Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ литературы
1.1.Клиническая характеристика зубочелюстной системы при дефектах зубных рядов 11
1.2. Морфологические и биомеханические изменения тканей пародонта при ортодонтическом лечении 17
1.3.Методы диагностики и лечения нарушений зубочелюстной системы при частичном отсутствии зубов .22
1.4.Особенности ортодонтического и ортопедического лечения дистально ограниченного дефекта зубного ряда .27
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.Общая характеристика исследуемых больных и материалов, используемых в работе 37
2.2.Методика определения положения опорных зубов с помощью ортопантомографии 43
2.3.Методика оценки положения опорных зубов по гипсовым моделям челюстей 45
2.4. Определение жевательной эффективности с помощью пробы А.Н.Ряховского 47
2.5.Определение параметров описательной статистики .50
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемного пластиночного модифицированного протеза 54
3.2.Результаты определения положения опорных зубов с помощью ортопантомографии 61
3.3. Результаты оценки положения опорных зубов по гипсовым моделям челюстей 64
3.4. Результаты жевательной пробы А.Н.Ряховского 66
Заключение 68
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список литературы 77
Приложение 104
- Морфологические и биомеханические изменения тканей пародонта при ортодонтическом лечении
- Определение жевательной эффективности с помощью пробы А.Н.Ряховского
- Клинико-лабораторные этапы изготовления съемного пластиночного модифицированного протеза
- Результаты жевательной пробы А.Н.Ряховского
Морфологические и биомеханические изменения тканей пародонта при ортодонтическом лечении
При ортодонтическом лечении большое значение имеет понимание процесса тканевых преобразований в периодонте. Периодонт - это особая биомеханическая система, в которой приложенные нагрузки, вызывают реактивные изменения. Фактором, контролирующим скорость обновления периодонта, служит нормальная жевательная нагрузка [91,95,159].
Максимальная величина напряжения появляется в апикальной и пришеечной области периодонта, нулевая - в области осевой линии, проходящей через центр вращения корня [126,201]. Зуб наклоняется в направлении приложенной нагрузки, что приводит к формированию зон давления и зон натяжения. Для зоны давления характерно уменьшение ширины периодонтальнои щели, для зоны натяжения - расширение [40,59,152,198,206].
Нагрузка, создаваемая внешней силой, стимулирует физиологический ответ, то есть перемещение зуба [49,88,125,137,159]. В ходе ортодонтического перемещения зуба в ответ на действие силы возникают реакции периодонтальных волокон на приложенную механическую силу [128,132,199].
Работами отечественных и зарубежных исследователей доказана необходимость дозирования приложенной нагрузки и нецелесообразность использования больших сил [7,40,142,187,188].
Между нагрузкой и воспринимающим её связочным аппаратом не существует прямолинейной связи. Коллагеновый связочный аппарат имеет трехмерное пространственное расположение плотных пучков волокон, что является его функциональной особенностью. Перемещение корня зуба и его коронки обусловлено не только особенностями волокон, но и перемещением интерстициальной жидкости в зоне сжатия [5,29,163,164,204].
Под воздействием ортодонтической силы вначале натягиваются пучки наиболее косо расположенных волокон, находящихся в нижней трети периодонта. При увеличении нагрузки в процесс последовательно включаются пучки косых коллагеновых волокон резервной группы, помогая удерживать жевательную нагрузку. Реактивные силы упругой деформации составляют сущность физиологической подвижности зубов, амплитуда которой 0,01 - 0,03мм [82,135,159].
Преобразования в тканях зависят от ряда факторов. С одной стороны, от величины и характера действующей нагрузки, места её приложения, а с другой - от общей реактивности организма и индивидуальных особенностей пародонта зуба и положения зуба в зубном ряду [10,43,87,192,193].
Величину прилагаемой силы необходимо дозировать.
Оптимальными являются нагрузки, стимулирующие продуцирование остеобластов в зоне натяжения периодонта и остеокластов в зоне давления. Такими силами являются нагрузки, оказывающие незначительное давление на ткани, окружающие зуб, без нарушения кровоснабжения и иннервации в этой области [6,24,116,168]. В литературе вопросы дозирования нагрузки чаще всего рассматриваются только качественно [51,103,161,162,209], Вопросам количественной оценки сил, применяемых в ортодонтии, внимание уделено преимущественно с точки зрения законов физики [17,61,181,182,207].
