Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1. Психоэмоциональные и вегетативные нарушения у стоматологических больных с нарушением целостности зубных рядов 1 1
1.2. Внушаемость как индивидуальное психофизиологическое свойство личности и ее роль в адаптационных процессах 19
1.3. ЭЭГ особенности, отражающие изменения биоэлектрической активности мозга при адаптационных процессах 20
1.4. Методы коррекции психоэмоциональных нарушений в процессе стоматологической реабилитации 23
1.5. Качество жизни стоматологических больных 26
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика материала исследования 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинико-стоматологическое исследование 36
2.2.2. Рентгенологическое исследование 38
2.2.3. Экспериментально-психологическое исследование 39
2.2.4. Изучение вегетативной нервной системы пациентов 40
2.2.5. Тестирование для диагностики индивидуальной внушаемости 42
2.2.6. Электроэнцефалография 44
2.2.7. Исследование качества жизни 46
2.2.8. Статистические методы исследования 48
Глава 3. Стоматологический статус пациентов с дефектами зубных рядов и эмоционально-личностная их характеристика с различной топографией дефекта 50
3.1. Стоматологический статус пациентов с дефектами зубных рядов до лечения 50
3.2. Клиническая характеристика больных с дефектами зубных рядов, предъявлявших жалобы неврологического характера 57
Глава 4. Психовегетативный статус пациентов с дефектами зубных рядов 68
4.1. Вегетативный статус пациентов с дефектами зубных рядов до лечения 68
4.2. Результаты экспериментально психологического исследования пациентов с различной топографией дефекта и динамика изменений их эмоционально-личностных характеристик в зависимости от степени внушаемости 75
4.3. Результаты электроэнцефалографического исследования у пациентов с дефектами зубных рядов 90
Глава 5. Изучение качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов 104
5.1. Оценка качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов по общему опроснику MOS SF — 36 104
5.2. Разработка специальной анкеты для оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов 109
Глава 6. Оценка комплексного подхода к ортопедической реабилитации пациентов с различной топографией дефектов зубных рядов 118
6.1. Оценка качества жизни в ходе стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов 118
6.2. Разработка алгоритма комплексной оценки реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов и ее результаты 129
6.3. Сроки адаптации к зубным протезам у больных с различной топографией дефекта, возраста, и состояния психоэмоциональной сферы 139
Заключение 143
Выводы 154
Практические рекомендации 15 5
Список литературы 156
Приложения 181
- ЭЭГ особенности, отражающие изменения биоэлектрической активности мозга при адаптационных процессах
- Тестирование для диагностики индивидуальной внушаемости
- Клиническая характеристика больных с дефектами зубных рядов, предъявлявших жалобы неврологического характера
- Разработка специальной анкеты для оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов
Введение к работе
За последние годы в мировой стоматологической практике отмечаются значительные успехи в оказании качественной помощи больным. Этому способствовали определенные достижения в изучении этиологии стоматологических заболеваний, создание эффективных методов их лечения с использованием новейших достижений в стоматологическом материаловедении и современных средств медицинской техники.
В то же время, как свидетельствует клинический опыт, врачам все чаще приходится сталкиваться с больными, которые жалуются на не качественно изготовленный протез, являющемуся, тем не менее, инородным телом, из-за возникающих болевых ощущений и тактильного дискомфорта в первое время после их установления во рту.
Любой протез, будучи лечебным и профилактическим средством, одновременно выступает в полости рта как неадекватный раздражитель. Ткани и органы протезного поля отвечают на это соответствующими реакциями. Нет сомнения, что в основе развития реакций протезного поля лежат различные патогенетические механизмы, обусловленные такими качествами протеза, как свойство материала, способ его фиксации, способ передачи жевательного давления, окклюзионные взаимоотношения, величины протезного базиса и др. Без изучения этих связей, вероятно, трудно будет оценивать лечебные свойства протезов и планировать профилактику отрицательных реакций [26, 40].
Для эффективной реабилитации стоматологических больных необходимо иметь достоверную диагностическую информацию об анатомических и функциональных ориентирах, которая воспроизводится и реализуется при конструировании искусственных зубных рядов при условии применения артикуляторов и систем функциональной диагностики [121].
