Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Обоснование применения дентальной имплантации в комплексе лечения пациентов с дефектами зубных рядов 15
1.2. Медицинские аспекты качества жизни: понятие качества жизни, критерии оценки влияния здоровья на качество жизни, инструменты оценки качества жизни 18
1.3. Стоматологические аспекты качества жизни: методы изучения стоматологических показателей (параметров) качества жизни; изменения качества жизни у больных с различной стоматологической патологией 24
1.4. Медико-социальные аспекты качества жизни у лиц с потерей зубов 27
1.5. Субъективная оценка степени удовлетворенности пациентов -; результатами протезирования 29
1.6. Психологические факторы и их роль в адаптации к зубным протезам 31
Глава II. Материалы и методы 33
2.1. Общая характеристика материала исследования 33
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Методы клинического исследования 35
2.2.1.1. Комплексное стоматологическое обследование пациентов с частичным отсутствием зубов 35
2.2.1.2. Общеклинические методы исследования 39
2.2.2. Параклинические методы исследования 39
2.2.2.1. Методы лучевой диагностики 39
2.2.2.1.1. Методика клинико-рентгенологической оценки качества протетического лечения с использованием дентальных имплантатов 41
2.2.2.2. Морфометрический анализ контрольно диагностических моделей 43
2.2.2.3. Оценка степени удовлетворенности пациента
результатами протезирования 43
2.2.3. Методы социологического исследования 44
2.2.3.1. Методика оценки качества жизни стоматологического больного по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU 45
2.2.4. Комплексный подход к оценке эффективности лечения пациентов с вторичной адентией 50
2.2.5. Методы статистического анализа 50
Глава III. Исходная характеристика стоматологического статуса и стоматологические показатели качества жизни пациентов с частичной вторичной адентией по данным поликлинического ортопедического приема 51
3.1. Комплексная оценка стоматологического статуса пациентов с вторичной адентией 51
3.2. Исходные стоматологические показатели качества жизни у больных с вторичной частичной адентией по данным OHIP-49-R.U .. 59
Глава IV. Комплексная оценка эффективности различных методов протетического лечения пациентов с частичной вторичной адентией 73
4.1. Общая характеристика пациентов в группах наблюдения 73
4.2. Методы дентальной имплантации у больных с вторичной адентией 79
4.2.1. Предоперационная подготовка больных к дентальной имплантации 81
4.2.2. Методика установки дентальных имплантатов 82
4.3. Динамика клинико-лабораторных показателей на этапах протетического лечения с использованием дентальной имплантации (основная группа) 88
4.3.1. Непосредственные и ближайшие результаты хирургического этапа лечения с использованием дентальной имплантации 88
4.3.2. Ближайшие (через 2, 6-12 мес.) и отдаленные (через 1-2
года и более) результаты протетического лечения с использованием дентальной имплантации 90
4.4. Оценка степени удовлетворенности результатами протетического лечения (с использованием дентальной имплантации и без нее) у пациентов в группах наблюдения 95
4.5. Динамика стоматологических показателей качества жизни (OHIP-49-RU) на этапах наблюдения пациентов сравниваемых групп 97
4.5.1. Исходные параметры качества жизни (OHIP-49-RU) у пациентов в группах наблюдения 97
4.5.2. Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов основной группы через 1 месяц после дентальной имплантации 99
4.5.3. Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов в группах наблюдения через 2-3 месяца после протезирования 101
4.5.4. Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов в группах наблюдения через 6-12 месяцев после протезирования 104
4.5.5. Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов в группах наблюдения через 2 года после протезирования 107
4.5.6. Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов в группах наблюдения через 3 года и более после протезирования 110
Заключение 118
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Медико-социальные аспекты качества жизни у лиц с потерей зубов
- Комплексное стоматологическое обследование пациентов с частичным отсутствием зубов
- Исходные стоматологические показатели качества жизни у больных с вторичной частичной адентией по данным OHIP-49-R.U
- Динамика клинико-лабораторных показателей на этапах протетического лечения с использованием дентальной имплантации (основная группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования свидетельствуют о высоком уровне нуждаемости населения РФ в протетическом лечении по поводу частичного или полного отсутствия зубов, причем не только у пожилых, но и у лиц трудоспособного возраста (Ахметзянов А.Ш., 2001; Широков Ю.Е., 2007; Кузьмина Э.М., 2007 и др.). Потеря зубов неизбежно нарушает структурно-функциональный и эстетический оптимум не только челюстно-лицевой области, но и многих систем организма, приводя к серьёзным психо-социальным последствиям, снижению качества жизни человека (Абрамович А.М., 2005; Барер Г.М. и соавт., 2006; Насыров Р.Т. и соавт., 2009; Gift H.C., Atchison K.A.,1995; Allen P.F. et al., 2003; Brennan D.S. et al., 2008).
