Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 86
Глава 4. Обсуждение полученных данных 141
Выводы 191
Практические рекомендации 194
Список литературы 196
Приложения
Регистрационная карта 244
Свидетельство о государственной регистрации
программы для ЭВМ № 2009614761 275
Патент на полезную модель № 88947 276
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Результаты собственных исследований
- Обсуждение полученных данных
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Повышение эффективности зубного и челюстного протезирования должно осуществляться на всех его этапах, в том числе — при создании и использовании временных ортопедических конструкций.
Существует точка зрения некоторых клиницистов (Трезубов В.Н., 2004, 2005; Адилханян В.А., 2007) о том, что основной целью применения временных замещающих конструкций является защита пульпу опорных зубов от внешних раздражителей и сохранение разобщения опор несъёмных протезов с зубами-антагонистами. Из существующих методических изысканий и разработок в области временного протезирования можно отметить только единичные работы (В.Н. Трезубов, 2005). При этом следует отметить, что до настоящего времени не выработано окончательной тактики по отношению к временных протезам. Не имеется также стандартных требований, касающихся протетических материалов, особенностей моделирования и других количественных и качественных показателей, характеризующих указанные конструкции. Кроме того, неясно, могут ли быть временные конструкции невысокого уровня качества, поскольку недолго служат пациенту, или они должны отвечать строгим эстетическим и функциональным требованиям.
В связи с этим детальное исследование особенностей использования несъёмных временных (провизорных) протезов, их углублённая количественная и качественная характеристика, уточнённые требования к ним весьма актуальны и насущны.
Цель исследования
Повышение эффективности ортопедического лечения дефектов зубов и зубных рядов путём совершенствования методического подхода к оценке качества временных зубных протезов.
Задачи исследования
Определить потребность во временных протезах и частоту их использования при ортопедическом лечении дефектов зубов и зубных рядов; разработать оценочные шкалы отношения к временным протезам пациентов, врачей и создать регистрационную амбулаторную карту обследования для оценки качества временных протезов, явившуюся идеологической начинкой автоматизированной компьютерной оценочной программы; построить специфические и обобщённую количественно-качественные оценки временных протезов и их действия на ткани протезного ложа, анализировав клинические осложнения и систематизировав их основные недостатки; выявить влияние временных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, качество жизни пациентов; определить место временных протезов в ортопедическом лечении при дефектах зубов и зубных рядов; выработать рекомендации для практических врачей-стоматологов по временному протезированию.
Научная новизна
В результате работы определена частота использования временных (провизорных) несъёмных протезов в стоматологической ортопедической практике и потребность в указанных конструкциях.
Впервые проведена сравнительная характеристика различных конструкций временных несъёмных протезов. При этом сформулированы специфические и обобщённая характеристики указанных конструкций.
Впервые проведено раздельное исследование цветовых характеристик: цветового тона, светлоты, насыщенности временных полимерных протезов.
Разработаны и внедрены в клиническую практику компьютерная система оценки качества временных протезов, их воздействия на ткани протезного ложа, а также оценочные шкалы отношения пациентов и врачей к провизорным конструкциям.
Автором систематизированы основные клинические осложнения, возникающие при протезировании и пользовании указанными конструкциями, их эстетические и функциональные недостатки, а также выявлено влияние временных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, качество жизни пациентов.
Впервые определено место временных несъёмных протезов в ортопедическом лечении при дефектах зубов и зубных рядов.
Автором создано устройство для удержания несъёмных (в том числе -временных) зубных протезов при их ручной подгонке (патент на полезную модель №88947 от 27.11.2009г.)
Научно-практическая значимость результатов работы.
Результатом проведенного исследования явилась систематизация основных клинических осложнений, возникающих в процессе протезирования и при пользовании провизорными конструкциями, выявлены недостатки несъёмных временных протезов различных типов.
Выработаны также специфические и обобщенная количественно-качественные характеристики рассматриваемых конструкций, а также уточнены основные требования, предъявляемые к ним, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приёме. v
Осуществлена разработка системы клинической оценки качества различных провизорных замещающих конструкций, а также её компьютерный вариант, сокращающий время работы эксперта. Указанная система может применяться в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз. Она может быть использована в повседневной работе ортопедической стоматологической службы для экспертиз при возникновении спорных и конфликтных ситуаций в клинической деятельности, а также работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработка системы обобщённой клинической количественно-качественной оценки различных конструкций несъёмных временных протезов.
