Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Антропометрические характеристики лица 12
1.2 Роль системы микроциркуляции в посттравматической адаптации мягких тканей лица. 14
1.2.1 .Строение микроциркуляторного русла 17
1.2.2. Сосудистые расстройства в травмированных тканях 19
1.2.3. Влияние стресса на систему микроциркуляции 25
1.3 Место современной физиотерапии в комплексе восстановительного лечения после хирургического вмешательства. 27
Глава 2 Материалы и методы клинических исследований 35
2.1 Общая характеристика обследованных пациенток 35
2.2 Хирургическая техника (стандартная методика) 37
2.3 Физиотерапевтические методы, применяемые в раннем послеоперационном периоде 41
2.4 Комплекс клинических (инструментальных) исследований 47
Глава 3 Результаты собственных исследований 57
3.1 Исходная клинико-функциональная характеристика пациентов 57
3.1.1. Клиническая картина течения послеоперационного периода и её корреляция с антропометрическими характеристиками лица 57
3.1.2 Исходное состояние микроциркуляции в коже лица у женщин по данным лазерной допплеровской флоуметрии 64
3.1.3. Количественный метод оценки и сравнительные результаты биомеханических свойств мягких тканей лица в раннем послеоперационном периоде 76
3.1.4. Изучение динамики отека в послеоперационном периоде 80
3.2. Влияние различных видов физиотерапевтического воздействия на течение послеоперационного периода у пациенток после хирургической коррекции атрофии кожи лица и шеи 80
3.2.1. Динамика показателей микроциркуляции на фоне применения различных видов физиотерапевтического воздействия 80
3.2.2. Динамика акустических параметров кожи лица на фоне применения различных методов физиотерапевтического воздействия 91
3.2.3. Динамика послеоперационного отека мягких тканей лица на фоне применения различных методов физиотерапевтического воздействия 100
Глава 4. Обсуждение результатов 104
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Сосудистые расстройства в травмированных тканях
- Клиническая картина течения послеоперационного периода и её корреляция с антропометрическими характеристиками лица
- Динамика показателей микроциркуляции на фоне применения различных видов физиотерапевтического воздействия
- Динамика послеоперационного отека мягких тканей лица на фоне применения различных методов физиотерапевтического воздействия
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение, о чем свидетельствует рост обращаемости пациентов с различными инволютивными изменениями мягких тканей лица и шеи (L 57.4 - старческая атрофия кожи., по МЗСБ 10). Индустрия красоты предлагает широкий спектр консервативных методов коррекции этих процессов: пилинги, ионооксигенотерапия, мезотерапия, инъекции ботулотоксина, коррекция морщин с помощью различных гелей и др. Однако при выраженных избытках кожи и резком снижении е€ тургора наиболее эффективным корригирующим методом остается хирургическое вмешательство.
Хирургическая коррекция атрофии кожи лица и шеи (ХКА) предусматривает широкую отслойку и иссечение избытков кожи лица и шеи, вмешательство на подлежащих мягких тканях. [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1954; Фришберг И.А., 1984; Coleman, Alt, Hanke, Asken, 1991; EHenbogen R., Jankauskas S., 1992; Maries, 1997; Белоусов A.E., 1998}. Очевидно, что такая травматизация тканей вызывает выраженную местную реакцию, обусловленную нейрогуморальними факторами [Hunter J.A. et al 1995; Блинков Ю. А., Гришин В. HL, Косых А. Н., 1998; Герасименко М.Ю., Зенгер В.Г., Юсова Ж.Ю., 2002].
Необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого методологического подхода к восстановительному лечению пациентов после пластических операций на лице [Белоусов А.Е., 1998; Пономаренко Г.Н., 2002; Разумов, А. Н.,Орехова Э.М., 2003]. В своих сообщениях авторы указывают, что после оперативных вмешательств применяется массаж, физиотерапия, не называя конкретно преформированные факторы, методику проведения процедуры, ограничиваясь замечанием, что лечение необходимо с. проводить под контролем врача-физиотерапевта. [Герасименко М.Ю., 1988, Садовская Л. И., 1988; Крупатаин А.И., 1999; Карасев Р.Н., 1999; Миринова Л.Г\, 2000; Фержтек О, и соавт., 2002]. Отсутствие в литературе научно обоснованных данных о микроциркуляторных нарушениях, происходящих в отслоенных кожно-жировых лоскутах, о выраженности отека мягких тканей лица и шеи в раннем послеоперационном периоде существенно обедняют знания, как хирурга, так и врача-физиотерапевта. Между тем, понимание механизмов развития и динамики послеоперационного отека, знание уровня поражения микроциркуляторного звена дают возможность врачу осуществлять индивидуальный подбор методов коррекции нарушений, возникших в травмированных тканях [Ананьев К.Г., 2000; Быстрова НХ,Сидоров В.В., Матрусов С.Г. и др., 2000; Ушаков А.А., Брыкин В.Н., Величко А.Я., 2000; Улащик B.C., 2000; Бернарден Д., Карогозьян С, Гасти М., 2001; Васильева Б.С.Дульчицкая Д.Б., Орехова Э.М., 2003; Ардасенов А.В., Хугаева В.К., Александров П.Н., 2004]. В связи с вышеизложенным
Целью исследования явилось
Научное обоснование применения физиотерапевтических методов в комплексной медицинской реабилитации пациенток после пластических операций на лице.
Задачи исследования
1. Изучить динамику показателей микроциркуляции (МЦ) в коже лица в различные сроки после хирургической коррекции атрофии кожи лица и шеи (ХКА).
2. Выявить особенности влияния электростатического массажа, механо-вахуумной терапии и ультразвуковой терапии на функциональное состояние микроциркуляторного русла (МЦР) кожи лица и шеи после её обширной мобилизации.
3. Выявить и оценить динамику количественных и качественных акустических параметров кожи лица и шеи у пациенток после пластических операций на лице и воздействия различных физических факторов.
4. Оценить и сравнить терапевтическую эффективность различных физиотерапевтических методов в реабилитации пациенток после пластических операций на лице.
Научная новизна
На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла (МЦР) кожи лица и шеи проанализированы исходное состояние микрогемодинамики до операции и её изменения в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию атрофии кожи лица и шеи (ХКА).
Впервые с помощью акустического анализа кожи проведено изучение особенностей течения раневого процесса у пациенток после ХКА и оценка его динамики на фоне различных методов физиотерапевтического воздействия.
Впервые соотнесены данные выраженности послеоперационного отека с учетом особенностей антропометрических характеристик лица.
Дано научное обоснование применения электростатического массажа (ЭМ) механо-вахуумной терапии (МВТ), ультразвуковой терапии (УЗТ) в комплексной реабилитации после пластических операций на лице.
На большом клиническом материале (106 пациенток, 6148 инструментальных исследовании) обоснован дифференцированный подход к восстановительному лечению пациенток на различных этапах послеоперационного периода.
Практическая значимость
По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен эффективный, патогенетически обоснованный физиотерапевтический комплекс с использованием электростатического массажа (ЭМ), механо-вакуумной терапии (МВТ), ультразвуковой терапии (УЗТ) для восстановительного лечения после пластических операций на лице.
При применении предложенного комплекса отмечается нормализация работы МЦР кожи, сокращаются сроки разрешения послеоперационного отека и как следствие - период реабилитации после ХКА.
Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость изученного комплекса позволила рекомендовать его к использованию в отделениях пластической, челюстно-лицевой хирургии.
Основные положения выносимые на защиту
1. В ходе ХКА происходят нарушения в функционировании системы МЦ, приводящие к развитию выраженной локальной асептической воспалительной реакции тканей в ответ на операционную травму
2. Наиболее выраженное протквоотечное действие отмечено при применении электростатического массажа с использованием аппарата Hivamat-200 . В основе его противовоспалительного эффекта лежит устранение преходящей дисфункции во всех звеньях МЦР.
