Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс] Якимович Инесса Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные аспекты состояния проблемы сахарного диабета у детей и подростков

1.1. Эпидемиология, осложнения, вопросы терапии сахарного диабета типа 1 у детей 11

1.2. Принципы реабилитации детей, больных сахарным диабетом типа 1. Аспекты немедикаментозной терапии 22

ГЛАВА 2. Объем и методы исследования

2.1. Объем исследования и общая характеристика обследованных детей 33

2.2. Методы исследования

2. 2. 1. Анамнестический метод 39

2.2. 2. Обшеклинические методы 39

2. 2. 3. Определение контрольных показателей 39

2. 2. 4. Методы функциональной диагностики 39

2. 3. Специальные методы исследования

2. 3. 1. Оценка неврологического статуса у обследованных детей 39

2. 3. 2. Оценка периферического кровообращения методом реовазографии 45

2. 3. 3. Определение физической работоспособности 46

2. 4. Статистическая обработка данных 48

ГЛАВА 3. Характеристика клинических показателей у обследованных детей

3. 1. Клиническая оценка диабетической периферической нейропатии нижних конечностей у обследованных детей 50

3.2. Характеристика диабетической ангиопатии нижних конечностей у обследованных детей 55

3.3. Изучение показателей физической работоспособности у обследованных детей 62

ГЛАВА 4. Оптимизация лечения диабетической периферической неиропатии нижних конечностей и оценка эффективности реабилитационных мероприятий

4.1.Основные принципы лечения диабетической периферической неиропатии нижних конечностей 65

4.1.1 .Базисная терапия 65

4.1.2.Программа физической реабилитации 65

4.2. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий

4.2.1.Непосредственные результаты 72

4.2.2.Отдаленные результаты 98

Заключение 116

Выводы 124

Практические рекомендации 125

Литература

• Принципы реабилитации детей, больных сахарным диабетом типа 1. Аспекты немедикаментозной терапии
• Обшеклинические методы
• Характеристика диабетической ангиопатии нижних конечностей у обследованных детей
• Оценка эффективности реабилитационных мероприятий

Введение к работе

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием и занимает среди причин смерти населения третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Балаболкин М.И., 2000).

Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет вышел за рамки обычной медицинской проблемы и отнесен к числу актуальных и социально значимых проблем человечества. Несмотря на достигнутые достижения в области диабета, актуальность данной проблемы не уменьшается, и это, прежде всего, связано с тем, что сахарный диабет помолодел, отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах.

Успехи современной диабетологии привели к увеличению жизни больных, что в свою очередь предопределило рост числа поздних осложнений заболевания, среди которых ведущими являются ангиопатии и нейропатии, прежде всего они создают угрозу ранней инвалидизации, ухудшают качество жизни и сокращают ее продолжительность (Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2000, 2002; Сивоус Г.И., 2002; БондарьТ.П., Козинец Г.И., 2003).

Наиболее важной проблемой клинической диабетологии является профилактика и лечение сосудистых осложнений. На сегодняшний день достоверно установленно, что диабетологичесческие осложнения не только чаще развиваются у больных, заболевших в детском возрасте, но и имеют широкую распространенность среди детского и особенно подросткового возраста. Все это свидетельствует о необходимости разработки эффективных методов профилактики и лечения сосудистых осложнений уже на ранних стадиях заболевания.

Представляет интерес дистальная нейроангиопатия нижних конечностей. У детей и подростков тяжелые формы данного осложнения встречаются редко, тем не менее, именно диабетическая нейроангиопатия является основным фактором риска развития синдрома «диабетической стопы» у молодых людей, заболевших СД в детстве. В связи с чем профилактика и лечение этого осложнения у детей и подростков является одним из самых актуальных вопросов современной диабетологии

Большинство проведенных экспериментальных и клинических исследований по диагностике и лечению поражений нижних конечностей у больных СД, как со стороны сосудистого русла, так и со стороны периферической нервной системы касаются в основном взрослого организма (Ефимов А.С., 1994; Bieloenga G., 1997; Boulton A., 1998; Дедов И.И., 2000; Строков И.А., 2000; Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., 2001, Островская Е.Г. , 2004, Курбыбайло С.Ф., Герасимова Г.В. , 2004). Есть лишь единичные указания на использование тех или иных лекарственных средств в лечении и профилактики нейроангиопатии нижних конечностей в детской практике (Петеркова В.А., 1991; Касаткина Э.П., Одуд Е.А., 1992; Сивоус Г.И., 2002).