Анализ основных клинических осложнений и недостатков протезирования зубов и зубных рядов временными полимерными несъёмными протезами различных конструкций.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И. П.Павлова, деятельность стоматологических
7 поликлиник № 4, 25 Санкт-Петербурга, клиник ООО "Нева-Дент" (СПб), ООО " М-СТОМ-1" Планета Жизни (Москва), ООО «Эвита Студия» (Москва).
Личное участие автора
Автором проведён осмотр 617 пациентов и осуществлено ортопедическое лечение 167 из них, включённых в исследование. По теме работы опубликовано 9 статей. Получено свидетельство о регистрации компьютерной программы клинической оценки качества несъёмных временных протезов № 2009612648 от 03.09.2009г. в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Семёнов З.К., Кусевицкий Л.Я., Сапронова О.Н., Лоопер А.В. Получен патент на полезную модель №88947 от 27.11.2009г. в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Кусевицкий Л.Я., Семенов З.К..
Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в материалах научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009), XXI Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009), XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009» (Москва, 2009), в пленарном заседании научного общества стоматологов (СПб, 2010), обсуждены и обобщены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2009).
Полнота опубликования в печати
Основные положения кандидатской диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.
Работа изложена на 273 страницах, иллюстрирована 42 рисунком, 9 таблицами. Список литературы включает 441 работу, в том числе 161 отечественных и 280 зарубежных источника.
Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю, заслуженному деятелю науки России, профессору В.Н. Трезубову за предложенную тему диссертации, ежедневную консультативную, методическую и моральную поддержку при подготовке диссертации.
Обзор литературы
Сведения, почерпнутые из специальной литературы за последние 10-15 лет свидетельствуют о том, что одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающимся у пациентов сегодня, являются дефекты и частичная потеря зубов (7, 11, 15, 37, 70, 75, 80, 91, 93, 94, 123, 129, 130, 146, 224, 226, 234, 248, 291, 297, 300, 318, 332, 420, 429).
Так, И.И. Козырева (1999) анализировала частоту встречаемости частичной потери зубов у пациентов пожилого возраста и обнаружила утрату до 10 зубов у 32,98% лиц в возрасте 55 - 64 лет, у 17,78% пациентов в возрасте 65 - 74 лет и у 8,64% больных в возрасте 75 - 84 лет. Показатели потери от 11 до 20 зубов в вышеуказанных возрастных группах составили 27,81%, 16,17%), 14,12% соответственно, а утрата большого количества зубов (от 21 до 27) - 21,18%), 25,36%) и 17,53% соответственно. При этом кажущееся снижение процентного выражения частичной потери зубов, по мнению автора, было обусловлено увеличением количества больных с полной потерей зубов.
Fischer Н.е.а. (1998) определили, что у лиц в возрасте 45-54 лет только полная потеря зубов составляет 22,8%, а у лиц с частичной их потерей в 10,2% имеет место нефиксированная межальвеолярная высота.
Таким образом, неуклонный рост количества больных с дефектами и частичной потерей зубов является одной из главных причин высокой потребности населения в ортопедическом лечении несъемными протезами различных конструкций, а следовательно - и их временными аналогами (243, 247, 250, 251, 263, 304, 333, 355, 414). Причем показатель потребности населения в протезировании последовательно увеличивается в зависимости от возраста больных, достигая максимального своего значения у пациентов в возрасте 65 лет и старше (10, 19, 44, 51, 76, 98).
Распространенность несъемных конструкций объясняется в первую очередь широкими показаниями к их применению. Так, несъемные протезы используются у больных с дефектами твердых тканей зубов, а также при наличии дефектов зубного ряда (144, 163, 173, 295). При этом Jepson N. (2001) отметил, что основным фактором, побуждающим пациентов к применению протезов, является желание восстановить эстетику лица, заместив утраченные передние зубы.
Мостовидные протезы, опирающиеся на имплантаты можно применять также при концевых дефектах зубных рядов и даже при полном отсутствии зубов (124, 262, 361,404).
Основной же мотивацией к использованию несъемных протезов являются их высокие эстетические и адаптационные возможности (69, 146, 267, 269, 275, 277, 278, 282, 340, 341, 352, 373, 374, 403).