Современная стоматология представляет широкий спектр высокотехнологичных методов лечения при полной и частичной адентии, среди которых дентальная имплантация обоснованно занимает наиболее приоритетные позиции (Миргазизов А.М., 2001; Сергеев А.А., 2004; Параскевич В.Н., 2006; Олесова В.Н. и соавт., 2007; Иванов С.Ю. и соавт., 2008). В сравнении с традиционными методами съемного и несъемного протезирования остеоинтегрированные дентальные имплантаты гарантируют оптимальную устойчивость и высокую эстетичность зубных протезов, их успешное и долговременное функционирование, лучшую удовлетворенность пациентов результатами протезирования. Позитивные исходы дентальной имплантации, описанные в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях (Никольский В.Ю., 2007; Кулаков А.А., 2008; Bouquot J., 2008; Misch C.E., 2008), обоснованы результатами объективных клинико-функциональных исследований: рентгенологических, ультразвуковых и т.д. Однако, по мнению специалистов (Fiske A. et al., 1998; Razia Z.A., 2006), даже самая высокоточная, объективная оценка степени восстановления функций и эстетики челюстно-лицевой области после зубного протезирования не всегда в полной мере коррелирует с субъективным восприятием его результатов самим пациентом. Кроме того, традиционные методики стоматологического обследования не дают возможности оценить, как повлияет результат стоматологического лечения на физическое, психо-эмоциональное и социальное благополучие пациента.
В последние годы важнейшими показателями эффективности стоматологического лечения становятся точные, количественно определяемые критерии качества жизни, основанные на субъективном восприятии пациентом исходов лечения (Смирнягина В.В., 2007; Фабрикант Е.Г., 2009; Thomson W.M. et al., 2006; Gileva O. et al., 2008). Использование этих показателей в российской стоматологии становится все более актуальной медико-социальной задачей, т.к. повышение и гармонизация всех, в т.ч. стоматологических, сторон качества жизни человека является важнейшей стратегической задачей, решаемой на уровне приоритетных национальных проектов (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007).
Использование стоматологических критериев качества жизни в практике ортопеда-стоматолога особенно важно, т.к. позволяет комплексно оценить не только степень утраты собственно стоматологического здоровья, но и её психо-социальные и финансово-экономические последствия. Динамическая оценка качества жизни стоматологического пациента позволяет оценить адекватность проводимого протетического лечения и наряду с традиционными методами является полноценным показателем его эффективности (Насыров Р.Т., Маннанова Ф.Ф., 2009; John M.T. et al., 2004; Razia Z.A., 2006 и др.). Важнейшим методическим принципом исследования качества жизни в стоматологии является использование специализированных инструментов – стандартизированных опросников с высокой степенью валидности, надежности и чувствительности применительно к конкретной популяции, профилю патологии и т.д. Практика использования общих опросников качества жизни для мониторирования степени утраты стоматологических параметров качества жизни и их восстановления в процессе протетического лечения не всегда оправдана с методологической точки зрения. Малообосновано и использование в этих целях так называемых «суррогатных» опросников качества жизни.
В соответствии с требованиями IQOLA (Международная ассоциация по оценке качества жизни) и GCP («Качественная клиническая практика»), выбор стоматологического опросника качества жизни должен быть опосредован конкретной клинической ситуацией, с учетом чего должна проводится его валидация. Из числа специализированных валидированных опросников качества жизни в отечественной стоматологии, в основном, применяется русская версия опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14 RU – упрощенный вариант наиболее востребованного в зарубежной стоматологии международного опросника OHIP-49 RU. Однако, использование OHIP-14 для оценки качества жизни лиц с частичной или полной адентией методически не оправдано в связи с отсутствием в нем тех оценочных критериев, которые наиболее значимы именно для этой категории пациентов. Поэтому поиск и разработка оптимальных инструментов оценки качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов, позволяющих с учетом лингвистических и социо-культурных особенностей россиян, а также полиморбидного характера их стоматологического статуса осуществлять мониторинг состояния здоровья полости рта в динамике протетического лечения, составляют актуальную задачу современной отечественной стоматологии.
