Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о нарушениях голоса у детей 19
1.1. Возрастная анатомия и физиологии голосового аппарата... 19
1.2. Заболеваемость голосового аппарата 23
1.3. Этиология и патогенез дифоний 26
1.3.1. Узелки и полипы голосовых складок 28
1.3.2. Острый и хронический ларингит 30
1.3.3. Функциональные дисфонии, афонии 32
1.3.4. Врожденные пороки развития гортани 33
1.3.5. Редкие заболевания гортани 38
1.4. Влияние различных органов и систем на голосовую функцию 38
1.4.1. Состояние эндокринной системы 38
1.4.2. Состояние слухового анализатора 39
1.4.3. Состояние гастродуоденальной системы 40
1.4.4. Состояние иммунной системы 40
1.4.5. Состояние нервной системы 45
1.4.6. Состояние резонаторного аппарата 45
1.5. Современные методы диагностики заболеваний голосового аппарата 48
1.5.1 Эндоскопический метод 48
1.5.2. Цитологический метод 49
1.5.3. Микробиологический метод 50
1.5.4. Акустические методы 51
1.5.5. Методы исследования носового дыхания 53
1.5.6. Методы исследования внешнего и фонационного дыхания 54
1.6. Лечение и профилактика заболеваний голосового аппарата 56
1.6.1. Хирургические методы лечения 57
1.6.2. Консервативные методы лечения 59
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика собственных наблюдений, методы диагностики и лечения 61
2.1. Клиническая характеристика собственных наблюдений 61
2.1.1. Структура заболеваемости голосового аппарата 62
2.1.2. Причины нарушений голоса 64
2.1.3. Заболевания голосового аппарата у детей — вокалистов 67
2.1.4. Длительность нарушений голосовой функции 67
2.1.5. Сопутствующие заболевания у пациентов с дисфониями 71
2.1.5.1. Психоневрологическое состояние детей с голосовыми нарушениями 73
2.2. Лабораторные методы исследования 79
2.2.1. Определение функционального состояния небных миндалин 81
2.2.2. Микробиологическое исследование полости носа и гортани 81
2.2.3. Определение иммуноглобулинов классов А, М, G в секрете лакун небных миндалин и слюне 82
2.2.4. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов крови 83
2.2.5. Определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G 83
3.4. Острый и хронический ларингит 120
3.5. Врожденные пороки развития гортани 124
3.5.1. Тканевые пороки развития гортани 127
3.5.2. Органные пороки развития гортани 130
3.5.3. Сочетанные органно-тканевые пороки развития гортани 134
3.6. Редкие заболевания гортани 135
3.7. Обсуждение полученных результатов 138
ГЛАВА 4. Функциональное состояние периферического отдела слухового анализатора и резонаторного аппарата у детей с дисфониями 142
4.1. Результаты исследования слуха 142
4.2. Результаты исследования носового дыхания 150
4.3. Результаты исследования внешнего, фонационного дыхания и голосовой функции 159
4.4. Обсуждение полученных результатов 165
ГЛАВА 5. Микробиологическое и иммунологическое состояние голосового аппарата у детей с дисфониями 169
5.1. Микробиологическое исследование резонаторного отдела голосового аппарата и гортани 169
5.1.1. Результаты исследования микрофлоры лакун небных миндалин 170
5.1.2. Результаты исследования микрофлоры гортани 177
5.1.3. Результаты исследования микрофлоры полости носа 183
5.2. Иммунологическое состояние пациентов с заболеваниями голосового аппарата 188
5.2.1. Результаты исследования общего иммунитета 189
5.2.2. Результаты исследования иммунологических показателей в секрете лакун небных миндалин ... 190
5.2.3. Результаты исследования иммунологических показателей в слюне 193
5.3. Обсуждение полученных результатов 195
ГЛАВА 6. Реабилитация детей с нарушениями голосовой функции 203
6.1. Лечение заболеваний резонаторного отдела голосового аппарата и нарушений слуха 204
6.2. Консервативное и хирургическое лечение заболеваний гортани 205
6.3. Фонопедическая терапия 207
6.3.1. Сеансы ДАС-БОС в структуре фонопедических занятий 223
6.4. Лечение соматической и неврологической патологии 226
6.5. Диспансерное наблюдение 227
6.6. Профилактика нарушений голоса у детей 227
Заключение 229
Выводы 241
Практические рекомендации 244
Список литераруры 246
