Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами Божко Семен Андреевич

Содержание к диссертации

Список используемых сокращений Введение

Глава I.

Глава II.

Глава III.

Глава IV.

Глава V.

Заключение

Выводы

Практические рекомендации Список литературы

Приложение

Обзор литературы.

Методика исследования и общая характеристика пациентов. Исследуемые методы нелекарственного лечения.

Клинические и психологические особенности обследованных больных. Динамика состояния пациентов на фоне проводимой терапии.

страницы

Список сокращений

Введение к работе

Актуальность изучения своевременной диагностики и адекватной терапии психических расстройств невротического уровня обуславливается как высокой распространенностью таких расстройств, так и недостаточной разработанностью проблемы в целом (Ушаков Г.К., Карвасарский Б.Д., 1977; Смулевич А.Б., 1987; Ушаков-Г.К., 1987; Семке В.Я., Положий Б.С., 1990; Александровский Ю:А., 1993, 1997,2000; Аведисова А.С., 2003, Тювина Н.А., 2002 и др.). В настоящее время в РФ* распространенность пограничных психических расстройств составляет 26%, а психосоматических расстройств -31% (для Москвы, суммарно, около 50% населения)(Бойко Ю.И., Аппенянский А.И., Трегуб В.Л., 2000 ).

Психические расстройства обычно имеют мультифакториальное происхождение, характеризуются неспецифичностью; картина* их во многом зависит не только от внешних, но и от внутренних условий (наследственность, преморбидная' личность), дополнительных патогенных моментов. Для их развития необходимо сложное взаимодействие индивидуальных основ личности, характера реагирования на окружающее, наличие прошлых психологических травм, социальных и других факторов. (Вальдман А.В., Александровский Ю.А.,1987).

Лечение заболеваний невротического уровня до настоящего времени остается в числе актуальных проблем современной медицины. Подбор адекватной схемы терапии, как показывает практика, является значительной частью успешного лечения.

Для терапии пограничных психических расстройств существенно
влияние субъективного восприятия больным, как своего состояния, так и
проводимой в связи с ним терапии. Применение нелекарственных методов
лечения оправдано при плохой переносимости психотропных средств, при
индивидуальной сверхчувствительности к воздействию

психофармакологических препаратов и др., поскольку они обладают

минимумом: побочных действий, хорошо сочетаются; и не вызывают привыканиями зависимости.

Таким образом; значительное увеличение, числа: лиц; страдающих лограничнымишсихическими расстройствамиj все возрастающая лотребность в дифференцированной терапии, наличие возможных проявлений ряда^:; специфических побочных явлений: и* осложнений, сопряженных с приемом фармакологических препаратов, проблема выбора: эффективного лечения и оптимального использования нелекарственных; методов терапии определили необходимость» проведения данного исследования и послужили основанием; длжвыбора целии задач работы.

Цель исследования

Научная разработка системы современных подходов к восстановительной

терапии⁵ больных с невротическими;, связанными со стрессом; ш соматоформными расстройствами; путем проведения^ сравнительного анализа эффективности* исследуемых комплексов^нелекарственных методов: лечения (рефлексотерапии; психо- и фитотерапии).

Задачи

1. Провести сравнительный анализ эффективности комплексов

нелекарственных методов; лечения (рефлексотерапии; психо- и фитотерапии) и монотерапии психотерапией в лечении изучаемых заболеваний пограничного регистра.

2. Изучить лечебные механизмы использованных комплексов;
нелекарственных методов лечения (рефлексотерапии; психо- и фитотерапии).

3.Проследить особенности ?: динамики психического' состояния пациентов в ходе терапии:

4. Провести дифференцированный анализ! психотерапии. Выявить наиболее эффективные методы; в качестве монотерапии и< в совместном? использовании с фито- или рефлексотерапией.

1. Разработать и научно обосновать оптимальные дифференцированные терапевтические программы комплексного нелекарственного лечения больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами на основании лолученных данных. Определить локазания _к назначению изучаемых методов лечения.

2. Изучить характер сопутствующих сомато-вегетативных'проявлений и их влияние на течение изучаемых расстройств.

3. Выявить предикторы эффективности использованных методов лечения'в изучаемых группах.

Научная новизна исследования

Впервые на большом количестве материала, представляющем практически всю пограничную психопатологию, обусловленную-воздействием психогенных факторов, доказана эффективность. нелекарственных методов лечения путем комплексной клинико-психологичческой оценки с применением' целого^ ряда< психометрических шкал и психологических методик.

В работе убедительно показано, что комплексная терапия с использованием сочетаний' психотерапии, как базового' метода, с фитотерапией и иглорефлексотерапией, более эффективна по сравнению с монотерапией, так как расширяет возможности одновременного воздействия на разные звенья этиопатогенетической цепи психогенного расстройства и восстановления адаптационных психонейровегетативных механизмов и адаптивных стилей поведения.

Выявлены предикторы эффективности терапии с учетом преморбидных особенностей личности больного, пола, возраста, характера, длительности и тяжести заболевания, особенностей внутриличностного и межперсонального конфликта, уровня психосоциальной адаптации, специфики стрессовых событий, взаимоотношений в семье и с ближайшим социальным окружением; которые необходимо учитывать при назначении терапии и в ходе лечения.

Определены четкие показания к назначению как отдельных методов психотерапии, так и сочетания последней с фитотерапией и иглорефлексотерапией. Показана более высокая эффективность сочетанной. терапии больных с .невротическими, связанными со стрессом, л соматоформными расстройствами по сравнению с монотерапией психотерапией.

Научно обоснованы рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных.

Практическая значимость исследования

Разработанные комплексные программы лечения больных с невротическими, связанными, со стрессом, и соматоформными расстройствами* позволяют значительно повысить эффективность терапии этих заболеваний, избежать побочных и нежелательных эффектов, восстановить защитные психологические нейровегетативные и нейроэндокринные механизмы. Предлагаемые конкретные методы психотерапии, схемы иглорефлексотерапии, сборы различных трав и их сочетаний позволяют подобрать индивидуальное соотношение методик для каждого конкретного пациента, направленных как на ликвидацию имеющихся симптомов заболевания, так и на разрешение причинных психогенных ситуаций и восстановление адаптации.

На основе полученных результатов лечения исследуемых групп пациентов были определены показания для назначения каждого метода нелекарственного воздействия и возможных сочетаний, а также установлены предикторы эффективности; что позволяет более адекватно и эффективно проводить лечение исследуемых групп больных.

Елава 1. Обзор литературы;

1.1 Исторический очерк.

В последние десятилетия пограничная психиатрия, предметом изучения которой и являются пограничные психические расстройства, выделилась из клинической психиатрии в самостоятельную проблему, которая в настоящее время находится в фокусе интересов большинства психиатров. (Ушаков F.K. и Карвасарский Б:Д:, 1977; Смулевич А.Б., 1987; Ушаков Т.К., 1987; Семке В Л: и Положий Б.Є., 1990; Александровский Ю:А., 1993, 1997, 2000; Аведисова А.С;, 2003; ТювинаНіА.,2003 и мн. др:).

Считается; что само понятие "пограничное состояние" было введено^ Найтом в 1953 году (Демина ЛЩ, Ральникова И:А.,2000), который полагал, что пограничные состояния неврозов и инициальных проявлений ПСИХОЗОВ! характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом; настроением; поведением; объектными? связями?и«меняют представление больных о самих себе.

В обобщенном^ виде как психогенные, . так и психопатические расстройства описаны в 1909' г. С. Pelman в первой монографии, называвшейся "Психические пограничные состояния". Издание этой книги; в я значительной мере способствовало укоренению понятия о пограничных состояниях в.психиатрической терминологии, хотя его содержание с течением времени изменялось. (Александровский Ю.А.,2006)

Понятие «пограничные формы психических расстройств» используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья: и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений; сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. К пограничным формам психических расстройств принято относить невротические реакции, неврозы, патологические развития личности, психопатии; а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных-расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. При

этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными ("буферными") фазами или стадиями основных психозов. Они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса. (Александровский Ю.А., 1993 ,2000) . Само понятие пограничных психических расстройств носит "в значительной⁴ мере условный, а точнее жаргонный характер" (Александровский Ю.А., 1997). Особенно остро разногласия в оценке пограничных состояний сконцентрировались на проблеме самостоятельности неврозов (Зачепицкий Р.А., 1983). Термин «невроз» до сих пор остается в центре дискуссий, более того, общепринятого определения неврозов (от греч: neuron — «жила», «нерв») до настоящего времени нет. Следует отметить, что сам термин «невроз» применяется в медицине с ХУЛІ. в. (Cullen W., 1776), однако среди представителей различных психиатрических школ до сих пор существуют значительные разногласия во- взглядах на клинические границы и нозологическую самостоятельность этой группы расстройств: сам W. Cullen в XVIII веке определил невроз- как безлихорадочное поражение чувствительности и движений без поражения органов, зависящее от общего страдания (Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б.Д996.). По мнению Мясищева В. Н(1960), невроз представляет собой нарушение высшей нервной деятельности в целом, нарушение функций того или иного органа в рамках невротических расстройств, не может возникнуть изолированно, оно всегда выступает как признак целостной реакции личности, признак «разлада человека с самим собой». П. В. Симонов(1966) характеризует невроз как болезнь недостатка информации, а М.М. Хананашвили (1978) наоборот говорит о неврозе, как о заболевании, обусловленном избытком информации. Многие видные представители отечественной и зарубежной психиатрии не считали неврозы самостоятельным заболеванием. Т.И. Юдин (1926,1935), например, определял невроз как понятие, отражающее лишь фазу и выраженность нарушений психической деятельности. А, М. Axenfeld в 1864 г. рассматривал выделение

неврозов как возведение незнания в степень нозологической единицы (цит. по A.M. Свядощ,- 1971); Многие представители классической психиатрии полагали, что понятие "невроз" полностью поглощается понятием "психопатия", и что термином "невроз" можно вообще пожертвовать (Овсянников СА;,- 1992). К. Ясперс описывает невроз как "осечку", допущенную в стрессовой жизненной ситуации (1997). Гиляровский В-А. (1954), указывая на важное значение изучения воздействия стрессирующей ситуации на психическое здоровье, отмечал,, что «психотравмирующее переживание, ничем внешне не проявляясь, надолго может сохранить свое патогенное действие, что и может сказаться впоследствии в каких-либо реакциях». Он также указывал на то, что психическая травма «должна рассматриваться как воздействие на весь организм, в частности, на его биохимические и вообще вегетативные процессы». В? соответствии с концепцией И1П. Павлова, которому впервые в истории медицины, в лабораторных условиях удалось экспериментально смоделировать неврозы у животных, заложив тем самым основы понимания патофизиологической природы невротических состоянии, в патогенезе неврозов важнейшую роль играет воздействие на центральную нервную систему чрезмерных по силе или длительности внешних факторов, вызывающих срыв высшей нервной деятельности (Павлов И.П:,1949). Эта концепция подтвердилась при клиническом анализе формирования неврозов (Давиденков С.Н;,1963). В большинстве современных исследований они определяются как психогенно обусловленные состояния, характеризующиеся разнообразными невротическими расстройствами, парциальностью психических нарушений и сохранностью сознания болезни. В' отличие от психогенных психозов неврозы не сопровождаются психотическими расстройствами и выраженными нарушениями поведения (Омулевич А.Б.,1983). С развитием нозологического направления в психиатрии этот термин все чаще употребляется для обозначения группы психогенных функциональных, благоприятно протекающих заболеваний с

мягкой симптоматикой. Несмотря на то, что этой проблеме посвящено значительное количество работ, вопросы диагностики, классификации и методов лечения не только не решены до конца,, но и; подвергаются, периодическому переосмыслению. С введением в практику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х) номенклатура пограничных психических расстройств претерпела существенные изменения: с одной стороны, это способствовало значительному расширению диагностических возможностей пограничной психиатрии, уточнению и разграничению ее понятий; с другой - наиболее непростым для понимания и дискутабельным явилось изъятие из классификации просуществовавшего в психиатрии свыше: 200 лет понятия "невроз" при сохранении дефиниций "невротический" и "неврозоподобный" (Акжигитов P.F.,2001), отсутствие в классификации традиционного разделения- на неврозы и психозы; уделение значительного внимания поведенческим расстройствам; представленность большинства расстройств в виде- синдромальных рубрик; сделали* еще менее определяемыми и без того с трудом различимые границы между психиатрией-"большой" и "малой", вызвало затруднения в обозначении* эндогенного и? психогенного заболевания: Соответственно; в современной международной классификации болезней МКБ-10 и DSM-IV, диагноза "невроз" уже не существует, вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроения", "тревожные расстройства" и др. для которых приводятся строгие диагностические критерии-безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. А понятие "невроз" сегодня указывает на уровень расстройств, включенных в; эту группу. В нее объединены заболевания разной природы, с разными симптомами: Это; как правило; обратимые расстройства, которые не связаны; с выраженными психическими нарушениями - психозами и нарушениями нервношсистемы или внутренних органов.