В связи с этим в работе была поставлена цель – на основе клинико-социологических исследований оценить возможность улучшения качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов за счет эффективного протетического лечения с использованием дентальной имплантации.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
По данным ортопедического поликлинического приема определить нуждаемость больных с частичной вторичной адентией в протетическом лечении с использованием дентальной имплантации.
-
Изучить возможности использования русскоязычной версии опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU для оценки качества жизни у стоматологических пациентов ортопедического профиля, разработать методику определения стоматологических параметров качества жизни и оценить ее валидность на примере пациентов с дефектами зубных рядов.
-
Изучить исходные показатели стоматологического и системного здоровья, а также стоматологические составляющие качества жизни по версии OHIP-49-RU у пациентов с частичным отсутствием зубов в зависимости от социально-демографических и клинических показателей.
-
На основе клинико-рентгенологических показателей и данных самооценки пациентов оценить успешность дентальной имплантации в комплексе протетического лечения больных с вторичной частичной адентией в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
-
Проанализировать эффективность использования имплантационных и традиционных протезов для замещения дефектов зубных рядов с позиций динамики показателей качества жизни пациентов.
Научная новизна исследования. Впервые стоматологические симптомокомплексы различных форм адентии расширены с учетом их общефункциональных, психоэмоциональных и социальных последствий, объективизированных интегральными и пошкаловыми показателями качества жизни в новой русской версии специфического опросника качества жизни OHIP-49. На основе опросника OHIP-49-RU изучены закономерности влияния социально-экономических, демографических, образовательных факторов на показатели КЖ стоматологических пациентов с дефектами зубных рядов.
Предложены новые объективные критерии, с позиций качества жизни оценивающие успешность протетического лечения с использованием дентальной имплантации.
Впервые сравнительная оценка эффективности различных методик протетического лечения различных форм вторичной адентии проведена на комплексной основе: с учетом динамики общепринятых клинических и лабораторных показателей, субъективной удовлетворенности пациента и индекса качества жизни OHIP-49-RU. Впервые преимущества и эффективность дентальной имплантации в комплексе протетического лечения пациентов с дефектами зубных рядов обоснованы с позиций динамики стоматологических показателей качества жизни по индексу OHIP-49-RU.
Практическая значимость исследования. Научно обоснована необходимость комплексного подхода к оценке состояния полости рта у пациентов ортопедического профиля с учетом стоматологических показателей качества жизни по версии OHIP-49-RU. Разработаны методология и инструменты для исследования качества жизни стоматологических пациентов ортопедического профиля (рацпредложение №2435 от 22.02.2008).
Определено, что комплексная оценка стоматологического статуса с учетом показателя качества жизни OHIP-49-RU расширяет возможности диагностики, планирования, прогнозирования результатов и оценки эффективности протезирования пациентов с дефектами зубных рядов.
Динамический анализ стоматологических показателей качества жизни может быть использован для мониторинга эффективности различных этапов протетического лечения пациентов с вторичной частичной адентией, своевременной и эффективной коррекции осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, итогового контроля качества протезирования.
Разработана модифицированная методика установки имплантатов на нижнюю челюсть (рацпредложение №2499 от 14.01.2008), снижающая риск послеоперационных осложнений, повышающая качество дентальной имплантации в комплексе протетического лечения больных с дефектами зубных рядов.
Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы для проведения научных и клинических исследований качества жизни пациентов ортопедического стоматологического профиля – жителей РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Исследование стоматологических показателей качества жизни по специфическому опроснику «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU расширяет возможности комплексной и дифференцированной оценки состояния стоматологического здоровья пациентов с различными дефектами зубных рядов.