Однако, по всем правилам изготовленный протез с применением современных технологий и материалов, может вызвать недовольство пациента в связи с индивидуальными особенностями психоэмоциональной его сферы. Встречающихся в литературе источниках показано, что основополагающими факторами адаптации человека к ортопедическим стоматологическим конструкциям являются индивидуальные личностные, психофизиологические и вегетативные характеристики и особенности реакции на стрессогенные воздействия в условиях изменившейся афферентации с рецепторных зон полости рта.
Тревожно-депрессивные проявления, ригидность и
индивидуальность, эмоциональная лабильность со склонностью к демонстративности характеризуют пациента с потенциально неудовлетворительной адаптацией к ортопедической стоматологической конструкции [76, 116, 176]. В связи с этим предлагаются способы психопрофилактики в адаптации к зубным протезам для улучшения результатов ортопедического лечения [64].
Протезирование зубов играет важнейшую роль в выборе пищи, ее качества, вида, степени обработки и приготовления. Человек с отсутствующими зубами не только лишается возможности есть то, что он любит, но при этом у него постепенно, в силу подсознательного выбора доступной ему пищи, развиваются белковая и витаминная недостаточность, жевательная леность, резко нарушаются функция слюнных желез и самоочищение полости рта. Он перестает себя чувствовать комфортно, с чем смиряется. Результат - снижение качества жизни по одному из важнейших показателей - питанию [67,68].
Вторым важным фактором влияния зубов на качество жизни является их большое значение в создании внешнего облика человека. Слова «ослепительная улыбка», «голливудская улыбка», «зубы как жемчуг», «белозубая улыбка» и др. стали синонимами красоты и благополучия, удачи и богатства. Действительно, трудно представить себе
счастливого, удачливого человека с отсутствием нескольких зубов, с неприятной улыбкой. Имеется несколько условий красоты зубов: они должны быть все на своих местах, без исключений, должны иметь хороший натуральный цвет и блеск; красивую форму, нормальные размеры, один из физиологических видов прикуса, должны широко и красиво смотреться при разговоре, улыбке, смехе [68].
Критерий качества жизни является одним из основных критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи [58, 82, 93,102, 120, 126, 131, 135, 146, 162, 168, 177, 180, 190, 195, 200, 205, 211] ив зарубежной медицине широко используется с конца 1970-х годов как составная часть понятия здоровья. В Российское здравоохранение это понятие вошло в терминологический оборот сравнительно недавно [58, 93, 120, 120, 126]. Качество жизни, по определению ВОЗ — это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [126, 192].
Показатели качества жизни и характеристика картины заболевания изменяются в процессе лечения в зависимости от состояния больного. Это позволяет осуществлять мониторинг проводимого лечения и, в случае необходимости, корректировать его ход. Участие больного в оценке своего здоровья также является ценным и надежным показателем его общего состояния [82, 93, 126, 130, 135, 138, 143, 146, 149, 156, 171, 190, 199, 210,213].
Однако работ посвященных этой проблеме недостаточно, не изучены психоэмоциональные особенности у больных с дефектами зубных рядов, в зависимости от их топографии, эмоционально-личностных отношений самих пациентов, не использованы параметры качества жизни для оценки результатов ортопедического их лечения, что и явилось основанием для выполнения данной работы.
Целью нашего исследования явилось оптимизация результатов ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов и
7 разработка критериев комплексной оценки его эффективности. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Оценить стоматологический статус больных с дефектами зубных рядов и дать клиническую характеристику пациентов.
Изучить психовегетативный статус и особенности неврологических нарушений у пациентов с дефектами зубных рядов при ортопедической их реабилитации.
Изучить биоэлектрическую активность мозга (ЭЭГ) при различной степени внушаемости пациентов с дефектами зубных рядов при проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Разработать способ оценки качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов и изучить динамику показателей в процессе их ортопедической реабилитации.
Разработать алгоритм диагностики и комплексной оценки стоматологических, неврологических, психоэмоциональных нарушений и их коррекции у пациентов с дефектами зубных рядов в процессе ортопедической реабилитации.
