови и секрете простаты у больных хроническим простатитом.
Изучить действие импульсного низкочастотного электростатического поля на состояние кровотока в артериях простаты и регионарную гемодинамику в области малого таза при хроническом простатите.
Оценить терапевтическую эффективность применения импульсного низкочастотного электростатического поля в медицинской реабилитации больных хроническим простатитом с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна
В работе впервые дано научное обоснование применения импульсного низкочастотного электростатического поля в комплексном восстановительном лечении больных хроническим простатитом.
Установлено, что применение импульсного низкочастотного
электростатического поля у больных хроническим простатитом, в большей степени на область проекции предстательной железы, вызывает выраженное купирование основных синдромов клинического проявления заболевания: болевого, дизурического и психопатологического и заметное улучшение копулятивной (эректильной) функции за счет снижения активности воспалительного процесса в простате, что подтверждалось также улучшением показателей форменных элементов секрета простаты и уменьшением ее объема.
Доказано, что в основе высокого терапевтического эффекта применения импульсного низкочастотного электростатического поля, в большей степени на область проекции предстательной железы, лежит коррекция локального кровообращения в органах малого таза и предстательной железе, проявляющаяся в увеличении линейной скорости кровотока и уменьшении венозного застоя (конгестии).
Важное значение в формировании терапевтического эффекта при применении импульсного низкочастотного электростатического поля, в большей степени на область проекции предстательной железы, имеет устранение дисбаланса в клеточном и гуморальном звеньях общего и локального (в предстательной железе) иммунитета.
При этом доказано преимущество последовательного применения импульсного низкочастотного электростатического поля на пояснично-
крестцово-промежностную область (область проекции предстательной железы) по сравнению с другими доступными местами воздействия (пояснично-крестцовая область, промежностная область) в терапии больных хроническим простатитом.
Практическая значимость
Впервые практическому здравоохранению предложена эффективная
методика применения импульсного низкочастотного электростатического поля
для терапии больных хроническим простатитом. При этом определены
оптимальные параметры применения ИНЭСП при лечебном воздействии на
пояснично-крестцово-промежностную область (область проекции
предстательной железы) у больных хроническим простатитом.
Метод легко осуществляется с помощью системы «Хивамат - 200» (фирмы «Physiomed Elektromedizin AG», Германия) и может быть рекомендован для широкого пользования в лечебных учреждениях.
Внедрение
Разработанный метод лечения больных хроническим простатитом внедрен в работу ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им.А.И.Бурназяна» ФМБА России, а также установленные научные положения используются в педагогическом процессе на кафедрах физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА России и восстановительной медицины ММА им. И.М.Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение импульсного низкочастотного электростатического поля в
комплексной терапии больных хроническим простатитом значительно улучшает
клиническую картину заболевания, показатели клеточного и гуморального
иммунитета в крови и секрете простаты, показатели линейной скорости
кровотока в артериях простаты и регионарной гемодинамики органов малого
таза.
2. Импульсное низкочастотное электростатическое поле обладает
выраженным противовоспалительным действием, что подтверждается
улучшением показателей форменных элементов секрета простаты и уменьшением ее объема.
3. Воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем на область проекции предстательной железы сопровождается стойким терапевтическим эффектом, способствующим установлению длительного периода ремиссии у больных хроническим простатитом.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены на:
4-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», Москва, 2007;
Первом всероссийской съезде врачей восстановительной медицины» (РеаСпоМед, 27 февраля-1 марта), Москва, 2007;
Международной научной конференции на Святой Земле (Иерусалим, Израиль, 25-27 февраля 2007г), Иерусалим, 2007;
Симпозиуме «Мужское здоровье» в рамках Международного медицинского форума «Индустрия здоровья», Москва, 2008;
Симпозиуме «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России» в рамках Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», Москва, 2009.
Апробация проведена на совместной клинической конференции кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины и урологии Института повышения квалификации ФМБА России 19 декабря 2008г.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из общей характеристики работы, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 151 отечественного и 79 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 28 таблицами и 28 рисунками.