Хорошими шинирующими возможностями несъемных протезов обусловлена, их высокая эффективность и широкое применение при ортопедическом лечении постоянно увеличивающегося числа больных, страдающих воспалительными и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта, в том числе - сочетающимися с частичной потерей зубов (6, 16, 18, 43, 49, 50, 56, 62, 111, 256, 274, 283, 284, 287, 310, 336, 367, 376).
Несъемные протезы, используемые в качестве постоянных шин при ортопедическом лечении травматической окклюзии, не только возвращают утраченное единство зубному ряду, превращая зубы из отдельно действующих элементов в единое целое, но и-обеспечивают правильное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы, разгружают зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился, а также предохраняют пародонт от травмирующего действия горизонтальной перегрузки (1, 20, 69, 144, 146, 148).
В прежние годы современные конструкции несъемных протезов стоили значительно дороже своих съемных аналогов. Это, в какой-то мере, сдерживало их распространение. В последнее время значительно увеличилось применение дорогостоящих несъемных и частичных съемных дуговых протезов, в том числе - с замковыми креплениями, а также опирающихся на имплантаты (78, 84, 95, 97, ПО, 117, 124, 338, 356).
В ходе проведенного Петраковым Д.С. (2008) исследованием был установлен высокий удельный вес несъемных конструкций (70,80%), в первую очередь - искусственных коронок (39,1%). Автором установлена также высокая нуждаемость населения в зубных протезах различных конструкций (75,15%). При этом в протезировании искусственными коронками нуждались 54,67%, а мостовидными конструкциями — 42,74% обследованных. Все это говорит о высочайшей необходимости в использовании временных несъемных конструкций протезов (2, 3, 135, 196).
Технология несъёмных протезов, включающих в качестве опор естественные зубы или имплантаты, обычно осуществляется в зуботехнической лаборатории. Исторически, потребность во временном протезировании возникла, прежде всего, из-за этого методологического процесса (196). Временное протезирование, однако, является более важным, чем это может показаться, и требования для его удовлетворительного качества мало чем отличаются от таковых к постоянным протезам, которым они предшествуют (135, 136, 329).
Vahidi F. (1987), Higginbottom F. (1995) определили множество критических моментов в отношении временных протезов таких, как эстетика, комфорт, влияние на речь и функцию жевания, состояние пародонта, межчелюстные взаимоотношения, а также последующая оценка планирования несъёмных протезов. Временные несъёмные протезы предполагают защиту и стабилизацию подготовленных зубов, должны соответствовать форме и функции жевательно-речевого аппарата, а также окончательных протезов. Они могут способствовать сохранению здоровья пародонта (417) и управляемому заживлению тканей, создавая матрицу для того, чтобы формировать ткани десны. Это является крайне полезным при лечении, вовлекающем особо эстетические области (326).
Кроме непосредственной защиты, функциональной и стабилизационной ценности, непосредственное протезирование полезно в диагностических целях, когда определены функциональные, окклюзионные и эстетические параметры, для уточнения оптимального исхода лечения до завершения окончательного протезирования (135, 136, 175, 326). Временные несъёмные протезы обеспечивают шаблоны анатомической формы зуба, эстетику контактных поверхностей и окклюзии (101, 432-434), оценивает потенциальные исходы от изменения окклюзионной высоты (417). Временное протезирование обеспечивает также важный инструмент в психологическом управлении пациентом, когда может быть определено взаимопонимание результатов и пределов лечения (33, 135, 196, 432-434).
Использование провизорных замещающих конструкций предполагает временной промежуток от момента подготовки зуба до завершения окончательного протезирования. Временное протезирование необходимо именно в этот период. Более длинные периоды времени использования могут спровоцировать увеличение чувствительности зуба и потенциальное повреждение пульпы (Christensen G, 1997). Иногда, однако, временное протезирование должно обеспечивать более длительную защиту зуба и его стабилизацию до того время, как будет завершено дополнительное лечение (Skurow Н., Nevins М., 1988). Эти процедуры могут быть особенно полезными во время оценки состояния тканей пародонта опорного зуба, на что потребуется значительное время (417). Долгосрочное временное протезирование позволяет также улучшить межзубной доступ при лечении пародонта (Skurow Н., Nevins М., 1988).