Одной из основных задач современной диабетологии является оптимизация терапевтических подходов, которые позволили бы увеличить медицинскую, экономическую эффективность лечения, а вместе с этим и повысить качество жизни детей больных сахарным диабетом. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах терапии осложнений сахарного диабета типа 1, поиск немедикаментозных методов лечения больных актуален и мало изучен. Вместе с тем, оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволит сократить сроки достижения клинико-метаболической компенсации сахарного диабета, предупредить прогрессирование развития сосудистых осложнений, а в ряде случаев предупредить их появление.

Однако вопросы использования средств физической реабилитации, показаний к назначению, выбора двигательных режимов и дозировки физической нагрузки в зависимости от состояния больного, степени тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии, уровня физической подготовки, а также методов контроля и эффективности лечения детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей изучены недостаточно и остаются открытыми. Отсутствие комплексной программы физической реабилитации для детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей диктует необходимость разработки научно обоснованной программы физической реабилитации, что и явилось целью настоящей работы.

Цель работы:

Разработать и внедрить комплексную программу реабилитации детей с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей при сахарном диабете типа 1, оценить ее эффективность и возможность применения в амбулаторной практике.

Задачи:

1. Проанализировать частоту проявлений диабетической периферической нейропатии и частоту нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей у детей, больных сахарным диабетом типа 1 в зависимости от стажа и степени тяжести заболевания.

2. Провести оценку физической работоспособности у детей, больных сахарным диабетом типа 1 в зависимости от стажа и степени тяжести заболевания.

3. Разработать программу физической реабилитации для детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей, включающую лечебную физкультуру, лечебный массаж, электрофорез синусоидальными модулированными токами c помощью лечебно – профилактических прокладок «ПО-КУР».

4. Оценить терапевтическую эффективность программы физической реабилитации в комплексной терапии сахарного диабета типа 1 у детей с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

5. Обосновать целесообразность включения программы физической реабилитации в лечебный комплекс у детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

Научная новизна.

Проведено комплексное исследование состояния периферической нервной системы, кровообращения нижних конечностей у детей больных сахарным диабетом типа 1. Дибетическая периферическая нейропатия нижних конечностей у детей и подростков является одним из частых осложнений и ее частота, у обследованных детей составила 72,2%. Выраженность нейропатии зависела от стажа и степени тяжести основного патологического процесса. Частота нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей, диагностированных методом реовазографии у детей составила 94,4%. Выявленные изменения в системе кровообращения нижних конечностей (снижение пульсового кровообращения, повышение и снижение сосудистого тонуса, нарушение ответной реакции сосудов на фармакологическую пробу) показали зависимость выраженности патологических изменений от степени тяжести болезни.

Впервые отмечена взаимосвязь между проявлениями диабетической нейропатии, ангиопатии нижних конечностей и показателями физической работоспособности. Отмечено значительное снижение основных ее показателей (объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки, отношения пороговой мощности к массе тела) у обследованных детей.

Разработаны критерии к выбору программы физической реабилитации (степень тяжести заболевания, фаза компенсации, уровень физической работоспособности). Проведен клинический анализ эффективности применяемых методов немедикаментозной терапии.

Предложена научно обоснованная, патогенетически направленная программа применения средств физической реабилитации в комплексном лечении у детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать разработанную нами программу физической реабилитации в качестве эффективного метода лечения в комплексной терапии детей с диабетической нейропатией и ангиопатей нижних конечностей, с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса, уменьшения степени тяжести сосудистых осложнений, увеличения сроков клинико – метаболической компенсации диабета. Предложенные методы могут быть использованы в амбулаторном звене здравоохранения, не требуют значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Выраженность клинических и объективных симптомов диабетической периферической нейропатии нижних конечностей у детей зависит от стажа и степени тяжести заболевания.

2. Комплекс лечебно – восстановительных мероприятий у детей больных сахарным диабетом типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей наряду со стандартными методами лечения должен включать дифференцированные методы физической реабилитации в зависимости от тяжести сахарного диабета, наличия осложнений и степени их выраженности.