1.2 Представления о механизмах развития пограничных психических

расстройств.

Проблема изучения психогенных заболеваний приобретает все большую актуальность, поскольку именно они чаще всего отражают дезадаптивный ответ организма на чрезмерное влияние среды (Обухов С.Г., 1987; Александровский Ю. А., 1993).

Знание механизмов развития заболевания необходимы как для диагностики, так и для оказания адекватной лечебной помощи. Современное понимание болезни включает в себя и представление о защитных механизмах, прежде всего о механизмах адаптации и компенсации, которые активируются при действиш внешних- повреждающих факторов (Василенко В.Х., 1985). Реакция организма в процессе взаимодействия с факторами окружающей среды протекает по-разному, в^ зависимости от силы воздействующего фактора, времени воздействия и. адаптационных возможностей организма; которые определяются наличием функциональных ресурсов. Организм человека - уникальный, целостный самодостаточный механизм, который невозможно разделить на отдельные составляющие. Способности человека к адаптации зависят от развивающихся в течение жизни особенностей личности, приобретенного человеком объема и характера знаний, направленности интересов, эмоционально-волевых качеств, моральных установок. Все это создает индивидуальные возможности, необходимые для предвидения и активного преодоления неблагоприятных психических факторов.

Система психической адаптации динамична и всегда находится в развитии. При срыве адаптации основное значение приобретает падение уровня функционирования системы, происходящее в результате значительного уменьшения функционального резерва и истощения регуляторных систем. Чем выше адаптационные возможности организма, тем меньше риск болезни; поскольку более надежна защита от болезни. (Баевский

P.M., Берсенева А.П., 1997г.), Как правило, невротические реакции и состояния являются следствием высоких психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов, которые помимо физических ощущений, приводят к дезадаптации социального положения личности, соответственно состояние психической дезадаптации - комплекс клинических и субклинических феноменов, отражающих дисбаланс интрапсихичекого и психосоциального функционирования личности. (Абрамов В.А., Кутько И.И., Наприенко А.К. и др., 1992.)

Развитие патологического процесса, его течение и исход зависят не столько от повреждающего болезнетворного- фактора, сколько от резистентности организма, состояния его систем адаптации (Хадарцев А.А., 2003). Для появления ^ любого невротического нарушения имеют значение три группы факторов, сопровождающих психическое напряжение:

- биологически-конституциональный* тип личности и характер реагирования
на окружающее, от которых, прежде всего, зависят формы и вид неврозов;

социальные факторы и индивидуальные основы личности;

- наличие прошлых психологических травм и связанных с ними
невротических расстройств: оживление которых возможно под влиянием
внешних раздражителей (Вальдман А. В., Александровский Ю. А.,1987).

В последнее время, ведущие клиницисты говорят о наличии при пограничных состояниях как общих, неспецифических изменений, в том числе эволюционных (Шостакович Б.В. и соавт., 1985), приспособительных (Детенгоф Ф.Ф.,' 1972), генетических (Смулевич А.Б. и др., 1986), антропологических (Зурабашвили А.Д., 1972), так и частных, специфических (в том числе психопатологических)(Аведисова А.С., 2003). Человек - это саморегулирующая система, обладающая огромными восстановительными возможностями. Организм человека, испытывающий в современных условиях непрерывные стрессорные воздействия (производственные, межличностные и др.), необходимо рассматривать как динамическую систему, которая непрерывно приспосабливается к условиям

окружающей среды путем изменения уровня функционирования отдельных систем и соответствующего напряжения регуляторных механизмов. В медицине концепция неделимой целостности человеческого организма учитывает значение взаимодействия окружения и индивида, а также факторы, обуславливающие возникновение болезней, рассматриваемых как сложное нарушение адаптационной деятельности организма человека. В этом смысле представление о функциональной системе П. К. Анохина имеет универсальное значение, так как помогает понять различные стороны деятельности организма" (механизмы его поведения, закономерности формирования различных функций в процессе индивидуального развития, особенности их нарушения при патологии и возможные пути восстановления). Для удовлетворения своих потребностей в условиях постоянного изменения внешней среды организму необходимо ставить перед собой определенные задачи и в своей поведенческой деятельности добиваться достижения намеченного результата. Согласно теории П. К. Анохина, именно полезный результат является решающим фактором поведения и для его достижения в нервной системе формируется группа взаимосвязанных нейронов — так называемая функциональная система. Сколько нервных клеток из огромного их числа будет включено в эту систему, какой уровень активности этих клеток необходим в данный момент, какие взаимосвязи должны возникнуть между ними и какие возможные взаимосвязи должны быть исключены — все это определяется намечаемым результатом. Следовательно, важная задача деятельности системы — выявление и оценка результата действия. Организм в своем поведении использует далеко не все структурные и функциональные возможности (степени свободы), а оставляет лишь необходимые. Без этого деятельность его была бы хаотичной, нецелесообразной. Создание функциональной системы необходимо для того, чтобы отдельные ее элементы действовали не самостоятельно и независимо друг от друга, а подчинялись общей задаче — получить искомый результат. Многоуровневая функциональная система адаптации формируется при

взаимодействии и взаимовлиянии психологических и физиологических компонентов приспособительных реакций. Вклад, который вносит каждый из этих компонентов, определяется соотношением двух целей адаптации -сохранности гомеостаза и выполнения задач деятельности (Медведев В.И., 1984). Таким образом, течение и конечный эффект адаптационного процесса определяется, наряду со спецификой адаптогенного фактора, величиной "психофизиологического потенциала индивида", в структуру которого входят характер, интеллект, энергетические и регуляторно-адаптационные возможности человека (Березин Ф.Б., 1998; Зараковский Г.М., Медведев В.И., РазьіграеваНіА.,1997). Р.А. Лурия (1977) в своей работе "Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания", отмечает, "... что ряд нарушений обмена веществ' и тончайших сдвигов со стороны физико-химических процессов, например, при интоксикации'и инфекции, ... разыгрывающихся в организме, оказывают непосредственное и огромное влияние на психику человека и резко меняют ее".

Саркисов Д.С. и соавторы пишут: "Клиническая картина болезни всегда есть не непосредственное производное от морфологических изменений органов, а равнодействующая от взаимодействия двух противоположно направленных биологических процессов - разрушения структур под влиянием патогенного фактора и усилий организма, направленных на ликвидацию этого разрушения и восстановление гомеостаза" (Саркисов Д.С, Гельфанд В.Б., Туманов В.П., 1983). Имеются данные о выявленых изменениях иммунного статуса у больных с различными невротическими расстройствами (Васильева О.А., Логвинович Г.В., 1995; Корнетов Н.А., Скороходова Т.Ф., Решетников В.Н., 1992; Морозов С.Г., 1997; Москалец О.В., 1995; Положий Б.С., Васильева О.А., Иванова С.А., 1993; Потапова В.А., Монахова Е.К., Слобода Ю.М., 1989; Чугунов B.C., Цивилько М.А., Иванова Т.М., Корнев А.В:, 1995;Kornev A.V., Arsimovich N.G., Ivanova Т.М. et al., 1992).

Известно, что ослабленная активность системы психической адаптации лежит в основе многих заболеваний. Как правило, невротические реакции и

состояния являются следствием высоких психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов, которые помимо физических ощущений, приводят к соц.дезадаптации личности. (Вальдман АЛЗ., Александровский Ю: А., 1987). Причин огромное количество, а способов реагирований не так много - неврастения, депрессия, истерические реакций. (Александровский ЮїА., 1999) .

Пограничные психические расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их длительность может ограничиваться кратковременной реакцией, продолжительным состоянием или хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него: Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее, никогда не приводя к инвалидности. По данным специалистов, от 60 до 80% больных с пограничными психическими расстройствами не попадают в поле зрения психиатра и лечатся; у врачей общей практики (Мосолов СП, 1995). Многими авторами не раз отмечалась тесная связь соматических нарушений с выраженностью чувства, подавленного настроения, тревоги, тоскливости. Эмоциональные расстройства усугубляют соматическое заболевание, что приводит к своеобразному порочному кругу, для разрыва которого требуется изменение терапевтической тематики усилением имеющегося у транквилизаторов тропизма к невротическому уровню расстройств, влияния на депрессивную симптоматику (Недува А. А., 1998). Изменение эмоционального состояния является? важнейшим компонентом адаптационного процесса: сохранение высокого . уровня; эмоционального напряжение или значительное его возрастание является признаком неадекватности реализуемых форм поведения^ то есть неэффективности адаптации на психологическом уровне (Березин Ф;Б;, 1988).

Эмоции играют важнейшую роль в жизни животных и человека, обеспечивая интегральную субъективную оценку внешних и внутренних стимулов в плане их биологической значимости для индивидуума и, тем самым, участвуя в организации целесообразного адаптивного поведения. Различного рода нарушения нормального функционирования мозговых механизмов эмоций -эмоциональные или аффективные расстройства и, прежде всего, депрессии -дезорганизуют приспособительное поведение и являются тяжелым синдромом при ряде психических заболеваниях (Симонов П.В., 1981). Прежде всего, это меняющиеся условия жизни. Большинство проведенных за последнее десятилетие исследований в нашей стране, рассматривая неврозы с позиции биопсихосоциальной модели, указывает на увеличение заболеваемости ими среди населения и связывает этот факт со "стрессами* социальных изменений", под которыми подразумевается дистресс, обусловленный радикальными и крупномасштабными переменами в жизни общества (Александровский'Ю.А., 2001; Полищук Ю:И., 1998; Положий Б.С., 1996.) Все политические, социальные, экономические факторы оказывают существенное влияние на состояние психической сферы, способствуют формированию психосоматических заболеваний, в основе которых лежат депрессивные и тревожные расстройства, очень часто проявляющиеся одновременно. Определенную роль играет и демографический фактор, проявляющийся тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни (Вейн A.M., 2000). Подавленность и тревога с немотивированными опасениями за свое здоровье, мрачные прогнозы в отношении будущего нередко полностью выбивают больных из активной жизни, приводят к значительному снижению их адаптационных возможностей. (Александровский Ю.А., 2002)

1.3 Распространенность исследуемых расстройств.

Анализ состояния психического здоровья населения России в последние годы свидетельствует о росте непсихотических, так называемых пограничных психических расстройств, в первую очередь невротических и соматоформных расстройств и реакций адаптации, непосредственно связанных с негативными изменениями социально-экономической ситуации и духовной-жизни широких слоев населения. Например, в Москве за последний год в 1,7 раза возросло число пациентов, обратившихся за помощью в психотерапевтические кабинеты ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы. При этом регистрируемая заболеваемость отражает лишь 1/10 болезненности населения этими заболеваниями, подлежащими психотерапевтическому лечению.' (Ю.П.Бойко, 1999). Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом "невроз" увеличилось в России в 2000 г. по сравнению с 1991 г. на 32%, "психопатия" — на 15%, "реактивное состояние" - на 47%, "психосоматическое расстройство" - на 92% (Александровский Ю.А., 2001). В настоящее время в мире насчитывается около* 400^! миллионов человек, которые; больны той или иной формой психического расстройства. Из них порядка 80% страдают пограничными (на грани здоровья и болезни) нервно-психическими нарушениями, среди которых лидирующее место занимают неврозы (Александровский Ю.А., 2000 г.). Психические расстройства, как отмечают многие авторы, становятся одной из- самых распространенных форм патологии.