При нарушении динамического равновесия, существующего между функциональной нагрузкой и реакцией пародонта, происходят грубые нарушения альвеолярного отростка или части челюстей с последующим расшатыванием зубов [8,32,33,146,191]. Зарубежными исследователями обнаружено явление уплотнения тканей периодонта в зоне сжатия как ответ самозащиты, чтобы предотвратить прямой контакт между альвеолярной костью и зубом и избежать трения между ними и развития анкилоза [75,112,148,202]. Патологические изменения, такие как резорбция стенки корня перемещаемых зубов изучалась многими исследователями [14,63,70,125,200].
Было обнаружено явления гиалиноза уже через 24 часа после применения ортодонтического аппарата с величиной силы как 25г., так и 300г. Это позволило сделать вывод о том, что появление участков гиалиноза ограничивает движение зубов, но не зависит от величины примененной нагрузки [9,12,110,111,169].
Анализ литературных источников позволяет сделать вывод о том, что структурные изменения и преобразования в тканях периодонта зависят от характера, величины применяемой нагрузки и скорости перемещения зубов. В зависимости от этих условий они меняются от физиологических реакций до патологических процессов. При быстром перемещении зубов в тканях пародонта наступает нарушение трофики и деструктивные изменения в периодонте, некроз и гиалиноз, рассасывание цемента и дентина корня зуба.
Дозирование величины нагрузок ортодонтическими аппаратами на зубы в литературе вызывает разногласия [86,120,172,186]. Во избежание патологических изменений некоторые авторы рекомендуют активирование винтовых ортодонтических аппаратов 1 раз в неделю на 1/4 оборота винта, нагрузку дозировать ортодонтическим измерителями [1,52,167,190]. В экспериментальных исследованиях предлагаются конструкции аппаратов, которые оказывают на зубы нагрузки, весьма различающиеся между собой по величине.
Убедительно доказано, что для дозирования нагрузок ортодонтических аппаратов необходимо использовать измерение фиксирующей способности пародонта в динамике ортодонтического лечения [20,64,65,66,189]. Отмечается снижение этого показателя уже через сутки после наложения аппарата. Знание механических процессов, вызванных в кости и периодонтальной связке ортодонтическими нагрузками, имеет решающее значение для понимания последующего реконструирования костной ткани [11,67,207].
Для восстановления структур периодонта, после ортодонтического перемещения зубов, требуется время. При использовании ортодонтического аппарата происходит натяжение волокон периодонта и межзубных связок, стремящихся к сокращению. Пародонтальные и десневые волокна связки остаются после перемещения зуба в состоянии напряжения и способствуют его возвращению в первоначальное состояние [21,44,45]. В связи с этим требуется время для перестройки тканей, их приспособления к новому положению зуба. Метаболизм альвеолярных и десневых волокон происходит медленнее по сравнению с другими волокнами, окружающими зуб [170].
Однако данные литературы о продолжительности периода ретенции различны. Продолжительность ретенционного периода, равная активному периоду лечения, недостаточна для восстановления нормальной структуры пародонта [37,38]. Для обеспечения устойчивости лечения требуется период ретенции до двух лет [30,83,84,197,208].
Период ретенции после исправления поворота зубов должен быть более продолжительным, чем при лечении других аномалий положения зубов, не менее 4-6 месяцев [147,160]. По данным других авторов, этот период длится приблизительно 9 месяцев [120,121,151].
Следует отметить, что продолжительность ретенционного периода у отдельных пациентов различна и зависит от возраста, индивидуальных особенностей тканей пародонта, скорости перемещения зубов, общего состояния организма, сопутствующей патологии [71,92,93,100,136].
В литературе предлагаются различные способы оптимизации процессов перестройки в костной ткани челюстей. Для ускорения поворота зуба и получения устойчивых результатов используют компактостеотомию, что препятствует повороту зуба по [139,140,168]. Был предложен способ поворачивать зубы вдоль продольной оси с предварительным хирургическим вмешательством. Рассечение волокон периодонта с последующим ортодонтическим перемещением зуба способствовали изменению ориентации волокон. Сроки лечения и ретенционный период укорачивались.
