Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 14
1.1. Раневая болезнь и особенности ее течения в периоде выздоровления... 16
1.2. Госпитальная структура боевых ранений у пострадавших в современных вооруженных конфликта 21
1.3. Этиопатогенез посттравматических стрессовых расстройств в вооружённых конфликтах 26
1.4. Принципы организации и проведения медицинской реабилитация раненых и больных 29
1.5. Общие аспекты применения традиционных методов лечения 32
Резюме 43
Глава 2. Объем, методы и организация исследований 46
2.1. Организационно-методические особенности проведения исследований 46
2.2. Объем работы и характеристика обследованного контингента 49
2.3. Диагностические методы комплексной оценки состояния раненых и больных 52
2.4. Традиционные методы лечения раненых и больных 61
2.5. Программы медицинской реабилитации 70
2.6. Методы статистического анализа 71
Глава 3. Диагностическая значимость метода электрометрии кожи в оценке эффективности традиционных методов лечения пострадавших с последствиями минно-взрывных ранений 73
3.1. Оценка эффективности метода иглотерапии 73
3.2. Сравнительная эффективность физиотерапевтических методов. Сочетанных с иглотерапией 75
3.3. Сравнительная эффективность сочетанных методов мануальной терапии региона и общего остеопатического лечения 77
Резюме 84
Глава 4. Сравнительные данные объема и структуры традиционных методов лечения в системе реабилитации раненых и больных различного клинического профиля 87
4.1. Обеспеченность традиционными методами лечения раненых на госпитальном этапе в 6 ЦВКГ 87
4.2. Структура традиционных методов лечения раненых и больных различного профиля 90
4.3. Удельный вес различных традиционных методов лечения раненых и больных на госпитальном этапе 95
Резюме 103
Глава 5. Тактика применения традиционных методов лечения раненых и больных различного клинического профиля в системе госпитальной реабилитации 105
5.1. Раненые с последствиями боевой травмы 105
5.2. Раненые с переломами костей конечностей 106
5.3. Больные терапевтического профиля 108
5.4. Раненые и больные неврологического профиля 118
Резюме 120
Глава 6. Эффективность традиционных методов лечения раненых в многопрофильном реабилитационном центре на позднем госпитальном этапе 123
6.1. Эффективность медико-психологической реабилитации раненых и больных хирургического и терапевтического профиля 123
6.2. Эффективность ТМЛ у больных хирургического профиля 128
6.3. Эффективность ТМЛ у раненых с висцеральной патологией и больных терапевтического профиля 132
4 6.4. Раненые с неврологическими последствиями минно-взрывной травмы 134
6.4.1. Информативность электрометрии кожи в диагностике посттравматических стрессовых расстройств 135
6.4.2 Эффективность применения краниальной остеопатии 140
Резюме 141
Заключение 143
Выводы и практические рекомендации 150
Список литературы 153
- Этиопатогенез посттравматических стрессовых расстройств в вооружённых конфликтах
- Диагностические методы комплексной оценки состояния раненых и больных
- Сравнительная эффективность сочетанных методов мануальной терапии региона и общего остеопатического лечения
- Удельный вес различных традиционных методов лечения раненых и больных на госпитальном этапе
Этиопатогенез посттравматических стрессовых расстройств в вооружённых конфликтах
Каждая болезнь начинается с повреждения (полома, по И. П. Павлову), «включающего» компенсаторные процессы, а ранение и есть повреждение. Нарушение целостности организма как функциональной системы так перестраивает в ходе компенсации его жизнедеятельность, которая всегда протекает квантованно, по принципу реализации доминирующей потребности, что больной человек не может оптимально удовлетворять систему своих материальных и духовных потребностей, часть из которых на какое-то время, а нередко при инвалидности и навсегда, остаются недостижимыми. Ранение у нормального человека всегда провоцирует патологическую боль, отчего и возникло слово болезнь. Боль (болевой синдром) — это интегративное функциональное состояние организма, мобилизация самых различных функциональных систем для защиты организма от различных повреждающих факторов, включающее такие компоненты, как сознание, ощущения, память, мотивации, эмоции, вегетативные и поведенческие реакции. [20,112,118].
Общая реакция на ранение в боевой обстановке, раневая болезнь, по выраженности проявлений и длительности отличается от травматической болезни мирного времени, она более скоротечна по некоторым фазам и более опасна осложнениями.[152,179] Раневая болезнь — состояние участвующего в боевых действиях человека, внезапно возникающее при различном по протяженности и глубине повреждении целостности его структур с местными, сегментными и общими расстройствами, с изменением и нарушением регуляции жизнедеятельности, резким возрастанием энтропии, гипоксией и дефицитом энергии, вначале срочными, неустойчивыми, затем длительными, относительно устойчивыми, компенсаторными процессами, направленными на обеспечение гомеостаза и восстановление целостности организма с целью восстановления способности человека оптимально удовлетворять систему биологических, материальных и социальных потребностей. [112].
