Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Этиопатогенез аномалий положения клыков ...8
1.2 Методы исследования. 14
1.3 Особенности лечения пациентов с ретенированными зубами 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Материал исследования 28
2.2. Методы исследования 28
2.2.1 Клинический метод 29
2.2.2 Кефалометрический метод 30
2.2.3 Изучение диагностических моделей челюстей 32
2.2.4 Рентгенологическое исследование 34
2.2.5 Статистический метод 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 44
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 69
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Этиопатогенез аномалий положения клыков
- Особенности лечения пациентов с ретенированными зубами
- Изучение диагностических моделей челюстей
- Статистический метод
Введение к работе
Ретенция клыков является одной из наиболее часто встречающихся, до 30.5 %, аномалий положения зубов и деформации зубных рядов [116,118]. Лечение своевременно непрорезавшихся клыков достаточно сложно, так как большинство авторов связывает ее возникновение с недостатком места в зубной дуге возникающее вследствие ее сужения или мезиального перемещения боковых зубов или макродентии и неправильного положения зачатков. Дефицит места заставляет включать в схему лечения нормализацию формы зубной дуги и положения передних зубов, прибегать к удалению постоянных зубов [25, 56, 100, 142, 163] и другие.
Ретенированные зубы являются причиной возникновения различных зубочелюстных деформаций и заболеваний челюстей. Они могут действовать как инородное тело, вызывая повреждения соседних органов; в силу спонтанного прорезывания быть причиной рассасывания корней рядом стоящих постоянных зубов или же их аномального прорезывания [3, 28, 66 и др.].
Несмотря на многочисленные работы по лечению этой патологии, целый ряд вопросов остается недостаточно изученным и слабо освещенным в литературе. Так, недостаточно четко даны рекомендации по применению современных методик исследования, применяемых для выявления причин возникновения неправильного положения клыков, что обуславливает трудности в диагностике и выборе рационального способа лечения. Требуют усовершенствования методики расшифровки ортопантомограмм. Недостаточно сведений о показаниях к выбору метода лечения, учиты- вающего причины возникновения аномалии и степень ее выраженности и топографии ретенированного зуба.
Заслуживает внимание мнение специалистов о необходимости проведения комплексного лечения, включающего хирургический и ортодонтический методы [4, 8, 27, 65, 116, 119]. Однако показания к комплексному методу сформулированы лишь в самых общих чертах.
Цель исследования.
Совершенствовать комплексное лечение ретенции клыков на основании использования современных методов обследования и углубленного изучения этиопатогенеза данной патологии.
Для достижения указанной цели решались следующие задачи:
Основные задачи исследования.
Изучить распространенность своевременно непрорезав-шихся постоянных зубов по материалам стоматологической клиники ТГМА и стоматологической клиники г. Хомс (Сирия).
Выявить частоту и виды своевременно непрорезавшиеся зубов по данным рентгенологического исследования.
3.Разработать методику определения и уточнения топографии ретенированного зуба.
4.Определить эффективность предложенной методики для диагностики и планирования комплексного лечения пациентов с задержавшимися по срокам прорезывания и ретенированными зубами и выработать рекомендации для практического здравоохранения .
5.Разработать рекомендации по выбору способа лечения аномалий положения клыков с учетом клинической и рентгенологической картины.
Научная новизна исследования
Предложены оригинальные методика и алгоритм расшифровки ортопантомограмм челюстей для определения топографии и уточнения глубины залегания в кости альвеолярного отростка ретеыированных зубов.
Уточнены диагностические возможности методик изучения контрольно - диагностических моделей, орто-пантомографии и телерентгенографии для выяснения причин возникновения ретенции клыков и планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Получены новые данные о распространенности, частоте и групповой принадлежности своевременно непрорезавшихся постоянных зубов у жителей г. Твери и г. Хомс (Сирия).
Практическая значимость исследования
Рекомендации по комплексному обследованию больных с ретенцией клыков и применение эджуайс - техники позволили расширить показания к консервативному методу лечения данной патологии.
Предложены методики анализа ортопантомограмм для определения и уточнения топографии ретенированных зубов (удостоверение на рационализаторское предложение № 2586 и № 2587 выданное ТГМА от 28.03. 2004 г), позволяющие более точно и с меньшей травматичностью произвести хирургический доступ к ретенированному зубу.