-
Обоснование эффективности и преимущества применения дентальной имплантации в комплексе протетического лечения пациентов с вторичной частичной адентией по клинико-лабораторным критериям, стоматологическим показателям качества жизни и степени удовлетворенности результатами протезирования.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Автором на базе Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники лично выполнена клиническая часть работы, включающая комплексное обследование, лечение и 3-х летнее динамическое наблюдение пациентов с имплантационными и традиционно изготовленными зубными протезами. В динамике наблюдения автором лично проведены: анкетирование пациентов и обработка анкетных данных с расчетом показателей индекса качества жизни OHIP-49-RU. Клинико-социологическая информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана автором работы.
Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор – д.м.н, профессор И.П. Корюкина) и на базе Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники (глав. врач – А.Ю.Новиков). Результаты исследования внедрены в практику работы Краевой клинической стоматологической поликлиники (гл. врач – А.Ю. Новиков), МУЗ «Кировская стоматологическая поликлиника» г. Кирова (гл. врач – к.м.н. И.Н.Халявина); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Европейском конгрессе по заболеваниям слизистой оболочки полости рта (г.Зальцбург, Австрия, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г.Уфа, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и здоровье» (г.Пермь, 2009).
Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (протокол №62 от 07.04.2010).
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в т.ч. 2 – в журналах, рецензируемых ВАК; получено 3 удостоверения на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 152 машинописных страниц и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 225 наименований работ, в т.ч. 136 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 36 рисунками.
Медико-социальные аспекты качества жизни у лиц с потерей зубов
Использование критериев измерения влияния здоровья на КЖ, описанное в работах Fitzpatrick и соавт. [172], сегодня является основой для скрининга и мониторинга психосоциальных проблем при индивидуальной медицинской помощи; популяционных исследований ощутимых проблем здоровья; медицинского аудита; исходных измерений медицинских услуг или оценочных исследований; клинических испытаний и анализа полезности затрат [190, 191].
Если понятие «качество жизни» давно вошло в обиход социологов, то исследования состояния КЖ у больных с различной патологией стало предметом углубленного исследования лишь в последние годы. Так, по данным Naito М. и соавт. [198], с 1973 по 2004гг. в поисковой системе MEDLINE и других электронных медицинских базах насчитывалось около 1726 статей с ключевыми словами "quality of life", и число работ, связанных с оценкой КЖ с тех пор неуклонно возрастает. Современные специалисты утверждают, что этот показатель позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека — совокупность физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанного на его субъективном восприятии в контексте его культурной среды и системы жизненных ценностей. John М.Т. и соавт. (2004) утверждают, что на качество жизни влияет возраст, пол, социально-экономическое положение, характер трудовой деятельности, тип темперамента и т.д. КЖ изменяется во времени и с возрастом в зависимости от состояния пациента, обусловленного рядом экзогенных, характеризующих степень развития общества, и эндогенных, зависимых от самой личности человека, факторов. Важно, что кроме нарушений системного здоровья, заболевания полости рта могут влиять на КЖ человека и на экономическую составляющую его жизнедеятельности. Не вызывает сомнения, что по уровнк»этого показателя можної судить о степени: развития общества- и цивилизации, прогрессивности, благосостоянии! общества ш государства, , о степени: их; соответствия- желаниям, и чаяниям народа [47].
В соответствии с главным постулатом ВОЗ (WHO, 1948) «Здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или немощи»;, а понятие «болезни» определяется; как «патологический, процесс, нарушающий биологическую целостность организма и влияющий на функциональное, социальное и психологическое благополучие человека». Соответственно определению общего- медико-социального благополучия;: здоровье полости рта;постулируется, [190] как «критерий? здоровья органов: и тканей; полости: рта, который влияет на общее физическое,, психическое и социальное благополучие и делает, возможным для человека, прием пищи, общение; и социальное взаимодействие безкакого-либо дискомфортаилизатруднения, и который позволяет индивидууму продолжить выбор своей социальной:роли».
Поиск ж разработка; методик определения; ЮК для; наиболее распространенных хронических заболеваний составляет актуальную проблему зарубежной и отечественной медицины [18, 156]. Концепция исследования КЖ в медицине предложена Министерством, Здравоохранения РФ в 2001 году и по настоящее время составляет приоритетное направление медицинских научных исследований; хотя очевидно; что подобные разработки в отдельных областях медицины и в стоматологии, в; частности, еще не: достигли: должного уровня; и нуждаются- в углубленном: ;И= планомерном развитии.