Современные методы лечения больных хроническимпростатитом
К настоящему времени единая концепция лечения больных хроническим простатитом, в основном, сформулирована. Основными принципами медикаментозной терапии в сочетании с физиотерапевтическими процедурами больных хроническим простатитом являются воздействие на центральные механизмы регуляции организма (нервная, эндокринная, иммунная системы), а также локальное применение на пораженную предстательную железу с целью ликвидации инфекционно - воспалительных очагов, нормализации локального кровообращения, стимуляции нервно-мышечного аппарата, а также восстановления обменных процессов и дренажной функции протоков и ацинусов железы [71, 85, 127, 156].
Для терапии больных хроническим неспецифическим простатитом (ХНП) имеется множество эффективных лекарственных препаратов. При этом лекарственная терапия больных хроническим простатитом должна быть комплексной и учитывать все звенья этиологии, патогенеза данного заболевания, а также активность воспалительного процесса, степень его распространенности в простате и др. [23, 72, 85, 135].
Центральное место в терапии больных хроническим простатитом принадлежит антибактериальным препаратам, обладающим растворимостью в липидах, отсутствием заряда и комплексирования с белками плазмы крови [29, 212, 215]. Длительность антибактериальной терапии больных ХНП обычно составляет 2-6 недель и проводится под контролем микробиологического исследования секрета простаты. Этим качествам отвечают следующие группы антимикробных препаратов: фторхинолоны, триметоприм, макролиды и терациклины. Они нашли широкое применение в терапии больных ХНП.
В частности, фторхинолоны способны в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани и секрете предстательной железы [93, 97, 141, 197], и активны в отношении грамположительных, анаэробных и атипичных внутриклеточных микроорганизмов.
Микробилогическая эффективность спарфлоксацина (Спарфло) составила 88%, моксифлоксацина (Авелокс) - 100% у больных ХНП, что коррелировала с элиминацией симптомов заболевания [85, 136].
Триметоприм, макролиды, тетрациклин и др. обладают меньшей антимикробной активностью по сравнению с группой фторхинолонов при хроническом простатите.
Таким образом, антибактериальная терапия играет важную роль при хронических неспецифических простатитах. При этом роль каждого из назначаемых антимикробных препаратов определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
У больных хроническим простатитом часто наблюдается нарушение функции симпатической нервной системы и гиперактивность осі адренорецепторов, что способствует появлению симптомов ирритативного или затрудненного мочеиспускания у больных ХНП. Последнее обусловлено обструкцией нижних мочевы водящих путей, вызванной конгестивным простатитом, дисфункцией шейки мочевого пузыря, сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием с высоким уретральным давлением. Подобные уродинамические нарушения приводят к турбулентному мочеиспусканию, вызывая уретропростатический и интрапростатический рефлюксы в выводные протоки поростаты. Указанные рефлюксы активизируют воспалительный процесс в протоках и дольках предстательной железы. Применение осі - адреноблокаторов (теразозин,доксазозин,альфузозин,тамсулозин),блокируя постсинаптические нервные пути, существенно уменьшает боль в тазовой области, увеличивает объемную скорость потока мочи (по данным урофлоуметрии) и улучшает качество жизни больных ХНП [99, 103, 107, 119, 137, 224, 228]. В настоящее время имеются многочисленные сообщения об успешном применении oti - адреноблокаторов в сочетании с антибиотиками и физиотерапией у больных хроническим простатитом [121].
Среди растительных экстрактов, широко применяемых в терапии больных ХНП, являются препараты Serenoa repens (пермиксон) и Pygeum africanum (таденан, трианол). Противовоспалительное и противоотечное действие этих препаратов реализуется путем ингибиции фосфолипазы А2, других ферментов арахидонового каскада — циклооксигеназы и липоксигеназы, ответственных за образование простагландинов и лейкотриенов, а также влиянием на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый стаз. Данные препараты также влияют на регенерацию клеток железистого эпителия, и секреторную активность предстательной железы, а также уменьшают гиперактивность и повышают порог возбудимости детрузора. Также отмечен положительный терпапевтический эффект при использовании препарата «Гентос», в состав которого входят экстракты Sabal и Populus-[85, 107].