Научная новизна исследования
При комплексном исследовании больных с дефектами зубных рядов,
включающем изучение стоматологического и неврологического статуса,
электроэнцефалографических показателей (ЭЭГ), впервые установлена
зависимость выраженности эмоционально-личностных нарушений от
топографии дефекта (в видимой части при улыбке или невидимой части
зубного ряда), определены особенности этих нарушений, а также динамика
параметров в различные периоды восстановительного лечения. Впервые
разработан алгоритм комплексной оценки психоэмоциональных
нарушений и качества жизни в ходе реабилитации пациентов с дефектами
зубных рядов. Разработана и валидизирована специальная анкета для
оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов.
Установлена роль внушаемости больных с частичным отсутствием зубов
для индивидуализации психоэмоциональной коррекции
8 стоматологических больных. Объективно доказана сопряженность особенностей психоэмоциональных нарушений и изменений ЭЭГ у больных с дефектами зубных рядов в зависимости от степени внушаемости в процессе их ортопедического лечения несъемными протезами. Показаны особенности динамики показателей качества жизни и их связь с процессом адаптации к зубным протезам у пациентов с дефектами зубных рядов во фронтальном участке (в видимой части зубного ряда и в боковых участках, в невидимой их части), а также при протезировании с применением дентальных имплантатов в ходе их реабилитации.
Практическая значимость исследования
Установлены дополнительные профилактические мероприятия для предотвращения осложнений в ходе ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с учетом индивидуальных особенностей их эмоционально-личностной и вегетативной сфер.
Разработанный алгоритм комплексной оценки психоэмоциональных нарушений и качества жизни больных с дефектами зубных рядов, применяемый в ходе ортопедического лечения, способствует оптимизации его результатов, своевременной и полноценной коррекции психоэмоциональных нарушений и активному участию в этом самого пациента.
Простая методика определения до лечения внушаемости пациента и проведение адекватной психопрофилактики дают положительные результаты, способствуют ускорению сроков адаптации к зубным протезам и адекватной оценке результатов лечения самими пациентами, сокращению числа необоснованных жалоб с их стороны.
9 Основные положения, выносимые на защиту
Пациенты с различной топографией дефекта зубных рядов (в видимой и невидимой части зубного ряда) имеют различную выраженность эмоционально-личностных нарушений, и преимущественную заинтересованность надсегментарных структур вегетативной нервной системы в более выраженных случаях.
Повышение эффективности адаптации стоматологических больных к зубным протезам и качества жизни обеспечивается кроме их качественного изготовления определением неврологических, эмоционально-личностных нарушений до лечения и их коррекцией в ходе лечения с учетом степени внушаемости пациентов и топографии дефекта зубных рядов.
Комплексная оценка стоматологического и неврологического статуса, включающего выявление эмоционально-личностных особенностей, а также качества жизни пациентов с различной топографией дефектов зубных рядов с учетом степени их внушаемости, позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия для улучшения результатов ортопедического лечения.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования
Все клинические и функциональные исследования, их анализ и статистическая обработка материала выполнены автором самостоятельно. Лечение и динамическое наблюдение пациентов с дефектами зубных рядов в процессе адаптации к ортопедическим конструкциям осуществлены лично диссертантом.
Внедрение результатов исследования
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ф.Ф. Маннанова), кафедре неврологии и нейрохирургии ИПО (зав. кафедрой - заслуженный врач Российской Федерации и Республики Башкортостан, д.м.н., профессор Л.Б. Новикова) ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор - чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.М.
10 Тимербулатов), на клинической базе кафедры в МУ «Стоматологическая поликлиника № 2» г.Уфы (главный врач - к.мл. В.Г.Гафаров).
Разработанная анкета для оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов, алгоритм диагностики в клинике ортопедической стоматологии и комплексной оценки реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов используются в МУ «Стоматологическая поликлиника № 2» г.Уфы, в клинической стоматологической поликлинике Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ). Обоснованные в ходе исследования теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии, па кафедре неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр
ортопедической стоматологии, неврологии и нейрохирургии ИПО ГОУ
ВПО «Башкирский государственный медицинский университет
Росздрава» (сентябрь 2009г.) и на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.академика Е.А. Вагнера Росздрава» (октябрь 2009г.).