Основными инструментами изучения КЖ являются «профили» для оценки каждого компонента КЖ в отдельности и «опросники» (для комплексной- оценки; КЖ). Опросники могут быть общими - для."оценки здоровья в целом, и специальными - для изучения отдельных нозологии. Специальные опросники отражают проблемы, важные для конкретной нозологии: они содержат специфические для нее компоненты, учитывают динамику конкретного заболеваний в процессе лечения. Вместе с тем; они отражают и изменения общего статуса (соматического, социально-экономического и др.), характеризуя влияние лечебных вмешательств не только на локальный статус, но и на его динамику во взаимосвязи с общим здоровьем и КЖ в целом. Каждый опросник отличается объемом включенных в него вопросов, временем, требуемым для его заполнения, количественной интерпретацией показателей.
В аспекте практического применения оценки КЖ важно понимать, что с помощью опросников и профилей не оценивается клиническая тяжесть заболевания, а объективизируется субъективная оценка состояния больного. Например, при хроническом заболевании больной адаптируется к симптомам болезни и субъективно ощущает себя качественно лучше, чем в его острую фазу, при- этом показатели КЖ улучшаются, однако с профессиональной медицинской точки зрения это не эквивалентно регрессу заболевания. На КЖ оказывают влияние многие факторы: возраст, пол, национальность, социально-экономический статус, уровень культуры и др. [18, 47, 150, 185]. Образно говоря, показатель КЖ — это сугубо субъективный показатель объективности, поэтому оценка КЖ возможна только в сравнительном аспекте (до и после лечения) и, по возможности — с максимальным нивелированием других факторов.
Анализ специальной литературы позволяет заключить, что использование критериев КЖ в современной медицине особенно важно, так как позволяет выяснить комплексное отношение пациента к этому заболеванию и назначенному лечению.
Учитывая, что КЖ - это изменяющийся, колеблющийся процесс, расчет его параметров должен всегда проводиться в динамике медицинского наблюдения. Если в конце XX века использование различных методик оценки КЖ у больных различного профиля было широко распространено в различных областях медицины, то исследование стоматологических аспектов КЖ долгое время тормозилось, что требует разработки параметров измерения стоматологического: статуса; на основе субъективного восприятия пациентом-.
Комплексное стоматологическое обследование пациентов с частичным отсутствием зубов
Исходное состояние ГПР у 29,1% (80 чел.) было плохим (индекс OHI-S очень высокий и превышает 2,6 балла), у 51,0% (140 чел.) -неудовлетворительным (индекс OHI-S высокий, 2,2±0,21), у 13,8% (38 чел.) -удовлетворительным (индекс OHI-S средний составляет 1,2±0,32) и только у 17 (6,2%) пациентов соответствовало хорошему, когда индекс OHI-S был низким и не превышал 0,6 баллов.
Как свидетельствуют цифровые показатели рис. 5, подавляющее число пациентов (220 чел. - 80,1%) имели низкий уровень ГПР, определяемый по индексу OHI-S как плохой (29,1%) или неудовлетворительный (51,0%).
Высокое качество ГПР и зубных протезов, определяемое по низким значениям индекса OHI-S, выявлено у 17 (6,2%) пациентов, преимущественно молодого возраста. Удовлетворительная гигиена полости рта в соответствии с индексом OHI-S установлена у 13,8% пациентов. Полученные данные в совокупности с учетом предпочтений и мотиваций пациентов учитывали при выборе метода протетического лечения и персональной гигиенической программы.
При анализе пародонтологического статуса пациентов с ЧВА не было выявлено ни одного, имеющего интактный пародонт. Каждый пятый (20,4%) пациент с адентией, как указывалось выше, осуществлял регулярный и качественный уход за полостью рта, однако и у этих больных на фоне инволютивных изменений, полисистемной патологии, под действием местных травматических факторов и т.д., определяли клинические признаки хронического, чаще генерализованного катарального гингивита (РМА=22,3±4,7%). Из 219 пациентов с неудовлетворительной ГПР в 15,1% случаев (33 чел.) выявляли признаки гингивита, в 84,9% (186 чел.) — симптомы пародонтита. В структуре гингивита у этих больных доминировали катаральная (80,4%) и гипертрофическая (19,6%) формы. У 25 пациентов с адентией, имеющих гингивит на фоне неудовлетворительной ГПР, доминировала (75,8%) его средняя степень тяжести (РМА=36,6±4,2%); легкую степень гингивита не выявляли, а у 8 пациентов (24,2%) выявлена тяжелая степень гингивита.