Тяжесть, течение и исход раневой болезни определяют: свойства ранящего снаряда, локализация, характер, объем повреждения и реактивность организма: степень индивидуального проявления патологических рефлексов, интоксикации, нарушения сознания и дыхания; объем кровопотери и быстрота остановки ее; выраженность болевого синдрома, время и степень избирательности купирования его; боевая обстановка и окружающие условия; предшествующее ранению состояние (особенно упадок духа и обезвоживание); время от момента ранения до оказания различных видов медицинской помощи и содержание ее; степень травматичности транспортировки на этапы медицинской эвакуации; возможно ранняя, превентивная патогенетическая интенсивная терапия с последующим специализированным лечением местных и общих нарушений, восстановлением взаимодействия функциональных систем; ранняя реабилитация при гуманном и ответственном отношении к раненому товарищей и медицинского персонала во все время болезни. [158,218].
Благодаря теории функциональных систем утвердилось принятое сегодня в экспериментальной и клинической медицине представление, что реакция организма на различные, в том числе повреждающие, воздействия обеспечивается не отдельными органами, а определенным образом организованными и соподчиненными между собой функциональными системами органов, обладающими эволюционно детерминированной различной реактивностью — атрибутом всего живого. [5,6,88,90].
Функциональные системы — это динамичные саморегулирующиеся организации, избирательно объединяющие различные органы и уровни нервно-гуморальной, геномной регуляции для получения определенного, полезного для системы и организма в целом конечного результата. Целостность системы — совершенно необходимое условие ее нормального структурно-функционально-информационного трехмерного состояния, обеспечивающего на основе поступления информации, пластических и энергетических субстратов самовоспроизведение, сохранение дискретной морфологической структуры и активную в определенном биоритме адаптацию к среде с помощью компенсаторных процессов, направленных на сохранение гомеостаза.
Ранение есть нарушение целостности системы, а причина раневой болезни — результат взаимодействия организма с повреждением. Повреждение современным огнестрельным оружием — это и раневой канал, и пульсирующая полость, и сегментные, главным образом механической природы, и дистантные повреждения рефлекторного, механического, интоксикационного, спазматического, гипоксического, ишемического, ферментативного, гормонального, креаторного и иного порядка. Таким образом, повреждается в разной степени весь организм, и отвечает он на ранение, реагирует целостно, но отнюдь не одинаково всеми своими структурами и не одинаково всеми клетками даже в ближайшем окружении от сразу погибших клеток в месте наибольшего повреждения. [41,94,172].
По степени своей реактивности и, значит, скорости вовлечения в патологический процесс, в формирование раневой болезни функциональные системы образуют ряд: система регуляции, система внешнего дыхания, система крово-, гидролимфообращения, система поддержания водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, система выделения с ее центральными элементами — легкими и почками. Система обеспечения организма питательными веществами по своей реактивности своеобразна, но всегда вовлекается в раневую болезнь и в широком диапазоне — от анорексии до полного прекращения пищеварения и моторики с активацией флоры и дополнительной тяжелой интоксикацией, чему способствует раннее повреждение печени, ибо закономерное для раневой болезни расстройство микроциркуляции прежде всего развертывается и в печени. Но при этом микроциркуляция нарушается далеко не одновременно во всех органо-тканевых функциональных элементах (микросистемах) этого и других органов, что обусловлено законом перемежающейся активности (асинхронности) функционирующих структур с возникновением абсолютной и относительной рефрактерности. [94].
Диагностические методы комплексной оценки состояния раненых и больных
В основе диагностической нормативной оценки этого метода лежит функциональный диапазон, так называемый "физиологический коридор", в котором варьируют величины ЭП по отдельным АКЗ. "Физиологический" коридор ЭП представляет зону, равную двойному квадратичному отклонению от средней величины ЭП по каждой АКЗ (ЭП ± 20 отн. ед.) у здоровых людей.
По своей функциональной значимости любая БАТ является косвенным описанием состояния организма на уровне органов и систем, а не на уровне клеток и тканей. Количественная величина БАТ представляет собой интегрированную величину, т.е. содержит совокупность информации не только о конкретном органе или системе организма, но и информацию о физиологическом состоянии «смежных» органов, степени их взаимосвязи, взаимном влиянии при наличии патологических процессов и т.п. [131,132].