По данным Б. Д. Петракова (1995) уровни распространения и темпы "накопления" больных неврозами (и другими психогениями) в большинстве стран мира высоки и продолжают расти. Весьма пессимистичны оценки тенденций их распространенности: в настоящее время отмечается быстрый рост заболеваемости неврозами, психосоматическими заболеваниями, психогенными расстройствами.

Данные последних лет о структуре пограничных, психических расстройств весьма вариабельны. По сообщению различных авторов, невротические расстройства составляют в структуре пограничных

психических расстройств от 12,9 до 69,9 % (Александровский Ю.А., 2000). В РФ болезненность невротическими и пограничными расстройствами составляет 26% популяции, психосоматическими расстройствами — 31%, в Москве, суммарно, около 50% населения (Бойко Ю.П.,1999). Приводятся данные, показывающие; что экономический ущерб, связанный с огромной" распространенностью тревожных и депрессивных расстройств (бремя которых испытывают не только сами больные, но и их семьи), может оказаться существенно выше, чем затраты, необходимые для совершенствования помощи и полноценного лечения. (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).-

Английские авторы ДТолдберг и П.Хаксли ссылаются на эпидемиологические данные об уровне психической патологии с учетом наиболее часто встречающихся психических расстройств (т.е. включая депрессивные и тревожные состояния, продолжительностью более 2 недель) в 4 благополучных городах Европы — 260—315 на 1000 человек — это треть населения. Бероятно, этот уровень в нашей стране существенно .выше. Важно отметить и другое - показатель обращаемости в специализированную психиатрическую службу в этих городах 23,5 на 1000 человек населения, что практически совпадает с аналогичным показателем по России(Гурович И.Я., 2001). Известно что большая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Среди обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20—25 %. Большая часть больных — женщины, преобладают лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет).

По данные городского оргметодотдела по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы в 2000-2001 г.г. в структуре заболеваемости обратившихся за медицинской помощью к врачам-психотерапевтам расстройства настроения (аффективные нарушения) составили 13-14,6%, причем 97,5-97,9% из них являлись непсихотическими (тяжелые психические расстройства психотического уровня лечатся в

психиатрической сети). Лица с пограничными психическими расстройствами часто являются больными поликлиник общемедицинского профиля, составляя от 20 до 64% пациентов (Бойко Ю.П., Гончарова' Э.Л., 2002). Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных психиатрического стационара, по данным ВОЗ, достигает 40% (The WHO, 2000г.).

Таким образом, в настоящее время происходят, приобретающие характер кризиса, существенные и быстрые перемены в картине психического здоровья населения в большинстве стран мира, особенно в последнюю четверть века. Так, в 15-ти экономически наиболее развитых странах показатель распространённости психических болезней за период в 93 года (1900-1993) вырос в 10 раз и* составляет теперь 303,7 на 1000 населения; особенно значителен рост неврозов (в 61,7 раз)и алкоголизма (в 58,2 раза). В» России за 1950 - 1993 гг. уровень заболеваемости психическими- расстройствами поднялся с 137,4 до 301,3 на* 1000 жителей (Петраков Б.Д., М., 1995). При проведении сплошного обследования больных терапевтического участка одной из территориальных поликлиник Москвы, пограничные психические расстройства были обнаружены у 51,6% больных. При оценке нозологической принадлежности изученных расстройств невротические реакции выявлены у 9,3% обследованных, неврозы — у 5,6%, психопатии и акцентуации характера— у 13,6%, неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях — у 23,1% больных. (Александровский Ю.А., 2002). Однако, рассматривая данную статистику необходимо сделать поправку на улучшение выявляемое заболеваний, появление диагностического оборудования нового поколения и возросшее число врачей, в том числе и психиатров.

1.4. Основные типы неврозов, при которых применяется нелекарственная терапия.

Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной-дезадаптации (Александровский Ю.А., 2000 г.).

К сожалению, значительная часть .медицинского сообщества, особенно врачи первичного звена здравоохранения, еще плохо представляют, что психоэмоциональное напряжение, стресс, невроз, депрессия - это не просто определенное психологическое состояние человека. Они сопровождаются выраженными нарушениями функций ряда органов и систем организма.

1.4.1 истерическийневроз.

Невроз, характеризующийся повышенной эмотивностью и внушаемостью и проявляющийся часто в виде нарушений (преимущественно местных) моторики и чувствительности носит название истерия (Чжу Лянь, 1959 г.). Характерным для истерии, согласно данным И. П.,Павлова, является нарушение правильного взаимодействия основных систем, выражающееся в> преобладании первой сигнальной системы и подкорки над второй сигнальной системой. Истерические симптомы являются результатом повышенной эмотивности и внушаемости, которые имеют в своей основе хроническую слабость коры и превалирование деятельности подкорки (Чжу Лянь, 1959 г.). В современной классификации подобные состояния обозначаются как конверсионные расстройства. З.Фрейд — автора классических исследований роли бессознательного и механизма вытеснения в развитии конверсионных симптомов — может считаться отцом теории конверсии. Само понятие «истерия» возникло в Древней Греции и происходит от греческого слова "hystera" -"матка". Гиппократ предполагал, что матка блуждает по телу в' поисках влажности. Таким образом, истерия веками считалась исключительно женской болезнью. В'17 в. истерию стали отождествлять с колдовством; что никак не способствовало ее пониманию и привело к тому, что многие несчастные жертвы заболевания были сожжены на костре. Только в

исследованиях Ж.-МіШарко в конце девятнадцатого века была сделана попытка научного подхода к истерии. Врачами давно замечена особенность истерических реакций, заключающихся в том, что истерический симптом является желательным, дающим определенные житейские ВЫГОДЫ; для больного - либо уход от невыносимой действительности; либо выход из тяжелой ситуации. И.П: Павлов считал, что временное нарушение функции под воздействием психотравмирующего агента у человека; склонного к истерии и дающего этому человеку ту или иную выгоду в данной ситуации; может закрепиться по механизму образования условного рефлекса: Это лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома (Энциклопедия традиционнойинетрадиционноймедицины, 2005);.

Современный человек постоянно попадает в стрессовые ситуации. Этому способствуют различные факторы: жесткий* ритм; жизни; недостаточная физическая; активность, несоответствие того; что индивид имеет, тому, что он хотел бы иметь, внешние и внутренние конфликты. Нерешенные проблемы приводят к эмоциональным перенапряжениям;, которые, в свою- очередь, приводят к различным неприятным болезням невротического характера: Почти 90% россиян нуждаются в помощи психотерапевта; около 6% населения страны, или более 7 млн. человек, получают психиатрическую помощь в специализированных учреждениях; от призыва на-военную службу по состоянию психического здоровья освобождается примерно 20 — 30% юношей; число суицидов в России в 2,5 раза больше, чем в экономически развитых странах - таковы лишь некоторые малоутешительные цифры, которые привела в своем программном докладе на недавно состоявшемся в Москве научном симпозиуме «Психиатрия на пороге XXI века» директор государственного научного центра социальной* и судебной психиатрии им. В.П.Сёрбского академик РАМН Т.Б.Дмитриева. По прогнозам, к 2020 г. психические расстройства с пятого места; которое они занимают сейчас среди других нарушений здоровья^ могут подняться на второе, уступив первенство лишь сердечно-сосудистой патологии (Бойко Ю:И:, 1999).

.22

Изучению воздействия стрессирующих факторов на личность посвященно множество научных трудов (Корсаков С.С., 1901; Сербский В.П., 1912; Sullivan U.S., 1938; Гиляровский В.А., 1954; Kardiner A., Spiegel Hi, 1947;Padovonib., 1950; Penichel OX., 1953; МорозовB.M., 1958;XardinerA., 1941,1967; Селье Г.,1960; Abracham К., 1965-1966; Александровский Ю.А., 1976, 1991, 1993, 2001; Карвасарский Б.Д., 1982-1993; Miller T.W., 1989; Василенко> A.M., 1989, 2002; Савиных А.Б., 1990; Судаков К.В., 1990; Никонов В.П., Козловский И.И., 1995; Фудин Н.А., Хадарцев А.А., 2000; Агаджанян Н.А., Баевский P.M., Берсенева А.П., 2000; Агажданян Н.А., Хачатурьян М.Л. 2003; Соколова Е.Д:, Березин Ф.Б., Барлас Т.В., 1996, Миненко И.А.,2003 и др.). В числе патоформирующих факторов в развитии невротических расстройств может выступить социальная среда (Александровский Ю.А. ,2001; Карвасарский Б.Д., 1990.; Reiss DR, Price RH.,1996), психологический стресс может возникнуть, в условиях дефицита времени или информации при высокой личной значимости достижения успеха в деятельности, в ситуациях угрозы, опасности. Принтом происходит мобилизация защитных сил организма для поиска выхода из экстремальной ситуации. Если эмоциональное напряжение, возникающее при стрессе, не превышает приспособительных возможностей организма человека, стресс может оказать положительное, мобилизующее влияние на его активность. В противном случае стресс ведет к дистрессу - исчерпыванию энергоресурсов организма, развитию целого ряда физических и даже психических заболеваний.

1.4.2 Соматоформные расстройства Соматоформные расстройства - группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Само понятие соматоформное расстройство введено в МКБ10, объединяясь в одну

группу с невротическими и стрессовыми расстройствами, исходя из общей психогенной этиологии. Общим признаком данных расстройств, согласно этим классификациям, является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с лостоянными требованиями больных ловторных медицинских обследований вопреки отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы. Наряду с проявлениями вегетативной дисфункции различной степени выраженности общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фобические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорофобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления, оказываются ситуационно обусловлены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно-депрессивные расстройства). Соматическая симптоматика может быть, чрезвычайно разнообразной в виде множественных жалоб или моносимптома. Частота соматоформных расстройств составляет 0,1-0,5% населения (Bhui К., Hotopf М., 1997; Дворецкий Л.И., 2002). Распространенность соматоформных в общемедицинской практике, по данным множества эпидемиологических оценок составляет 20-23%. (Gureje О., Simon G.E., 1999; Golding J.M. с соавт., 1992; Garcia С J. с соавт.,1998; Fink Р. с соавт., 1999; Weich S. с соавт., 1995; Katon W. с соавт., 1984). Причем, как указывается в цитируемых публикациях, пациенты данной категории встречаются преимущественно в амбулаторной сети, тогда как в исследованиях, выполненных в условиях стационаров общего профиля доли больных с соматоформными расстройствами существенно снижаются (Иванов С.В.,2002). При этом, по данным ряда авторов соматизированные симптомы выявляются у 10-80% физически здоровых лиц, вызывая у них некоторое беспокойство и тревожность в отношении собственного здоровья (Kellner R.,1987; MacDonald A.J., Bouchier I.A.,1980). По всей видимости, это можно отнести к склонности современного

человека переживать психологический стресс на физиологическом уровне (Lipowski J., 1989).

1.4.3 Невроз, связанный со стрессом Стресс - это особое состояние организма человека и млекопитающих, возникающее в ответ на сильный- внешний раздражитель. В русском языке термин "стресс" употребляется также для обозначения и самого раздражителя - физического (холод, жара, повышенное или пониженное атмосферное давление, ионизирующее излучение), химического (токсичные и раздражающие вещества), биологического (усиленная мышечная работа, заражение микробами и вирусами, травма, ожог); психического (сильные положительные и отрицательные эмоции);; а также их комбинаций (синонимы: стрессор, стресс-фактор, стресс-стимул, стресс-воздействие).