Определение жевательной эффективности с помощью пробы А.Н.Ряховского
С целью оценки жевательной эффективности при различных методах лечения у пациентов всех групп проводилась жевательная проба А.Н.Ряховского. Для этого использовали искусственный тестовый материал, приготовленный следующим образом: Юг желатина добавляли к 40мл воды, предварительно окрашенной в розовый цвет. Полученный раствор нагревали в водяной бане до полного растворения и заливали в аппарат для приготовления тестового материала, который представляет собой цилиндрическую форму, состоящую из наружной и внутренней трубок с внутренним диаметром 15мм. Форму с раствором помещали в холодную камеру и выдерживали в течение двух часов при t 4-6С. После этого раствор превращался в гель. Затем содержимое формы извлекали и разрезали на цилиндры высотой 10мм. Диаметр цилиндров соответствовал внутреннему диаметру трубки - 15мм. После этого для придания тестовому материалу хрупкости, его помещали в 4% раствор формалина и выдерживали при t 4-6С в течение 24 часов, после чего промывали в проточной воде также в течение 24 часов.
Затем пациенту предлагали адаптационную пробу (она проводилась с целью привыкания исследуемого к условиям проведения пробы), во время которой контролировалась работа оборудования и правильность выполнения пациентом условий проведения пробы. Пациенту предлагалось разжевать тестовую порцию двадцатью жевательными движениями. При проведении каждой пробы секундомером регистрировалось время жевания.
Пережеванный продукт выплевывался в стакан с водой, остатки измельченного материала извлекали из полости рта ополаскиванием водой. Извлеченный тестовый материал просеивали под потоком воды через колонку сит, диаметром: 0,3; 0,4; 0,5; 0,7; 1,0; 1,4; 1,9; 2,6; 3,6; 5,0; 7,0; 9,8; 13,8мм. Оставшиеся на ситах частицы переносили кисточкой в отдельные градуированные пробирки и определяли объем каждой выделенной фракции.
Общий объем для каждой фракции определяли следующим образом: 1) для фракций со средним объемом частиц (больше 4мм) предварительно в пробирку устанавливали определенный уровень воды, частицы нужной фракции высушивали фильтровальной бумагой и опускали в пробирку, повышение уровня воды соответствовало объему частиц данной фракции; 2) для фракций со средним объемом частиц (меньше 4мм) постукиванием пальцем по дну пробирки добивались максимального осаждения частиц, по измерительной шкале на пробирках определяли общий объем частиц и воды между ними.
Оценка процесса измельчения тестового продукта проводилась по двум основным показателям: жевательному эффекту и жевательной способности. Жевательный эффект (А) -величина полезной работы по измельчению продукта при жевании, которая определяется по математическому закону определения работы дробления и зависит от степени дробления пережеванного продукта. Жевательная способность (М) величина полезной работы по измельчению продукта при жевании, совершенная в единицу времени.
Затем производился расчет по закону Бонда (усл.ед.): где: А - полезная работа дробления; W - объем тестовой порции; V - объемный выход узкого класса крупности (объем частиц, оставшихся на сите); d - средний диаметр зерен этого класса крупности; d ср. - средний диаметр измельченных частиц; D ср. - средний диаметр частиц исходной порции тестового материала. Объем тестовой порции (W) вычислялся по формуле W=2Sxh, где: S - площадь основания тестового зерна желатина; h - высота тестового зерна желатина. W = 3,08 см3.
Средний диаметр зерен этого класса крупности (d) определялся как среднее арифметическое между диаметрами отверстий сит, ограничивающих фракцию.
Средний диаметр измельченных частиц (dcp.) определялся по формуле
Средний диаметр частиц исходной порции тестового материала (Dcp.) соответствовал диаметру зерен желатина. Он равнялся 16мм. Объемный выход узкого класса крупности (объем частиц, оставшихся на сите) (V) определялся как общий объем тестового материала, оставшегося на всех ситах после пробы (сумма объемов всех классов крупности не выходила за пределы ±5% от объема исходной тестовой порции).
Жевательная эффективность из условных единиц переводилась в процентное выражение по формуле: ,4% = - 100%
После математической обработки данных получали результаты обследования пациентов всех групп. Вычисление жевательной способности (М) производили по формуле: М = — [усл.ед.] где: Т - время, затраченное на произведение двадцати жевательных движений.
Жевательная проба А.Н.Ряховского проводилась у пациентов всех групп до начала лечения и через один месяц после фиксации модифицированных съемных пластиночных протезов или брекетов.