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийском конгрессе и Республиканской конференции стоматологов РБ (Уфа, октябрь 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции (Уфа, октябрь 2008г.; Уфа, октябрь 2009г.).
ЭЭГ особенности, отражающие изменения биоэлектрической активности мозга при адаптационных процессах
Электроэнцефалограмма представляет собой хаотический процесс, обусловленный суммацией электрических потенциалов, генерируемых многими миллионами нейронов, активность которых определяется синаптической бомбордировкой и внутренними метаболическими процессами. Этим объясняется возникновение чрезвычайно сложного и широкого спектра ЭЭГ. Из этого спектра выделены отдельные частотные полосы, которые характеризуются определенной частотой и амплитудой: альфа, бета, тета и дельта волны, которые формируются в ритмы. Ритм подразумевает тип электрической активности, соответствующий некоторому определенному состоянию мозга и связанный с определенными церебральными механизмами. Для электроэнцефалограммы здорового взрослого человека в состоянии покоя характерны следующие признаки: от всех областей коры с зональными различиями, отводятся колебания с определенной частотой и амплитудой. Изменение характерной частоты и амплитуды связано с изменением функциональной активности мозга [24, 44, 48, 49].
Общеизвестно, что нормальная организация ЭЭГ обусловлена сбалансированной работой регулирующих, синхронизирующих и десинхронизирующих систем. В норме это выражается, например, в модуляциях альфа-рима, сочетании различных графоэлементов, реакции на афферентные раздражители и функциональные нагрузки. Как усиление, так и ослабление одной из систем влечет за собой изменение картины ЭЭГ: десинхронизация как «распад» нормального компонента ЭЭГ альфа-ритма и замена его быстрыми колебаниями, а синхронизация - увеличение индекса альфа-ритма или чаще другой медленноволновой активности [44].
Математический метод анализа позволяет более объективно оценить представленные данные и параметры ЭЭГ, дать им количественную оценку, получить выражение ЭЭГ в более наглядной форме и, что особенно важно, выявить те стороны электрических процессов, которые остаются скрытыми при обычной визуальной оценке кривой ЭЭГ [33, 51, 144, 153, 159].
Имеются данные по исследованию показателей активности головного мозга с целью изучения тревожных расстройств, синдрома вегетативных дисфункций и их коррекций, связанных непосредственно со стоматологическим приемом. В результатах работы Вагапова М.М. (2007) описано определение характера и уточнены причины неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении при помощи результатов биоэлектрической активности головного мозга [17]. Анализ фоновой биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовал о наличии у большинства обследованных пациентов (67,5%) десинхронизации в картине ЭЭГ за счет повышенной активации неспецифических систем ствола головного мозга. В этих случаях наблюдалась дезорганизация а-ритма, повышение индекса диффузной медленной активности, наличие билатерально-синхронных вспышек волн и пароксизмальная активность неэпилептической природы (сохранность реакции активации). При проведении пробы с гипервентиляцией нередко наблюдалось учащение а-ритма, а при ритмической фотостимуляции -навязывание ритма в диапазоне а- или [3-частот [17].
Большое внимание было уделено выявлению ЭЭГ критериев процесса адаптации [33, 37]. У лиц с выраженными адаптивными свойствами ЭЭГ характеризуется значительным усилением статистического взаимодействия отдельных ритмов с а- и 6-ритмами, увеличением взаимосвязи между последовательными волнами внутри указанных ритмов. У лиц с низкими адаптивными свойствами формирования нового паттерна ЭЭГ не происходит, отмечается выраженная неустойчивость статистического взаимодействия ритмов ЭЭГ [44, 133, 159].
При адаптации к режиму непрерывной деятельности в ряде случаев наблюдается феномен "провала" - резкого снижения продуктивности обнаружения сигнала вследствие спонтанного засыпания. Одновременно провалы сопровождаются резким увеличением мощности медленных и уменьшением мощности а- и (3-ритмов ЭЭГ. Эти изменения свидетельствуют о значительных перестройках во взаимодействии когнитивных, активационных и регулятивных компонентов деятельности [24]. Снижение работоспособности отражается в первую очередь в показателях длительности колебаний а-волн и их фазовых отношений, при этом наряду с абсолютными величинами исследованных параметров имеет значение и направленность их изменений [133]. Увеличение средней длительности периода и восходящей фазы а-волны может служить диагностическим критерием начальной стадии утомления [144].