В структуре пародонтита у больных адентией доминировала 53,8% (100 чел.) средняя степень тяжести заболевания (РМА=54,2±6,0), в 37,6% случаев (70 чел.) клинико-рентгенологически диагностировали легкую степень тяжести пародонтита (РМА=38,0±5,4), в 8,6% случаев (16 чел.) — тяжелый пародонтит (РМА=65,2±2,3).
Полученные в части пародонтологического статуса данные предопределяли объемы и характер пародонтологической помощи, конкретизировали показания и противопоказания к выбору метода ортопедического лечения, в том числе с использованием ДИ.
При оценке интенсивности кариозного процесса у больных вторичной адентией рассчитывали традиционный показатель КПУ, в соответствии с задачами исследования выделяя его внутриструктурную компоненту «У». Значения показателя учитывали для планирования объемов консервативного и протетического лечения. Полученные данные представлены в таб. 5 и на рис.6.
Очевидно, что наиболее высокая интенсивность кариеса выявлена в группе лиц старше 66 лет (КПУ=24,1±1,8)} причем преимущественно за счет компоненты «У» (20,0±2,9). Далее по степени интенсивности кариеса и числу удаленных зубов следуют пациенты в возрасте 56-65 лет (КГГУ=19,2±3,3 при компоненте «У», равной 14,3±3,8); 46-55 лет (КПУ=18,1±2,7 при компоненте «У» в 9,2±3,3); 36-45 лет (КПУ=16,4±3,1 при компоненте «У» 6,9±1,2). У лиц младше 35 лет ЮТУ равен 13,9±2,6 при компоненте «У» 4,2±1,3.
При углубленном обследовании СОПР у больных ЧВА выявлены следующие отклонения в состоянии ее здоровья: хронический катаральный стоматоглоссит на фоне хронической патологии желудочно-кишечного тракта, преимущественно легкой степени тяжести (120 чел., 43,6%); травматические дефекты - 40 человек (14,5%); эксфолиативный хейлит в сухой форме - 36,7% (101 чел.); диффузный гиперкератоз и лейкоплакия -30,2% (83 чел.); красный плоский лишай - 1,1% (3 чел.); простой гландулярный хейлит - 1,8% (5 чел.). Субъективные признаки дисфункций ВНЧС выявлены у 9,5% (26 чел.), у 3 пациентов отмечен бруксизм. Таким; образом,. ЧВАк сопровождалась, различными структурно-функциональными и эстетическими нарушениями в полости рта и челюстно-лицевош области;. объективизируемыми по показателям КПУ, OHI-s, РМА;., = коэффициенту жевательной эффективности и др. 62,5% обследуемых пациентов имели некачественные или нерациональноЇ изготовленные протезы, требующие замены по мнению пациента и заключениям врачей. Данные углубленного стоматологического обследования создавали предпосылки к рациональному выбору комплексных лечебных (консультативных, пародонтологических, протетических) программ; для каждого пациента,, определяли первые показания й--. . противопоказания к протетическому лечению с использованием
Выявляемые в ходе клинического обследования пациентов; с адентией отклонения в состоянии зубо-челюстной. системы сопровождались ухудшением их физического, психологического и,, социального функционирования; что требовало объективной метрической оценки; в критериях КЖ.
Исходные стоматологические показатели качества жизни у больных с вторичной частичной адентией по данным OHIP-49-R.U
К числу осложнений был отнесен и клинический случай (0,5%) выявления стойкой подвижности имплантата III ст. тяжести, приведший к формированию глубокого костного кармана, нагноению костной раны. Курс медикаментозной терапии не позволил купировать воспаление в периимплантатной зоне, что послужило причиной удаления имплантата и проведения традиционного протезирования.
Таким образом, общее число осложнений на этом этапе1 наблюдения составило 1,0%. У пациентов основной группы проанализированы также клинико-рентгенологические показатели через 1-2 года после установки имплантационных протезов. С учетом развития осложнений, приведших к удалению 3-х имплантатов, через 1 год, после протезирования на дентальных имплантатах проанализирована успешность функционирования 195 имплантационных протезов.