- Методы исследования внешнего и фонационного дыхания
- Психоневрологическое состояние детей с голосовыми нарушениями
- Результаты исследования внешнего, фонационного дыхания и голосовой функции
- Результаты исследования иммунологических показателей в секрете лакун небных миндалин
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы наблюдается рост числа детей с дисфониями, причины которых достаточно разнообразны [Мельникова Г. И., 1997; Dejonckere Р., 1993, 1998]. Большинство авторов связывают возникновение дисфоний с перенапряжением голоса [Василенко Ю. С, 1985; Вильсон Д. К., 1990; Уланов С. Е., 1997]. Изменившиеся социальные, экономические и экологические условия оказали отрицательное влияние на здоровье детей [Шабалов Н.А., 2000]. По данным различных авторов заболевания голосового аппарата составляют от 6 до 41%. Сведения о частоте и характере дисфоний в детском возрасте немногочисленны и противоречивы, что, вероятно, обусловлено применением исследователями различных методов и критериев оценки. [Вильсон Д. К., 1990; Bloom L. А., 1981; Coll Т., 1987; Winkert М., 2001].
Голосовой аппарат представляет комплекс органов и систем, принимающих участие в процессе голосообразования. Его деятельность подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы. Состояние слуха, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта также отражается на голосовой функции. Следовательно, патологический процесс, возникший как в самом голосовом аппарате, так и вне его, может привести к нарушению механизма голосообразования и развитию функциональных или органических изменений гортани [Василенко Ю. С, 1985, 1997, 2002; Hersan R., 1999;VicariC, 1999].
Миндалины и аденоиды - это часть резонаторного отдела голосового аппарата. В нормальных условиях они непосредственно участвуют в формировании иммунного барьера. Острые и хронические воспаления, гипертрофия лимфаденоидной ткани, девиации носовой перегородки также могут влиять на голосовую функцию [Вильсон Д. К., 1990; Юнусов А. С, 2001; Василенко Ю. С, 2002]
чи»
і — *
М№. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛЯОТЕІ СП* 08
Известно, что голос является индикатором психоэмоционального состояния человека, а любые его расстройства отрицательно сказываются на формировании личности ребенка [Andrews М. L., 1985; Dejonckere Р., 1998]. В современных условиях к увеличению эмоционального напряжения детей приводят перегруженность школьной программы и уменьшение времени отдыха [Авдеева С. Н., 2002].
Объективная и своевременная диагностика заболеваний гортани у детей, а также правильная интерпретация полученных клинических данных остаются одной из нерешенных задач оториноларингологии [Лепехина Т. В., 1991; Гаращенко Т. И., 2002]. В настоящее время у взрослых пациентов широко используют видеоэндостробоскопию [Василенко Ю. С, 1991; Hirano М., 1993]. Однако в детской практике этот метод не нашел должного применения, а фиброларингоскопия не может заменить его в полном объеме [Hirano М., 1993; Sato К., 1998]. Основным методом лечения дисфоний у детей является фонотерапия. Но только ее воздействия не всегда бывает достаточно для получения быстрого и стойкого эффекта [Орлова О. С, 1996; Степанова Г. М., 1996; Василенко Ю. С, 2002].
Таким образом, несмотря на проведенные исследования различных аспектов нарушений голоса у детей, до сих пор нет полного представления об их этиологии и патогенезе, дифференциально-диагностических критериях заболеваний гортани, а также оптимальных методах лечения.
Цель исследования
Разработать эффективную программу комплексной реабилитации и профилактики нарушений голоса у детей на основе изученных звеньев этиологии, патогенеза и клинических проявлений дисфоний.
Задачи исследования
1. Изучить структуру заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса.
2. Исследовать клинические проявления различных заболеваний
гортани.
-
Оценить состояние периферического отдела слухового анализатора у детей с дисфониями.
-
Проанализировать функциональное состояние резонаторного отдела голосового аппарата.
