Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13-28
1.1. Современные аспекты патогенеза хронического простатита.. 13-23
1.2. Обоснование применения лазеротерапии при лечении больных хроническим простатитом 23-28
ГЛАВА 2. Материал и методы 29-50
2.1. Характеристика клинического материала 29-33
2.2. Методы обследования 33-48
2.2.1. Специальные методы исследования 34-35
2.2.1.1. Пальцевое ректальное исследование 35
2.2.1.2. Исследование секрета предстательной железы 36-38
2.2.2. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)... 38-39
2.2.3. Определение простато-специфического антигена (ПСА)... 39-41
2.2.4. Иммунологические методы исследования 42
2.2.4.1. Определение иммуноглобулинов в секрете простаты... 42
2.2.5. Функциональные методы исследования 42-45
2.2.5.1. Реовазография 43-45
2.2.6. Оценка качества жизни пациентов 45-47
2.3. Методы лечения 48
2.4. Методики лечения 48-49
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований содержание
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50-82
3.1. Сравнительная оценка влияния различных методов лазеротерапии на основные клинические проявления у больных хроническим неспецифическим простатитом 50-64
3.2. Особенности влияния различных методов лечения на состояние формы и структуры предстательной железы 64-69
3.2.1. Состояние формы, размеров и структуры простаты у больных хроническим неспецифическим простатитом 64-66
3.2.2. Влияние различных методов лазеро- и фармакотерапии на показатели пальцевого и ультразвукового исследования предстательной железы 67-69
3.3. Влияние различных методов лечения на состояние воспалительного процесса в предстательной железе у больных хроническим простатитом 69-71
3.4. Состояние регионарной гемодинамики органов малого таза у больных хроническим простатитом под влиянием различных методов лазеротерапии 72-75
3.5. Состояние местного иммунитета у больных хроническим простатитом под влиянием различных методов лазеротерапии... 76-79
3.6. Изучение терапевтической эффективности различных методов лечения больных хроническим простатитом по данным непосредственных и отдаленных результатов 79-82
Заключение 83-102
Выводы 103-104
Практические рекомендации 105
Содержание
Список литературы 106-134
- Обоснование применения лазеротерапии при лечении больных хроническим простатитом
- Исследование секрета предстательной железы
- Определение иммуноглобулинов в секрете простаты...
- Влияние различных методов лечения на состояние воспалительного процесса в предстательной железе у больных хроническим простатитом
Обоснование применения лазеротерапии при лечении больных хроническим простатитом
По мере прогрессирования заболевания усиливается затруднение оттока крови по венозной системе, артериальная гиперемия постепенно переходит в венозную.
Оценивая нарушения микроциркуляции при простатите, некоторые авторы, считают важным формирование "порочного круга": нарушение микроциркуляции — воспаление — тромбоз венозной системы — коагулопатия — нарушение микроциркуляции, а впоследствии хронизация воспалительного процесса.
Воспалительные изменения в предстательной железе вызывают закономерное фиброзирование ее ткани [115,133]. Так, указанные выше авторы при исследовании биоптатов 108 больных простатитом, выявляли участки уплотнения в предстательной железе за счет склеротических изменений в интерстициальной ткани в виде уплотнения и утолщения коллагеновых волокон, гиалиноза, дистрофии гладкомышечных волокон, отека и фиброза стромы, которые усиливались в зависимости от продолжительности болезни. Эти явления, как считают авторы, являются определяющими в развитии импотенции и бесплодия [31,42,50,60,102].
Исходя из представления о ведущей роли нарушений микроциркуляции в патогенезе острого, а затем хронического простатита, склероз предстательной железы является следствием не только воспаления, но и ишемии.
Многие урологи отмечают довольно частое (у 7,5—30,9% больных) осложнение простатита везикулитом, связывая его развитие с гематогенным или каналикулярным проникновением возбудителей
Однако некоторые авторы полагают, что ведущим патогенетическим фактором в развитии везикулита, как и при простатите, является нарушение микроциркуляции, к которому присоединяется нарушение дренирования семенных пузырьков [129].
Резко нарушенная микроциркуляция в предстательной железе не только лежит в основе структурных и функциональных проявлений при хроническом простатите, но и как показали исследования, способствует росту аденоматозных узлов.
Таким образом, в течении хронического простатита прослеживаются классические фазы воспаления, ведущую роль в котором играет нарушение микроциркуляции предстательной железы вследствие выраженной конгестии в венозной системе.
Эти сосудистые нарушения определяют и выраженность клинической симптоматики при хроническом простатите, развитие таких синдромов, как нарушение уродинамики, проявляющееся в учащении и болезненности мочеиспускания, а, в ряде случаев, в затруднении и задержке[129,130Д31ДЗЗ].