3. Применение разработанной программы физической реабилитации путем дополнительного ее включения в комплексную терапию больных СД типа 1 с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей в фазу субкомпенсации позволяет повысить эффективность лечения больных, уменьшить выраженность проявления нейропатии и ангиопатии нижних конечностей.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002), II Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 2002), V международном конгрессе «Научная молодежь на пороге ХХI века» (Томск, 2002), II межрегиональной научно – практической конференции педиатров «Здоровье детей – наше будущее» (Томск, 2002), IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов – на - Дону, 2002), V конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 статей, медицинские технологии.

Структура и объем работы.

Принципы реабилитации детей, больных сахарным диабетом типа 1. Аспекты немедикаментозной терапии

Данные таблицы свидетельствуют о том, что все дети перенесли одну или несколько панкреотропных инфекций.

Из анамнеза следовало, что большинство детей имели сопутствующую патологию: 2 детей (2,2%) хронический тонзиллит, 3 (3,3%) страдали бронхиальной астмой, 2 (2,2%) витилиго, у 19 детей (21,1%) диагностировано диффузное увеличение щитовидной железы 1 -2 степени, у 2 (2,2%) аутоиммунный тиреоидит, у 17 (18,8%) глистная инвазия, у 1 (1,1%) язвенная болезнь желудка и двенадцатипестной кишки, у 6 (6,6%) хронический гастрит с пониженной кислотностью, дискинезия желчевыводящих путей отмечалось у 22 (24,4%) обследованных.

Согласно критериям тяжести больные распределялись следующим образом: тяжелое течение СД диагностировано у 28 (31,1%), средней степени тяжести у 62 (68,9%) больных. Стаж заболевания до 3 лет имел место у 26 (28,9%) детей, от 3 до 5 лету 23 (25,6%), свыше 5 лету 41 (45,5%) больных. Доза вводимого инсулина в сутки составила: до 0,5 ед/кг у 17 (18,8%), от 0,5 до 0,8 ед/кг у 43 (47,7%), более 0,8 ед/кг у 30 (33,3%) детей. При объективном обследовании детей больных СД типа 1 отмечены изменения практически во всех органах и системах. Так, со стороны кожных покровов и видимых слизистых выявлена сухость 47 (52,2%), «диабетический румянец» у 15 (16,7%), ксантохромия 52 (57,7%), липодистрофии у 84 (93,3%), «заеды» в углах рта у 10 (11,1%) детей.

При обследовании сердечно - сосудистой системы у 25 (27,7%) детей отмечалось приглушение тонов сердца, у 13 (}14,4%) больных прослушивался систолический шум на верхушке сердца, у 4 (4,4%) больных было зарегист-рированно повышение артериального давления. По данным электрокардиограмм (ЭКГ) имели место нарушения сердечного ритма в виде синусовой тахикардии у 11 (12,2%), нарушение фазы реполяризации у 34 (37,7%), электрическая альтернация комплекса QRS у 16 (17,7%), обменно- дистрофические изменения у 2 (2,2%) обследованных детей.

О функциональном состоянии гепатобилиарной системы у обследуемых детей судили по результатам объективного обследования, биохимическим показателям крови, ультразвуковому исследованию печени и поджелудочной железы. Гепатомегалия выявлена у 53 (58,8%), положительные пузырные симптомы у 28 (31,1%) больных. Клинически диагностированный жировой гепатоз подтверждали данными ультразвукового исследования в виде усиления эхогенности паренхимы и неоднородности структуры печени, биохимический анализ крови показал нарушения липидного обмена в виде увеличения уровня общего холестерина ир- липопротеидов в 71 (78,8%) случаях. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено.

Все дети были осмотрены офтальмологом. У обследуемых выявлено изменение сосудов сетчатки в виде полнокровия, расширения вен у 10 (11,%), у 11 (12,2%) микроаневризмы, у 18 (20%) больных единичные кро 37 воизлияния, у 1 (1,1%) пациента диабетическая катаракта. В постановке диагноза диабетическая ретинопатия использовали классификацию Е. Kohner, М. Porta, 1992 г.