Материалы и методы исследования
План исследования предусматривал организационно эпидемиологические (изучение контингента больных для выяснения использования у них временных протезов, анкет и регистрационной карты, а также определение влияния временных протезов на качество жизни их пользователей), клинические (психосоматическое состояние пациента, изучение его протезов, их взаимодействия с тканями протезного ложа) и другие аспекты проведения работы. Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и факториальных признаков, подлежащих изучению. Объектами наблюдения являлись: пациенты с дефектами зубов и зубных рядов, протезированные различными несъемными протезами, в том числе — временными конструкциями; сами временные протезы различных конструкций, а также их взаимоотношения с протезным ложем. Сущность настоящего исследования заключалась в интеграции организационно-эпидемиологических, эмпирических, клинических, параклинических, статистических и других методов исследования, используемых при решении поставленных задач. Для реализации цели исследования применялся системный подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников сбора первичной информации (разделов созданной карты), позволяющей дать объективную картину состояния обследованных, их несъемных зубных временных протезов, взаимоотношений указанных конструкций с тканями протезного ложа- и разработать модифицированную оценку качества временного протезирования.
Было обследовано 617 пациентов (277 мужчин и 340 женщин) в возрасте от 27 до 59 лет (средний возраст - 40,3 ± 16,7 лет) клиник ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, «Нева -Дент» (Санкт-Петербург), «Планета Жизни-М-Стом-1», ряда других ЛПУ Москвы и Санкт-Петербурга, протезированных несъемными зубными протезами, в том числе - временными конструкциями. Целью обследования было изучение частоты использования временных несъемных протезов, их распределение и удельный вес.
Основу группы составили молодые и среднего возраста пациенты. Подавляющее большинство обследованных имели возраст от 40 до 49 лет (230 человек; 56,65%). Не включены в число обследованных лица с развившимися ИБС, гипертонической болезнью, эндокринными нарушениями, заболеваниями ЖКТ, явными профессиональными вредностями, а также регулярно принимающие фармакологические препараты.
Отмечалась неоднородность и разнообразие социального состава обследованных. Они представлены студентами вузов и учащимися колледжей, инженерно-техническими работниками, преподавателями, медицинскими работниками, экономистами, аудиторами, юристами, военнослужащими, рабочими, домохозяйками, работающими пенсионерами и представителями других специальностей. Что касается образовательного статуса пациентов, то лишь у трех из них было незаконченное среднее образование, остальные окончили среднюю школу, часть из них обучалась в средних и высших учебных заведениях или имели среднее или высшее образование.
У больных обнаружены различные виды прикуса, а именно — нормальный (ортогнатический), переходные формы: прямой, ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, ортогнатический с ретрузией или протрузией передних зубов, а также неярко выраженные аномальные виды, в частности, дистальный и мезиальный прикус.
Основными диагнозами у протезированных нами пациентов были: дефекты зубов и частичная потеря зубов, обусловленная наличием включенных дефектов различной протяженности (малые, средние, большие) верхнего и / или нижнего зубного рядов, в переднем и боковых отделах.
Кроме того, были анкетированы 55 врачей ортопедов-стоматологов различных ЛПУ Москвы (18) и Санкт-Петербурга (врачи-курсанты курсов повышения квалификации — 37 человек) со стажем работы от 3 до 27 лет.
В группе обследованных изучались только временные протезы, опирающиеся как на естественные зубы, так и на имплантаты. Как следует из таблицы 2, это были искусственные коронки (одиночные и групповые) из полимера или металла; мостовидные протезы из полимера. Всего обследовано 959 протезов, опирающихся на 1853 естественных зуба и 118 внутрикостных имплантатов. Подробная характеристика протезов дана в главе 3.