Концепция стресса была разработана канадским физиологом¹ Г. Селье, который впервые применил этот физический термин в биологии в 1936. Согласно Селье любой достаточно сильный внешний стимул (стрессор), физический или психический, вызывает состояние стресса, проявляющееся в* определенном неспецифическом (т. е. не зависящем от характера стрессора) ответе организма млекопитающего, названном им общим адаптационным синдромом (Селье Г., 1960). Общий адаптационный синдром имеет неспецифический характер. Он облегчает деятельность перенапряженных структур биосистемы и поэтому рационален и биоэнергетически делесообразен. Так лазываемые стрессовые факторы чрезвьгаайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Стресс (Selye Н., 1937,1952, 1956, 1974, 1979; Фурдуй Ф.И., 1986) возникает на самые разнообразные повреждающие воздействия: иммобилизацию, гипоксию, отравление, травму, хирургическое вмешательство, температурное воздействие и даже на физическую работу. Стресс-реакция, направлена на адаптацию организма к изменяющимся условиям среды. Она является необходимым звеном в развитии и

формировании устойчивой адаптации. Однако, подобно всякой другой биологической реакции, стресс-реакция не всегда оказывается оптимально эффективной (Selye Н.,1974; Меерсон Ф.3.,1980,1984). Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. При сильном и длительном стрессорном воздействии, избавиться от которого не представляется возможным, в организме возникают различные повреждения ( Анохин ILK. ,1965; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Меерсон Ф.3.,1986; Sklar L.S.,Anisman Н.,1981) называемые стрессорными заболеваниями или болезнями адаптации (язвы желудка, артериальная гипертензия, атеросклероз, иммунодефицит, опухоли, сахарный диабет и пр.). Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения - например, провоцируя- приступы при паническом расстройстве.(Р. Шейдер, Д. Гринблат, 1998). Таким*образом, сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрессовом расстройстве, социально-стрессовом расстройстве, транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации - патологических реакциях на то, что в быту называют личным несчастьем. Все это ставит актуальную задачу поиска новых средств для снятия нежелательных явлений стресса и ускорения адаптации.

В 1980 г. появился термин "посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР), который M.J.Horowitz предложил выделить в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем этот термин был включен в американскую классификацию DSM-ПІ, а позднее и в МКБ-10.

Современному понятию ПТСР соответствуют расстройства, описанные на протяжении XDC-XX веков в терминах "травматический невроз", "военный невроз" и введенные в практику H.Oppenheim (Андрющенко А.В., 2000).

В основе травматического стресса лежит сверхэкстремальное воздействие на психику человека в виде переживания страха, ужаса или ощущения беспомощности. Чрезмерная активация стресс-реализующих систем приводит jc появлению повреждающего эффекта, который закрепляется в памяти и преобразуется в патологические программы поведения (Ларикова Т.П., Черевикова Г.Мі, Сальников А.Г., 2002). Согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства.

Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. К этим данным следует, однако, относиться с известной осторожностью; поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ей. (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998) В развитых странах ПТСР встречаются у 3% населения; а у представителей опасных профессий достигают 16% (Марьин М.И. и соавт., 1999). Данные эпидемиологического анализа ПТСР свидетельствуют о том, что* их распространенность колеблется от 1 до 12 % среди общей популяции и достигает 30 % среди населения, подвергшегося" влиянию бедствия или катастрофы (Ursano R.I. et al., 1994). Средние показатели частоты ПТСР в условиях военного времени (15-30%) не совпадают с общими данными о распространенности ПТСР после тяжелого стресса в мирное время (0,5-1,2%), но для некоторых групп оказываются вполне сравнимы: высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15-50%)(Андрющенко А.В., 2000). У 50—80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, по данным Ю.В.Попова и В.Д.Вид (1997), развиваются острые реакции. При нарушениях адаптации интенсивность стресса не всегда обусловливает собой тяжесть расстройства. Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов: интенсивность стресса, социальная, ситуация, в которой он действует, личностные особенности жертвы и ее биологическая ранимость. Стрессы .могут быть одиночными или накладываться друг да

друга, быть периодическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуаций (начало учебы, уход.из родительского дома, вступление в брак, появление детей илх уход лз дома, .недостижение профессиональных .целей, уход на пенсию). Расстройства адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1 - 2,6 случаев на 1000 населения с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной части населения, составляют около 5% обслуживаемых психиатрическими учреждениями; встречаются в любом возрасте. Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении стрессовых реакций. (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998)

1.4.4 Расстройства тревожного спектра По аналогии с теорией стресса H.Selye было выдвинуто предположение (Нуллер Ю.Л., 1992), что тревога (не просто как симптом, а в более широком смысле как стрессорное напряжение) является первичной- реакцией нервной системы, возникающей в. ответ на предъявление различных вредностей. При определенной длительности (интенсивности)- тревога, переставая играть защитную роль, сама может вызывать срыв нормального функционирования ЦНС. Нарастают растерянность, дезинтеграция психической деятельности, развиваются психотические расстройства. Часто тревогу определяют как "отрицательную эмоцию, направленную в будущее", как "ощущение страха без конкретной угрозы" и т.д. Эти определения характеризуют лишь лсихическии компонент тревоги, .но реакции тревоги включают и ряд нервных, гуморальных и соматических проявлений. (Нуллер Ю.Л.,1992; 2002). Тревога, возникающая как ответ на неопределенную или угрожающую ситуацию, а также на дефицит информации, является нормальной приспособительной реакцией, мобилизующий организм на случай возникновения реальной угрозы или трудной ситуации. Если интенсивность тревоги чрезмерна по отношению к вызвавшей ее ситуации или она вообще ле обусловлена внешними факторами, ее рассматривают лсак патологическую

(Немчин Т.А., 1983; Спилбергер- Е., 1983; Березин Ф;Б., 1998 Нуллер Ю.Л;,1992; 2002). Исследуя природу тревоги, Березин Ф.Б; отмечает, что при любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность .психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения: актуальной; потребностей, рассогласование самой? системы потребностей; опасения; связанные с вероятной неспособностью удовлетворить значимые потребности в будущем, являются источником тревоги. (Березин Ф;Б., 1998). Первым понятия «тревога» и «страх» предложил различать З.Фрейд, отмечая; что тревога «относится к состоянию и не выражает внимания; к объекту, между- тем как страх указывает как раз- на объект» (Наенко H-JHi .,19.76).,В-работе, синтезирующей психоаналитические теории' тревоги, РМэй также' отмечает, что главное различие между тревожностью и страхом- состоит в том; что страх является реакцией- на специальную (определенную) опасность, тогда* как тревожность неспецифична; рассеяна, беспредметна; и особой характеристикою тревожности является ощущение неопределенности и беспомощности- перед лицом опасности (Мэй Р., 2001);

Реакция тревоги характеризуется рядом физиологических сдвигов, подготавливающих организм к быстрому ответу на опасность: увеличивается выброс адреналина, активируется симпатическая система, в результате чего повышается артериальное давление, увеличивается кровоток в мышцах и мозге, в крови повышается уровень глюкозы, чтобы создать этим системам максимально благоприятные условия для деятельности. При тревоге происходит фильтрация поступающей в сознание информации, и приоритет получает информация, связанная с возможной угрозой. (Нуллер ЮЛ., 1992;

2002):

Ежегодно в мире регистрируется значительное увеличение числа лиц, страдающих тревожными и тревожно-субдепрессивными -расстройствами. Тревожные расстройства встречаются у 11,5% пациентов в общемедицинской практике. (Zinbarg R.G., Barlow D.N., Liebovitz М. et al., 1994). В

эпидемиологическом исследовании ЕСА (Epidemiolodgic Catchment Area Stady), выполненном Национальным Институтом Психического Здоровья в США показано, что распространенность тревоги на протяжении жизни среди взрослого населения составляет 14,6% (Regier et al., 1998), а по данным Национального исследования коморбидности (National Comorbidity Survey, NCS), также проведенного в США, составляет 19% у мужчин и 30,5% у женщин (Reiger D.A., Boyd J,H., Burke J.D. et al, 1988).

1.4.5 Расстройства депрессивного спектра. На протяжении XX века был зарегистрирован экстенсивный рост депрессивных расстройств во всех развитых странах мира. Если в начале века-они встречались в популяции с частотой в 0,2% (Ротштейн В. Г. и др., 1997), то к середине 50-х гг. этот показатель возрос до 4,3—5,7%. К середине 60-х гг. он увеличился до 11,2—14%, а в 90-е гг. депрессия встречалась уже у 15-20% населения (Петраков Б.Д., Цыганков Б:Д., 1996:; Ротштейн В.Г. и-др., 1997). Психогенные депрессии субсиндромального и невротического уровня встречаются еще чаще, составляя 3/4 (74,8 %) всех депрессий, выявленных при невыборочном обследовании здорового работающего населения (Вертоградова О.П. и др., 1992) По данным Национального комитета по психическому здоровью США, к 2020 г. депрессия выйдет на второе место в мире после сердечнососудистых заболеваний как причина утраты трудоспособности среди населения. (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999). Kaplan Н., Sadock В. (1994) считают, что различными видами депрессий в течение жизни могут заболеть 10% мужчин и 20% женщин. По данным разных авторов удельный вес невротических депрессий среди всех больных составляет 58 - 60% (Синицин В.Н.,1989; Вейн A.M. и соав.,1996; Косоногова А.И.,1998). Термин «невротическая, депрессия» был введен в клиническую практику Kraepelin Е. в 1895 г. В 1904 году он ввел понятие «психогенного невроза», а затем выделил «психогенную депрессию»(Кгаере1іп Е.,1910). Российский психиатр Суханов С.А., а впоследствии и его ученик Ганнушкин

П.Б. были сторонниками нозологического направления в психиатрии и в числе первых отечественных психиатров примкнули к учению Э. Крепелина (Серейский М.Я.,1934; Гериш А.Г.,1975). В 1929-году R.D. Gillespie было выдвинуто положение о том, что невротическая депрессия представляет собой эмоциональную реакцию на психотравмиругощую ситуацию. Долгое время работы исследователей, посвященные невротической депрессии, касались в основном описания отдельных клинических проявлений (Тиганов А.С.,1999): Rogerson С.Н.(1940) предложил термин «аффективный- невроз». Более активное изучение собственно невротической депрессии стало проводиться, когда после выхода монографии Volkel Н. (1959) термин «невротическая депрессия» получил широкое распространение. С введением официальной классификации психических болезней МКБ-10, где на основе феноменологического¹ принципа была предпринята попытка объединения' гипотимических (субаффективных) расстройств под термином "дистимии", невротическая депрессия утратила самостоятельность.

Современная концепция дистимии, отраженная в МКБ-10, является результатом пересмотра представлений о невротической депрессии, понимаемой как прямое или символическое выражение психического конфликта-реакции конфликтов (Краснушкин Е. К., 1960; Лакосина Н. Д., 1970,1987; Ушаков Г. К.Д987; Карвасарский Б. Д., 1990, Тиганов А.С.,1999).

Термин «дистимия» был введен в психиатрию К. Kahlbaum в 1869 г. для

обозначения хронической формы меланхолии, т.е. эндогенной депрессии, при

которой в противоположность циклотимии не наблюдается маниакальных фаз

(Блейхер В.М., Крук И.В., 1995г.).

При депрессии страдают практически все сферы - эмоциональная,

интеллектуальная, волевая и обязательно мотивационная, что проявляется как

субъективно в жалобах пациента, так и объективно - в изменении поведения.

Депрессивный синдром встречается лри различных формах .неврозов и

часто сочетается с другими невротическими синдромами. Депрессивные

расстройства, являясь основными в картине болезни, часто выступают в виде

смешанных (астено-депрессивного,- тревожно - депрессивного, фобически -депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов) (Мягер В: К., 1971., Карвасарский Б. Д., 1990).