Оценка состояния каждой из систем проводилась по совокупности определенного количества факторов, которыми и являются количественные (инструментальные) оценки состояния БАТ.
Традиционные методы лечения раненых и больных В качестве традиционных методов лечения использовали обширный набор методов и их разновидностей, представленный в табл. 7 главы 4. Основные аспекты применения ТМЛ в данной работе описаны в разделе 1.5.
В данном разделе рассмотрены лишь особенности применения в нашей работе методов мануальной терапии и общего остеопатического лечения, а также дано описание приемов нового разработанного нами метода краниальной остеопатии.
Методы мануальной терапии. Основу мануального лечения в данной работе составляло исправление руками статодинамических нарушений функции позвоночного столба как единой биомеханической системы, восстановление функции блокированных суставов и различные приёмы лечебного воздействия на рефлекторные изменения в мышечно-связочном аппарате нарушенных сегментов.
Таким образом, лечебное воздействие было направлено в первую очередь на нормализацию биомеханики всего позвоночного столба как единого органа путем снятия функциональных блоков[98,173].
Приёмы мобилизации применялись как самостоятельно, так и в качестве средства подготовки перед манипуляцией. Они представляли собой серию ритмически повторяющихся с нарастающей амплитудой колебательных движений в ПДС, которые не превышают его нормальной пассивной подвижности в соответствии с подразделением по четырём степеням по Maitland.[70].
1. степень - движения с малой амплитудой вблизи начального положения диапазона;
2. степень - движения с большой амплитудой, не выходящей за пределы диапазона, но могущего занимать любую часть диапазона и не доходить до его пределов;
3. степень - также движения с большой амплитудой, но доходящие до пределов диапазона; 4. степень - движения с малой амплитудой у предела диапазона. Колебательные движения проводились не более 20 сек.
К мобилизации относится и ручное вытяжение, которое совершалось в направлении оси позвоночного столба. Эффективность мобилизации увеличивалась в сочетании с постизометрической релаксацией мышц [70,119,125]. Сущность методики состояла в расслаблении мышц, которое достигалось в результате пассивного растяжения вслед за изометрическим сокращением, длящимся 7-10 сек. Статическое напряжение (изометрическая работа) и пассивное растяжение мышцы повторялись 5-6 раз до наступления анальгезирующего эффекта и релаксации соответствующих мышц.
По нашим наблюдениям, методика постизометрической реалаксации мышц (ПИРМ) была эффективна при лечении локальных гипертонусов (алгических миотендинозов или МТТ), играющих значительную роль в формировании вертеброгенной боли, при их локализации в паравертебральных мышцах, мышцах шеи, грудных мышцах, мышцах, поднимающих лопатку и т.д.
К лечебным методикам, использованным нами, относится и мягкая техника, которая включает различные приемы воздействия на кожу, подкожную основу и мышцы.
Это позволило создать необходимые условия для мышечной релаксации и одновременно уменьшить выраженность болевого синдрома.
В данной работе использовались так же мобилизация, ручная тракция по оси позвоночника, манипуляция блокированного ПДС в зависимости от наличия в нём блокады, проводилась неспецифическая ротационная техника шейного отдела позвоночника.
Сравнительная эффективность сочетанных методов мануальной терапии региона и общего остеопатического лечения
Как видно из табл. 16, эффективность ТМЛ была достаточно высокой у всех больных, независимо от характера заболевания. Вместе с тем, средний показатель эффективности ТМЛ в комплексе лечебных мероприятий, использованных в урологическом отделении многопрофильного госпиталя, был высоким (86%), а группу больных, у которых не было отмечено положительного эффекта от проводимого лечения, составили раненые и больные, эвакуированные по тем или иным причинам в другие центральные и главный госпитали.
Средняя продолжительность лечения легкораненых составила 23±3 дня. Вместе с тем уменьшение общих жалоб (слабость, болезненность в области раны), восстановление основных показателей периферической крови (СОЭ, лейкоцитоз), у легкораненых, получавших ТМЛ в первые дни поступления в госпиталь, наступало в среднем на 3-4 дня раньше (р 0,05). Продолжительность лечения в госпитале легкораненых, получавших ТМЛ, было меньше, чем у лиц, которым не проводились методы традиционной медицины. Применение ТМЛ приводило к ускоренному восстановлению функциональной активности поврежденных участков тканей и значительному (р 0,05) снижению числа контрактур у раненых.