3. Патогенетический подход к выбору метода реабилитации в послеоперационном периоде способствует более быстрому и эффективному восстановлению после пластических операций на лице.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2004; всероссийском форуме «Здравница-2004», Москва, 2004; I международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 2004; конференции «Сибирская акварель», Новосибирск, 2004; VII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2005; всероссийском форуме «Здравница-2005», Москва, 2005; П международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; на Ш Международном конгрессе объединения эстетической медицины, Алматы, 2005.
Апробация работы проведена на объединенном заседании Ученого Совета ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ» и РНЦ ВМ и К МЗ РФ 30 сентября 2005 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе хирургического отделения Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, в образовательном процессе на кафедре Эстетической медицины ФПКМР РУДН, внедрены в тематику факультативного курса Московского института медико-социальной реабилитологии.
Объем н структура работы
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 177 источников, в том числе - 135 отечественных и 44 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц и иллюстрирована 53 рисунками.
Сосудистые расстройства в травмированных тканях
Воспаление, представляет собой местную комплексную защитную реакцию, которая появляется в участках, где произошли тканевые поражения, обусловленные воздействием повреждающих факторов [Houck J.C., Jacob R.A., 1961;Теодореску-Экзарку И., 1972; Чернух A.M., 1979; Костюченок Б.М. и соавт., 1981; Симоненков А.П. и соавт., 1998;].
Резкое действие каузальных факторов на рецепторные окончания в участке поражения вызывает глубокие расстройства нервных афферентных импульсов. Эти расстройства могут доходить до наступления в клетках состояния парабиоза, в результате чего появляются расстройства местного тканевого метаболизма различной тяжести[Теодореску-Экзарку И., 1972; Корнилов Н. В. И соавт., 1995; Новиков А. В., 1999].
Ряд исследований, не отрицая роли нейродистрофических механизмов, подчеркнули главным образом важность различных биологически активных веществ и биохимических, и биофизических изменений в очаге воспаления[Карлсон Б.М., 1986; Воложин А.И., Меркулов С.Я., Елисеенко Н.А, Данилин Н.А., 1991; Блинков Ю. А. и соавт., 1997] (рис.2). Вначале тканевые разрушения, вызываемые каузальным фактором, обуславливают местное освобождение гистамина и серотонина, которые, изменяя проницаемость сосудов, способствуют появлению и нарастанию воспалительного отека.
Выступившая в интерстициальное пространство плазма вносит с собой протеиновые элементы, которые вместе с местными протеинами подвергаются протеолитическому действию активированных травмой протеаз, освобождая различные факторы, нарушающие сосудистый тонус и сосудистую проницаемость. Сосудистый застой с последующей гипоксией обуславливает тканевой ацидоз, который еще больше усугубляет ранее существовавшие расстройства[Русаков В.И., 1971; Куприянов В.В. и соавт., 1975; Селезнев С.А., 1985; Симоненков А.П. и соавт., 1998]. Метаболические изменения, происходящие в воспалительном очаге, а также образованные местно биологически активные вещества вызывают неадекватное раздражение тканевых рецепторов, сохраняя патологические афферентные импульсы—особенно важный, еще недостаточно исследованный патогенетический фактор (рис.3).
Последствиями метаболических расстройств, происходящих в очаге воспаления, могут быть местные и общие явления. Местно эти расстройства при помощи множественных и зачастую составляющих непрерывную цепь механизмов содействуют нарушению тонуса и проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, стимулируют миграцию лейкоцитов и фагоцитов, обусловливая превращение и мобилизацию тканевых фагоцитов и, наконец, благоприятствуют развитию восстановительных процессов[Чернух A.M. и соавт., 1984; Симоненков А.П. и соавт., 1998].
Сосудистые расстройства развиваются в тесной связи с метаболическими дисфункциями, которые ими обуславливаются и которые на них непрерывно влияют.