Следует лодчеркнуть, что выявление и ісвалификация депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями. Среди'них - опасность как гипердиагностики (риск составляет 1,5-8%), так и значительно чаще гиподиагностик (Петрова Н.Н., Коновалова А.В.,2004).

Знание механизмов невротической депрессии необходимы как для диагностики, так и для оказания адекватной лечебной помощи, особенно при использовании метода психотерапии.

М.В. Виноградов (1976) рассматривает особенности личности больных в контексте формирования клинической картины невротической депрессии. Им выделены 5 групп больных невротической депрессией, в зависимости от преморбидных особенностей личности: первую группу составили пациенты, у которых выявлялась склонность к сомнениям и развивалась тревожная депрессия, вторую группу - вялые, малоактивные больные, у которых развивалась апатическая депрессия, третью — больные, отличающиеся аккуратностью, пунктуальностью, исполнительностью с последующим формированием ипохондрической депрессии, четвертую - грубые, упрямые больные, старающиеся настоять на своем — с развитием паранойяльной депрессии и в пятую группу входили пациенты, стремящиеся отличаться от окружающих, выделиться с последующим развитием у них истерической депрессии.

По мнению Коркиной М.В. (1995) к невротической депрессии могут привести следующие ситуации:

1. «неудачна вся жизнь больного» (Кербиков О. В., 1968); при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения;

2. больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с

близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать,

неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной отдушины в жизни и др; Kielholz Pi (1972) считает, что невротическая депрессия имеет в своей основе полностью или частично вытесненные конфликтные ситуации раннего детства, которые углубляются и формируются в определенные комплексы. Оказывая влияние из подсознания, такие комплексы вызывают депрессивные: состояния^ - дистимии; Хелл Д; (1999) полагает, что невротическая депрессия, развивающаяся; на фоне конфликтной ситуации,-депрессия, которую можно понять ив которую можно вчувствоваться;

Исследователи, придерживающиеся* психоаналитических позиций; рассматривали; невротическую⁵ депрессию как следствие неблагоприятного окружения; утраты, сиротства и т.д. (Abraham M:J; Whitlocfc F; А. ,1969);

Є бихевиористской точки зрения, таким центральным механизмом является «обученная беспомощность» - поведенческий паттерн;, характеризующийся отказом от любых действий; направленных нашзбегание травмирующих событий (Seligman М.,1975). При несомненных различиях психоаналитической и бихевиористской концепций, авторы которых оперируют понятиями, оторванными от непосредственно наблюдаемых депрессивных феноменов, ни одна из них не ведет к решению клинических задач.

Свойственная больным с невротической депрессией агрессивная установка со склонностью к упрекам подчеркивалась Зурабашвили А.Д. (1970). По Rohde-Dacher С.(1999) невротическая депрессия является результатом невротической переработки конфликта. Этот конфликт связан с агрессией; Депрессия, по мнению автора, соответствует "понятию поворота агрессии против собственной персоны"(Тиганов А.С.,1999).

В развитии расстройств депрессивного спектра не может ограничиваться! вопросом ситуационной провокации болезненного состояния и должна рассматриваться шире - в соотнесении с адаптивными ресурсами организма и личности, актуальным функциональным состоянием, которое в свои очередь

может определяться аутохтонными изменениями витального тонуса или предшествующими экзогенными влияниями (Краснов ВІН., 1999).

Таким образом, следствием любого пограничного расстройства является развитие у пациента в той или иной мере выраженной дезадаптации. Пластичность психики зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды. Адаптация организма к среде осуществляется в зависимости от физических, психических и социальных ресурсов. Динамическое равновесие организма со средой обозначается как баланс здоровья:

1.4.6 неврастения

Наиболее распространенной формой неврозов является неврастения. Это выраженное ослабление нервной системы в. результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности. Данное психопатологическое состояние, характеризуется слабостью, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперстезией, нарушениями сна.

Астенический синдром является одним из самых частых в практике любого врача л наблюдается у всех категорий населения.(Юдельсон Я. Б., Макарова М. А.Дугелева А. О., 2003). По данным различных исследователей, астенией больны от 10 до 45% людей. (Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Скачилова С.Я., Попов Ю.В., 2004). Несмотря на то, что на долю жалоб, связанных с астенией, приходится более 60%. (Юдельсон Я.Б., Макарова М.А., Кугелева А.О., 2003), отмечается недостаточная обращаемость пациентов данной категории непосредственно к психиатрам. Астенические расстройства наблюдаются при различных соматических, неврологических w психических заболеваниях, однако наибольшее значение они приобретают в клинике пограничной* психиатрии, где в полной мере могут не только определять клиническую картину, но нередко создавать предиспозицию для формирования более сложных психопатологических

нарушений, выступая в качестве "запускных механизмов" - по Адо А.Д., 1975 (Александровский Ю.А., 2000). Как правило, неврастения развивается у лиц с уравновешенностью обеих сигнальных систем вследствие чрезмерного по силе и длительности перенапряжения нервной системы, .превосходящего пределы ее выносливости, приводящего к ослаблению внутреннего торможения и истощению нервной системы (Ярош А.А.,1985). Основываясь на учении И. П. Павлова (1935), в советской психиатрии принято выделять гиперстеническую и гипостеническую неврастению (Гаккель Л. Б., I960; Иванов-Смоленский А. Г., 1974). Карвасарский Б. Д. (1980) считает, что правильнее рассматривать эти формы как стадии заболевания.

1.5 Определение понятия «здоровье». К настоящему времени предложено несколько десятков дефиниций «болезни» от самых кратких — «жизнь при ненормальных условиях», принадлежащих Р.Вирхову, и «нарушение функций, .вследствие которого возникает угроза жизни» Ашоффа Л. - до весьма пространных с попытками довести определение до глубокой биологической сущности болезни (Зилов В.Г., 2000г.). Согласно^ словарю Ожегова, здоровье - это правильная, нормальная деятельность организма, его полное физическое и психическое благополучие (Ожегов СИ. Шведова Н.Ю.,1993). Всемирная организация здоровья дает следующее определение: "Здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней". Переход от здоровья к болезни можно рассматривать как процесс постепенного снижения способности организма приспосабливаться к изменениям внешней среды (окружающих условий). Здоровье является необходимой предпосылкой для полной реализации биосоциальных возможностей человека, для удовлетворения его индивидуальных и общественных материальных и духовных потребностей. В общем плане под здоровьем понимают возможность организма активно адаптироваться к условиям окружающей среды, взаимодействуя с ней

свободно, на основе биологической, психологической и социальной сущности человека. Состояние здоровья человека динамично в связи с изменением окружающей среды (Брехман И.И.,1990). Поэтому здоровье можно определить .не как состояние, а .как процесс. По ІСазначееву .В.П.(1975), здоровье - это процесс сохранения и развития физиологических, биологических и психических функций, оптимальной трудовой и социальной активности при максимальной продолжительности активной творческой жизни. В общебиологическом плане здоровье можно определить как гармоническое единство всевозможных обменных процессов между организмом и окружающей средой и как результат этого согласованное течение разнообразных обменных процессов внутри самого организма, проявляющееся в оптимальной жизнедеятельности? его органов и систем (Адо А.Д., Царегородцев Г.И., 1970).

В' последние годы в медицинских исследованиях получило* распространение понятие "качество жизни" (КЖ)'(Аронов Д.М., Зайцев ВЛХ, 2002; Айвазян Т.А., Зайцев В.П., 1989.), то есть способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни в разных отношениях. Определение КЖ основывается на оценке человеком уровня своего благополучия в физическом, психологическом (интеллектуальном, эмоциональном), социальном (профессиональная, домашняя активность, взаимоотношения на работе, в семье, в обществе) и в экономическом отношениях (Wenger N., .MattsonM., 1984).

Практическая медицина, — писал И.В. Давыдовский (1962), — "вправе несколько упрощать постановку сложных вопросов, уходящих своими корнями в проблемы общей биологии. Она всегда это делала, побуждаемая высокогуманными целями помогать больному человеку, даже не зная точно причин и сущности болезни, руководствуясь лишь наблюдениями и жизненным опытом". Именно такие исходные позиции занимают

большинство психиатров, изучающих проблемы терапии пограничных психических расстройств (Аведисова А.С.,2003).

Признавая, что основу болезни составляют те или иные нарушения гомеостазиса (веществ, энергии, информации), становятся очевидным, что по крайней мере одним из направлений в лечении болезней является нормализация гомеостатических показателей* организма (Зилов В.Г., 2000г.). А поскольку большинство- психологических проблем, психосоматических и психических расстройств являются следствием нарушения адаптации человека, а пациенты с расстройствами невротического уровня характеризуются низкой толерантностью к, бытовым стрессовым ситуациям, и плохой адаптационной'устойчивостью личности (Klerman G., 1974,1991), то и комплекс лечебных мероприятий- должен быть направлен, в том числе и на помощь организму в восстановлении, функциональных резервов человека путем стимулирования естественных защитных реакций. Успешность лечения в значительной мере определяется подбором адекватных методов терапии с учетом многофакторности этиопатогенеза и полисимптомности расстройств невротического уровня.

1.6 Методы лечения пограничных психических расстройств. Поиски эффективных средств и методов лечения пограничных психических расстройств ведутся в разных направлениях, исходя из разных концептуальных представлений о сущности патологии, механизмах патогенеза и саногенеза. Лечение заболеваний невротического уровня до настоящего времени остается в числе актуальных проблем пограничной психиатрии. Современный подход к лечению психических болезней предполагает комплексное применение различных методов биологического воздействия с психотерапией и мероприятиями по социально-трудовой реабилитации больных. Терапевтическая тактика должна быть клинически обоснованной, т.е. должен быть правильно поставлен диагноз, определена .психопатологическая симптоматика, острота состояния, .индивидуальные

особенности личности больного и его физического состояния. Терапия должна быть динамичной - зависеть от изменения состояния больного, стадии развития болезни.

Анализ литературных данных указывает на многообразие методов, способов и подходов к лечению. Условно методы лечения можно разделить на фармакологические и нефармакологические. Практика лечения пограничных психических расстройств, различными лекарственными препаратами хорошо* известна. Психофармакотерапия является основным методом лечения в поликлиниках и больницах общемедицинской сети (Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., 1998). В" этой связи необходимо отметить что, ло мнению большинства исследователей, основные лринципы лечения психогенных заболеваний зависят от этапа развития* расстройства и его* глубины (Вертоградова О.П.,1985; Шостакович Б.В.,1997; Александровский Ю.А., 2000; Kielholz Р.', 1972; Woggon В., 1983; Maier W., Philipp М., Schlegel S., 1989). Соответственно, ведущая роль в лечении реактивных депрессий принадлежит тимолептикам, которые при необходимости сочетаются с транквилизаторами, антипсихотиками, а также с препаратами других психофармакологических групп (Blumental М.,1971; Shader R., 1988; Качина Т.П., 1988; Корнетов Н.А., 2000; Смулевич А.Б., 2000). В более легких случаях — при неглубоких тревожно-депрессивных состояниях (как правило сочетающихся с фобиями, ипохондрическими опасениями и соматоформными расстройствами) используются селективные антидепрессанты (мапротилин, тиапентин, моклобемид, миансерин), а также препараты серотонинергической группы (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам) (Reimber F. et al 1984; Dunlop S. 1990;Вовин Р.Я. с соавт., 1992; Wilde М. et al., 1993). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина по мнению ряда исследователей (Klein D.; Davis J.,1969; Вовин Р.Я. с соавт., 1992; Мосолов С.Н., 1995; Смулевич А.Б., 2000;) являются препаратами выбора при лечении реактивных депрессий астенического типа, протекающих с преобладанием анергической симптоматики - апатии, бессилия с чувством

собственной несостоятельности. В лечении психогенных истерических депрессий, согласно данным литературы (Беляков М.И., 1959, Дубницкая Э.Б., 1979, Корнетов Н.А., 2000) ведущая роль принадлежит транквилизаторам, а ряде случаев — их комбинации с антидепрессантами и нейролептиками (перициазин, хлорпротиксен, хлорпромазин и др.).