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты исследования постоянно применяются в повседневной работе ортодонтичеких кабинетов детской стоматологической поликлиники г.Твери и детского отделения стоматологической поликлиники ТГМА и стоматологической клиники г. Хомс (Сирия), используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, ординаторами и на циклах усовершенствования врачей-стоматологов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1.Предложенная методика расшифровки ортопантомограмм позволяет проводить менее травматичный хирургический доступ к своевременно непрорезавшимся зубам в комплексном лечении ретенированных клыков.
2.Комплексный поход (современные методы обследования, снижение травматичности хирургического вмешательства и применение современных несъемных аппаратов) повышает эффективность ортодонтического лечения ретенции клыков, существенно сокращает его сроки и снижает количество удаляемых, по ортодонтическим показаниям, премоляров.
Апробация работы.
Основные материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции ортодонтов в уни-версите г. Хомс (Сирия) 2004 г., на конференции «Основные стоматологические заболевания у детей», Тверь, 23-24 января 2004 г., на расширенном заседании кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, 2004 г.
Публикации по материалам диссертации.
Опубликованы три научных работы и получены два удостоверения на рационализаторское предложение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 172 источника литературы, в том числе 122 отечественных и 50 зарубежных авторов. В работе представлено 28 рисунков и 7 таблиц.
Этиопатогенез аномалий положения клыков
Аномалии прикуса и зубных рядов рассматриваются как клиническое проявление нарушения роста и развития зубочелюстнои системы и всего организма в целом. По данным различных авторов, их частота колеблется в сравнительно широких пределах. Н.Г.Снагина [80] считает, что аномалии и деформации встречаются у 69.6% детей; Х.А.Каламкаров и соавт.[37] - 44.1%; В.Г. Лавриков и соавт. [53] - 41.5%; О.М. Волкова [13] 65%; З.С. Василенко и соавт [9] - 48.7%;И.Ф. Уртане и соавт. [106] - 65.7%; А.Ф.Виноградов и соавт. [10] - 49.3%. И, несмотря на предложенные методы пре- и постнатальной профилактики, диспансеризацию [11, 26, 95, 94, 96, 106] распространенность зубочелюстнои патологии остается довольно высокой. Удельный вес различных видов зубочелюстнои патологии неоднороден, так по данным Л.П. Зубко-вой и Ф.Я. Хорошилкиной [27] нарушения прикуса встречаются у 53% , а аномалии положения зубов у 39%. В группе аномалийного положения зубов ряд авторов [39,100] выделяют неправильное положение клыков, или дистопию, как патологию, приводящую к наиболее ярко выраженным эстетическим нарушениям, в сочетании с нарушениями строения зубных рядов.
О непрорезавшихся зубах, в специальной литературе используют такие термины, как ретенция и задержка прорезывания, не разделяя между собой эти понятия.
Под ретенцией понимают задержку сроков прорезывания нормально сформировавшегося зуба. Также ретенированным называют находящийся в челюсти сформированный зуб, не прорезавшийся в течение двух лет после срока прорезывания в норме [46, 76, 86, 102].
Нарушение сроков прорезывания зубов и их ретенция обусловлены самыми разнообразными причинами. Изучение этиологических факторов, вызывающих нарушение прорезывания зубов у детей представляет интерес с точки зрения профи-лактики и имеет важное практическое значение в стоматологии [41, 46, 65, 117, 158] .