Существует единодушное мнение о ведущей роли гипертонуса сфинктера мочевого пузыря и рубцовых изменений предстательной части мочеиспускательного канала в патогенезе микци-онных нарушений при хроническом простатите [115,117,130].
Выяснению причин нарушения акта мочеиспускания помогают уродинамические исследования. Проведенное А. Г. Горбачевым и Л. И. Агулянским (1985, 1988) изучение состояния уро динамики нижних мочевых путей у больных простатитом показало, что при продолжительности болезни до 1 года средние ее показатели остаются в пределах нормы. В дальнейшем в сроки до 3 лет наблюдается выраженное ухудшение урофлоуграфических показателей, которое авторы связывают с более активным воспалением, выраженной альтерацией, отеком и инфильтрацией стромы и паренхимы предстательной железы и застоем секрета в ее аци-нусах. По мере уменьшения интенсивности альтеративного процесса (а это наблюдается в сроки от 4 до 6 лет) происходит некоторое улучшение акта мочеиспускания. В дальнейшем нарастает ухудшение урофлоуграфических показателей, что, очевидно, связано, по мнению авторов, с развитием склеротических изменений в предстательной железе и истощением компенсаторных механизмов мочеиспускания [81,106,109,130,222].
С увеличением продолжительности болезни уменьшаются вместимость мочевого пузыря и давление в нем при императивном позыве на мочеиспускание. Авторы объясняют это распространением воспалительного процесса на область мочепузырного треугольника. Повышение давления в мочевом пузыре при имитации мочеиспускания, отмеченное с увеличением продолжительности болезни, связано с включением компенсаторных механизмов мочеиспускания. Затруднение мочеиспускания влечет за собой повышение давления внутри мочевого пузыря [111,117,139]. Выраженные микционные нарушения у этих больных закономерно приводят к нарушению функции почек и верхних мочевых путей [184,192,193].
Исследование секрета предстательной железы
Результаты пальцевого ректального исследования (ПРИ) являются основой для составления плана дальнейшего обследования пациента с подозрением на хронический простатит. Метод ценен не только своей простотой и общедоступностью, но и достаточно высокой информативностью [131].
При проведении ректального исследования простаты мы использовали 3 положения, в зависимости от ситуации: 1) при обследовании пожилых и ослабленных пациентов использовали положение на правом боку с приведенными к животу коленями; 2) в большинстве случаев использовалось традиционное, колен-но-локтевое положение; 3) в положении обследуемого стоя с согнутым кпереди туловищем.
Учитывая, что существует взаимосвязь между клинической стадией заболевания изменениями в простате, при пальпации обращали внимание на размеры предстательной железы, ее консистенцию, однородность, четкость границ, болезненность, симметричность долей и выраженность междолевой борозды.
Пальцевое ректальное исследование проводилось не только для оценки состояния предстательной железы, но и для получения ее секрета.
В связи с тем, что немаловажное значение имеет правильность забора материала, так как примешивание содержимого уретры к соку простаты приводит к ошибкам в диагностике, перед забором материала для исследования обследуемые частично мочились, чтобы удалить содержимое уретры. Затем больным проводили диагностический массаж. Массировали сначала одну, затем другую долю простаты движениями пальца от периферии к центральной борозде по ходу выходных протоков. Заканчивали массаж надавливанием на область центральной борозды сверху вниз. Продолжительность массажа не превышала 1 минуту. Выделяющийся из уретры секрет простаты собирали в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло. В случаях, когда секрет простаты получить не удалось (3 больных) исследовали центрифугат мочи, полученной после массажа простаты.
Цитологическое исследование включало в себя определение количества лейкоцитов и лецитиновых зерен в одном поле зрения, а также наличие патологических примесей [41,131].
В норме при микроскопии секрета предстательной железы число лейкоцитов составляет до 10 в поле зрения, а лецитиновые зерна покрывают все поле зрения. Следует признать, что обнаружение повышенного количества лейкоцитов в секрете простаты не всегда свидетельствует о ее воспалении. При отсутствии клинической картины и соответствующих данных пальпации примесь лейкоцитов в секрете может быть обусловлена воспалительным процессом в уретре. При наличии клинических симптомов и типич ГЛАВА 2. Материал и методы ных для простатита данных пальпации нахождение в секрете более 10 лейкоцитов в поле зрения следует рассматривать как явный признак воспалительного процесса в простате. Снижение содержания лецитиновых зерен является косвенным показателем, позволяющим судить о распространении воспалительного процесса.
Учитывая, что по современным данным, микроскопическое изучение секрета простаты в нативном препарате дает недостаточную информацию о ее состоянии, так как не учитываются объем секрета, разведение и площадь поля зрения микроскопа мы использовали методы количественного определения содержания лейкоцитов и лецитиновых зерен в единице объема секрета, которые наиболее показаны для выявления скрытой патологии воспалительного и невоспалительного характера.