В настоящее время в практической медицине используется большое число антидепрессантов разного химического строения, отличающихся между собой по фармакологическому и нейрохимическому профилю, особенностям клинического применения. Согласно проведенным оценкам в 1997г. на разных стадиях изучения находилось не менее 125 препаратов с антидепрессивной активностью (Раевский К.С., 2001), причем поиск новых перспективных соединений продолжается; при этом около 30% больных оказываются резистентными к терапии антидепрессантами, что постоянно стимулирует поиск новых препаратов этого класса (Раевский К.С., 2001).

На первый план при психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами выступает не столько оценка степени выраженности лечебного действия на глобальные характеристики болезни, сколько достижение баланса между полнотой реализации психофармакологического эффекта препарата с минимальной выраженностью его побочных действий и сохранением присущих данному больному индивидуальных конституционально-биологических особенностей. Хотя необходимость использования антидепрессантов для длительного лечения больных с невротическими расстройствами не вызывает сомнений, их долгосрочное применение сопряжено с рядом трудностей. Во-первых, большинство классических антидепрессантов оказывает эффект лишь на 3-4-й неделе применения. Во-вторых, в то время как трициклические антидепрессанты "отягощены" рядом холинергических побочных эффектов, препараты других групп при высокой безопасности не обладают необходимой мощностью. В-третьих, сохраняют актуальность проблемы затяжного течения

депрессий, приобретающих образ "депрессивного существования", и сопутствующей ему терапевтической резистентности.

В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных расстройств выделяют 3 относительно самостоятельных этапа (Краснов В.Н. Гурович И.Я., 1999):

Первый этап - купирующая терапия (от момента начала, лечения' аффективной симптоматики до установления клинической ремиссии), направленная на быстрейшее купирование острой аффективной симптоматики.

Основными терапевтическими принципами этого этапа являются: гибкий, динамичный подход к проведению терапии с адекватным темпом наращивания дозировок и быстрым переходом к интенсивным методам* ведения больного при отсутствии или недостаточной эффективности терапии.

Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия. Заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы. Этот этап включает в себя также долечивание резидуальной симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление терапии, длительность которой зависит от эндогенно запрограммированных характеристик течения заболевания. Проводится в амбулаторных или полустационарных условиях.

Третий этап - профилактическая терапия - направлена на предотвращение развития рецидивов заболевания. Проводится в амбулаторных условиях.

Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго, но не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической терапии может быть решен положительно в случае, когда на протяжении пяти лет имело место полностью устойчивое состояние пациента, т.е. не наблюдалось, аффективных расстройств даже субклинического > уровня. При этом следует помнить, что даже на фоне полного благополучия прекращение

профилактической терапии может привести к развитию фазы и дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных медицинских показаний для отмены профилактической терапии (побочные действия, возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний, требующих назначения медикаментов, несовместимых с используемыми для профилактики препаратами, и т.п.), тактика врача должна быть направлена на-продолжение терапии неопределенно долго. Показаниями к назначению профилактической терапии являются:

наличие не менее двух очерченных аффективных эпизодов за последние два года;

наличие аффективных фаз субклинического уровня в долечивающем периоде после первого в жизни эпизода;

- первый эпизод тяжелый, приведший к госпитализации', (наличие
психотической симптоматики, при, депрессии - суицидальные
мысли/тенденции).

Для выбора варианта-терапевтических воздействий необходимо оценить следующие факторы:

выраженность и длительность расстройства;

выраженность дезадаптации в связи с расстройством;

результаты предшествующего лечения;

имеющиеся возможности поддержки со стороны близких;

культуральные и социальные особенности больного.

Врачу общей практики в амбулаторных условиях достаточно сложно контролировать все возможные реакции пациента и его организма на прием психотропных средств. Традиционная предубеждённость населения в отношении психотропных лекарственных средств, сложившаяся в последние годы, не должно вводить в заблуждение специалистов, необходим строгий контроль за состоянием пациента, применение фарм.препаратов и даже госпитализация при наличии соответствующих показаний. Поэтому, как

правило, терапия тяжелых депрессий должна проводиться в условиях специализированных психоневрологических .учреждений. Это лечение подразумевает проведение тщательного мониторинга его переносимости, с аккуратным титрованием терапевтических, а впоследствии поддерживающих доз с безусловным планированием схемы отмены лечения, исключающей обрыв или необоснованно быструю отмену последнего. Также известны побочные эффекты, связанные с приемом, данных препаратов, наличие предубежденности в отношении психотропных лекарственных средств. Кроме того, одним из критериев подбора адекватной терапии является сохранение привычного социального статуса.

Вопросы терапии депрессивных расстройств различного генеза остаются в фокусе внимания психиатров уже в течение нескольких десятилетий. По мере накопления психофармакологических и клинических данных растет число антидепрессантов различного профиля действия, что диктуется< ежегодным ростом числа больных, нуждающихся в дифференцированной терапии препаратами данной группы (Mazo G. J., 2000).

Современные методы лечения нервно-психических заболеваний позволяют добиться достаточно - высоких непосредственных результатов. Однако отдаленные результаты терапии остаются не вполне удовлетворительными. До сих пор не решена проблема предотвращения рецидивов и обеспечения длительных устойчивых ремиссий.

Поиски методов длительной стабилизации состояния нервно-психических больных остаются одной из актуальных задач клинической психоневрологии.

1.6.1 Нелекарственные методы лечения. Учитывая тесную взаимосвязь большинства психологических проблем, психосоматических и психических расстройств с нарушением адаптации-человека, плохую адаптационную устойчивость и низкую толерантность к бытовым стрессовым ситуациям пациентов с расстройствами невротического

уровня (Klerman G., 1974,1991), комплекс лечебных мероприятий должен включать в себя методы, способствующие восстановлению гомеостаза путем стимулирования естественных защитных реакций. Все большую актуальность приобретает вопрос широкого включения jb схему терапии методов нелекарственной терапии. Использование средств, не являющихся обычными медицинскими средствами, в дополнение и независимо от медицинских средств, обозначается термином «комплементарная» (неконвенциональная) медицина (Cassileth В. R., 1998). В настоящее время можно насчитать до 160 методов неконвенциональной медицины (Зилов В.Г.,2000). В последние десятилетия наряду с развитием фармакотерапии, активно предпринимаются попытки поиска новых путей и методов лечения использования всего спектра нелекарственных методов в лечении пограничных психических расстройств: психотерапия (Некрасов М.АД989), светотерапия (Lewy, A. J., Sack, R. L., Singer, С. М., et al.,1987; А.Д. Соловьева,2000), цветотерапия ( Liberman J., 1991; Розенталь и соавт., 1985,1986), депривация сна (Вейн A.M. и соавт., 1991, 1977; Айрапетов Р.Г.,1987), иглорефлексотерапия (Табеева Д.М. и соавт.,1988, 1990, 1991, 1997; Михайлова А.А., 1983,1987,2003; ВограликВ.Г. и соавт. М.В.Д 978,1988; Хижняков В.И., 1989; Мейзеров Е.Е. и соавт.,2002; Антропов А.Г.,1995; Василенко А.М., 1985, 1989, 2002; Гойденко B.C., 1990; Табеева Д.М., 1991; Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., 1989; Радзиевский С.А., 1991, 2000; Агасаров Л.Г. и мн.др.), музыкотерапия (Pontvik А., 1955; Schwabe С, 1972; Брусиловский Л.С.,1979; Шушарджан СВ., Василенко А.М.,1993; Шушарджан СВ., 2008 и др.), дыхательно-релаксационный тренинг (Шатцберг А.Ф.,1997), фитотерапия (Ковалева Н.Г.,1971; Соколов С.Я., Замотаев И.П.,1988; Задорожный A.M. и соавт., 1992 и др.), гомеопатия (Ролик И.С, 1991; Марьяновский А.А., 2000; и др.)> мануальная терапия (Веселовский В.П., 1991) и др. Отличительным свойством данных методик является мобилизация защитных механизмов организма, при устойчивости достигнутых эффектов (Ролик И.С, 1991; Агасаров

Л.Г., Осипова Н.Н., 1996; Иваничев Г.А., 1998) и ускорение формирования важнейших характеристик адаптированного организма

способности поддержания гомеостаза с минимальными энергетическими затратами и высокой мобилизационной готовности к оптимальному реагированию на стрессорные, потенциально патогенные воздействия (Василенко A.M., 2002). Рассматривая методы традиционной медицины с позиции теории^ функциональных систем, можно сделать заключение о том, что, несмотря на разнообразие методов, все они направлены, в конечном счете, не на устранение причин, вызывающих конкретную патологию, а на мобилизацию защитных, адаптивных сил организма, направленных на восстановление здоровья (Зилов В1Г., 2001). Все вышесказанное обосновывает предпочтение применения нелекарственных методов, направленных на восстановление функциональных резервов-организма (Миненко И.А.,2003).

В 2000 году в России на стыке нескольких направлений медицинской деятельности' появилась новая научная специальность — восстановительная* медицина (ВМ). «Коррегируюшие технологии восстановительной медицины включают в себя обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находит ' использование природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительные рационы, фототерапия, гомеопатические средства, пищефармацевтическая коррекция, ароматерапия, рефлексо - психотерапевтические и биоэнергоинформационные воздействия» (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2000).

1.6;2. Методы лечения, использованные в исследовании.

Фитотерапия

Фитотерапия и в русской народной медицине, и в народной медицине всех континентов и всех времен была основным видом лечения, ибо растительный мир предлагал человеку обширный и доступный ассортимент лечебных средств, которые он мог использовать для избавления от многих внутренних и наружных заболеваний в самых разнообразных лекарственных формах. Целительная сила растений общепризнана, но перспективы, рационального использования их в медицине разрабатываются часто односторонне. Так, в достаточно- широко проводимых научно-исследовательских работах по изучению фармакотерапевтической ценности лекарственных растений, отбору для нужд медицины и< культивированию их они рассматриваются, главным образом, как сырье для химико-фармацевтической промышленности — источник отдельных действующих веществ. (Ковалева Н.Г.,1972);' Несмотря на успехи химии, давшей¹ медицине много новых эффективных лекарств, использование целебных растений приобретает все большие масштабы. Все возрастающему вниманию, к^ лекарственным» растениям способствует большое число случаев непереносимости ряда синтетических препаратов и антибиотиков,, побочные явления при их применении и иногда возникновение- так называемой лекарственной болезни (болезни от лечения). Интерес к фитотерапии связан также с изменением возрастной структуры населения: стало больше лиц пожилого и старческого возраста, которым свойственны хронические заболевания. Они требуют длительного приема лекарств, и в случае употребления синтетических средств, чуждых человеческому организму, велика опасность побочных эффектов. Растительные же препараты более близки природе человека, лучше им переносятся и могут применяться длительное время. В нашей стране уже сейчас растительное сырье служит источником получения- более трети всех медикаментов, хотя используется примерно лишь десятая часть произрастающих в CGCP целебных растений. Несомненно, остальные 9/10 таят в себе еще много неоткрытых ценных лекарств. Да и давно известные в медицине растения при более детальном

}

изучении современными методами обнаруживают новые, неизвестные ранее, лечебные свойства. В литературе появляется все больше сообщений о положительном действии старых и вновь открываемых лекарственных растений при многих недугах, иногда не поддающихся излечению другими средствами (Минаева В.Г., 1991).

В последние годы значительно возрос интерес врачей и пациентов к старым методам лечения, среди которых фитотерапия по праву считается одним из самых действенных. Фитопрепараты получают все большее признание во врачебной среде, поскольку эффективность и предпочтительность данного вида'терапии для ряда болезненных состояний и групп больных подтверждается не только субъективными, но и объективными показателями. (Жаркова Н.Б., Морозова М^А., Румянцева» О.С., Рупчев Г.Е., Бениашвили А.Г., 2003). Лечение лекарственными травами (фитотерапия), имеющее многовековую традицию, находит широкое применение и^ в современной медицине. По расчетам ВОЗ ( Farnworth N.R. et al.,1985), до 80 % населения* планеты предпочитают лечиться лекарственными средствами природного^ происхождения. Однако эти цифры не могут быть экстраполированы на контингент больных депрессиями (Смулевич А.Б.,2001).