Одно из тяжелых сосудистых осложнений СД является нефропатия. Жалобы, предъявляемые детьми, в виде пастозности лица, отеков нижних конечностей отмечались у 35 (38,9%) человек, повышение артериального давления у 4 (4,4%). Стадия микроальбуминурии диагностирована у 15 больных (16,6%) (при уровне микроальбуминурии от 30 до 300мг сутки), стадия протеинурии у 9 (10%) (при уровне микроальбуминурии более 300 мг сутки). В постановке диагноза диабетическая нефропатия использована классификация СЕ. Mogensen, 1999 г.

Среди наблюдаемых больных отмечалась дистальная нейропатия у 65 (72,2%) детей со всеми присущими жалобами: болевой синдром, судороги в икроножных мышцах, чаще в вечернее и ночное время, быстрая утомляемость нижних конечностей, онемение, «ползание мурашек», гиперстезия, снижение сухожильных рефлексов. У 85 (94,5%) больных детей диагностированы изменения со стороны периферической гемодинамики нижних конечностей, подтвержденные функциональными исследованиями и объективно проявляющиеся в виде изменения влажности, окраски кожных покровов нижних конечностей, участков гиперкератоза, гиперпигментации, снижении пульсации сосудов.

Задержка физического развития наблюдалась в 20 (22,2%) случаях (физическое развитие оценивали по данным соматоскопии, соматометрии, используя центильные таблицы).

Половое развитие оценивали согласно классификации J. Tanner, 1969 г.. У 15 (16,7%) пациентов отмечалась задержка полового развития. Хайропа-тия (ограничение подвижности суставов) межфаланговых суставов кистей диагностирована в 9 случаях (10%). Структура осложнений СД у детей представлена в табл. 4.

Обшеклинические методы

Для оценки состояния периферического кровообращения мы использовали метод реографии. Географическое исследование конечностей широко применяют для оценки состояния кровотока при ангиопатиях различной этиологии (Максимова Т.В., 1970; Столетняя А.В., 1976; Литвиненко А.Ф., 1977; Осколкова М.К., 1980; Иванов М.Б., 2000). В нашей работе исследование проводили у детей методом продольной реографии с помощью ленточных электродов. Электроды накладывали на симметричные участки нижних конечностей, проксимальный электрод на уровне верхнего края бугристости большой берцовой кости, дистальный - сразу выше внутренней и наружной лодыжек. Ширина ленточных электродов 1,0 см, длина 40 см, фиксация резиновой лентой. Запись реограммы проводилась в положении больного лежа в максимально расслабленном состоянии, после 10 минутного отдыха, в физиологическом положении конечностей.

Количественный и качественный анализ реограмм позволяет оценить кровоток в исследуемой области, эластичность сосудистой стенки, тонус артерий и вен, периферическое сопротивление сосудов, реакцию сосудов на фармакалогическую пробу. Метаболические и структурные нарушения в сосудистой стенке служат основой для изменения или извращения сосудистой реактивности, для ее оценки мы использовали нитроглицериновую пробу. С помощью данной пробы мы также выявляли функциональные резервы сосудистой системы нижних конечностей и проводили дифференцирование функциональных и структурных изменений сосудов. Основными достоинствами данной пробы являются: доступность ( нитроглицерин не является дефицитом, дешев), быстрота и кратковременность действия, однозначное ва-зодилатирующее действие на уровне артериальной системы, практически отсутствие противопоказаний, возможность дозирования и количественной оценки его действия (Осколкова М.К., 1980; Кон М.В., Сергеева К.А., Колесникова Р.С., 1987; Иванов Л.Б., 2000). Доза нитроглицерина, использованная нами, составила 0,0005 на прием.

Регистрацию реовазограммы проводили на реопроцессоре Реограф РГ 4 - 5С Кредо, расчет показателей производился автоматически (использовалась компьютерная программа для расчета показателей Ультратон - 1).

Нами оценивались следующие показатели: - реографический индекс (РИ) (Ом), характеризующий пульсовое кровенаполнение исследуемой области (норма 0,7 - 0,9 Ом); - диастолический индекс (ДИ) (%), характеризующий состояние венозного тонуса (вен мелкого калибра, венул), состояние оттока (норма 60 - 75%); - длительность катакроты (3 (с), характеризующий состояние венозного тонуса, эластичности сосудистой стенки, состояние оттока (норма 0,66 - 0,74 с); - дикротический индекс (ДКИ) (%), характеризующий состояние периферического сопротивления (тонус мелких артерий, артериол), состояние притока (норма 40 - 60%); - длительность анакроты а (с), характеризующий состояние артериального кровотока (тонус, эластичность артерий), состояние притока (норма 0,09 - 0,13 с); - индекс a/fHOO (%), характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока, общее состояние кровотока (норма 14 -19%); - прирост РИ на нитроглицериновую пробу (%) (норма 20 - 40%).