-
Установить особенности фонационного дыхания и голосовой функции у детей с дисфониями.
-
Определить состояние лимфоэпителиальных органов голосового аппарата.
-
Провести сравнительный анализ психоневрологического статуса детей с дисфониями.
8. Разработать программу комплексной реабилитации и профилактики
нарушений голоса у детей.
Научная новизна исследования
В диссертации впервые: изучена структура заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса; выявлены различия клинико-цитологической картины и показателей вибраторного цикла гортани у здоровых детей в онтогенезе, и разработаны дифференциальные критерии диагностики заболеваний гортани.
Определено влияние резонаторной системы голосового аппарата на состояние периферического отдела слухового анализатора у детей с дисфониями; показана взаимосвязь между анатомическими изменениями гортани, фонационным дыханием и акустическими характеристиками голоса; обнаружены изменения микробного пейзажа и иммунного статуса голосового аппарата при дисфониях.
На основе выявленных звеньев этиологии и патогенеза разработана программа комплексной реабилитации и профилактики функциональных и органических нарушений голоса у детей.
4 Практическая значимость исследования
Изучение клинической картины гортани здоровых детей установило ее особенности в различные возрастные периоды, а разработанные видеоэндостробоскопические и цитологические критерии стали основой для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний гортани, знание которых необходимо в повседневной практике оториноларинголога.
Выявленные этиологические звенья и патогенетические факторы дисфоний у детей состояли в анатомо-функциональных изменениях гортани, резонаторного отдела голосового аппарата и периферического отдела слухового анализатора. Также было обнаружено нарушение фонационного дыхания, биоценоза гортани, бактериального обсеменения лакун небных миндалин; психоневрологическая патология сопровождалась повышенной голосовой нагрузкой. Согласно этому, реабилитация детей с дисфониями проводилась комплексно, поэтапно с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента и включала (по показаниям) хирургические, консервативные методы лечения голосового аппарата и фонотерапию.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Развитие дисфоний у детей обусловлено функциональными и органическими изменениями гортани, резонаторного отдела голосового аппарата и периферического отдела слухового анализатора, форсированным фонационным дыханием, нарушением биоценоза гортани, а также расстройствами психоневрологического состояния пациентов.
-
Современное клиническое обследование детей с нарушениями голосовой функции базируется на видеоэндоскопическом изучении голосового аппарата, оценке внешнего, носового, фонационного дыхания и голосовой функции. Важными дополнительными методами исследования являются микробиологический, цитологический и иммунологический.
3. Реабилитация детей с голосовыми расстройствами должна быть комплексной и этапной, направленной на формирование физиологического фонационного дыхания и механизма голосообразования, восстановление (улучшение) носового дыхания, слуха и функционального состояния небных миндалин, нормализацию психоневрологического статуса пациентов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на международных симпозиумах по фониатрии (Казань, 1995; Екатеринбург, 1996; Москва, 1997; Афины, 1997; Владимир, 2001); пленумах правления Российского общества оториноларингологов (Тверь, 1996; Волгоград, 1997); 7-м международном конгрессе детских оториноларингологов (Хельсинки, 1998); 1-й и 2-й школе -семинаре «Современные аспекты фониатрии и фонопедии» (Санкт-Петербур, 1998; 1999); заседании областного научно-практического общества оториноларингологов (Мурманск, 1998); научно-практических конференциях (Москва, 1998, 2002; Казань, 2000; Санкт-Петербург, 2001); семинаре по оториноларингологии (Зальцбург, 2001); XVI съезде оториноларингологов РФ (Сочи, 2001); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2003); семинаре «Актуальные вопросы логопатологии» (Санкт-Петербург, 2000, 2002, 2003, 2004); семинаре для оториноларингологов детской сети (Санкт-Петербург, 2002); всероссийской конференции с международным участием (Самара, 2003); XVI Общероссийском форуме «Здоровье России и биологическая обратная связь» (Санкт-Петербург, 2003); второй научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2004).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в работе отдела патофизиологии голоса и речи СПб НИИ ЛОР, в клинической работе и учебном процессе студентов и слушателей ФПК ЛОР кафедры СПб ПМА, в учебном процессе
^v,
кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб МАПО, а также в учебном процессе факультета Аудиовизуальной техники СПбГУКиТ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, включая 2 пособия для врачей и патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 450 источников, в том числе 199 отечественных и 251 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 67 рисунками.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена в приложении Microsoft Excel 2000. Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Табличные данные представлены средними значениями и доверительными интервалами.