К сожалению, большинство работ, посвященных леченшо травами, рекомендуя сборы для лечения того или иного заболевания, не уделяют достаточного внимания механизмам действия трав и возможности сочетания фитотерапии с другими методами лечения (Ковалева Н. Г., 1972; Городинская B.C., 1993; Горькое В.А., Раюшкин В.А., Олейчик И.В., Чурилин Ю.Ю., Карамышева Е.И., 2000). Парадоксальность ситуации заключается в том, что с одной стороны лечебные травы применяют тысячелетиями, а с другой — изучены они гораздо хуже, чем фармпрепараты. Недостаточная информированность фармацевтов и врачей о возможностях и недостатках фитотерапии является серьезной проблемой. В базе Medline (1984-2000 гг.) собирательное понятие "фитотерапии", относящееся к растительным (галеновым) лекарственным средствам, встречается в 1592 абстрактах,

прилагательное " herbal" и информационный (Mesh) термин "herbal medicine" - в 1457 и 1461 абстрактах, но их сочетания с Mesh-термином "Mental Health" встречаются только в 61 источнике. Таким образом, попытки применения препаратов психоактивных растений в терапии психических расстройств составляют пока около 4% от общего количества психоактивных вмешательств, что может быть, в том числе и следствием сомнений в научной значимости изучения психоактивности лекарственных средств из-за сложившихся за последние 100 лет стереотипов. (Горьков В.А. и соавт., 2000г.). Однако, появление таких лекарственных препаратов как «деприм», «сано-сан», «ново-пассит» и др., наличие в аптечной сети все возрастающего числа бальзамов, экстрактов, фитомасел, сиропов, настоек различных трав(пустырника, валерианы и др:), фиточаев и пр., влияющих на состояние нервной системы свидетельствуют о возрастающем интересе за последние несколько лет к этому методу лечения. Все больше появляется современных препаратов- и биологически-активных добавок к пище, основными ингредиентами которых являются растения. Препараты на основе экстракта травы зверобоя уже в течение нескольких лет применяются в Германии для лечения депрессивных состояний легкой и среднетяжелой форм. Основные действующие вещества данных препаратов — гиперицин и гиперфорины (вещества, выделенные из экстракта зверобоя), обладающие антидепрессивной и анксиолитической активностью. Предполагаемый механизм действия связан с подавлением МАО-А, аналогично селективным ингибиторам МАО, кроме того, известно об ингибиции гиперицином систем обратного захвата серотонина и норадреналина, причем концентрации зверобоя в этом случае были существенно ниже концентраций, необходимых для подавления МАО. В последнее время появились данные, подтверждающие взаимодействие зверобоя с ГАМК-ситемой, которая имеет значение, в особенности при лечении бензодиазепинами (D.Schlich и соавт., 1987). В сравнительных исследованиях (Hoffmann J., Kuehl E-D., 1979) была доказана эффективность препаратов экстракта зверобоя при депрессии

средней и легкой степеней тяжести, сравнимая с трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин). Исследование, проведенное в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН показало, что многокомпонентный препарат «ново-пассит» эффективен при легких астенических и тревожных депрессиях у женщин инволюционного возраста (Дубницкая Э1 Б., 2001). Эффективность метода складывается из двух составляющих:

-психотерапевтическое (вера пациента в фитосредства и фитотерапевту);

-фармакологическое (классическое, т.е. направленное на механизмы возникновения болезни^ восполнение недостающих данному организму химических соединений, эффект от взаимодействия различных лекарственных растений в лекарственной* форме (Турищев С.Н.,1999).

Основной особенностью растительных организмов- является, то, что из

неорганических минеральных веществ (почвы и воды и из углекислого газа

воздуха) они создают необходимые органические вещества. Растения играют

роль посредников между органическим и неорганическим миром. По

утверждению Парацельса, швейцарского врача и химика, человеческий'

организм представляет собой химическую лабораторию. Он считал, что если

природа произвела болезнь, то она подготовила и средство для исцеления от

нее, которое должно находиться в местности, окружающей больного. По этой

причине он был против применения иноземных лекарственных растений

(Ковалева Н. Г., 1972).

Многие растения обладают широким спектром терапевтического

действия, т.е. по сути являются поливалентными. Это позволяет выбирать и

рекомендовать для лечения растительные препараты, наиболее подходящие

данному конкретному больному, исходя из характера его заболевания и

выраженности сопутствующих патологических процессов. Это возможно как

для отдельных растений, так и их комбинаций.

Ценность любого лекарственного растения зависит от содержания и характера действующих веществ и их сочетания. Эти вещества имеют самый разнообразный состав и относятся к различным классам химических соединений. Особый интерес для фитотерапии представляют углеводы (моно-, ди- и полисахариды), гликозиды (сапонины, антрахиноновые гликозиды, сердечно-активные гликозиды), жирные и эфирные масла, витамины и белковые вещества (глобулины, протанины, нуклеопротеиды), алкалоиды, танины, эфирные масла, витамины, флавоны и ферменты и др., большинство из которых фармакологически активны, эфирные масла, слизи, камеди, минеральные соли, фитонциды.

Еще в 1909 г. дальновидный ученый, основатель "фармацевтической биологии" Александр Чирх (Tschirch А.) писал: «Когда медицина основательно испортит себе желудок, применяя лекарства химического синтеза, она возвратится к древнейшим лечебным средствам-человечества -лекарственным растениям и снадобьям" (цит. по Ковалевой Н. Г., 1972).

Необходимо также отметить, что препараты растительного происхождения отличает хорошая переносимость, отсутствие нежелательных взаимодействий с компонентами других лечебных методов и отсутствие признаков зависимости.

Рефлексотерапия Рефлексотерапия (чжень-цзю терапия, акупунктура, иглоукалывание) -общее название ряда методов лечения, основанных на воздействии на биологически активные точки поверхности тела и соответствующие им меридианы (акупунктурные каналы). Одной из первых публикаций в России об иглотерапии было сообщение проректора¹ медико-хирургической академии П. Чаруковского в одном из номеров "Военно-медицинского журнала" (1828г.). Применение метода иглотерапии (акупунктуры) в лечебных учреждениях СССР началось в 60-х годах. Современная научная.медицина, в

лице Всемирной Организации Здравоохранения, рекомендовала акупунктуру к широкому применению в клинической практике с 1980 года.

Долгое время предпочтение отдавалось теории, основанной на рефлекторных отношениях, сформировавшихся в процессе фило- и онтогенеза, реализуемых через центральную нервную систему посредством раздражения рецепторного аппарата кожи, слизистых оболочек и подлежащих тканей для воздействия на функциональные системы организма (Гойденко B.C. и соавт., 19821,1990). Конечно, не вызывает сомнения, что стимуляция-строго определенных участков кожи, подкожной клетчатки в зоне биологически активных точек, воздействие и рефлекс, возникающий при воздействии чжэнь-цзю, распространяется как по спинномозговым, так и по вегетативным путям (Чжу Лянь, 1959г.), вызывает соответствующий ответ во внутренних органах и системах. Как известно, системы пищеварения, дыхания, кровообращения, внутренней секреции и т. д. в организме человека тесно связаны между собой и взаимодействуют друг с другом: Ими управляет нервная система, а высший отдел центральной нервной системы, т. е. кора головного мозга, контролирует деятельность любых систем и органов, объединяя весь организм в единое целое (работы русских физиологов и клиницистов Сеченова И. М., Павлова И. П., Бехтерева В. М., Быкова К. М. и др.). При тех или других нарушениях включается ряд регулирующих механизмов, способствующих приспособлению организма к изменившимся условиям среды. Большое значение для восстановления нормальной деятельности организма имеют процессы компенсации нарушенных функций, также регулируемые и направляемые нервной системой. Нормальная нервная система способна управлять функциями сопротивления, восстановления и компенсации. В середине ХХв. были проведены исследования, согласно которым выяснилось, что точки акупунктуры на теле в действительности представляют собой места выхода нервных волокон и специализированных рецепторов (Табеева Д.М.,1980; Табеева Д.М. и соавт., 1988).

Важной особенностью рефлексотерапевтического воздействия на функциональное состояние ЦНС является то, что повышение уровня психической активности не превышает оптимальных индивидуальных пределов работоспособности (Табеева Д.М. и соавт., 1988).

Одним из наиболее важных компонентов местной и генерализованной реакции организма на акупунктуру является ее иммуностимулирующее и противовоспалительное действие. (Табеева Д;М:, 1994 и др.). Качан А;Т. еще в 1972 отмечал, что основное положение традиционной медицины о системе каналов как: о взаимосвязи^ и взаимообусловленности органов и систем, обеспечивающих динамическое равновесие, соответствует современному представлению о гомеостазе.

Существует множество теорий о механизме: действия иглоукалывания (капиллярная теория, тканевая, гистаминная, флоккуляционная; электрическая, ионная, теория «малого атомного взрыва», теория полагающая;, что существующие органо-нейрокожные взаимоотношения*, объясняются особенностями? эмбриогенеза и др;)(Табеева Ді-М:, 1 994); Однако, в настоящее время наиболее интересной считается теория; согласно которой во главу угла ставятся энергоинформационные процессы и возможные физиологические пути их реализации в случае использования акупунктуры (Зилов В.Г.,2000г.). Это перекликается с точкой зрения традиционной^ китайской медицины, положения которой; по мнению Василенко A.Mt «Выражены в архаичных, непривычных для европейского менталитета, лексических конструкциях» (Василенко А.М-,1998г.) - применятся для регулирования протекания Ци (Ки или Чи в человеке); а жизнь в человеке, в* свою очередь, поддерживается "тремя сокровищами": Ци - энергия или жизненная сила, Шэнь - дух, Цзин - суть (основа; ядро):

В последние годы растёт число публикаций, посвященных применению разных видов рефлексотерапии (Табеева? Д.М;!, 1980; 1989; 1994;, Василенко А.М;, 1985; 1989,1997,1998; Гойденко B.C., 1990; Михайлова А.А;,1983> Радзиевский С.А.,1991. и мн. др:).

Стимуляция методом рефлексотерапии оказывает активирующее воздействие на гормоны гипофиза, стимулирующие, в свою очередь, функцию периферических эндокринных желез - щитовидной, паращитовидной, половых, надпочечников. Показано также влияние акупунктуры на секрецию адренокортикотропного, соматотропного, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, уровень инсулина в плазме и кортикостероидов (Kendall Е.С., 1989)( цит. по Табеева Д.М.,1997). Активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и стимуляция ретикулоэндотелиальной системы организма ведут к повышению его защитных возможностей (Табеева Д.М.,1980; Табеева Д.М. и соавт.,1988). Результаты исследований свидетельствуют о том, что данный метод является эффективным методом регуляции естественных стресс-лимитирующих и адаптационных реакций (Василенко A.M., 1985, 1989; Радзиевский С.А.,1991.). В работах Михайловой А.А. (1983) показано положительное влияние рефлексотерапии на состояние неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса, являющегося морфологическим субстратом эмоционально-мотивационной сферы.

Акупунктура способствует ускорению формирования важнейших характеристик адаптированного организма - способности поддержания гомеостаза с минимальными энергетическими затратами и высокой мобилизационной готовности к оптимальному реагированию на стрессорные, потенциально патогенные воздействия (Andersson S., Lundeberg Т.,1995). Обнаружено улучшение психической работоспособности и уменьшение тревожности при воздействии на корпоральные точки акупунктуры (Мачерет Е.Л. и соавт.,1982; Василенко A.M., 1985 и др.).