В настоящее время информативными в определении функциональных возмолшостей организма, адекватности физической реабилитации являются пробы с физической нагрузкой (Аулик И.В., 1990; Дубровский В.И., 1998; Епифанов В А., 2000). Для изучения функционального состояния сердечно - сосудистой системы, определения работоспособности организма больного важное значение имеют пробы с дозированной физической нагрузкой, которые являются частью комплексного врачебно - физкультурного обследования больных. Ответная реакция организма на дозированную нагрузку дает представление об общей физической подготовке, степени адаптации к ФН, позволяет выявить ранние признаки функциональных нарушений, определить динамику состояния сердечно - сосудистой системы в процессе лечения (Хрущев СВ., 1980; Преварский Б.П., 1985; Глезер М.Г., 1982; АуликИ.В., 1990; Тихвинский СБ., 1991).

Для разработки рекомендаций по двигательному режиму и адекватности физической нагрузки нами была проведена оценка физической работоспособности (ФР) детей больных СД типа

Объективным методом количественной оценки ФР является проведение дозированной физической нагрузки на велоэргометре.

Дозированная физическая нагрузка выполнялась на велоэргометре «Ритм», в положении больного сидя. Нами использован метод прерывистой, ступенчато возрастающей нагрузки, со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту. Работу начинали с 25 ВТ, которую при хорошей переносимости увеличивали на 25 Вт, с продолжительностью каждой ступени 5 минут и периодами отдыха между ними 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС, составляющей 75% от должной максимальной ЧСС для лиц данного пола и возраста с учетом степени физической подготовки, которую рассчитывали по таблицам Б.П. Преварского, (1988 г.), а также при ухудшении общего самочувствия (головная боль, головокружение, боли в ногах, усталость и т. д.). До начала выполнения ФН, в процессе ее выполнения (в конце каждой ступени в течение 30 секунд) и в восстановительном периоде, оценивали ЧСС аускультативным методом (стетофонендо-скопом) и всем исследуемым регистрировали артериальное давление по методу Короткова. Оценивали следующие показатели: - мощность пороговой нагрузки (кгм), - объем выполненной работы (кгм), - отношение пороговой нагрузки к массе тела (Вт/кг). По результатам проведенного тестирования больные СД 1 типа были разделены на уровни ФР: - выше среднего (50 - 60 % от уровня ФРС здоровых детей того же возраста и пола) - средний (30 - 40%) - ниже среднего (менее 30%).

Статистический анализ проводили с использованием программы «STASISTICA for Windows» версия 5,0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде М ± 5 (среднее ± стандартное отклонение). Дихотомические и порядковые данные выражены в виде частот (п) и долей (%) . Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении признаков) и непараметрического критерия Манна - Уитни (U -критерия) - при несоблюдении закона нормального распределения признаков). Достоверность динамики наблюдаемых признаков до и после лечения оценивали с помощью парного t -теста Стьюдента и критерия знаков Wiicoxon для связанных выборок после проверки вида распределения признаков. В случае множественного межгруппового сравнения применяли критерий Крускала - Уоллиса (непараметрического множественного сравнения). Достоверность различий распределений признаков оценивали с помощью критерия X2, точного критерия Фишера. Различия величин оценивали как достоверные при уровне статистической значимости р 0,05.

Характеристика диабетической ангиопатии нижних конечностей у обследованных детей

Поступила с жалобами на умеренные, постоянные боли в нижних конечностях, преимущественно в икроножных мышцах, усиливающиеся в вечернее и ночное время, в покое и после физической нагрузки, судороги, парестезии, жжение в области стоп. При поступлении поставлен диагноз: СД типа 1, фаза субкомпенсации, средней степени тяжести. Осложнения: липодистрофии, нейроангиопатия нижних конечностей.

Антенатальный и неонатальный периоды протекали физиологично. Детскими инфекциями не болела. Операций не было. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания: болеет СД типа 1 2 года, заболевание развилось без четкой причины, когда появились полидипсия, полиурия, похудание. Получает диету стол №9 , инсулинотерапию. В 2000 году была гиполикемическая кома, ежегодно отмечались декомпенсации.