По данным Жирмкнской Е.А. стабильность десинхронизации (преобладание высокочастотных ритмов) на ЭЭГ отражает повышение возбудимости и лабильности головного мозга, активацию коры. 8-ритм появляется при напряженной умственной работе, а также состояниях, близких к стрессовым, и, возможно, отражает облегченное взаимодействие высших мозговых центров с вегетативной НС [44].
Согласно некоторым авторам [166, 159] при значительных степенях утомления медленные гиперсинхронизированные волны охватывают все области передних отделов мозга, тогда как в затылочных отделах может наблюдаться сильно модулированный а-ритм.
Нам не встретилось работ, в которых проводилось бы изучение биоэлектрической активности мозга в динамике до и после проведенного лечения при изучении адаптации и реабилитации пациентов к результатам стоматологического ортопедического лечения с целью объективизации и визуализации процессов.
Тестирование для диагностики индивидуальной внушаемости
Внушаемость определялась методами вербального и обонятельного внушения [16] специалистом-гипнологом.
Ординарная вербальная тест-проба на внушение несуществующего запаха состояла в следующем: под предлогом обследования фуніщии обонятельного анализатора испытуемому давали штатив с тремя совершенно чистыми пробирками и предлагали определить по запаху, в которой из них раньше находились керосин, нашатырный спирт и вода. "Обнаружение" испытуемым всех трех несуществующих запахов или если испытуемый начинает сомневаться, менять свои предположения, пациента относили к внушаемым. При отрицании наличия запахов в предложенном наборе пробирок, испытуемого относили к невнушаемым.
Вызывание тепла и онемения, покалывания в руках. Процедура заключалась в следующем: пациента просили положить руки на стол или бедра ладонями вниз. Предлагали ощутить вес своих рук, лежащих на столе или (бедрах), затем повторяли то же самое, но при этом внушающий держал свои ладони над тыльной поверхностью кистей рук испытуемого. При возникновении ощущения тяжести, либо прилива тепла, или покалывания в кончиках пальцев пробу считали положительной.
Внушение тяжести в руке. Испытуемого просили закрыть глаза и вытянуть руки вперед, горизонтально, стоя или сидя. Прикасаясь к правой кисти испытуемого и приподнимая ее на пару сантиметров, а затем, отпуская, внушали чувство нарастающей тяжести. Если рука опускалась ниже уровня левой, то пробу считали положительной.
Оценку степени внушаемости определяли по следующим параметрам реакции на внушение: невнушаемые (НВ) - испытуемые, которые в пробе на «вызывание тепла и онемения, покалывания в руках», «внушение тяжести в руке», при обонятельном внушении, давали отрицательный результат; внушаемые (ВН)- испытуемые, у которых проба на «вызывание тепла и онемения, покалывания в руках», «внушение тяжести в руке» была положительной, при обонятельном внушении давали положительный результат или если испытуемый начинал сомневаться.
2.2.6. Электроэнцефалография
Электроэнцефалографическое исследование проведено 32 пациентам в утренние часы (10:00-12:00) в максимально однородных условиях для всех испытуемых. Регистрацию электроэнцефалограммы осуществляли с симметричных областей обоих полушарий в затемненном помещении на стандартном 19-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-3» (Фирма «НейроСофт», производство России, г.Иваново). Биоэлектрическая активность мозга регистрировалась с помощью дисковых хлор-серебрянных электродов.
Использовалось 12 полярных отведений по системе «Ю-20%» (Jasper Н., 1957): FP1, FP2, F3, F4, СЗ, С4, РЗ, Р4, Ol, 02, ТЗ, Т4 относительно 2-х дополнительных референтных электродов на мочках ушей А1 и А2. После усиления ЭЭГ-сигнал оцифровывался с частотой выборки 128/с и записывался на жесткий диск компьютера. Применялся монополярный способ отведения ЭЭГ, предпочтительный для исследования психофизиологических процессов [33,44,49] (Рис. 4.).
Клиническая характеристика больных с дефектами зубных рядов, предъявлявших жалобы неврологического характера
В группе контроля (А группе) - без патологии зубочелюстной системы жалоб неврологического характера выявлено не было.