Благотворное влияние на мочеиспускание у больных ХНП также оказывают препараты (ингибиторы 5 - альфа — редуктазы) - финастерид, дутастерид при длительном курсе лечения (6-14 месяцев) [222, 223].
Важную роль в фармакотерапии больных хроническим простатитом играет применение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, кетопрофен, нимесулид. При этом особый интерес представляет применение диклофенака в виде ректальных суппозиториев, позволяющего при достаточной терапевтической эффективности избежать ряд нежелательных побочных эффектов [107, 120, 221].
Иммунотерапия в комплексном лечении широко применяется при хроническом простатите. К препаратам, стимулирующим клеточный и гуморальный иммунитет, относятся: препараты вилочковой железы (тималин, тактивин, тимоген), интерфероны (виферон, кипферон, генферон), индукторы синтеза эндогенного интерферона (амиксин, неовир), синтетические средства (иммунофан, изопринозин) и др.
Методы лечения
Проведено обследование и лечение 110 больных хроническим простатитом в фазе латентного воспаления в возрасте от 20 до 50 лет.
Все больные, включенные в исследование, за 7-10 дней до начала физиотерапевтического лечения получали комплексную терапию, включающую в себя: антибактериальные препараты, антибиотики и сульфаниламиды.
В зависимости от места воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем на кожную поверхность пояснично-крестцово-промежностной области (область проекции предстательной железы) все больные были подразделены на 4 равнозначные по основным клинико-функциональным характеристикам группы (табл. 2.1.).
I группа - 30 больных, которым проводилась терапия импульсным низкочастотным электростатическим полем с использованием системы «Хивамат (HIVAMAT) - 200» (фирмы «Physiomed Elektromedizin AG», Германия) с помощью специальных (токонепроводящих) виниловых перчаток, надетых врачом на руки, под которыми во время процедуры отмечались сагиттальные поступательно-возвратные смещения всей толщи подлежащих тканей, т.е. осуществлялся равномерный массаж различных участков пояснично-крестцово-промежностной области больного (область проекции предстательной железы) последовательно частотами 170 Гц, 70 Гц и 30 Гц, продолжительностью 5-7 мин интенсивностью 60%, соотношением длительности импульса и паузы 1:1, при применении каждой частоты, курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.
II группа - 30 больных, которым проводили терапию с параметрами, аналогичными 1-й группе на пояснично-крестцовую область, на курс 10 ежедневных процедур.
Ill группа - 30 больных, которым проводили терапию ИНЭСП по аналогичной методике на промежностную область, на курс 10 ежедневных процедур.
Контрольная группа - 20 больных, которым была применена методика «плацебо» - активное поглаживание кожной поверхности пояснично-крестцово-промежностной области при отключенных электродах от системы «Хивамат - 200» длительностью 15-20 мин, ежедневно, на курс лечения 10 ежедневных процедур.
Базовая лекарственная терапия во всех группах включала обезболивающие, спазмолитические средства, применяемые, чаще всего, в виде ректальных свечей, общеукрепляющую и витаминотерапию.
Показания и противопоказания к применению импульсного низкочастотного электростатического поля при хроническом простатите.
Показаниями к назначению предлагаемого метода лечения (ИНЭСП и лекарственными препаратами) являются: хронический бактериальный простатит в фазе латентного воспаления и фазе ремиссии; хронический конгестивный простатит; хронический абактериальный простатит; хронический бактериальный или абактериальный простатит с сопутствующей копулятивной (эректильной) дисфункцией, а также с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, I- II ст.
Противопоказаниями к назначению предлагаемого метода лечения являются: острый простатит, острые гнойные заболевания кожной поверхности пояснично-крестцово-промежностной области (фурункулез, рожистое воспаление, карбункул), индивидуальная непереносимость импульсного низкочастотного электростатического поля и указанных лекарственных препаратов, туберкулез в активной форме, тромбозы и тромбофлебиты, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, больные с имплантированным электронным кардиостимулятором (искусственным пейсмекером), беременность, злокачественные новообразования.