Объективно: телосложение феминное. Масса тела - 43 кг, длина тела -142 см, окружность грудной клетки - 72 см, вдох - 78 см, выдох - 71 см, пауза 7, ЖЕЛ - 2000 мл, динамометрия справа - 14 кг, слева - 16,5 кг.

Кожные покровы бледно - розовые, сухие. Подкожно - жировой слой развит достаточно, распределен равномерно, пастозность голеней и стоп. На плечах, животе в местах инъекции уплотнения. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 100 удара в минуту. Артериальное давление - 90/55 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Край острый, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание, стул не нарушены.

Результаты лабораторно - инструментального обследования: Общий анализ крови от 27.09.01: НЬ - 122 г/ л, эритроциты - 4,25 1012/л, лейкоциты - 8,6 10/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 91%, лимфоциты 6%, моноциты 1% Тромбоциты - 345 тыс., СОЭ 18 мм/ч.

Общий анализ мочи от 27.09.01: светло- желтая, прозрачная, удельный вес 1028, белок отсутствует, сахар 0,2%, ед. лейкоциты. Биохимический анализ крови от 27.09.01: общий белок- 85,7 г/л, общий билирубин - 15,5 ммоль/л, холестерин - 4,9 ммоль/л, J3-липопротеины- 45 ед., АЛТ - 0,15 ммоль/л, ACT - 0,15 ммоль/л. НЬАїс от 27.09.01-9,9% Гликемический профиль: Дата: 8 часов: 12 часов: 17 часов: 26.09.01 12 ммоль/л 14,7 ммоль/л 16,4 ммоль/л 30.09.01 15,7 ммоль/л 10,9 ммоль/л 7,5 ммоль/л 4.10.01 10,3 ммоль/л 10,6 ммоль/л 9,8 ммоль/л 10.10.01 9,5 ммоль/л 10,4 ммоль/л 10,3 ммоль/л 16.10.01 10,6 ммоль/л 8,6 ммоль/л 9,0 ммоль/л Осмотр глазного дна: диск зрительного нерва бледно - розовый, границы четкие, сосуды без особенностей. УЗИ органов брюшной полости: признаки жировой инфильтрации.

Реовазография от: слева - РИ 0,47 Ом, ДКИ 34%, ДИ 27,7%, а 0,12 с, J3 0,5 с, а/р 26%, РИ после пробы с нитроглицерином 0,58 Ом, прирост РИ 25%- реакция слабо положительная; справа РИ 0,37 Ом , ДКИ 31,1%, ДИ 24,3%, а 0,12 с, р 0,5 с, а/р 24%, РИ после пробы 0,41 Ом, прирост РИ 13% -реакция слабо положительная. Пульсовое кровенаполнение снижено с обоих сторон, амплитуда систолической волны снижен вершина закруглена выражены дополнительные волны, тонус артерий среднего калибра повышен, венозный тонус понижен, отток затруднен, проба с нитроглицерином слабо положительная.

По данным оценочных шкал от 26.09.01: НДС 2,5 балла, НСС 7 баллов, MS- LL 3 баллов, TSS 4,99 баллов, интенсивность болевого синдрома 2,33 балла.

Оценка физической работоспособности от 29.09.01.: объем выполненной работы 2250 кгм, мощность пороговой нагрузки 300 кгм. отношение пороговой нагрузки к массе тела 1,16 Вт/кг. Уровень ФР средний. На основании проведенного обследования поставлен диагноз: СД типа 1, фаза субкомпенсации, средней степени тяжести. Осложения: Липодистрофии. Жировой гепатоз. Ангиопатия нижних конечностей, функциональная стадия. Диабетическая полинейропатия, доклиническая стадия 1Б.

Назначено лечение: диета (стол №9), инсулинотерапия: 8 часов -Хумулин Н 5 ед., Хумулин Р 3 ед., 12 часов - Хумулин Р 4 ед.5 18 часов -Хумулин Р 3 ед., 21 час -Хумулин Н 5 ед.. Доза инсулина в сутки составила 20 ед/сут., из расчета по отношению к массе тела 0,46 ед/кг.