Все методы, примененные в данной работе, можно условно разделить на клинические и параклинические. Клинические методы включали в себя опрос (собеседование), осмотр (наблюдение), а также регистрацию дан Примечание: в знаменателях дано число протезов. В частности, для групповых коронок протезом считался каждый их отдельный блок, а не число звеньев в них. В скобках около мостовидных протезов обозначено число искусственных зубов их промежуточных частей опроса и осмотра. Кроме того сюда входят гигиенические и пародонтальные индексы, изучение диагностических моделей челюстей и функциональная жевательная проба. Собеседование проводилось по традиционной схеме. Кроме того применялось анкетирование больных и врачей. Больным предлагалась модифицированная анкета-опросник Wolfarts е.а. (2006), составленный авторами на основе эстетических норм Magne — Belser со шкалой ответов от 0 до 4 баллов (шкала Likert):
Баллы в правом столбике анкеты имеют прямую или обратную последовательность, в зависимости от содержания каждого пункта опросника. Еще две анкеты, касающиеся временных несъемных протезов, были составлены нами специально для данного исследования. Одна — для пациентов, другая - для ортопедов-стоматологов. С целью оценки влияния временных несъемных протезов на качество жизни их пользователей также применен опросник. Для этого была составлена шкала качества жизни пациентов с потерей зубов, замещенной протезами. За основу взяли версию распространенного на Западе опросника SF-36, состоящего из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал и переведенного в Институте клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). С нашим участием проведено редактирование указанного опросника и его адаптация к стоматологическим проблемам. Ниже приводятся рубрики опросника. 1. Общее состояние соматического здоровья (СЗ). Оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент, в том числе — полости рта, и перспектив лечения. 2. Общее состояние психического здоровья (ПЗ) характеризует настроение, состояние астении, тревоги, депрессии, общий показатель положительных эмоций, в том числе - связанные с состоянием жевательного аппарата. 3. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ФС) — влияние физического состояния, в том числе — жевательного аппарата, на повседневную ролевую деятельность (работа, выполнение повседневных обязанностей). 4. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЭС) — влияние психического состояния, в том числе связанного с состоянием жевательного аппарата, на повседневную ролевую деятельность (работа, выполнение повседневных обязанностей).
Результаты собственных исследований
Описание результатов собственных исследований решено нами начать с дефиниций, то есть логических определений понятий, установления их содержания и отличительных признаков.
Временными протезами следует называть конструкции - аналоги постоянных протезов, применяющиеся в течение всего периода протезирования с целью защиты пульпы опорных зубов, восстановления эстетических норм внешнего вида пациента, функциональной полноценности, стабилизации положения опорных зубов, а также определения отношения к нему пациента - пользователя.
В качестве синонима используется также термин «провизорные протезы», от латинского «provisor» - заранее заботящийся о чем-либо, и немецкого «provisorisch» - временный, предварительный.
К их числу мы не относим так называемые «предварительные или промежуточные» протезы, являющиеся послеоперационными или пробными при восстановлении межальвеолярной высоты лица и высоты его нижнего отдела, а также — искусственные культи, подходящие под данное определение.
Стадийность в данном исследовании используется в том смысле, который дается в толковом словаре русского языка слову «стадиальность», то есть — осуществление по стадиям, фазам, то же, что и «фазность», или «фазовость». Слово «стадийность», на наш взгляд, приемлемее для современного русского языка, чем не выходящее из пределов словарей и крайне редкое в обиходе слово «стадиальность». Следует подчеркнуть также, что мы не имели в виду принцип стадийности лечения, когда выбор лечебного средства зависит от с т а д и и развития патологического процесса при заболевании. Речь именно шла о последовательных стадиях протезирования, фазах этого процесса.
Исходя из постулата о необходимости использования временных протезов перед наложением современных конструкций несъемных замещающих аппаратов, можно полагать, что потребность в них равняется величине нуждаемости в несъемных протезах вообще. На кафедре ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова рассчитана современная потребность населения в несъемных конструкциях протезов по Санкт-Петербургу (В.Н.Трезубов с соавт., 2007). При этом в протезировании искусственными коронками нуждались 54,67%, а мостовидными конструкциями 42,74% обследованных. Удельный вес искусственных коронок, которыми пользовались обследованные, равнялся 39,1%, мостовидных протезов — 31,7%. По Москве удельный вес несъемных протезов составляет 61,8%о, из них - современными конструкциями - 52,2% (А.Ю.Малый с соавт., 2008). Следовательно, примерно такое же число временных протезов должно было быть применено у этих больных.
Нами выяснялось также фактическое использование временных конструкций протезов, удовлетворенность ими, а также отношение к ним пациентов. Для этого проводилось собеседование (227 человек) и анкетирование (390 человек) 617 больных, протезированных металлополимерными, керамическими (фарфоровыми) и металлокерамическими конструкциями. Кроме того, с целью выявления отношения врачей ортопедов-стоматологов к временному протезированию, предпочтения его методик и типов замещающих конструкций анкетированы 55 докторов со средним стажем 10,34±4,1 года.
