Введение к работе
Актуальность проблемы
Эндодонтия является важным разделом в стоматологической практике (Е.В. Боровский, 2003; В.К. Леонтьев, 2006; А.А. Кунин, 2005; Schmidseder J.,1995). Вопросами лечения осложненного кариеса стоматологи занимаются уже многие годы, но специализированный подход к данной проблеме начал развиваться лишь в конце 40-х годов XX столетия, когда Jonson и Osborn ввели понятие «эндодонт» и «эндо-донтическое лечение».
Одним из важнейших этапов эндодонтического лечения, по нашему мнению, является обтурация корневых каналов. По некоторым данным (С. Коэн, Р. Берне, 2000) около 60 % случаев неэффективности эндодонтического лечения вызваны неадекватной обтурацией системы корневых каналов. Современная эндодонтия располагает широким спектром корневых пломбировочных материалов разного класса, обеспечивающих лечебное воздействие на макро- и микроканалы, а также на периа-пикальные ткани.
При пломбировании корневых каналов в последнее время предпочтение отдаётся комбинированной методике пломбирования с использованием силеров и филеров. Метод пломбирования каналов одной пастой показал себя малоэффективным (Р. Бир, М. Бауманн, С. Ким, 2006).
В качестве силеров используются пломбировочные материалы, являющиеся производными различных химических соединений и обладающие выраженным противовоспалительным и бактерицидным эффектами, а также хорошей адгезией к стенкам канала (Guldener Р.Н.А., Langeland К, 2003).
В качестве филеров в эндодонтической практике чаще всего используются гуттаперчевые штифты, так как они имеют высокий модуль эластичности, близкий к эластичности дентина, не вызывают перелома корня, легко вводятся, дают малую усадку и слабо проницаемы для микроорганизмов, что делает их использование в качестве обтураторов корневых каналов более предпочтительным по сравнению с пастами и цементами (Gutman J.L., Witherspoon D.E., 1998).
Было предложено множество методик и техник обтурации корневого канала гуттаперчей, каждая из которых имеют свои преимущества и недостатки (Carr G.B.,
4 Cohen S., Burns B.C., 1994). Выделяют следующие основные методики пломбирования корневого канала: конденсация холодной гуттаперчи, конденсация размягченной холодной гуттаперчи, конденсация термопластичной гуттаперчи и мн. др. (М.А. Румянцев, 2009; М. Соломонов, 2010).
Очевидно, что для достижения высоких результатов лечения необходимы четкие критерии оценки качества проведенного лечения. И как их неотъемлемая часть, критерии качества проведенного эндодонтического лечения и готовности зуба к дальнейшему ортопедическому лечению. По нашему мнению, такая оценка должна проводиться по многочисленным критериям, включающим качество расположения и краевого прилегания силера к корневому дентину (краевая адаптация материала); качество трехмерности заполнения объема корневого канала; биоинертность в отношении тканей периодонта; отсутствие «микроподтеканий» и бактериального «микроликинга»; отсутствие окрашивания твердых тканей зуба; дальнейшее долговременное обеспечение анатомической функции зуба и т.д.
Достижение данных критериев, в подавляющем количестве случаев, происходит при помощи сочетания нескольких видов ротационного эндодонтического инструмента и различных методов обтурации корневого канала. Как уже упоминалось, в эндодонтии длительное время предпринимаются попытки разработок для массового клинического применения различных методик обтурации корневых каналов. Не умаляя положительных сторон ни одного из вышеперечисленных материалов и методов, мы данное исследование посвятили именно применению термопластичной гуттаперчи и, особенно, методу вертикальной конденсации.
Применение в клинической практике каждого из методов обтурации корневых каналов должно быть обусловлено всесторонним научным изучением их влияния на состояние твердых тканей зуба и ткани периодонта не только при помощи общепринятых методик, но и результатами современных высокотехнологичных методов, учитывающих нюансы изменений микроструктуры дентина, происходящих в поверхностных его слоях под влиянием эндодонтического лечения, что и определяет актуальность данного исследования.
5 Цель исследования
Повышение эффективности лечения осложненного кариеса при использовании
термопластичной гуттаперчи.
Задачи исследования
Дать клиническую и клинико-лабораторную оценку качества заполнения корневых каналов с различной анатомической формой при использовании метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.
Изучить и проанализировать качество микроообтурации корневых каналов с различной анатомической формой при использовании метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.
Дать сравнительную клиническую оценку качества обтурации корневых каналов на макроуровне при использовании традиционно-применяемых методов компакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.
Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей качества микрообтурации в различных клинических ситуациях при использовании традиционно-применяемых методов компакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.
На основе полученных клинических и лабораторных данных разработать практические рекомендации по целевому применению различных видов термопластичной гуттаперчи при лечении больных с осложненными формами кариеса.
Научная новизна исследования
Определены клинические и клинико-лабораторные показатели качества обтурации корневых каналов методом вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.
Определены микроструктурные показатели качества обтурации корневых каналов методом вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.
Впервые проведен сравнительный анализ качества обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях при использовании традиционно-применяемых методов компакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.
Впервые научно обоснованы и предложены практические рекомендации по целевому применению различных видов термопластичной гуттаперчи при лечении больных с осложненными формами кариеса.
Практическая значимость работы
Дана комплексная характеристика клинических и микроструктурных показателей качества обтурации корневых каналов с различной анатомической формой при использовании традиционно-применяемых методов компакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.
Усовершенствованы и научно обоснованы рекомендации по целевому применению различных видов термопластичной гуттаперчи при лечении больных с осложненными формами кариеса, обеспечивающих качественное трехмерное заполнение корневых каналов и полную обтурацию системы боковых ответвлений основного канала.
Определены технические параметры применения различных модификаций термопластичной гуттаперчи при лечении различных форм хронических пульпитов и периодонтитов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, лечебного отделения МУЗ ГО г. Воронеж «Стоматологическая поликлиника № 3», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии Института дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Использование традиционно-применяемого метода латеральной компакции гуттаперчи обуславливает статистически достоверный высокий уровень качества заполнения корневого канала по длине, высокий уровень качества обтурации на
7 микроскопическом уровне в стандартных клинических ситуациях и недостаточное
качество трехмерности заполнения и микрообтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала.
Применение метода вертикальной конденсации гуттаперчи с использованием системы термоплаггеров (System В) обеспечивает статистически достоверное высокое качество обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях с надежной герметизацией системы боковых ответвлений в любых клинических ситуациях.
Термопластичная система обтураторов на композитном носителе, являющаяся сочетанием альфа- и бета- фаз гуттаперчи (Thermafil), обеспечивает статистически достоверный высокий уровень качества трехмерного заполнения корневого канала по длине в любых клинических ситуациях и недостаточное качество микрообтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала.
Применение различных видов термопластичной гуттаперчи при эндодонтиче-ском лечении зубов является методом выбора и пользуется особым преимуществом в случаях, когда по различным причинам придание каналу правильной анатомической формы и конусности невозможно.
Апробация работы Основные положения работы доложены на П-ой Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Управление качеством в стоматологии» (Сочи, 2009); межрегиональном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Стоматология Поволжья» (Самара, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2010); научно-практическом семинаре «Современные технологии и материалы в эндодонтическом лечении» (Минск, 2011); совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики, стоматологии ИДПО и ортопедической стоматологии ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2011).
8 Объем и структура работы
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследований, главы собственные исследования, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 159 источников отечественной и 95 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 49 рисунками.