Мы пользовались методикой одновременного количественного определения лейкоцитов и лецитиновых зерен в единице объема секрета простаты.
Ход определения: 0,02 мл секрета капилляром от гемометра Сали вносили в 0,04 мл разводящей жидкости (подкрашенный 1% водным раствором метиленового синего изотонический раствор натрия хлорида). Подсчет лейкоцитов проводился в сетке Горяева в 100 больших квадратах с объективом х 40, окуляром х 7.
Определение иммуноглобулинов в секрете простаты...
Полученные результаты выгодно отличаются от анталгического эффекта в группах сравнения и контроля, где боль сохранялась в 33,3% и 57,6% соответственно. Обращает на себя внимание, что интенсивность боли у этих больных была менее выраженной без иррадиации, но усиливающаяся и при половом акте и при физической нагрузке. В связи с чем, мы оценили эти явления как отсутствие динамики болевого синдрома. Это касалось преимущественно больных с длительным и отягощенным течением заболевания.
Анализ регресса других симптомо-комплексов у наблюдаемых больных также выявил преимущество новой лазерной технологии.
Так, дизурический синдром исчез у 88,2% больных основной группы и лишь у 11,8% больных проявлялся в виде учащенного мочеиспускания, выраженного в меньшей степени, преимущественно у больных при отягощенном течении заболевания.
У больных групп сравнения и контроля восстановление нарушенного мочеиспускания отмечалось в 57,7% и 42,4% соответственно, а у остального контингента больных сохранялся весь спектр этого симптомо-комплекса, хотя и был выражен в несколько меньшей степени.
Особенно преимущество нового метода лазеротерапии проявлялось при оценке восстановления половой функции.
Учитывая, что половая функция является основным критерием качества жизни мужчин, особенно молодого возраста, то это еще в большей степени подчеркивает преимущество нового метода лечения больных хроническим простатитом, особенно с половыми расстройствами.
У больных, как группы сравнения, так и в большей степени в группе контроля не наблюдалось полноценного восстановления этой важной функции, а лишь отдельных ее проявлений.
Купирование основных клинических проявлений хронического простатита сопровождалось улучшением общего самочувствия больных, повышением работоспособности и уменьшением эмоциональной лабильности, что сопровождалось восстановлением психоэмоционального статуса наблюдаемых больных в целом (11,8%, 33,3%, 48,5%).
Оценка динамики клинических проявлений этого синдромо-комплекса также показала более выраженные результаты у больных основной группы, чем в группах сравнения и контроля (88,2%, 76,7% и 51,5% соответственно).
Учитывая, что субъективная оценка качества жизни может рассматриваться как важный объективный критерий состояния больных, мы в сравнительном аспекте, изучили динамику индекса I-PSS под влиянием различных методов лазеротерапии и фармакотерапии. Результаты проведенного исследования представлены на рис. 11. ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований баллы
Как показано на рис. 11, качество жизни больных значительно улучшилось в основной группе и оценивалось в среднем как «хорошее», причем часть больных (20,6%) основной группы оценивали свое состояние как «очень хорошее» (индекс I-PSS = 0,7±0,02), а 11,8% больных оценивали свое состояние как «удовлетворительное».
В группе сравнения, как видно на рисунке, качество жизни улучшилось, по мнению больных, лишь до оценки «удовлетворительное».
В контрольной группе качество жизни улучшилось незначи ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований тельно, и было расценено больными как «сомнительное».
Все выше изложенное подтвердило преимущество применения лазерного излучения инфракрасного диапазона с постоянно меняющейся частотой для улучшения качества жизни больных, по сравнению с другими изучаемыми лечебными методами.
Таким образом, новый метод лазерной терапии значительно быстрее и качественнее купирует основные клинические проявления заболевания по сравнению с традиционным применением лазерных воздействий и базисной медикаментозной терапией, что свидетельствует о целесообразности его использования, особенно, при преобладании болевого и полового синдромов.
Учитывая данные литературы о тесной взаимосвязи клинических проявлений хронического простатита с изменением формы и структуры предстательной железы, нами было в процессе лечения проведено пальцевое исследование простаты у всех наблюдаемых больных. Данные обследования представлены на рис.12.
Как видно на рис.12, наиболее часто (78%) у наблюдаемых больных выявлялось незначительное равномерное увеличение размеров предстательной железы с участками неоднородности консистенции (30%) и уплотнением в 49%) случаев и болезненностью при пальпации практически у всех больных (98% ). У 16% больных не определялось изменения формы и размеров простаты, при этом предстательная железа имела эластичную и однородную консистенцию, определялись четкие границы, симметричность долей и хорошая выраженность междолевой борозды. В редких случаях (6% ), у больных с длительным (более 10-и лет) и отягощенным анамнезом наблюдалось уплотнение и умеренное уменьшение в размерах предстательной железы с ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований диффузно-неоднородной консистенцией и со сглаженностью междолевой борозды.