Временные конструкции использовались у 154 из 390 анкетированных (39,49%) и у 76 из 227 опрошенных пациентов (33,48%). Таким образом, это составило в среднем 37,28% (230 из 617 больных). Значит, оставшиеся 387 (62,72%) больных не имели на период протезирования временных аналогов.
По данным анкетирования пациентов ущербность от отсутствия временных протезов ощущали 95 из 236 человек (40,25%), которым не были предложены указанные конструкции. Остальные 141 человек отрицали наличие ущербности. При этом надо отметить, что у 112 из них (79,43%) замещались боковые зубы.
Сроки пользования временными протезами для банальных конструкций составляли от одной до пяти недель, для имплантационных конструкций — от трех до 8-9 недель. При этом у 49 человек (31,82%) применены временные коронки, у 41 пациента (26,62%) - временные мостовидные протезы, у 64 больных (41,56%) - и те, и другие конструкции.
Полным аналогом постоянного протеза временные конструкции явились у 79 пациентов (51,3%) и не соответствовали им у оставшихся 75 человек (48,7%). Большая часть больных, имеющих опыт протезирования, (259 человек — 66,41%), имеющих опыт протезирования, считают использование временных протезов обязательным в процессе ортопедического лечения. Еще 86 человек (22,05%) считают провизорные конструкции малополезными. Кроме того, 45 пациентов (11,54%) считают их применение дополнительной попыткой увеличить общую стоимость протезирования. И, наконец, ни один обследованный не посчитал временное протезирование совершенно бесполезным.
Полностью удовлетворены своими временными протезами 95 человек из 154 (61,69%), частично удовлетворены 59 пациентов (38,31%). Причиной неполной удовлетворенности являлись поломки протезов, ненадежная их фиксация. Никто из пользовавшихся временными конструкциями не выразил полного неудовлетворения ими. Часть из пользователей провизорных протезов (35 человек — 22,73%) отмечали микротравмы и воспаление десны, контактирующей с краем временных коронок. Результаты анкетирования ортопедов-стоматологов были следующими. Из группы анкетированных врачей (55 человек) только 17 (30,91%) человек всегда, при протезировании фарфоровыми и комбинированными протезами использовали временные конструкции. От случая к случаю, иногда, при препарировании зубов с уступом применяли провизорные протезы 38 врачей (69,09%). Пункты о полном игнорировании или об абсолютно 100-процентном использовании временных конструкций не отметил ни один ортопед-стоматолог из анкетированных.
Из предпочитаемых провизорных протезов поровну отмечены стандартные конструкции (полимерные колпачки) и созданные по силиконовым оттискам полимерные протезы (по 15 человек - по 7,27%). Оставшиеся 25 врачей (45,46%) не отдали предпочтения ни одному из типов провизорных протезов. Только 13 из 55 клиницистов (23,64%) считали, что временный протез всегда должен быть полным конструктивным аналогом постоянного протеза. Остальные 42 врача (76,36%) полагали, что такое совпадение должно иметь место при протезировании металлокерамическими, металлополимерными, фарфоровыми коронками, мостовидными протезами большой протяженности, у молодых пациентов или при дефектах переднего отдела зубных рядов. Пункт «фактически - никогда» не отмечен ни одним ортопедом-стоматологом.
Обсуждение полученных данных
Детальное и углубленное изучение ближайших результатов протезирования временными замещающими конструкциями с использованием их клинической оценки позволили нам: 1) выяснить потребность во временных протезах и частоту их использования; 2) разработать оценочные шкалы отношения к временным протезам пациентов и врачей; 3) построить специфические и обобщенную количественно-качественные оценки протезов и их действия на ткани протезного ложа; 4) анализировать клинические осложнения при применении временных протезов; 5) систематизировать основные недостатки временных протезов; 6) создать регистрационную амбулаторную карту обследования для оценки качества временных протезов, явившуюся идеологической начинкой автоматизированной компьютерной оценочной программы; 7) выявить влияние временных протезов на эстетику лица и функции жевательно-речевого аппарата; 8) установить влияние временных протезов на качество жизни пациентов; 9) определить место временных протезов в ортопедическом лечении при дефектах зубов и зубных рядов; 10) оценить противовоспалительное и антисептическое действие коллагенового геля «Аргакол» на десневой край в области временных коронок; 11) выработать рекомендации для практических врачей-стоматологов по временному протезированию.