Изменения сосудистого калибра происходят согласно стадиям развития этих сосудов, которые еще в 1882 году подробно исследовал Конгейм. Сейчас же после агрессии наступает сосудистый спазм, который, будучи весьма кратковременным (от 10-20 сек. до нескольких минут), зачастую с трудом может быть отмечен. Затем, спустя примерно 30 мин. после поражения, наступает период расширения артериолярных и капиллярных сосудов, во время которого скорость кровообращения и его дебит в воспалительном очаге повышается иной раз до 10 раз. Эта стадия активной гиперемии, которой объясняются некоторые кардинальные признаки воспаления (краснота, местная повышенная температура и ощущение пульсаций), имеет особое значение для последующего развития процесса, так как чем быстрее и интенсивнее она развивается, тем меньше будут поражения и тем полнее восстановление ткани. Спустя один или несколько часов кровообращение через воспаленный участок постепенно замедляется, и иногда дело доходит до полного застоя, в результате чего цвет воспаленного участка приобретает синюшный оттенок, а местная температура снижается[Теодореску Экзарку И., 1972].
Многочисленные исследования привели к выводу, что изменения калибра сосудов в очаге воспаления объясняются ассоциированным действием нервных и гуморальных факторов. Начальный спазм сосудов обуславливается, по-видимому, рефлексами, вызванными неадекватным раздражением тканевых рецепторов, произведенным каузальным агентом, и разрядкой некоторых активных биологических веществ. Одновременно с нервными механизмами в появлении активной гиперемии участвуют также и различные активные в отношении сосудов химические вещества, образующиеся в результате описанных выше метаболических расстройств. В то же время повышается проницаемость сосудов и создаются условия для выделения плазмы.
Поздний сосудистый застой вызывается еще более комплексными патогенетическими механизмами. С одной стороны, происходит прогрессирующее снижение сосудистого тонуса вследствие ослабления сосудосуживающего влияния в результате активности энзимов, которые инактивируют катехоламины [Альперн Д.Е., 1959; Arseculeratne S.N.,1961; Теодореску-Экзарку И., 1972; Чернух A.M., 1979; ], и вследствие снижения тканевой концентрации глюкокортикоидов, которые потенцируют действие физиологических сосудосуживающих факторов. С другой стороны, происходит механическое замедление обратного кровообращения из-за прогрессирующего сдавления тонких венозных стенок интерстициальным воспалительным экссудатом, а также вследствие набухания эндотелиальных клеток в результате местного ацидоза. Наконец, циркуляция через более мелкие сосуды затрудняется также и вследствие повышения вязкости крови из-за пропотевания плазмы и появления скоплений эритроцитов в сосудах. Одновременное действие этих различных механизмов постепенно снижает перфузию в воспалительном очаге, приводя в итоге к застою крови.
Главным следствием застоя кровообращения является прогрессирующая недостаточность кислорода в тканях, что вызывает глубокие расстройства метаболизма воспаленной ткани, обуславливая нарушения сосудистой трофики и проницаемости. Они в свою очередь, становятся причинами, содействующими его усилению, а появление расстройств местного метаболизма, приводя к наступлению метаболического ацидоза и местного накопления сосудорасширяющих веществ, вызывая нарушения сосудистой проницаемости и усиленное пропотевание плазмы, что увеличивает отек и расстройства кровообращения[Ьип: J.H., 1965; Серова В.В., 1995; Гущин А.Г. и соавт., 1997; Блинков Ю. А. и соавт., 1998; Ардасенов А.В. и соавт., 2004 ].
Одновременно с нарушениями проницаемости кровеносных сосудов изменяется также и проницаемость лимфатических сосудов. Стенки лимфатических сосудов, по-видимому, являются даже более чувствительными, чем стенки кровеносных сосудов, потому что основная оболочка лимфатических капилляров менее развита, по крайней мере на некоторых территориях, а иногда она даже отсутствует, вследствие чего эндотелиальные клетки могут легко отделяться от своих соединений, и в результате образуются межэндотелиальные расщелины, через которые в лимфатические сосуды проникают протеины и клетки из интерстициальных пространств [Казаний В.И., 1977; Зуга М.В., 1997; Ефименко Н.А. и соавт., 2003 ].
Следовательно, повышение проницаемости лимфатических сосудов развивается синхронно с этим же явлением в кровеносных сосудах [Cooley-Smith J. R., 1964], поэтому лимфатический главный ствол воспалительного участка увеличивается в своих размерах в 5—7 раз по сравнению с нормой, а вытекающая лимфа содержит повышенные количества протеинов.