Неправильное положение клыков встречается довольно часто, так О.Н. Зощук [30] наблюдал в 5.8%, от числа обследованных, или 25.1% Ф.Я. Хорошилкина, [109],; 30.5% - З.П. Ширака [118] среди всей зубочелюстной патологии. Дистопия клыков проявляется главным образом в сменном и постоянном прикусе. Неправильное положение клыков на верхней челюсти наблюдается в 5.4 раза чаще, чем на нижней, а одностороннее в 2.7 раза чаще, чем двухстороннее [30, 161],
Распространенность ретенции зубов, по данным различных исследователей неодинакова. Одни из них утверждают, что чаще ретенции подвергаются верхние клыки, затем нижние зубы мудрости и верхние зубы мудрости [9] . Другие отмечают, что чаще всего в состоянии ретенции находятся медиальные резцы и клыки верхней челюсти, затем клыки нижней и латеральные резцы верхней челюсти, а также 2-е премоляры верхней и нижней челюстей (не учитывая 3-х моляров) [64, 119, 131]. По данным Шулькиной Н.М. (1985) в детском возрасте чаще ретенированными бывают медиальные резцы, в 61,5% наблюдений в состоянии ретенции бывает один зуб, реже 2-3. По данным Жигурта Ю.И. (1994) ретенированные зубы были выявлены у 6,8% пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью. Среди них клыки - 64,4%, медиальные резцы - 14,7%, вторые премоляры - 11,3%, первые премоляры - 1,6% и латеральные резцы - 1,3%. Корсак А.К. (1999) отмечает более частую ретенцию центральных и боковых резцов верхней челюсти (85,5%), реже ретенцию клыков (13%), и лишь в небольшом количестве случаев ретенцию премоляров (1,5%). Причины аномалийного положения клыков чаще бывают полизтиологичными множественными, о чем писали Каламка-ров Х.А и соавт[38]. Так D.Radnzic [160] , исследуя зависимость тесного положения зубов с длиной зубной дуги и мезио-дистальными размерами коронок всех зубов выявил положительную корреляцию между суммой мезио-дистальных величин всех зубов и степенью их тесного положения. Кариес, как наиболее распространенное заболевание зубов, и его последствия могут вызвать раннюю потерю зубов [11, 23] . Так разрушение проксимальных поверхностей коронок молочных или постоянных зубов обусловливает мезиальный сдвиг позади расположенных зубов и способствует укорочению зубной дуги, недостатку места для постоянных клыков, их неправильному расположению или ретенции [23, 39, 79, 136, 127, 143] и другие.
Особенности лечения пациентов с ретенированными зубами
Ортодонтическое лечение неправильного положения отдельных зубов, в том числе и ретенции клыков, заключается в перемещении их и установлении в правильном положении в зубном ряду, то есть в достижении морфологического, функционального и эстетического оптимума.
Вопросы планирования ортодонтического лечения и прогнозирования его результатов освещены в работах [23, 35, 56, 69, 103, 128, 142, 157, 164, 168]. По данным многих авторов [12, 60, 68, 128, 139, 138] на отдаленные результаты лечения влияют качество активного ортодонтического лечения, а также особенности последующего роста зубочелюстной системы. В настоящее время предложены различные методы лечения своевременно не прорезавшихся зубов [1, 8, 26, 11, 17, 18, 22, 40, 29, 54, 56, 62, 106, 81, 86]. Рядом авторов прослеживается зависимость выбора тактики лечения от возраста пациента [46, 113]. В основном- лечение направлено на создание условий для самостоятельного прорезывания, не прорезавшегося зуба. К этим методам относятся: применение съемной раздражающей пластинки, ортодонтических аппаратов, использование пальцевого массажа, применение вакуум терапии, электростимуляция импульсным током, воздействие с помощью ультразвука, электрофорез и фонофорез с лидазой и др. [2, 17, 18, 23, 24, 46, 39, 42, 49,67, 86,] и др. Вестибулярное положение клыков чаще всего обусловливается недоразвитием челюсти, укорочением зубной дуги в переднем отделе, вследствие мезиального сдвига боко 23 вых зубов, неправильной закладкой фолликула [167]. Для лечения этой аномалии применяют консервативный (аппаратурный) , или комбинированный (аппаратурно-хирургический) метод. Врачебные приемы в различные возрастные периоды имеет свои особенности. В начальный период сменного прикуса, когда происходит усиленный рост челюсти, клыков еще нет, а место для них частично или полностью отсутствует, рекомендуется аппаратурный метод лечения [100, 98] . Лечение в этот период должно сводиться к устранению аномалийного положения резцов и к созданию места для клыков. С этой целью используют пластинки с винтами, пружинами Коффина, протрагирующими пружинами. В период