Методы исследования внешнего и фонационного дыхания
Причины развития узелков голосовых складок достаточно многочисленны. Так кашель и откашливание слизи, которые являются следствием респираторной инфекции верхних дыхательных путей или аллергии, приводят к образованию узелков. Этому же способствует излишняя зашумленность, повышенная голосовая нагрузка, твердая атака при пении [233]. Среди других причин выделяют пронзительный крик и вопли, повышенную голосовую нагрузку во время обострения аллергии и респираторной инфекции верхних дыхательных путей, курение, чрезмерную вокализацию в период менструального цикла, подражание голосам животных [356]. Исследования, выполненные с помощью электронного микроскопа, по мнению одних исследователей, показали различия в гистопатологическом строении узелков и полипов [356]. Другие, напротив, утверждали, что полипы и узелки гистологически не имеют различий, так как в обоих случаях присутствует отек стромы и сосудистая пролиферация [305, 365].
Анализ утраструктуры узелков и полипов показал, что эти образования развились в результате микростромальных кровоизлияний из-за голосовой травмы. Признаки воспаления при обеих формах отсутствовали. Но полипы представляли гетерогенную группу, обусловленную их стадией развития и временем выполнения исследование [335]. Полипы гортани появлялись при повреждении, истончении базальной мембраны вследствие повторяющихся травм, т.е. при чрезмерном напряжении голосовых складок [280].
По мнению Ю.С. Василенко с соавт. [28] гистологическое строение полипа дает веские основания рассматривать в качестве ведущего звена патогенеза расстройства микроциркуляции в области пространства Рейнке. Образование полипов связано с деструктивными изменениями аргирофильных мембран стенок сосудов на молекулярном уровне, в результате чего сосудистая стенка становится проницаемой вначале для жидкой части плазмы, а затем и для белков. В результате этих изменений в строме нарушается питание тканей, развивается тканевая гипоксия и дистрофические процессы. Деление полипов на отечные, отечно-фиброзные, ангиоматозные является условным и отражает различные стадии одного и того же процесса.
Гистологическое исследование 60 узелков голосовых складок у детей определило незначительное воспаление в субэпителиальной ткани [338]. Узелки и полипы чаще всего локализуются на границе передней и средней трети голосовой складки. В отличие от других отделов в узловой точке сосуды редко образовывают ретикулярный рисунок. Прямые анастомозы между венулами и артериолами также встречаются реже, чем в других отделах. Из-за этого циркуляция крови в голосовой складке при вибрации снижается до минимума. Поэтому длительные микроциркуляторные расстройства приводят к образованию узелков [164].
В зависимости от морфологической структуры полипа большинство исследователей различают отечные - юные, фиброзные и ангиоматозные — зрелые, отечно — фиброзные -образования переходного типа [7, 28]. В патогенезе узелков голосовых складок следует выделять две стадии их развития: острую и хроническую. Острые узелки являются мягкими, васкуляризированными, отечными, красноватыми и имеют сходство с гематомой. Отечность и гиперемия узелков встречаются только при острой стадии развития. В хронической стадии узелки становятся твердыми, утолщенными, фиброзно-измененными, с небольшим отеком и покраснением. Мягкие узелки голосовых складок являются наиболее частой причиной осиплости у детей обоего пола [206, 207, 233]. Но не только повышенная голосовая нагрузка приводит к образованию узелков и полипов. Они образуются при воспаления, стрессе или раздражении гортани [319], на фоне микроциркуляторных расстройств при гипотонусной дисфонии [7, 8], а также от применения беклометазона пропионата у детей с бронхиальной астмой [266].
Этиологические аспекты острого ларинготрахеита у детей, а также методы его диагностики и лечения достаточно подробно представлены в литературе [103, 133, 141].