Пациенты с ранениями средней степени тяжести получали квалифицированную и специализированную медицинскую помощь с включением ТМЛ (до 94%). Среднее время госпитализации раненых средней степени тяжести составило 43-45 суток. Использование ТМЛ позволило снизить число осложнений у них (пневмоний, бронхитов, раневой инфекции, абсцедирования области ранения и т.д.) на 18,8%. Исходы осложненной травматической болезни у раненых, лечившихся методами традиционной медицины были значимо более благоприятными, что проявилось в снижении выраженности необратимых изменений внутренних органов.
Раненые и больные, принимающие ТМЛ с первых дней пребывания в госпитале, отмечали улучшение общего самочувствия в среднем на 3-4 дня раньше, чем раненые, получавшие методы традиционной медицины с 12-14 дня (р 0,05). Нормализация температуры тела, показателей внешнего дыхания, положительная динамика электрометрических показателей кожи также наступала раньше в среднем на 4-5 дней. Примечательно, что показатели функции внешнего дыхания максимально приближались к нормальным по окончании лечения у тех раненых, которые лечились ТМЛ в виде сочетания различных, дополняющих друг друга, традиционных методов лечения.
ТМЛ применялись в комплексе медицинской реабилитации всем тяжелораненым (23 чел.), находящихся в госпитале. Вместе с тем, эффективность применения ТМЛ у них оказалась ниже, чем в предыдущих группах, что связано с изначальной тяжестью самой травмы у данной категории раненых. Нами не выявлено значимой корреляции между динамикой клинических и лабораторных показателей и примененными методами традиционной медицины, а также продолжительностью их применения. Эти данные позволяют считать бесполезным применение ТМЛ у тяжелораненых.
Эффективность ТМЛ у раненых и больных терапевтического профиля
Как показывают данные обзора литературы (гл. 1), значительную часть санитарных потерь в вооруженных конфликтах составляют раненые и больные терапевтического профиля. Эффективность ТМЛ раненых и больных представлено в табл. 17.
Анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности ТМЛ у раненых и больных терапевтического профиля, достигавшей, в среднем, 85±4,0%. Напротив, в контрольных группах число раненых и больных терапевтического профиля по изученным нозологическим формам, выписанным годности к военной службе, составило 72%. Как следует из структуры ТМЛ, раненым и больным с заболеваниями внутренних органов преобладали пациенты с заболеваниями органов дыхания (36%) и пищеварения (26%), что связано с особенностями условий ратного труда военнослужащих (неполноценное питание и стрессовые факторы в условиях ведения боевых действий).
Повышенные физические и эмоциональные нагрузки, недостаток кислорода в горных районах, нарушения водно-солевого обмена и целый ряд негативных факторов, указанных в предыдущих главах настоящей работы, приводили к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (22%), ревматизму и реактивному артриту (15%).
Введение в 1996 году в штат госпиталя отделения ТМЛ (прил.1) позволило обеспечить больший эффект от проводимого комплексного лечения (93%), сократить количество осложнений основного заболевания, а также уменьшить сроки пребывания больных на стационарном лечении на 5,2±2,7 дней (р 0,05).
Отсутствие положительного эффекта от ТМЛ у части больных было обусловлено преимущественно фрагментарностью использования методов традиционной медицины, . недобросовестным отношением больных, сознательно отказавшихся от этих методов, а также тяжестью заболевания, что потребовало последующей дополнительной специализированной помощи на последующих этапах медицинской реабилитации (поликлиника, санаторий).
Широкое применение ТМЛ в комплексе лечебных мероприятий у больных терапевтического профиля способствовало повышению эффективности лечения в целом, и качественному улучшению решения задач по организации терапевтической помощи раненым и больным в многопрофильном госпитале на позднем госпитальном этапе.
Среди раненых и больных, проходивших лечение в психоневрологических отделениях многопрофильного госпиталя, преобладали лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР) (47,6%), с последствиями полученных травм периферической нервной системы (43,9%), а также с последствиями полученных травм головного и спинного мозга (8,5%). Непривычные климатические условия, значительные физические перегрузки, а также отсутствие опыта ведения боевых действий в горной местности, часто приводили к формированию у военнослужащих острых спондилогенных, травматических, простудных болевых синдромов и поражению шейно-грудного и пояснично-крестцового сплетения, их корешков и нервов (44%), вызывало астено-невротическое состояние у раненых и больных (22%). Данные об эффективности ТМЛ раненых и больных неврологического профиля представлены в табл. 19.
Удельный вес различных традиционных методов лечения раненых и больных на госпитальном этапе
В частности, проведенное нами многофакторное исследование зависимости исходов лечения от варианта применения традиционных методов лечения (гл.3,4,5,6) продемонстрировало однонаправленную тенденцию: повышение эффективности традиционных методов лечения при сочетании специфического и неспецифического патогенетических механизмов их лечебного воздействия.