У больных с различными заболеваниями (тревога, депрессия, нарушения сна, остеохондроз позвоночника, гипертоническая болезнь и др.) в процессе лечения- методами акупунктуры было отмечено улучшение настроения, сна, повышение активности и работоспособности (Лудянский Э.А., 1974; Мачерет Е.Л. и соавт.,1982,1989).

Данный метод хорошо зарекомендовал себя в лечении невротических расстройств. Многие исследователи и практические врачи обращали внимание на изменение психического состояния больных под влиянием рефлексотерапии. Во время проведения процедуры и после нее отмечался седативный, релаксирующий, а часто и сомногенный эффект (Некрасова Е.С., 1981; Кочетков В.Д. и соавт.,1983). Положительное влияние оказывает акупунктура при различных нарушениях сна за счет нормализации его структуры, восстановления соотношений фаз быстрого и медленного сна (Даллакян И.Г. и- соавт.,1985; Табеева Д.М. и соавт.,1997). Лучше других подвергаются коррекции тревожные и тревожно-депрессивные состояния, сенесто-ипохондрический синдром в структуре депрессивного невроза. (Табеева Д.М. и соавт.,1997);

В- литературе имеются работы, посвященные как. использованию антидепрессантов! в сочетании с акупунктурой (Горобец Л.Н.,1991), так и сравнительному изучению эффективности терапии депрессивного невроза(невротической депрессии) с использованием акупунктуры, психотропных фармакопрепаратов (трициклические и тетрациклические антидепрессанты) и комплексного лечения акупунктурой и психотропными средствами (Табеева Д.М. и соавт., 1990, 1991 и др.). При этом комплексная терапия оказалась более предпочтительной, чем терапия антидепрессантами, применявшимися в значительно более высоких дозировках.

Обобщение результатов исследований, проведенных на различных экспериментальных моделях и в клинике, позволяет заключить, что рефлексотерапия является эффективным методом регуляции естественных стресс-лимитирующих и адаптационных реакций (Василенко А.М.,1985, 1989; Радзиевский С.А.,1991.)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно успешном применении данного метода в психиатрических, неврологических и соматических клиниках для лечения первичных или вторичных астенических, депрессивных и тревожных расстройств. (Табеева Д.М. и соавт.,1983,1988 и

др.), а описанные в литературе эффекты акупунктуры (вегетативные, психологические и общестимулирующие) и приведенные данные позволяют отнести данный метод к патогенетическим методам лечения невротической патологии.

Кроме того, учитывая психогенную природу неврозов¹ и роль психотравматизирующих факторов в их проявлении, иглорефлексотерапию целесообразно проводить в сочетании с психотерапией. (Тыкочинская Э.Д., 1979).

Психотерапия

Психотерапия (От греч.Рэуспе - душа + Therapia - лечение) является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет (Свядощ A-.3VL, 1969^2000); Другими словами, психотерапия является системой лечебного воздействия на психику, а через психику - на весь организм и поведение больного (Мясищев В.Н., 1979; Александровский Ю.А.,1997)

Волъберг дает определение близкое к практике: «Психотерапия — это-лечение эмоциональных проблем психологическими средствами, для чего образованный терапевт устанавливает обдуманно профессиональные отношения с пациентом с целью устранить или смягчить имеющиеся симптомы, выправить нарушенные отношения и способствовать благоприятному развитию и созреванию личности». (Тёлль Р., 1999).

В России первые шаги психотерапии связаны с именами Новикова Н.И., Радищева А.Н., Галича А.И. и других просветителей-философов, психологов, педагогов, а также выдающихся врачей конца XVIIT - начала ХГХ века: Зыбелина С.Г., Мудрова М.Я., Дядьковского И.Е., которые заложили основы понимания психогенных заболеваний, психосоматических соотношений; роли личности в патологии и психологической терапии. В Советское время сложилось особое направление психотерапии, получившее название

"клиническая психотерапия". Это такая врачебная психотерапия, которая использует парадигмы психотерапии, психиатрии и той клинической дисциплины, где она применяется.

С 31 мая 1985- года в нашей стране есть отдельная врачебная специальность — врач-психотерапевт (Краснов^ В.Н., Гурович ИЛ;, 1999). Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагированис или "вентиляция" эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений* с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Терапевт должен обладать такими качествами как: эмпатия, уверенность, вера и отсутствие желания контролировать пациента (Тиганов А.С., 1997).

При проведении психотерапии необходимо учитывать реальные возможности больных и наличие соответствующих социальных условий. Формирование новых интересов и ценностей не должно идти вразрез с основными жизненными установками больного. По мере того, как пациенты начинают понимать конструкцию их болезни, они приобретают всё более надёжную опору в борьбе с болезненными проявлениями и получают уверенность в возможности избавиться от своей болезни (Егоров Б. Е., 1996).

Описаны три качества, которые влияют на исход лечения: приспособление, навыки и интерес к лечению пациентов (Luborsky et. al. 1985). На успех терапии также оказывают влияние личные качества терапевта, качество терапевтического альянса или отношения "терапевт-пациент": те терапевты, которые с самого начала формируют позитивные взаимоотношения с пациентами, воспринимающими их как "поддерживающие", имеют больше шансов на успех, чем те специалисты, чьи отношения имеют меньше позитивных связей (Luborsky et. al. 1985).

Следует отметить, что психотерапевтические методы лечения крайне многочисленны и разнообразны и в настоящее время происходит бурное развитие множества психотерапевтических начинаний, направлений и концепций. Известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии (Bergin А.Е., Garfield S.L., 1994). Соответственно актуальнейшей задачей современной психотерапии является обобщение накопленного опыта работы, определение наиболее эффективных и адекватных приемов лечения, а также изучения механизмов воздействия на психическую деятельность человека. Огромное многообразие методов психотерапии можно объяснить как свободным развитием модальностей, так и их объединением в эклектические, синтетические, интегративные, мультимодальные системы.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии. Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания.

Strotzka (1986) приводит классификацию принципов выбора метода
< психотерапии в зависимости от заболевания: 1) при острой истерической

симптоматике предпочтительна суггестия; 2) при вегетативных нарушениях
\ — аутогенная тренировка; 3) при жизненных трудностях — «разговорная»

терапия; 4) при фобиях — поведенческая терапия; 5) при характерологических нарушениях — гештальт-терапия, психодрама; 6) при расстройствах, связанных с семейными проблемами, — семейная психотерапия; 7) при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения — глубинно-психологические методы. (Кондратенко В.Т., Донской ДМ., 1997).

Вельвовский И. 3. и соавт. (1984), предлагает следующую схему:

(

1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоционально-питиетивные и игровые методы; тренировочно- волевые формы; суггестивные формы).

2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К. К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия при электросне и др.).

3. Психотерапия при стрессе, вызванном: 1) психическим путем - испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; 2) фармакологическими (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; 3) физическими агентами (прижигание термокаутером); 4) "нападением врасплох", посредством эфирной маски по Свядощу А. М., усиленным гиперпноэ по Вельвовскому И. 3. и Гуревичу И. М.

Также систематизируют психотерапию по характеру воздействия (прямая-косвенная); по этиопатогенетическому принципу (каузальная -симптоматическая); по цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); по источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная); по направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); по тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная); по числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, коллективная, групповая) и т. д. P. Lewinsohn (1974), предполагая при депрессии порочный круг из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с парализующей депрессией, рекомендовал систематически перестраивать, стимулировать или восстанавливать активность, предприимчивость пациента разными поведенческими методиками.

В литературе описано также успешное использование в лечении невротических расстройств методами комплексной эмоционально-стрессовой терапии (Егоров Б.Е.Д988; Некрасов М. А. ,1989), интерперсональной психотерапии (Маковенко С.В.,2000) и др. Кроме того, ряд работ посвященных сочетанию методов психотерапии и рефлексотерапии (Хижняков В.И.,1989; Михайлова А.А.,1983,1987; Миненко И.А.,1999,- 2003) свидетельствует об универсальности и сочетаемости этого метода.

Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода - различные методики и приемы. В настоящее время все большее распространение получает так называемый интегративный метод, который предлагает эклектический подход к лечению — разные методы для разных людей.

Многофакторность этиопатогенеза и полисимптомность расстройств невротического уровня требует комплексного использования биологических и психосоциальных методов (Карвасарский Б.Д.,1985,1986). Подбор адекватного лечения является значительной частью успешного лечения.

Опыт практической медицины показывает, что только разумное применение синтетических средств и нелекарственных методов лечения может привести к успешному лечению заболеваний. Все возрастающее число случаев непереносимости ряда синтетических препаратов, побочные явления при их применении, возникновение лекарственной болезни требует поиска новых средств для лечения заболеваний и скорейшего восстановления нормального функционирования организма.

Отказ от фармакотерапии и соблюдения лечебных рекомендаций является еще одной из актуальных проблем современной медицины. С этим явлением сталкиваются врачи практически всех специальностей. По данным Менделевича В.П. (1992 г.), частота несоблюдения лечебных рекомендаций и отказов.от терапии может достигать 30% (Бородин В.И., Пучков И.И., 2004). В психиатрической практике случаи отказов от терапии также весьма распространены. При этом процент случаев несоблюдения схемы приема

психотропных препаратов колеблется в очень широких пределах: от 11 до 80% (Paykel Е., 1995; Clary J., 1995; Katon W. и соавт., 1996). Около 48% пациентов не соблюдают лечебные рекомендации в течение первого года терапии и около 74% - в течение первых двух лет. Даже во время госпитализации, несмотря на то, что сестринский персонал регулярно выдает лекарственные препараты в течение дня, до 19% психически больных принимают лекарства нерегулярно, пряча или выбрасывая таблетки (Бородин В.И., Пучков И.И., 2004).

Еще одна проблема это возникновение возможных нежелательных явлений, возникающих в процессе психотерапевтического лечения, которые подтверждаются специалистами, работающими в рамках различных направлений психотерапии (Hadley S., Strupp Н., 1976; Карвасарский Б.Д.,2000; Бородин В.И., Миронова Н.В., Новиков Д.Д., 2004).

Поэтому исходя из концепции целостности организма, единстве его с окружающей средой, учитывая механизм действия, необходимость воздействия на этиологическое, патогенетическое и компенсаторное звено, обусловливающие течение заболевания, использование именно сочетаний в лечении пограничных психических расстройств позволяет избежать побочных и нежелательных эффектов, подобрать оптимальное индивидуальное соотношение методов для каждого конкретного пациента, воздействуя на психическую сферу, одновременно влиять на вегетативные нарушения, работу пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой и других систем.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения интегрального подхода к лечению пограничных психических расстройств, что в свою очередь позволит врачам изменить свои стереотипы лечебных назначений, поможет в развитии и внедрении тех видов лечения, которые дают максимальный вклад в улучшение качества жизни.

Похожие диссертации на Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами

Талассотерапия и другие методы немедикаментозного воздействия при системном восстановительном лечении в здравницах Адлерского р-на г. Сочи больных специфическими расстройствами личности (F60, по МКБ-ХКокорин Виктор Леонидович

Таласотерапия и другие методы немедикаментозного воздействия при системном восстановительном лечении в здравницах Адлерского района курорта Сочи больных специфическими расстройствами личности : F 60 по МКБ-ХКокорин, Виктор Леонидович

Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса телаСкворцов Дмитрий Владимирович

Комплексный подход к методам реабилитации детей с детским церебральным параличомВиркерман Анжела Ледуардовна

Влияние методов респираторной реабилитации на состояние кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмойПавлова Елена Валентиновна

Нелекарственные методы в комплексной реабилитации пациентов с постгерпетической невралгиейМалаховский Владимир Владимирович

Коррекция нарушений двигательных функций у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, немедикаментозными методами на санаторном этапе реабилитацииСотников Леонид Владимирович

Традиционные методы лечения в медицинской реабилитации пострадавших с последствиями минно-взрывных раненийНеборский Сергей Анатолиевич

Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лицеАвдошенко Ксения Евгеньевна

Реабилитация больных остеоартрозом физиотерапевтическими методами с использованием гумата натрияЮбицкая Наталья Сергеевна