Напротив сведения о хронических ларингитах у детей весьма малочисленны. При изучении распространенности ЛОР патологии во время углубленных осмотров детей в детских дошкольных учреждениях хронический ларингит выявлен у 0,16% из 100 обследованных [2]. По сведениям других авторов этот процент оказался гораздо выше - 12% [357].
Клинические проявления хронического неспецифического ларингита у детей представлены утолщением и покраснением голосовых складок в результате перенапряжения голоса. Поэтому таким детям показано не медицинское вмешательство, а логопедическая коррекция [357]. В редких наблюдениях хронический ларингит у детей сопровождался гиперкератозом, причинами которого были перенапряжение голоса, дым и пыль, хроническая инфекция придаточных пазух носа или глотки [211].
Хронические ларингиты у взрослых достаточно подробно описаны в литературе и встречаются гораздо чаще, чем у детей - от 24,6% до 50,2% всех заболеваний гортани. Основная причина их развития - заболевания верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата, изменения в эндокринной системе, желудочно-кишечном тракте, а также снижение неспецифической резистентности организма. Наблюдения последних лет показали широкое распространение хламидийной инфекции при хроническом ларингите, в том числе негенитальной локализации [53]. В 50% случаев хронический гиперпластический или хронический катаральный ларингит сочетался с доброкачественные образования гортани [187].
Психоневрологическое состояние детей с голосовыми нарушениями
Местный иммунитет — это сложный комплекс защитных приспособлений различной природы, сформировавшихся в процессе эволюционного развития, который обеспечивает защиту покровов организма, непосредственно сообщающихся с внешней средой. Он является неразрывной и соподчиненной частью общего иммунитета. В то же время это достаточно независимая в своих функциях система. Изучение местного секреторного иммунитета, выявление механизмов его нарушения необходимо для профилактики и лечения заболеваний, в патогенезе которых важным фактором является нарушение целостности и (или) функций слизистых оболочек органов и систем, сообщающихся с внешней средой [121, 180].
Миндалины и аденоиды - часть резонаторного отдела голосового аппарата. В норме они принимают непосредственное участие в обеспечении естественной резистентности организма с помощью клеточных и гуморальных систем. Одновременно небные и глоточная миндалины как вторичные органы иммунной системы являются лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистой оболочкой, которая участвует в создании иммунного барьера слизистого покрова ротоглотки, так как бактериальная флора рото и носоглотки является важным фактором в патогенезе инфекций [317].
Внимание исследователей последних двух десятилетий приковано к лимфоэпителиальным органам, составляющим систему MALT (лимфоидной ткани ассоциированной со слизистыми оболочками), к которой относится лимфоидное кольцо Вальдейера [11]. Одновременно они являются первой линией защиты при воздействии чужеродных агентов на слизистую оболочку [428]. Деятельность MALT системы связана с барьерной функцией слизистых оболочек и проявляется местной продукцией секреторных иммуноглобулинов [241, 329]. Согласно современным исследованиям, формирование иммунного барьера слизистой оболочки носа и околоносовых пазух осуществляется в области глоточной миндалины, лимфоидная ткань которой является индуктором зоны иммунного ответа, в то время как слизистые оболочки рассматриваются в качестве эффекторной зоны. То есть глоточная миндалина регенерирует клоны специфически реагирующих клеток памяти, которые через лимфо- и гемоциркуляцию поступают в слизистую оболочку указанных областей, и вооружают ее потенциальными иммунопродуцентами антител против определенных возбудителей [23, 24].