Клинико-лабораторные этапы изготовления съемного пластиночного модифицированного протеза
Конструктивной особенностью разработанного съемного пластиночного модифицированного протеза является то, что помимо базиса из твердой акриловой пластмассы, он имеет слой эластичной пластмассы в зоне соприкосновения с наклоненным зубом. Эластичная пластмасса располагается на уровне небного ската альвеолярного отростка или язычного ската альвеолярной части челюстей и контактирует с зубами, покрывая их оральную и апроксимальную поверхности на 2/3 (рис.3.1).
Использование в протезе эластичной пластмассы обеспечивает полный плоскостной контакт в местах приложения силы, что способствует равномерному и, следовательно, наиболее оптимальному распределению давления. Варьируя ширину эластичной пластмассы от 1 до 4мм, при толщине 2-Змм, можно наращивать ее резервную силу. При увеличении слоя эластичной пластмассы, соответственно увеличивается ее резервная сила, воздействующая на наклоненные зубы, что способствует их перемещению.
Эластичная пластмасса оказывает равномерное давление не только на перемещаемый зуб, но и на оральный скат альвеолярного отростка верхней челюсти или оральный скат альвеолярной части нижней челюсти, вследствие чего перемещение происходит более физиологично. Наряду с этим, эластичная пластмасса способствует снижению травматического действия базиса съемного пластиночного модифицированного протеза на слизистую оболочку полости рта и эмаль зубов.
Съемный пластиночный модифицированный протез представляет собой одночелюстной механически действующий аппарат, который был изготовлен с применением метода литьевого прессования. Повышение качества изготовления протеза достигалось за счет обеспечения точного соответствия внутренней поверхности базиса протеза микро- и макрорельефу протезного ложа, равномерной плотности базисного материала, снижения полимеризационной усадки и количества остаточного мономера.
Устройство для изготовления зубных протезов методом литьевого прессования обеспечивает высокую точность, прочность и надежность зубных протезов за счет отсутствия усадочных раковин, микропор и дислокаций, имеющих место при изготовлении на существующем отечественном и зарубежном оборудовании. Высокие эксплуатационные и прочностные характеристики достигаются за счет точного измерения и поддержания температуры непосредственно в зоне полимеризации, а также всестороннего сжатия пластмассы давлением 0,ЗМПа (Затм) при расширении паровоздушной среды в герметичном, замкнутом объеме кюветы в процессе нагрева и полимеризации.
Изготовление съемного пластиночного модифицированного протеза включало следующие этапы. Сначала получали анатомические оттиски с обеих челюстей альгинатной массой. Затем отливали модели из гипса и на рабочей модели химическим карандашом размечали границу базиса будущего протеза.
Далее разогревали восковую пластинку и моделировали базис будущего протеза с учетом его границ. Затем производили постановку искусственных зубов на восковом базисе протеза и приступали к формированию литниковой системы восковой конструкции базиса протеза. Для удаления воздуха при заполнении гипсовой формы пластмассой устанавливали отводные литники диаметром 2мм, которые соединяли с отверстием воздушного канала в верхней половине кюветы. Центральный подводящий литник диаметром 7мм устанавливали через гипсовую модель в области костного выступа (торуса) к восковой композиции и крепили к отверстию в гильзе.
После этого приступали к изготовлению пресс-формы. Это можно было сделать двумя способами. По первому способу с верхней половины кюветы путем откручивания накидной гайки снимали шприц-пресс. Устанавливали восковую конструкцию с литниковой системой, вкручивали корпус термопары и гипсовали. Из нижней половины кюветы вынимали поршень-выталкиватель, откручивая крышку. Устанавливали уплотнительное кольцо и соединяли верхнюю и нижнюю половины кюветы зажимами с помощью двух откидных болтов. Заполняли нижнюю половину кюветы гипсом через цилиндр поршня-выталкивателя.
После отвердения гипса кювету помещали в нагревательное устройство, имеющее вид двух раскрывающихся полусфер. Полусферы смыкали вокруг кюветы и устанавливали термопару. Затем задавали необходимую температуру, включали нагрев и выплавляли воск. После окончания процесса нагревания кюветы её вынимали из нагревательного устройства (для этого полусферы раскрывали) и удаляли остатки воска из пресс-формы и литниковой системы методом выпаривания пароструйным аппаратом или вытапливания горячей водой. После этого проводили изоляцию внутренней поверхности пресс-формы и литниковой системы изолирующим лаком способом аэрозольного распыления.