Ультразвуковое исследование объема предстательнойжелезы
При пальцевом и ультразвуковом (УЗИ, ТРУЗИ) исследовании у больных хроническим простатитом до применения ИНЭСП было установлено увеличение всех размеров предстательной железы по сравнению с нормальной железой, где поперечный размер (ближе к ее основанию) в среднем равняется 3,5 см, верхненижний (вертикальный) - 3 см и переднезадний (продольный) - 2 см [105]. По данным других авторов [40, 113], в норме верхненижний размер простаты составляет 2,4-4,1 см, переднезадний - 1,6-2,3 см, максимальный поперечный - 2,7-4,3 см, а ее объем — до 30 см . При комплексном обследовании (до восстановительного лечения) также выявлялись характерные признаки хронического воспаления простаты: увеличение или уменьшение ее размеров, болезненность, неоднородность, участки уплотнения или воспалительной инфильтрации, сглаженность междолевой бороздки, изменение эхогенности паренхимы, утолщение капсулы и др.
Нами проведено трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование объема предстательной железы у 60 больных хроническим бактериальным простатитом и у 20 здоровых лиц. Размеры простаты представлены в таблице 4.7.
Как видно из таблицы 4.7, до лечения у 60 обследованных больных хроническим простатитом установлено (Р 0,001) увеличение объема простаты - 37,8±6,2 куб. см у 60 по сравнению с нормальными показателями.
После электротерапии отмечалось уменьшение объема простаты у больных хроническим простатитом во всех группах, связанное, по-видимому, с нормализацией ее структурно - анатомических изменений.
Следовательно, до лечения объем предстательной железы у больных хроническим простатитом был увеличенным по сравнению с нормой, что свидетельствовало о наличии структурно - анатомических и морфологических изменений в воспалительно измененной простате. При этом с увеличением срока давности заболевания, по данным ультразвукового исследования, патологические изменения в простате становились более выраженными и менее податливыми к восстановительному лечению.
Воздействие ИНЭСП на различные участки пояснично-крестцово -промежностной области способствовало достоверному уменьшению объема простаты во всех группах, но оно более выражено в I (26,1±2,4 куб. см) и (28,4±2,8 куб. см) группах по сравнению с другими группами.
Эхографическая картина объема простаты приближалась в большей степени к норме в I группе, где было применено ИНЭСП на пояснично-крестцово-промежностную область. Положительная динамика также наблюдалась и в III группе, где воздействовали физическим фактором на промежностную область. Во II группе и группе «плацебо» уменьшение объема простаты было выражено в меньшей степени по сравнению с предыдущими группами.
После лечения уменьшение объема простаты в I группе наблюдалось у 19 (95%) больных, во II группе - у 14 (70%), в III группе - у 15 (75%) и в группе «плацебо» - у 11 (55%).
Таким образом, применение импульсного низкочастотного электростатического поля способствовало уменьшению объема простаты, связанному, в основном, с ликвидацией воспалительного процесса и нормализацией анатомо-морфологических структур в ней у больных ХП.
Как известно, хронический простатит относится к хроническим воспалительным заболеваниям, связанным с изменениями клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, факторов неспецифической защиты и иммунодефицитного состояния [7, 64, 70]. Нами изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в крови у больных хроническим простатитом. До начала лечения исследовано, как абсолютное, так и процентное содержание Т - (CD3), В - (CD22) лимфоцитов, Т (CD4) - хелперов, Т (CD8) - супрессоров, а также иммуноглобулинов классов A, G и М в крови у 70 больных хроническим простатитом и у 20 здоровых лиц. Данные исследования представлены в табл. 4.8.