Многие внешние слизистые оболочки имеют одинаковые иммунологические характеристики, что позволяет рассматривать их как общую систему иммунитета слизистых оболочек [355, 377]. Так на всех слизистых секреторный IgA препятствует непосредственному прикреплению антигенов к поверхности зшстелііальііьіХ-Клехок._б_ез чего патогенные свойства возбудителе не реализуются [440]. При первичном иммунном ответе, в любом периферическом лимфоидном органе, в том числе в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, в первую очередь секретируется IgM [199, 221]. В то же время, при рецидивах заболеваний, которые могут быть обусловлены одними и теми же патогенными микроорганизмами, имеет место длительная персистенция бактериальных антигенов, что приводит к смене первичного иммунного ответа на вторичный и усиленной продукции IgA [46 199, 220]. У больных с избирательным дефицитом IgA недостаток SIgA может замещаться "компенсаторными" защитными антителами IgM [222]. При хроническом воспалении происходит изменение состава иммуноглобулинов. Оно сопровождается увеличение продукции IgG - бластов, что опосредованно приводит к истощению запасов IgA - продуцирующих клеток в слизистой дыхательных путей и слюнных железах. В ряде случаев может быть компенсаторное повышение IgM [223, 248, 361]. Особенностью хронического воспалительного процесса у детей является увеличение IgE. Это обусловлено повышенной экспозицией антигенов вследствие функционального усиления слизистого барьера или уменьшения IgA [163]. Вторичные иммунодефицитные состояния при процессах в ЛОР - органах возникают, прежде всего, местно. В смывах и слюне нарушения неспецифической резистентности характеризуются изменением количества нейтрофилов, снижением фагоцитарной активности, снижением комплемента. Одновременно происходит резкое угнетение в системе иммунитета IgE и падение количества IgA до нуля [131]. В настоящее время микробиологический и иммунологический статус миндалин при хроническом тонзиллите достаточно хорошо изучен и описан [37, 48, 130, 158, 165]. Однако роль общего иммунитета в развитии хронического тонзиллита оценивают по разному. Так ряд авторов отмечает снижение иммуноглобулинов классов А, М, G [80, 127], другие - их повышение [45] или изолированное снижение содержания IgA и повышение IgM [80, 128].
При развитии хронического процесса в миндалинах возрастает продукция JgG — продуцирующих клеток. Это приводит к истощению запаса IgA - продуцирующих клеток в слизистой оболочке дыхательных путей и слюнных желез. Но JgG может принимать участие в защите слизистой даже в том случае, если SIgA является преобладающим. Известно, что именно от продукции SIgA зависит функциональное состояния слизистой оболочки [248, 362]. При обследовании 65 детей с фолликулярной и лакунарной ангиной выявили увеличение IgA в острой стадии и его нормализацию в период реконвалесценции [95].
В результате проведенных иммунологических исследований было выявлено, что степень защиты органа от инфекций коррелирует не с уровнем антител в сыворотке крови, а с их содержанием в соответствующих секретах. Дефицит секреторного IgA является фактором, предрасполагающим к заболеваниям и к хронизации воспалительного процесса. С возрастом у ребенка увеличивается концентрация секреторных иммуноглобулинов, однако их нарастание идет неравномерно, с пиками концентрации в 3-4 года, 7 - 8 и 11-13 лет [35, 152].
Секреторные иммуноглобулины являются важнейшим фактором защиты слизистых вообще, и верхних дыхательных путей - в частности [180, 353, 416]. Нарушение секреторного иммунитета при хроническом гиперпластическом ларингите связано с уменьшением секреторного JgA в ларингеальном секрете [81, 82, 84, 191, 238, 249]. Некоторые авторы считают, что хронические ларингиты возникают вторично на фоне заболеваний слизистой оболочки верхних дыхательных путей: хронического риносинусита, хронического тонзиллита, ринофарингита, искривления носовой перегородки с нарушением носового дыхания [96, 188, 189, 190, 318]. У 49 детей с различными формами хронического стеноза гортани в сыворотки крови выявили дисгаммаглобулинемию [172]. Таким образом, несмотря на достаточное количество сведений об иммунологическом состоянии ЛОР органов изучение системного иммунитета и местного иммунитета слизистых у детей с дисфониями не проводилось.
Результаты исследования внешнего, фонационного дыхания и голосовой функции
Комплексная система реабилитационных мероприятий пациентов с органическими и функциональными нарушениями голоса включает: психотерапевтическое воздействие, работу над физиологическим и фонационным дыханием, развитие резонаторной системы, воспитание речевого слуха (фонематического, интонационного и акцентного), формирование нового голосового стереотипа, расширение диапазона звучания, развитие общей и речевой моторики [70, 116].