Отек вызывает избыточное натяжение ткани, ухудшает условия доставки кислорода и может способствовать развитию некроза. Проявляется и очевидна повреждающая роль натяжения только в условиях плохого кровообращения в лоскуте (свободный васкуляризированный аутотрансплантат), т.к. если исходный кровоток хороший, то натяжение не приводит к блокаде МЦ [Логачева Л. А., 1996; Крупаткин А.И., 1999].
Клиническая картина течения послеоперационного периода и её корреляция с антропометрическими характеристиками лица
В данную работу вошли результаты обследования неосложненных пациенток после стандартного выполнения операции иссечения избытков кожи лица и шеи.
На операционном столе после наложения швов в рану водились пассивные дренажи и накладывалась тугая асептическая повязка, смоченная 40% раствором этилового спирта. Пациентам прописывался постельный режим с возвышенным положением головного конца кровати. Из медикаментозных средств применяли ненаркотические анальгетики, антигистаминные препараты, гемостатическую терапию.
Первая перевязка выполнялась на вторые сутки. Проводилась асептическая обработка швов, удаление дренажей и наложение плотной асептической повязки. Последующие перевязки выполняли через день, на 7 сутки повязку снимали и разрешали пациентке вымыть голову. В дальнейшем они самостоятельно выполняли обработку швов 40% раствором этилового спирта 3 раза в день. Швы снимали на 12-14 сутки.
Несмотря на то, что у всех пациентов было отмечено неосложненное течение послеоперационного периода, выраженность клинических проявлений варьировала (табл. 5).
На 3 сутки послеоперационного периода выраженный отек, сопровождающийся нарастающим чувством распирания, беспокоил всех оперированных пациенток. Боль испытывали только 17,9 % женщин. К 7 суткам жалобы пациенток становились более разнообразными. По-прежнему всех беспокоило наличие отека и кровоизлияний, однако количество пациенток, предъявляющих жалобы на чувство распирания, сократилось на 50 %, что связано с началом регрессии отека. В 63,2 % случаев отмечалось появление чувства стягивания в области операции и появления подкожных уплотнений (11,3%) (рис. 18).
К 14 суткам 86,7 % пациенток беспокоил отек, однако это беспокойство было связано скорее с эстетическими недостатками. У 76,4 % отмечалось чувство стягивания и у 70,6 % - наличие подкожных уплотнений и неровностей, что объясняется началом процесса рубцевания.
По данным нашего опроса, наибольший дискомфорт у пациенток вызывал послеоперационный отек, выраженность которого значительно варьировала и предположительно была связана с количеством подкожной жировой клетчатки в области лица. Отсутствие в доступной литературе данных по этому вопросу и результаты наших клинических наблюдений послужили основанием для детального изучения динамики воспалительного процесса, развивающегося в ответ на операционную травму и поиск корреляционной связи между выраженностью отека и антропометрическими характеристиками лица.
Разработке конституциональных схем посвящена работа многих антропологов, врачей и психологов. Среди них Viola G.,(1936); И.Б. Галант,(1927); ВТ. Штефко и А.Д. Островский,(1929); Э. Кречмер,(1995);В.В. Бунак, (1931); Sheldon W.D., Dupertos C.W., McDermott Е.,(1954).
Для исследования антропометрических характеристик лиц пациенток нами использовалась схема И.Б. Таланта (1927), специально разработанная и наиболее подходящая для описания конституции женщин. В результате проведенных исследований установлено, что наибольшее количество из обследованных пациенток принадлежало к лептосомнои и мезосомнои группам телосложения (рис 20).
Эти пациентки отличались невысоким ростом, незначительным количеством подкожной жировой клетчатки в области лица, индекс массы тела у них находился в пределах нормы (рис.21). % пациенток были отнесены к мегалосомной группе телосложения. Женщины этой группы имели высокий рост, широкие плечи, умеренно выраженное отложение подкожной жировой клетчатки в области туловища. Лицо этих пациенток характеризовалось крупными чертами, массивным подбородком и умеренно выраженным слоем подкожной жировой клетчатки в области щек (рис.22).