Второй способ. После гипсования восковой конструкции базиса протеза в верхней половине кюветы на поверхность гипса наносили изоляционный лак. Устанавливали нижнюю половину кюветы и далее гипсовали, как и в первом способе. Собранную кювету помещали в нагревательное устройство и нагревали до температуры 50С. При достижении заданной температуры кювету вынимали из нагревателя, снимали зажимы и раскрывали. После удаляли воск, изолировали литниковую систему и поверхность пресс-формы изолаком и вновь собирали кювету.
После этого приступали непосредственно к процессу литьевого прессования базисной пластмассы и ее полимеризации. С этой целью вставляли поршень-выталкиватель в нижнюю половину кюветы, закручивали крышку и, вращая штурвал поршня по часовой стрелке, доводили поршень-выталкиватель до плотного соприкосновения с гипсом. Смазывали поршень и уплотнительные кольца шприц-пресса тонким слоем вазелина и, вращая штурвал против часовой стрелки, выводили его в крайнее верхнее положение.
Рекомендуется использовать пластмассу для литьевого прессования, но можно использовать и обычную базисную пластмассу типа «Фторакс». Затем шприц-пресс устанавливали в гильзу и закручивали накидную гайку. Вращая штурвал по часовой стрелке, подавали пластмассу внутрь гипсовой формы до её появления из отверстия воздушного канала, в который предварительно был вставлен отводный штуцер. При увеличении прикладываемого усилия вращения штурвала прекращали подачу пластмассы, вынимали отводной штуцер и запирали воздушный канал заглушкой.
Подготовленную таким образом кювету устанавливали в нагревательное устройство, вставляли термопару, задавали время 90 минут и температуру полимеризации 105С, и включали нагрев. В процессе нагревания и выдержки проводили литьевую допрессовку 3 раза с интервалом 4-5 минут, вращая штурвал от четверти до пол-оборота.
После окончания процесса полимеризации (отключение нагрева автоматическое) кювету охлаждали до комнатной температуры, раскрывали полусферы, вынимали термопару, выкручивали корпус термопары и заглушку. Кювету вынимали из нагревательного устройства, снимали зажимы, ослабляли стопорные винты и, вращая штурвал шприц-пресса по часовой стрелке, выдавливали гипс из верхней половины кюветы. Для выдавливания гипса из нижней половины кюветы вращали штурвал поршня-выталкивателя. Остатки пластмассы отделяли от торцевой поверхности поршня шприц-пресса выталкивателем, вращая его по часовой стрелке. Готовый протез аккуратно извлекали из гипса и обрабатывали по общепринятой методике. Применение модифицированной кюветы позволяло устранить деформацию протеза, добиться отсутствия пор в толще базиса, увеличить прочность и, соответственно, избежать поломок протеза.
Затем приступали к изготовлению эластичного слоя базиса модифицированного съемного пластиночного протеза. Так как рабочая модель уже была использована для изготовления жесткого базиса в кювете для литьевого прессования, снимался еще один оттиск альгинатной массой, по которому отливалась гипсовая модель челюсти.
После этого модель преформировали путем снятия слоя гипса с наклоненного зубов в области будущего прилегания эластичной базисной пластмассы (рис.3.2).
Результаты жевательной пробы А.Н.Ряховского
Оценка процессов измельчения тестового продукта проводилась по двум основным показателям: жевательной эффективности и жевательной способности. После математической обработки вычисленных данных были получены следующие результаты, представленные в таблицах 3.1, 3.2.
Результаты вычисления жевательной способности (М) представлены в таблицах 3.3, 3.4.
На основании полученных результатов был сделан вывод съемные пластиночные протезы не только способствуют нормализации положения опорных зубов, но и восстанавливают нарушенную жевательную функцию зубочелюстной системы.
Повышение жевательной способности через один месяц пользования протезом свидетельствует о полном завершении периода адаптации у пациентов первой и второй групп. У исследуемых третьей и четвертой групп показатели жевательной способности оставались практически на том же уровне, что и до лечения. В третьей и четвертой группах исследуемых наблюдалось незначительное снижение жевательной эффективности, но показатели жевательной эффективности были намного меньше, чем у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами, что свидетельствует о большей функциональной ценности последних.