Судя по эпидемиологическим исследованиям, проведенным в крупных городах, Москве и Санкт-Петербурге, около половины обследованных безвыборочного контингента нуждались в протезировании несъемными замещающими конструкциями (Трезубов В.Н. с соавт., 2007; Малый А.Ю. с соавт., 2008). Примерно такое же число временных протезов должно быть применено у них.
По результатам исследования определено, что только у 37,28% больных, протезированных керамическими, металлополимерными и металлокерамическими протезами, использовались временные конструкции. При этом 40,25% пациентов, лишенных временных протезов, ощущали ущербность от их отсутствия. Чаще применялись временные мостовидные протезы в комбинации с коронками, реже коронки, еще реже - мостовидные протезы (соответственно - 41,56%; 31,82%; 26,62%).
Как правило, срок пользования банальными временными протезами составлял от одной до пяти недель, имплантационными конструкциями - от трех до 8-9 недель. Полными аналогами постоянных протезов временные конструкции были только у 51,3%) пациентов.
Примерно 2/з больных (66,41%), имеющих опыт протезирования, считают обязательным применение временных протезов. Считают провизорные конструкции малополезными 22,05% обследованных, а 11,54% пациентов полагают, что использование временных протезов является дополнительной попыткой увеличения стоимости протезирования. Но при этом никто из них не посчитал временное протезирование бесполезным. Полное удовлетворение временными протезами испытали 61,69% пациентов. Остальные частично удовлетворены ими из-за поломок, ненадежной фиксации, микротравм.
Интересно отметить, что менее Уз ортопедов-стоматологов неукоснительно следуют правилу обязательного использования провизорных протезов. Остальные применяют их от случая к случаю, иногда, при препарировании зубов с уступом. Полного игнорирования временных протезов не указал ни один из анкетированных врачей. И только 23,64%) клиницистов считали, что провизорная конструкция должна быть полным аналогом постоянных. При этом предпочитались стандартные колпачки или прямой метод получения протезов.
Полную уверенность в необходимости применения временных протезов выразили только 38,18%) врачей. Однако, ни один из них не посчитал, что протезы совсем не нужны. Весьма важное, и эстетическое, и функциональное, значение придавали временным конструкциям только 27,27% врачей. Правда, никто из ортопедов-стоматологов не указал на полное отсутствие полезности провизорных конструкций.
Анализ анкетирования и опроса показал, что: во-первых, у населения высокая нуждаемость в несъемных протезах, а, значит, многие больные имеют положительную мотивацию к временным протезам, хорошо представляют их значение и пользу. Что касается врачей, то их отношение к провизорным конструкциям нуждается в серьезной коррекции, как в плане обязательности применения, так и полном подобии временных аналогов постоянным протезам.
В предыдущей главе представлены основные выявленные особенности, в том числе - недостатки и клинические осложнения, связанные с протезированием временными одиночными, групповыми коронками и мостовидными протезами, которые были выполнены из различных полимерных материалов высоко- и низкотемпературной полимеризации.
В сводной таблице 9 приведены основные показатели качественно-количественной характеристики каждого типа временных протезов -одиночных, групповых коронок, мостовидных протезов. Кроме того, в последнем столбце приведены все средние значения рассматриваемых показателей.
Ниже анализируются недостатки и нарушения, отмеченные при оценке качества различных конструкций временных протезов. И первый из них -степень несоответствия искусственных зубов различным цветовым аспектам их естественных аналогов. Так, высокая степень соответствия цветового тона колебалась от 36,97% у одиночных коронок (ОК) до 44,76% у мостовидных протезов (МП), в среднем составив 41,53%. Это значительно ниже аналогичного показателя для керамики - 75,02%) (Розов Р.А., 2009). Средняя степень определена от 37,28% у МП до 45,45%) у групповых коронок (ГК) (средний показатель - 41,3%). Низкая степень варьировала от 11,69% у ГП до 21,85% у ОК, в среднем равняясь 17,17%). Это - почти вдвое выше, чем у керамики - 9,32% (Розов Р.А., 2009). При этом ряд протезов отличался от естественных зубов более беловатым, сероватым, желтоватым или буроватым оттенком. Это объяснялось скудным подбором цветовых разновидностей пластмасс низкотемпературной полимеризации, а также избыточной прозрачностью пластмассы «Синма-М».