ЛФК: комплекс № 2 по 30 минут, ежедневно, дозированная ходьба до 1,5 - 2 км за 30-40 минут, ежедневно, велотренировки по 15-20 минут с нагрузкой 50 Вт, 3 раза в неделю, лечебный массаж пояснично - крестцовой области и нижних конечностей ежедневно, № 10; СМТ - форез с помощью ЛПП «ПО-КУР» на два поля:

1 поле: паравертебрально на пояснично - крестцовую область L 3-4, S 1-2, Si=S2 =150 см 2, режим 2 (выпрямленный), РР Ш - IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляций 75 %, длительность посылок 2-3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими электродами, по 5 минут каждый род работы; через 10 минут воздействовали на 2 поле

2 поле: область стоп, раздвоенные электроды Si=S2 = 50 см 2 располагали поперечно, катод на тыльную поверхность стоп, анод на подошвенную поверхность стоп, режим 2 (выпрямленный), РР Ш - IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляции 75 %, длительность посылок 2-3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими полюсами, продолжительность по 5 минут на каждый род работы. Ежедневно, № 10.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий

Для решения поставленных задач использованы следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, занятий на велотренажере. Данные формы сочетались с классическим сегментарно - рефлекторным массажем на пояснично - крестцовую и ягодичную области и нижние конечности и физиотерапевтическими процедурами в виде СМТ - фореза с помощью лечебно - профилактических прокладок «ПО-КУР» на пояснично - крестцовую область и область стоп.

Дозировка физической нагрузки при выполнении упражнений определялась в зависимости от уровня физической работоспособности, которую оценивали по показателям объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки, отношению пороговой мощности нагрузки к массе тела.

Клинические наблюдения показали положительное влияние разработанной программы лечебно - восстановительных мероприятий на течение диабетической нейропатии и ангиопатии нижних конечностей у детей. Оценка результатов сравнения эффективности лечения в двух группах детей, получавших (2 группа) и не получавших (1 группа) разработанный комплекс по клиническим показателям свидетельствовала, что дети 2 группы имели положительную динамику уже на 5 - 6 день лечения. Это проявлялось в уменьшении жалоб: болей на 87% (снижении интенсивности болевого синдрома который составил до лечения 2,25 ± 0,4 и после лечения 0,56 ± 0,56 баллов ( р 0,001)), судорог на 40,3%, парестезии на 40,3%, жжения на 39,3%, зябкости 29%, онемения 14,5%. Во 2 группе зафиксирована значительная положительная динамика в снижении нарушений чувствительности болевой на 51,2%, тактильной на 50%, температурной на 36,8%.

По данным оценочных шкал отмечалось улучшение клинических проявлений ДПН во 2 группе больных по шкале НДС до лечения 3,58± 2,98, после лечения 1,61 ±1,93 баллов (р 0,001), ННС до лечения 5,04±2,22, после лечения 1,08± 1,17 баллов (р 0,001), TSS до лечения 3,74± 1,51, после лечения 0,87±0,93 баллов (р 0,001[), NTS - LL до лечения 3,58± 2,2, после лечения 1,88± 1,7 баллов (р 0,001).

В 1 группе отмечалась незначительная положительная динамика в виде снижения интенсивности болевого синдрома (до лечения 2,44± 0,39, после лечения 2,23 ± 0,43 баллов ( р 0,01)), улучшение показателей шкалы TSS до лечения 4,41± 1,61, после лечения 4,07± 1,47 баллов (р 0,01).

Данные реовазографии свидетельствуют об улучшение периферического кровообращения нижних конечностей у пациентов 2 группы за счет увеличения пульсового кровенаполнения (РИ до лечения 0,54± 0,16 по окончании лечения 0,72 ±0,21 Ом (р 0,001), прироста РИ на нитроглицерин (27,32± 19,04 и 38,51± 19,23% (р 0,01)), увеличилось количество положительных результатов на пробу с нитроглицерином на 56,3%, уменьшилось слабо положительных результатов на 46,6%. При этом средние значения показателей РИ находились в пределах нормальных значений и были приближены к значениям РИ у здоровых детей (РИ у пациентов 2 группы после лечения 0,72 ±0,21 Ом у здоровых детей 0,83 ±0,1 Ом). Наряду с этим наблюдалась стабилизация среднесуточного уровня гликемии у больных 2 группы (до лечения составил 10,33± 3,16 ммоль/л после курса лечения 8,11 ±1,84 ммоль/л), HbAic 10,5± 0,7 и 8,9± 0,5 % соответственно. Суточная доза инсулина за период лечения не изменилась в связи с тем, что у 90% детей проводился дополнительный прием пищи после занятий лечебной гимнастики и у 10% пациентов снижали перед занятиями дозу того инсулина, который работал в часы проводимой физической тренировки.