В основных группах с различной топографией дефекта зубных рядов мы отмечали различные жалобы эмоционально-личностного характера. В качестве примера приводим выписку из истории болезни № 67552 от 26.02.2008г. пациента А. 27 лет. Обратился после изготовления временных протезов в поликлинике по месту жительства в клинику кафедры с жалобами на эстетическую неудовлетворенность из-за отсутствия верхних передних зубов и неуверенность в желаемых результатах запланированной конструкции протеза врачом поликлиники по месту жительства. Ранее пользовался мостовидным протезом из стали, который также не удовлетворял требованиям. Привыкал к ним очень долго и трудно. Было неудобство и при произношении звуков, и при жевании. Появилось щелканье в суставе и хруст справа. По словам пациента, лечащий врач затруднялся в выборе плана лечения и конструкции протеза. Временно изготовил съемный протез на верхнюю челюсть и пластмассовые коронки.
Больной отмечал наличие депрессивных чувств, раздражительность, чувства страха, нарушение ночного сна, частые головные боли, провоцирующиеся эмоциональными нагрузками, чаще возникающие днем или вечером, комплексованность из-за некрасивых передних зубов и т.д. Пациент после осмотра был направлен на консультацию к неврологу. Стоматологический статус:
Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета, блестящая, гладкая, влажная.
Осмотр зубных рядов:
Верхние боковые зубы справа наклонены небно, перекрыты нижними зубами. Зуб 1.2, который покрыт пластмассовой коронкой, находится в небном положении, а коронка на зубе 1.3 выступает вестибулярно, по цвету отличаются от естественных.
Прикус - перекрестный, правосторонний. Степень открывания рта в пределах нормы. На проекции головки движения асимметричные, имеется хруст и щелканье справа. При открывании рта нижняя челюсть совершает зигзагообразные движения, при закрывании несколько смещается вправо.
Диагноз: дефекты зубных рядов верхней челюсти IV класс, замещенный временным съемным протезом, не отвечающим требованиям, нижней челюсти - III класс, осложненный горизонтальной деформацией со смещением и наклоном в сторону дефекта зубов 4.7 и 3.7. правосторонняя перекрестная окклюзия, осложненная дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Небное положение зуба 1.2, вестибулярный наклон зуба 1.3 (рис. 9.). Данный пациент был отнесен в Б группу с дефектами зубных рядов в видимой части в сочетании с дефектами в боковых участках (III класс по Кеннеди).
На основании полученных данных при комплексном исследовании был составлен комплексный план, который включал следующие мероприятия:
1. Снятие временных протезов.
2. Удаление небно расположенного зуба 1.2.
3. Депульпирование вестибулярно наклоненного зуба 1.3.
4. Изготовление мостовидного протеза с фиксацией на 1.3 и 2.3 зубы из металлокерамики (МК) предварительно зафиксировав временный мостовидный протез из пластмассы.
5. Пришлифовывание зубов в боковом участке справа для устранения блока при боковых движениях.
6. Проведение индивидуализированной психокоррекционной беседы на всех этапах для повышения уверенности, снятия депрессии и комплексованности в ходе лечения и дальнейшей адаптации с учетом рекомендаций обследовавшего невролога.
Следующий пример: выписка из истории болезни № 34683 от 21.10.2007г. пациентки М., 54 года.
Обратилась в МУ «Стоматологическая поликлиника №2» с жалобами на поломку, неэстетический вид ранее изготовленных протезов, на неудовлетворенность формой и цветом фронтальной группы зубов нижней челюсти, периодически возникающие ноющие боли в области коренных зубов, находящихся под дисталыюй коронкой, затрудненность при пережевывании пищи. Со слов пациентки установлено, что ранее протезировалась около 15 лет назад (рис. 10).
Пациентка отмечает неудобства при общении из-за видимых металлических частей мостовидных протезов, неэстетический их вид, вызывающий чувство комплексованности, также затрудненность при пережевывании пищи по причине поломки протезов. По данным анкетирования пациентка часто испытывает головные боли, возникающие чаще к концу рабочего дня при эмоциональных нагрузках, провоцирующиеся конфликтными ситуациями, иногда «беспричинно», на фоне пониженного настроения.