Проведенное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы больных хроническим простатитом в целом по группе полностью подтверждало данные пальцевого обследования.
Так, увеличение предстательной железы было выявлено у 84% больных в передне-заднем размере до 3,6±0,2 см. (р 0,05) и в поперечнике до 4,7±0,3 см. (р 0,05), при этом наблюдалось увеличение общего объема простаты до 45,2±3,2см3 (р 0,05). Главными признаками эхогенных нарушений паренхимы простаты являлись равномерная гипо- (17%) или гиперэхогенность (19%), а у 38% больных - имела диффузную неоднородность, проявляющуюся преимущественно чередованием участков пониженной и повышенной эхогенности. Кроме того, у 59% больных с гиперэхогенностью определялись в 41% единичные и в 21% множественные кальцинаты. Утолщение и уплотнение капсулы предстательной железы выявлялось в 24% случаев, преимущественно у больных с длительным течением заболевания.
Влияние различных методов лечения на состояние воспалительного процесса в предстательной железе у больных хроническим простатитом
При применении различных методов лазерной терапии выявлялась однонаправленная коррекция иммунного дисбаланса, но выраженная в большей степени после курса новой лазерной технологии, что проявлялось в восстановлении до нормы всех изучаемых иммуноглобулинов в секрете простаты.
После курса традиционной лазерной терапии наиболее существенная коррекция коснулась показателей иммуноглобулинов IgA и IgM, однако не один из показателей не приблизился к значениям физиологической нормы. Менее достоверно значимые положительные сдвиги наблюдались в содержании показателя иммуноглобулина IgG, преимущественно за счет больных с длительным и рецидивирующим течением заболевания.
У больных контрольной группы иммунный дисбаланс не претерпел существенного изменения и сохранялся и после курса проведен
Таким образом, разработанный новый лечебный метод с применением низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона с постоянно меняющейся частотой оказывает выраженное корригирующее влияние на одно из важнейших звеньев патогенеза хронического простатита - состояние локального иммунитета, что подчеркивает его преимущество, как перед традиционной лазерной терапией, так и перед фармакотерапией. Полученные результаты позволяют рассматривать новый метод лазеротерапии как эффективный иммуномодулирующий метод.
Совокупная оценка динамики основных клинических симптомо-комплексов и показателей специальных методов исследования, проведенных в сравнительном аспекте в зависимости от применяемого метода лечения, позволила установить более высокую терапевтическую эффективность применения нового метода лазеротерапии.
При применении низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона с постоянно меняющейся частотой терапевтический эффект был получен у 91,1% больных. Обращает на себя внимание высокое качество полученных результатов, о чем свидетельствует, что у 35,3% результаты оценены как «значительное улучшение». Отсутствие выраженного клинического результата отмечалось лишь у 3-х больных (8,9%») с длительностью заболевания более 10-и лет, хотя в их клинической картине незначительно уменьшался болевой и дизу-рический синдромы.
В группе сравнения клинические результаты были достоверно ниже, как в количественном, так и в качественном отношении. Терапевтическая эффективность в этой группе составила 75,7%, причем «значительное улучшение отмечалось лишь в 21,2% случаев.
В контрольной группе терапевтическая эффективность была значительно ниже, чем в предыдущих 2-х группах, как в количественном, так и в качественном отношении и составила 63,6% при отсутствии «значительного улучшения».
Высокая терапевтическая эффективность новой лазерной технологии подтверждалась результатами отдаленных наблюдений, которые показали, что полученная ремиссия сохранялась 97,1% больных в течение 1 года, и лишь у одного больного наблюдался рецидив заболевания через 7 месяцев, который был спровоцирован перенесенным заболеванием адено-вирусной этиологии.
В группе сравнения в большинстве случаев (81,8%) полученные результаты сохранялись в течение 6-й месяцев, а у 6-й больных (18,2%) ремиссия длилась лишь в течение 3-4-х месяцев, после чего отмечались обострения заболевания в виде нерезко выраженных проявлений основных синдромов хронического простатита, которые купировались в течение достаточно короткого срока (10-12 дней) после фармакотерапии.
В контроле полученный терапевтический эффект сохранялся в течение полугода у 57,6% больных, у остальных лишь в течение 3-4-х
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что разработанный новый лечебный метод с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона с постоянно меняющейся частотой является высокоэффективным и патогенетически обоснованным при хроническом простатите. Это позволяет рекомендовать его широкое применение в комплексной терапии воспалительных заболеваний простаты для повышения эффективности лечебных мероприятий с целью предупреждения развития таких грозных осложнений как нарушение генеративной функции, от которых зависит демографические показатели и здоровье нации.