К астеническому типу отнесли 9 % пациенток невысокого роста с индексом массы тела менее 20. Лица этих женщин объединяли единые признаки, характерные для данного типа телосложения: узость и угловатость лица, бледность и сухость кожного покрова, малые размеры подбородка (рис.23).
Лица у них характеризовались округлостью контуров, избыточным отложением подкожной жировой клетчатки в области щек, шея у них короткая. Выраженность отека (ЦЦО) практически не зависит от конституционального типа лица пациентки (табл.6). Это объясняется одинаковым для всех пациенток уровнем нанесения операционной травмы. В ходе ХКА отслойка кожно-жировых лоскутов происходит по границе дермы и гиподермы или по поверхностному слою подкожной жировой клетчатки. На этом уровне расположено глубокое колшое артериальное сплетение и поверхностная лимфатическая сеть (рис.1). При повреждении этих образований в травмированных тканях происходят нарушения МЦ, приводящие к развитию выраженного отека.
Динамика показателей микроциркуляции на фоне применения различных видов физиотерапевтического воздействия
Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от применяемого метода физиотерапевтического воздействия:
I группу составили 31(29,2%) пациентка, которым проводился электростатический массаж с использованием аппарата Hivamat -200 по вышеописанной методике.
П группа включала 29 ( 27,4 %) пациенток, которым проводилась УЗТ с использованием аппарат для ультразвуковой терапии УЗТ-1.01Ф.
В III группу вошли 16 (15,1%) пациенток, которым проводилась МВТ на аппарате «Lift 6» производства фирмы LPG Systems. IV группу вошли 30 (28,3 %)пациенток, которым физиотерапевтическое лечение не проводилось.
Всем пациенткам проводили измерение показателя микроциркуляции, для уточнения состояния различных звеньев МЦ осуществляли анализ амплитудно-частотного спектра изменений перфузии.
В результате проведенных физиотерапевтических воздействий у пациентов I группы отмечалось наиболее выраженное, чем в других группах достоверное увеличение показателя микроциркуляции М с 2,2 ±0,6 до 10,1+0,7 (р 0,05). закономерно увеличилось среднее квадратическое отклонение и Kv с 9,4+0,7 до 12,2+2,5 , что указывает на улучшение перфузии в лоскутах (табл. 12, рис.40).
Во всех четырех группах отмечалось возрастание амплитуды нейрогенных колебаний (Ан), приводящее к снижению неирогенного тонуса приводящих артериол, однако в IV и II группах это увеличение было недостоверно и составляло 2,4% и 16,3% соответственно. В I и III группах пациенток выявлено возрастание Ан уже на 46,6 и 30,3 %, что достоверно отличалось от показателя, полученного на 7 сутки (р. 0,01). Эти изменения указывают на снижение неирогенного тонуса и, соответственно, возрастание притока артериальной крови в микрососудистое русло.
При изучении изменений Ам отмечалось увеличение этого показателя, однако в группах II и IV эти изменение были незначительны (50 и 29,1 % соответственно), а у пациентов групп I и III эти различия составили (104,1 % и 83,3 % соответственно (Рисе. 40, 44). Чем выше амплитуда миогенных колебаний Ам, тем ниже периферическое сопротивление (снимается спазм прекапиллярных сфинктеров) и выше нутритивный кровоток.
Крайне интересным представляются изменения показателя шунтирования. В I, II, III группах ПШ возрастал на 9,5%, 9,5% и 19% соответственно, а в IV группе ПШ снижался на 22,6%. Однако во всех случаях этот параметр 1, что указывало на поступление значительного объема крови в нутритивное звено на фоне сохраняющегося спазма шунтов.
Динамика показателей микроциркуляции на 30 сутки послеоперационного периода
К 30 суткам послеоперационного периода в I, II, III группах продолжал сохраняться достигнутый уровень микроциркулляции за счет нормализации вазомоторных колебаний, снятия спазма прекапиллярных сфинктеров и как следствие - возрастания перфузии в отслоенных кожно-жировых лоскутах.