По нашим материалам в условиях многопрофильного госпиталя особое значение приобретают традиционные методы лечения, оказывающее синдромально-патогеническое действие на основные звенья патогенеза боевых повреждений и травм, заболеваний, а также стимулирующие защитные силы организма, способствующих уменьшению воспалительных нарушений. Они оказывают нейро-рефлекторное, нейро-гуморальное, местное и общее действия, и являются универсальными в комплексном лечении раненых и больных различного профиля, тем самым способствуя скорейшему их выздоровлению.
В экстремальных условиях необходим учет целого ряда негативных явлений, отрицательно действующих на органы человека, что приводит к неадекватным реакциям на повреждающие факторы современных видов оружия, осложнением боевых ранений и травм.[4,7,9,12,177,179,183,194]. У участников боевых действий и лиц, оказавшихся в данных вооруженных конфликтах, стихийных бедствий и технических катастроф, возникает посттравматический стрессорный синдром [33,40,63,73,99,103], что способствует снижению резистентности организма, формированию депрессии и обострением хронических заболеваний или может выступить примерным механизмом возникновения новых заболеваний: язвенной болезни 12-перстной кишки, инфаркт миокарда, потери памяти, слуха, речи, возникновения стойкой депрессии.[34,36,37,42,43,45,49,54,56,59,81,84,100,107].
В этой связи традиционные методы лечения, используемые в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий в условиях многопрофильного госпиталя, должны быть направлены на коррекцию психофизиологического статуса раненых и больных, независимо от характера основного заболевания. С этой целью нами научно обоснованно использование традиционных методов лечения центрального и сегментарно-рефлекторного воздействия, обладающих выраженным психомодулирующим действием. Установлено, что при использовании перспективных методов краниальной остеопатии в организме происходят благоприятные психосоматические изменения, снижается реактивная тревожность, которая рассматривается как ствол общей нейропсихической организации личности. У раненых и больных активизируется механизмы нейрогуморальной регуляции и быстрее восстанавливаются физиологические резервы, трудоспособность и боеспособность. [12, 118, 122, 125, 126, 127, 131, 133, 138, 161, 195].
За последнее десятилетие в систему медицинской реабилитации вошли мягкие, щадящие методики мануальной терапии (краниальная остеопатия, сакральная терапия, структуральные методы, висцеральная терапия, Фасциальная терапия и др.). Они позволили успешно корректировать функциональное состояние человека. Таким образом, анализ системы медицинской реабилитации раненых и больных с включением традиционных методов лечения свидетельствует о настоятельной потребности внедрения этой системы для военно-медицинской службы в многофункциональном госпитале, отделениях восстановительного лечения (ОВЛ) окружных госпиталей и ОВЛ госпиталей родов войск, военных поликлиниках и в санаторном звене.
В ранний период ранения или заболевания у раненых и больных формируется мнение о необходимости продолжить лечение, так как они наблюдают его положительные результаты, что способствует раннему началу использования традиционных методов лечения в комплексе лечебных мероприятий и обуславливает максимально эффективное восстановление поврежденных органов и систем организма.
Разработанная нами подходы к широкому использованию традиционных методов лечения в комплексе лечения раненых и больных в многопрофильном госпитале позволили предупредить и сократить число осложнений, уменьшить количество дней пребывания в стационаре. Тактика применения традиционных методов лечения в комплексе медицинской реабилитации раненых и больных в многопрофильном госпитале, основанная на синдромно — патогенетическом принципе позволили добиться высокой эффективности традиционных методов лечения раненых и больных различного клинического профиля, уточнить структуру и последовательность использования традиционных методов лечения разработать тактику применения методов традиционной медицины для раненых и больных хирургического, терапевтического и неврологического профилей в условиях многофункционального госпиталя. В результате проведенного исследования был установлен ряд особенностей формирования и протекания патологических процессов у личного состава в экстремальных условиях военных действий, что потребовало коррекции существующих подходов и алгоритмов оказания всех видов специализированной помощи. Полученные данные подтвердили результаты исследований различных групп специалистов о снижении адаптационных возможностей организма в рамках формирования синдрома эколого-профессионального напряжениями 1, 131, 138, 141, 146, 184, 192,200,201,206,209].
![Комбинированные физические методы лечения больных с простатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4382/180353.png "Комбинированные физические методы лечения больных с простатитом [Электронный ресурс] Степаненко Ольга Витальевна")
![Выбор метода восстановительного лечения при грыжах поясничного межпозвонкового диска (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4281/191775.png "Выбор метода восстановительного лечения при грыжах поясничного межпозвонкового диска (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Лавров Евгений Викторович")