В процессе лечения повышение показателей физической работоспособности: мощность пороговой нагрузки 281,57 ±98,48 и 381,57± 113,63 кгм (р 0,001) , объема выполненной работы 2223,68± 1243,45 и 3592,1 ±1693,36 кгм (р 0,001) , отношения пороговой нагрузки к массе тела 1,07± 0,31 и 1,45 ±0,37 Вт/кг (р 0,001) (при этом у пациентов 2 группы показатели ФР до лечения на 12% были ниже , чем у больных 1 группы), а также переход больных из групп с низким уровнем ФР на более высокий уровень ( до лечения у 10 (16,6%) больных уровень ФР выше среднего, у 33 (55,1%) средний, у 17 (28,3%) ниже среднего, после лечения у 33 (55%) выше среднего, у 22 (36,7%) средний , у 5 (8,3%) ниже среднего) свидетельствуют о повышении приспособляемости организма к ФН, улучшение аэробных возможностей, общей выносливости. Данные показатели ФР могут служить критериями оценки эффективности физической реабилитации детей больных СД типаї в практической деятельности педиатра - эндокринолога и реабилитолога.

В катамнезе у 52,9% пациентов сохранялась положительная динамика: показателей оценочных шкал TSS 0,86 ± 0,81, NIS -LL 1,7 ±1,04 баллов, НСС 1,17 ±0,63 баллов, НДС 1,52± 1,41 баллов, реовазографии: РИ 0,66± 0,13 Ом, показателей ФР: объем выполненной работы 4147,05 ±2156,13 кгм, пороговая мощность 414,7 ±124,7кгм, отношение пороговой мощности к массе тела 1,42 ±0,31 Вт/кг. Среднесуточный уровень гликемии, гликозилирован-ный гемоглобин оставались в пределах достигнутых значений (8,4±0,83 ммоль/л, 9,3±0,85%). Положительная динамика от проводимого лечения сохраняется в течении 3 месяцев после лечения, при условии выполнения всех данных назначений и рекомендаций. В связи с этим, необходимым условием качественной реабилитации является мотивация больных детей, а также их родителей, систематичность, непрерывность занятий.

Учитывая вышеизложенное, следует резюмировать, что разработанная программа направлена на снижение проявлений диабетической нейропа-тии и ангиопатии нижних конечностей у детей за счет улучшения кровообращения, трофики нижних конечностей, коррекции углеводного обмена посредством физических тренировок; повышения физической работоспособности; улучшения самочувствия и повышения жизненного тонуса.

Похожие диссертации на Реабилитация детей с диабетической периферической нейропатией нижних конечностей [Электронный ресурс]

Курортная реабилитация детей с синдромом экологической дезадаптации, возникающим в результате комплексного негативного воздействия ряда физических факторов внешней среды, связанных с потенциальной опаПачин Сергей Александрович

Комплексный подход к методам реабилитации детей с детским церебральным параличомВиркерман Анжела Ледуардовна

Клинико-психологические аспекты реабилитации детей с нарушениями осанкиКиселева Марина Вячеславовна

Эффективность комплексной реабилитации детей и подростков с нарушениями осанки и функциональными сколиотическими деформациямиШитиков Тимофей Александрович

Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс]Солодова Евгения Львовна

Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей, больных аллергическим ринитомВинокурова Ольга Евгеньевна

Восстановительное лечение и медико-психологическая реабилитация детей с врожденной расщелиной лицаЗеленский Владимир Александрович

Низкочастотные электрические токи и ультразвук в комплексе с пелоидотерапией в реабилитации детей, больных вторичным хроническим панкреатитомПак Алла Герасимовна

Комплексная методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при детском церебральном параличеТохтиева Наталья Вячеславовна

Ремоделирование двигательного акта в реабилитации детей с детским церебральным параличомЛайшева Ольга Арленовна