Коррекционно-педагогическая работа по восстановлению голоса у детей с дисфониями базируется на общедидактических принципах, а также принципах специальной педагогики. Особое место в комплексе реабилитационных мероприятий занимают функциональные тренировки, направленные на устранение патологических связей и формирование нового голосового стереотипа [113, 114, 262, 363, 364]. Для повышения эффективности обучения и сокращения сроков реабилитации разработан метод биологической обратной связи [38, 117, 247], который в ряде случаев сочетают с вибротерапией [64].
Цель фонопедических занятий состоит в торможении стереотипа патологической фонации и выработке навыков физиологического механизма голосоведения, а также в восстановлении условно-рефлекторных связей, существовавших до заболеваний голосового аппарат [148, 218]. Фонопедические занятия необходимо сочетать с релаксацией и физической вибрацией, так как релаксация мышц укрепляет нервную и вегетативную систему, особенно тогда, когда расслабление следует за напряжением [43]. Детям с дисфонией показана групповая терапия [153, 254]. В ряде случаев результатом фонопедии стала резорбция узелков и полипов [392, 417].
Кроме фонопедии в лечении узелков голосовых складок используют массаж, мануальную терапию — постизометрическую релаксацию мышц [135], гомеопатическую терапию [42]. Особое значение в реабилитации взрослых и детей с узелками, функциональной дисфонией, афонией, придают психотерапии [6, 30, 75, 217, 376], вокальной фонопедии [119], применению ацетилхолинэстеразных препаратов, электростимуляции мышц гортани диодинамическими токами, рациональной психотерапии, бальнеоаэрозолетерапии и лазерной электростимуляции [120], а также антигистаминным препаратам, диуретикам, противокашлевым средствам [219]. Парезы и параличи гортани успешно лечат рефлексотерапией [73, 74, 448]. Голосовые нарушения на фоне заболеваний полости носа и околоносовых пазух требуют комплексного подхода к лечению с использованием не только консервативных и хирургических методов восстановления носового дыхания, но и фонопедических упражнений [4].
Таким образом, несмотря на значительное количество работ, посвященных различным аспектам нарушений голоса у детей, до сих пор нет полного представления об их этиологии и патогенезе. Остаются не изученными структура заболеваний гортани у детей, видеоэндостробоскопическая и цитологическая картина гортани здоровых детей и с дисфониями, а также состояние нервной системы, резонаторного отдела голосового аппарата и слуха у этих пациентов.
Клинические исследования были проведены у 600 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которые обратились в период с 1996 по 2004 год в фониатрическое отделение Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. Нарушения голосовой функции выявлены у 563 (94%) детей, а 37 (6%) обследованных их не имели,
Деление пациентов по возрасту проводили согласно периодам становления голосовой функции в онтогенезе [178]. Все пациенты были объединены в 5 групп. Для детей первой группы (5-7 лет) физиологичным являлся фальцетный (головной) механизм голосоведения, когда основная роль в фонации принадлежала т. crycothyreoideus. У пациентов второй группы (8-10 лет) происходило постепенное формирование m. vocalis, которая продолжала развиваться до 20 лет [49]. Поэтому к 11-12 годам (третья группа), управление голосовыми складками изменялось. Кроме перстнещитовидных мышц активное участие в фонации, также принимали голосовые мышцы. Клинически у этих детей определяли предмутационные изменения. Голос пациентов четвертой группы (13-14 лет) характеризовался мутационными проявлениями, которые сопровождали рост голосового аппарата и постепенную смену фальцетного механизма голосоведения грудным. Пациенты пятой группы (15-16 лет) находились в пост мутационном периоде и осуществляли фонацию только в грудном регистре, также как взрослые люди.
Результаты исследования иммунологических показателей в секрете лакун небных миндалин
Этот раздел работы включал микробиологическое исследование секретов лакун небных миндалин, слюны и слизистой полости носа, а также изучение общего иммунитета, иммунологическое исследование секретов лакун небных миндалин и слюны.
Для исключения внутрилабораторных (аналитических) случайных и систематических ошибок проводили мероприятия системы контроля качества по критериям точности (ГОСТ Критерии качества измерений): сходимость (качество измерений, отражающее близость результатов измерений друг к другу, выполняемых строго в одинаковых условиях); воспроизводимость (качество измерений, отражающее близость результатов измерений друг к другу, выполненных в разное время); правильность (качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей их результатов).