В IV группе значение перфузии достоверно возросло, по сравнению с 7 сутками, однако при оценке амплитудно-частотного спектра можно говорить о сохраняющемся спазме прекапиллярных сфинктеров, наличии застоя крови в венулярном колене МЦР, недостаточном притоке артериальной крови в микрососудистую систему по причине повышенного неирогенного тонуса приносящих артериол.
На фоне проводимых послеоперационных реабилитационных мероприятий отмечали значительные положительные изменения в структуре гемодинамических типов МЦ. Достоверно возросла доля пациенток с нормотоническим типом, характеризующимся практически нормальными показателями кровотока, сократилось количество пациенток со спастическим типом микроциркуляции и возросла доля пациенток со спастико-стазическим типом, что объяснялось увеличением притока крови в МЦР после снижения миогенного тонуса прекапиллярных сфинктеров на фоне сохраняющегося спазма артериоло-венулярных шунтов (анастомозов).
На основании представленных данных сделано заключение о том, что ЛДФ является неинвазивным, современным методом функциональной диагностики состояния системы МЦ. ЛДФ удобен в применении и позволяет оценить состояние не только самого капиллярного русла (амплитуды миогенного, нейрогенного ритма и пульсовых колебаний), а также влияние на капиллярный кровоток со стороны путей притока (артериальные или активные модуляции флуктуации кровотока) и путей оттока крови (пассивные модуляции флуктуации кровотока). Возможности метода ЛДФ в пластической хирургии изучены недостаточно. В настоящем исследовании представлены результаты изучения состояния системы микроциркуляции в норме и после пластической операции на лице и оценка эффективности различных методов физиотерапевтического воздействия по данным ЛДФ в раннем послеоперационном периоде.
Динамика послеоперационного отека мягких тканей лица на фоне применения различных методов физиотерапевтического воздействия
На 14 сутки послеоперационного периода в сравниваемых группах наметились различия в динамике отека( табл.18).
Наибольшее противоотечное действие отмечалось у ЭМ (I группа). В этой группе пациентов объем мягких тканей сократился на 13,9 и 14,1% с правой и с левой сторон лица соответственно (рис.48; 49).
Менее выраженные результаты отмечены в III группе: 6,7 и 6,2% соответственно.
В группе пациенток, получающих ультразвуковую терапию, и контрольной группе ПДО достоверно не различались, что говорит о незначительном противоотечном действии ультразвука на травмированные ткани (табл.19).
К 30 суткам у пациентов I группы отмечался наименьший отек мягких тканей лица. Он составлял в среднем 2,9 и 2,5 % от максимальной величины отека. Несколько меньший противоотечный эффект достигнут при применении аппарата Lift 6 (III группа) - 4,9 и 4,3% с правой и левой сторон лица (рис.52; 53).
УЗТ оказалась наименее эффективной в борьбе с послеоперационным отеком. К 30 суткам отек травмированных тканей составлял на 5,4 и 5,8% больше, чем до операции.
В контрольной группе к этому сроку ПДО уменьшился лишь на 55 и 52% справа и слева соответственно.
Таким образом, проанализировав результаты, полученные при исследовании динамики отека у пациенток контрольной группы стало понятно, что после ХКА в мягких тканях раневой процесс развивается по общепринятым законам.
Однако при использовании различных методов физиотерапевтического воздействия возможно существенно уменьшить выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму.
Наиболее выраженное противоотечное действие оказывал электростатический массаж с применением аппаратного комплекса Hivamat-200, что, по нашему мнению, объясняется разносторонним действием этого физического фактора на систему микроциркуляции (лимфодренажное, антиспастическое, венотонизирующее действие).
Анализ данных, полученных в группе пациенток, которым проводилась механо-вакуумная терапия на аппарате для «Lift 6», показал, что менее выраженный по сравнению с I группой противоотечный эффект объясняется преимущественным влиянием этого вида воздействия на венулярный отдел микроциркуляторного русла, устраняя венозный застой в травмированных тканях.
Отсутствие выраженного противовоспалительного действия ультразвуковой терапии объясняется тем, что её воздействие осуществляется на клеточном и субклеточном уровнях и проявляется в более поздние сроки послеоперационного периода.