Через 1 год после установки имплантационных протезов высокие показатели стабильности функционирования конструкций протез-имплантат по показателю ПФИ (1,0) выявлены в 86,6% (169кл.с). В подавляющем большинстве случаев показатели функционирования коррелировали с эстетическими характеристиками супраструктуры. В 7,4% кл.с. выявляли клинические и рентгенологические признаки периодически возникающего периимплантита легкой степени тяжести.
В 3,2% наблюдений выявляли подвижность конструкции I-II ст. тяжести. В 3,6% кл.с. выявляли подвижность имплантата II-III ст. тяжести, а на рентгенограммах определяли резорбцию кости до 1/3 длины имплантата с образованием костного кармана. В 2,6% кл.с. обнаружена расцементировка мостовидного протеза. Кроме того, в 1,1% кл.сл. произошел перелом шейки головки пластиночного имплантата, что стало причиной снятия протеза и удаления имплантата. В 11,3% клинических случаев отмечен скол металлокерамики.
На данном этапе наблюдения достоверно возрастало число пациентов (12 пац. - 19,0%) с признаками неудовлетворительной ГПР, наличием зубных отложений, гипертрофического гингивита и гиперплазии СОПР в области имплантационного протеза, что сопровождалось задержкой пищи в межзубных промежутках и промывных пространствах протезов.
Из расчета функционирующих через 3 и более года 193 имплантационных протезов у пациентов основной группы проанализированы по индексу ПФИ соответствующие клинико-рентгенологические показатели.
Успешное функционирование имплантационных протезов (ПФИ=1,0) выявлено в 87,0% кл.с. В 15 кл.сл. (7,8%) выявлены серьезные осложнения в виде: подвижности имплантатов П-Ш степени с резорбцией костной ткани до 1/3 длины имплантата (47,0%); перелома стержня супраструктуры у 2-х имплантатов (1,0%); расцементировки ортопедической конструкции (1,6%); перелома внутрикостной части имплантата (0,5%). В 5,2% кл.сл. пациенты указывали на неприятные ощущения и дискомфорт в полости рта, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, а объективно выявлялись признаки периимплантита легкой-средней степени тяжести.
Анализ этого направления исследований позволяет заключить, что ранние послеоперационные осложнения, фиксируемые в течение месяца после инсталляции дентальных имплантатов, были выявлены в 2,1% кл.сл. и были связаны с послеоперационным инфицированием раны с развитием периимплантита I кл. (1,6%) или с отторжением имплантата (0,5% кл.сл.).
Поздние послеоперационные осложнения проявились в 3,5% наблюдений клинико-рентгенологическими признаками периимплантита Ы1 кл. Осложнения хирургического этапа ДИ послужили причиной удаления дентальных имплантатов в 3,0% кл.сл. (отторжение имплантата и периимплантит II кл.).
Осложнения в период функционирования имплантационных протезов проявлялись в форме периимплантита различной степени выраженности (11,9%), воспалительных и гипертрофических поражений СОПР и десен (18,7%), сколов облицовочных материалов (11,3%), расцементировок ортопедических конструкций (4,7%), механических повреждений имплантационных систем (2,6%). 3,1% из указанных осложнений (в основном механические повреждения и периимплантит) послужили причиной удаления дентального имплантата.
В целом, за 3-летний период наблюдений уровень успешности ДИ (198 имплантатов), составил 93,9% (ПФИ в пределах 1,0 - 0,75) и может считаться достаточно высоким.
Таким образом, по результатам 3-летних клинико-рентгенологических наблюдений установлен высокий (93,9%) уровень успешности ДИ (индекс ПФИ 1,0-0,75); на различных этапах протезирования с использованием ДИ могут развиваться осложнения (периимплантиты I-III класса с различной степенью резорбции костной ткани; гиперплазия десен и СОПР, мукозит; сколы облицовочного материала, расцементировка конструкции, механические повреждения дентальных имплантатов и имплантационных протезов), большая часть из которых (67,4%) носит транзитный характер, купируется консервативно или хирургически, утрата имплантата отмечена в 6,1% клинических ситуаций.