Объективно: ранее изготовленные протезы не отвечают медико-техническим требованиям: оголение шеек опорных зубов, поломка протеза в местах спаек в области коронок зубов 1.3,1.7, 3.3,3.7. Отсутствие облицовочных фасеток промежуточной части штампованно-паянного протеза, замещающего 2.4, 2.5. После снятия ранее изготовленных штампованно-паянных мостовидных протезов отмечается множественное поражение вторичным кариесом опорных зубов, преимущественно в пришеечной области, оголенных от покрывных конструкций местах.
Долгое время не решалась на замену ранее изготовленных конструкций по причине негативных ощущений, полученных во время предыдущего протезирования, связанных с болевыми ощущениями, повышенной вибрацией, «запахом горелых зубов» при препарировании зубов, а также дискомфортом при снятии слепков гипсом.
Разработка специальной анкеты для оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов
На сегодня существуют разные опросники по оценке качества жизни, но для полноценного суждения о больном с учетом его стоматологического статуса, нами была разработана специальная анкета (приоритетная справка № 2009135995 от 28.09.2009 на изобретение «Способ оценки качества жизни стоматологических больных с дефектами зубных рядов»).
Оценка качества жизни как прогностического фактора может быть полезна при планировании индивидуального стоматологического лечения в комплексе с психоэмоциональной коррекцией для улучшения его результатов и может явиться основой реабилитационных программ контроля качества оказанной медицинской помощи. Однако более показательны были бы специальные опросники, которые связаны непосредственно с состоянием жевательного аппарата [81].
Для обеспечения сравниваемости выборки было специально подобраны исследуемые примерно одинаковые по возрастным группам, по полу, по степени трудовой занятости, по социальным признакам и объективно оценены с помощью а-коэффициента Кронбаха.
В соответствии с протоколом исследования нами разработана карта клинического обследования пациента, которая содержит в себе основные данные, позволяющие поставить и верифицировать диагноз, определить эстетические и функциональные нарушения. В последующем данная карта заполнялась вместе с анкетой, и полученная информация вносилась в электронную базу данных.
На предварительном этапе карта проходила экспертную оценку, и на ее основании отбирались основные симптомы и основные жалобы и частота их выявления. Для анализа жалоб и патологических признаков со стороны зубочелюстной системы исследуемые разделены только на 2 группы в зависимости от топографии дефекта зубных рядов (табл. 19)
На этом основании разработана нами специальная анкета для самостоятельного заполнения больным, которая состоит из 5 блоков вопросов (прил.1):
I — оценка клинического состояния зубочелюстной системы, симптомы — С;
II — суждение о влиянии дефекта зубных рядов (ДЗР) на физическое состояние пациента - физическое функционирование (ФФ);
III — влияние ДЗР на психоэмоциональное состояние пациента — ПС;
IV - влияние ДЗР на социальное функционирование респондента - СФ;
V - влияние на жизнь респондента результата ортопедического лечения — жизненность - Ж
В каждом блоке по 5 вопросов. Оценка по 5 бальной шкале, баллы суммируются. Самый лучший результат - 0 баллов, худший - 125. Варианты ответов: 0 - нет; 1 - очень мало; 2 - мало; 3 - средне; 4 - сильно; 5 - очень сильно. Паспортная часть в конце, что позволяет не акцентировать внимание пациента на возможной связи паспортных данных с процессом получения информации. Эта часть включает следующие сведения: возраст, пол, образование, профессия, впервые обратились на зубное протезирование, на повторное протезирование, характер привыкания к протезам.
Достоверность анкеты рассматривали в соответствии со специальным протоколом, алгоритм которого представлен на рис. 34 (Новик А.А. с соавт., 2001).
После разработки анкеты провели пробное тестирование и собеседование с пациентами, при котором они отмечали трудные для ответа вопросы, непонятные им не этичные вопросы и т.д. в основном они оценивали положительно и в среднем для заполнения анкеты требовалось 8 10 мин. Окончательная версия анкеты сформирована после оценки надежности (вычисление а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника), оценки конструктивной валидности (анализ факторной структуры опросника и коррекционных взаимосвязей в пределах его содержания).