Динамика изменения показателей линейной скорости кровотока в артериях простаты и пенильной тыльной артерии
Как видно из таблицы 4.12, до лечения в секрете простаты у больных хроническим простатитом были высеяны различные микроорганизмы. При этом наиболее частыми возбудителями хронического бактериального простатита были коагулазонегативные Staphylococci, Escherichia coli и Enterococcus faecalis, которые имели титр 1 х 104 КОЕ/мл и выше. В диагностическом титре были выделены грамположительные микроорганизмы у 86,4% больных хроническим простатитом. Среди этих бактерий доминировали коагулазонегативные Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus Epidermidis и Escherichia coli.
После применения импульсного низкочастотного электростатического поля наблюдалось количественное уменьшение бактериальной флоры (до 100-300 КОЕ/мл) в секрете простаты (таблица 4.10) у больных хроническим простатитом во всех группах, особенно в I и III группах. В частности, после лечения антибактериальный эффект в I группе был отмечен у 26 (86,7%) из 30 больных, во II группе - у 20 (71,4%) из 28, в III группе - у 22 (75,9%) из 29 и в группе «плацебо» - у 13 (56,5%) из 23. При этом антибактериальный эффект ИНЭСП был особенно выраженным в отношении эпидермальных стафилококков (93,5%) и менее - в отношении St. haemolyticus (86,7%) и Esch. coli (60%).
Следовательно, до лечения бактериологическое исследование секрета простаты у больных хроническим бактериальным простатитом выявило коагулазонегативные микроорганизмы, которые являлись этиологической причиной заболевания, а после электротерапии наблюдалась полная ликвидация или уменьшение их в пределах нормальных величин.
Антибактериальный и противовоспалительный эффект комплексного восстановительного лечения более выражен при воздействии РШЭСП на пояснично-крестцово-промежностную (I группа) или промежностную (III группа) область и менее - при применении его на пояснично-крестцовую область (II группа) и мануальном массаже пояснично-крестцово-промежностной области при отключенных электродах от системы «Хивамат» (группа «плацебо») .
В развитии хронического простатита большое значение имеет недостаточность притока артериальной крови к предстательной железе, вызванная отеком тканей, хроническим воспалительным процессом, сужением просвета сосудов, недостаточным количеством функционирующих капилляров в простате и др.
Для оценки линейной скорости (ЛСК) притока артериальной крови по артериям к простате до и после лечения использовали метод трансректальной ультразвуковой допплерографии артерий простаты в различных областях предстательной железы, а для оценки ЛСК в пенильной тыльной артерии - метод накожной допплерографии ее. До воздействия ИНЭСП наблюдалось снижение всех показателей ЛСК в артериях простаты и тыльной артерии полового члена во всех группах, а после лечения — положительная динамика. Показатели ЛСК в артериях предстательной железы и пенильнои тыльной артерии до и после лечения представлены в таблицах 4.13, 4.14.
Как видно из таблиц 4.13, до лечения наблюдалось снижение показателей максимальной систолической скорости кровотока (9,32±0,13 см/с) и минимальной (3,56±0,08 см/с) в артериях простаты у больных хроническим бактериальным простатитом.
После применения ИНЭСП установлено повышение показателей ЛСК в артериях простаты (таблица 4.13, рис. 13, 14) у больных хроническим простатитом во всех группах, что доказывало об усилении притока артериальной крови к простате.
Следовательно, до лечения наблюдалось снижение показателей максимальной и минимальной систолической скорости кровотока в артериях простаты у больных хроническим бактериальным простатитом.
Воздействие ИНЭСП, обладающим сосудорасширяющим, ускоряющим локальное кровообращение, микроциркуляцию в простате действием, на различные участки пояснично-крестцово-промежностной области (область проекции простаты) у больных ХБП способствовало увеличению показателей максимальной и минимальной скорости кровотока в артериях простаты во всех группах, особенно в I и III группах по сравнению с другими группами. Последнее свидетельствовало об ускорении притока артериальной крови к простате и оттока венозной крови, увеличении количества функционирующих капилляров в ней, повышении эластичности стенок сосудов, снижении периферического сосудистого сопротивления, ликвидации воспалительного процесса в ней, улучшении локального кровообращения и ее функционального состояния по сравнению с началом лечения.