Оценка эффективности протетического лечения с использованием ДИ, основанная только на объективных клинико-рентгенологических показателях, не может считаться полноценной без учета важнейшей составляющей успешности протетического лечения - удовлетворенностью пациента его результатами. В связи с чем, в дальнейшем было проведено сравнение субъективных показателей удовлетворенности лечением после ДИ и после традиционного протезирования.
Динамика клинико-лабораторных показателей на этапах протетического лечения с использованием дентальной имплантации (основная группа)
Практически сходная положительная клинико -рентгенологическая картина отмечалась по индексу ПФИ в период 6-12 месяцев после фиксации имплантационных протезов.
По прошествии 1-2 лет была проанализирована успешность функционирования 195 имплантационных протезов. Высокие значения индекса ПФИ выявлены в 86,6% случаев, а его значения в пределах 0,75 определяли у 7,4% пациентов. На этом этапе достоверно возрастало число пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта, явлениями гиперплазии СОПР и десен (в форме гипертрофического гингивита), механическими повреждениями имплантационных конструкций, что объективизировано низкими (0,5; 0,25; 0), значениями индекса. Особую роль в эффективной коррекции этих состояний отводили проведению профессиональной и поддержанию индивидуальной гигиены полости рта, медикаментозной и физиотерапии, ортопедической коррекции.
В соответствии с критериями Smith & Zarb, успешность 3-хлетнего периода функционирования имплантационных конструкций составила 93,9% и была признана высокой. Потеря дентальных имплантатов отмечена в 6,1 % случаев, преимущественно за счет тяжелых форм периимплантита, развившегося в период функционирования имплантационных протезов.
Профессиональная оценка успешности протезирования с этапом имплантации была подтверждена результатами самооценки пациентов, причем, достоверно более высокая степень удовлетворенности пациентов качеством протезирования по шкале GRS была выявлена у пациентов, имеющих имплантационные протезы в сравнении с теми, кто пользовался традиционно изготовленными съемными и несъемными протезами. Наиболее высокий градиент значений шкал GRS у пациентов сравниваемых групп был выявлен через 2-3 месяца после завершения периода адаптации к ношению новых протезов. Важно, что 88,9% пациентов основной группы, имеющих опыт предшествующего протезирования, отметили, что степень их удовлетворенности качеством новых — имплантационных протезов возросла в 2,7 раза.
Успешное протетическое лечение пациентов с частичной вторичной адентией сопровождалось положительной динамикой интегральных показателей качества жизни по индексу OHIP-49-RU на всех сроках наблюдения, достоверно более выраженной у лиц, имеющих в полости рта имплантационные конструкции. Так, через 2-3 месяца после протезирования у пациентов основной группы фиксировали повышение интегрального показателя OHIP-49-RU на 26,5% (против 23,1% в группе сравнения); через 6-12 месяцев — дальнейшее повышение качества жизни по OHIP-49-RU на 40,7% (против 30,0% в группе сравнения); через 2 года - стабильное улучшение качества жизни (на 35,9% против 27,6% в группе сравнения); и, наконец, через 3 года интегральный показатель качества жизни у лиц с имплантационными протезами по-прежнему превышал исходные показатели на 34,7%, тогда как у пациентов группы сравнения — лишь на 15,6%. Динамика пошкаловых показателей OHIP-49-RU у пациентов сравниваемых групп в той или иной степени подтверждала выявленную закономерность.
Преимущества протетического лечения с использованием дентальной имплантации перед традиционным протезированием четко прослеживаются по динамике показателя величины клинического эффекта AOHIP-49-RU, отражающего большую выраженность и стабильность клинического эффекта протезирования имплантационными протезами. Уже через год после традиционного протезирования пациенты указывали на появление первых признаков неблагополучия (ухудшение фиксации протеза, физический дискомфорт и боль в полости рта, галитоз и т.д.), а через 3 года показатель Cohen уже соответствует критерию «отсутствие клинического эффекта».
С учетом выявляемых к этому сроку наблюдения низких показателей самооценки качества жизни по шкале GRS оказалось, что через 3 года большинство пациентов группы сравнения нуждались в замене протетических конструкций и более рациональном протезировании.
Таким образом, результаты проведенного клинико-социологического исследования позволили комплексно обосновать эффективность и преимущества протетического лечения с использованием дентальных имплантатов перед традиционным протезированием как по динамике клинико-рештенологических показателей, так и с позиций качества жизни.