Лабораторные исследования выполнены в отделе фармакопрофилактики, терапии и инноваций СПб НИИ ЛОР (руководитель отдела к.м.н. П.В. Начаров). Функциональную активность небных миндалин оценивали методом прижизненной диагностики, предложенным Е.Л. Поповым и П.Н. Пущиной [129]. Для этого использовали специальное устройство, которое состояло из инсулинового шприца и канюли, с напаянным на конце щитком для перекрытия устья лакуны в момент получения материала. Перед забором материала шприц заполняли стерильным физиологическим раствором. Затем канюлю вводили в лакуну, перемешивали раствор с ее содержимым и возвращали в шприц. Данный метод позволял получить материал из крипт миндалин в чистом виде, исключив его загрязнение содержимым ротоглотки. Содержимое шприца в объеме 100 мкл делили на две капли (по 50 мкл.), которые в течение последующего часа изучали цитологически и микробиологически. Для цитологического исследования нативный материал помещали в камеру Горяева, и использовали фазово-контрастный микроскоп с объективом 40х и окуляром 7х. В одном большом квадрате камеры Горяева подсчитывали количество лимфоидных клеток, эпителиальные клетки определяли в 100 больших квадратах. Одновременно оценивали степень загрязнения среды лакун частицами распавшегося биологического материала (детрита) и микроорганизмами. Микробиологическое исследование содержимого крипт миндалин проводили по общепринятым унифицированным методам, согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №535. Для идентификации Streptoccus pyogenes (группы А) и Staphylococcus aureus дополнительно использовали метод экспресс — диагностики с помощью коаглютинационных наборов, разработанных в лаборатории НИИЭМ и выпускаемых научно -производственным предприятием «Аквафор». Для подсчета выросших колоний использовали поляризационный стереоскопический, упрощенный микроскоп (МПСУ - 1, увеличение объектива 1х и окуляра 12). По результатам цитологического и микробиологического исследований определяли функциональную активность миндалин: общую бактериальную обсемененность колониями микроорганизмов, обсемененность отдельными видами микроорганизмов, а также количество лимфоцитов в содержимом лакун небных миндалин. Материалом для исследования полости носа служили мазки из среднего носового хода. Забор материала для микробиологического исследования гортани осуществляли перед аденотомией в условиях общего обезболивания с интубацией пациента через рот. Мазок с поверхности голосовых складок производили стерильным ватным тампоном до введения интубационной трубки. Идентификацию резидентных и условно - патогенных микроорганизмов осуществляли общепринятыми методами, согласно методическим рекомендациям к приказу № 535 МЗ РФ. Количественную оценку различных видов микроорганизмов, выросших при первичном посеве на плотных питательных средах проводили по четырем степеням их роста: 1 степень - очень скудный рост (единичные колонии); 2 степень — скудный рост (10 — 25 колоний); 3 степень - умеренный рост (не менее 50 колоний); 4 степень - сплошной рост, Отсутствие микрофлоры принимали за 0. Первую и вторую степень расценивали как носительство. Определение иммуноглобулинов А, М, G в содержимом лакун небных миндалин и слюне Для определения иммуноглобулинов содержимое лакун небных миндалин было получено тем же способом, что и в разделе 2.2.1. Забор общей слюны осуществляли натощак общепринятым методом [159]. Сначала производили санацию ротовой полости путем полоскания 100 мл теплого, бледно-розового раствора перманганата калия. Затем, в течение последующих 10-15 мин, слюну собирали в стерильную пробирку. Пробы центрифугировали при 4С и 3000 g в течение 30 мин. Надосадок переносили в микро пробирки однократного применения и хранили до проведения лабораторных исследований при температуре - 20 С. Перед проведением исследования анализируемые образцы слюны разводили в 100 раз дистиллированной водой. Секреты лакун небных миндалин исследовали без предварительного разведения. Количество иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G в экзокринных секретах определяли твердофазным иммуноферментным методом с моноклональными антителами. Были использованы наборы реагентов ProConlg с пероксидазой хрена производства ТОО «Протеиновый контур» (СПбНИИ особо чистых биопрепаратов).