постоянного прикуса, когда отмечается значительный недостаток места в зубном ряду для клыков, показания к применению консервативного метода с использованием ортодонтических аппаратов несколько ограничены. В этот период хорошего эффекта можно достигнуть, применяя несъемные, реже съемные, механически-действующие ортодонтические аппараты. Из съемных аппаратов применяются ортодонтические пластинки с пружинами, рычагами, вестибулярными дугами различной конструкции, из несъемных - аппараты Энгля с эластической или лигатурной тягой. На перемещаемых зубах укрепляют кольца с крючками, кнопками, рычагами, вертикальными или косонаправленными штангами. В качестве опоры используют боковые зубы, на которых фиксируют кольца с трубками или замковыми приспособлениями [37, 86]. В последнее время появилось много публикации о применении в ортодонтии для лечения неправильного поло 24 жения зубов, в том числе и дистопии клыков, современных несъемных аппаратов назубной фиксации [3, 20, 104, 110] . Авторы приводят данные о высокой эффективности применения эджуайс-техники при лечении зубочелюстных аномалий. Из хирургических методов используют устранение препятствий на пути прорезывания зуба [9, 8, 19, 34, 47, 62, 66] . Для этого прибегают к удалению рядом стоящего комплектного или сверхкомплектного зуба, одонтомы, кисты [46, 93, 156]. В случаях глубокого расположения ретени-рованного зуба используют тоннелирование и удаление компактного слоя препятствующего перемещению [12, 21, 92] . Для стимулирования прорезывания применяется хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба и формирование сквозного отверстия в области режущего края [19, 136] . Реже всего используют такой метод как извлечение ретенированного зуба с последующей его реплантацией в новую альвеолу или альвеолу молочного зуба, либо удаление ретенированного зуба путем выдалбливания [25, 61]. При невозможности переместить ретенированный зуб в постоянном прикусе и наличии дефекта зубного ряда прибегают к протезированию [50, 133, 171] .
Заслуживает внимание мнение специалистов о необходимости проведения комплексного лечения, включающего хирургические и ортодонтические методы [3, 19, 28, 63, 106, 119, 156]. Комплексное лечение предусматривает проведение предварительной хирургической подготовки (обнажение коронки, удаления препятствий на пути прорезывания и др.) с последующим ортодонтическим лечением. Хирургическая подготовка заключается в обнажении 1/3 - 1/2 поверхности коронки ретенированного зуба путем выкраивания и отслойки трапециевидного, овального или П-образного слизисто-надкостничного лоскута, часть которого иссекается, удаления кортикальной пластинки и костной ткани, и дальнейшей тампонадой йодоформной турундой на 7-10 дней [19, 47, 62] . Либо проводится последовательное иссечение слизисто-надкостничного и компактного слоев лазерным скальпелем [8]
С целью ортодонтического выдвижения используют удлиненные металлические коронки на перемещаемые зубы, или коронки с удлиненной штангой и крючком, проволочную лигатуру. Наиболее широко используют клеевые и композиционные материалы для фиксации ортодонтических элементов, брекет-систем [4, 21, 28, 44, 48, 62, 74, 119, 153].
Изучение диагностических моделей челюстей
Изучение диагностических моделей челюстей. При изучении диагностических моделей челюстей определяли аномалии размеров и положения зубов, формы зубных рядов, мезиальный наклон и смещение верхних и нижних зубов; степень выраженности морфологических нарушений. Выявляли нарушения соотношений зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Изучали изменения, произошедшие в результате лечения.
При измерении диагностических моделей челюстей определяли следующие размеры и их соотношение: 1. Мезио-дистальные размеры коронок резцов верхней и нижней челюстей и их суммы (SI, Si). 2. Мезио-дистальные размеры коронок шести передних зубов верхней и нижней челюстей и их суммы . 3. Длину переднего отрезка верхней и нижней зубных дуг (по Korkhaus) от медиальной точки режущих краев центральных резцов до линии, соединяющей точки Pont на первых премолярах. 4. Расстояние от середины режущего края правого и левого боковых резцов по перпендикуляру до линии, соединяющей первые премоляры на верхней и нижней челюстях. 5. Глубину резцового перекрытия. 6. Величину сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюстей. 7. Расстояние между буграми клыков правой и левой стороны на верхней и нижней челюстях (С - С). 8. Расстояние между мезиальными точками коронок клыков правой и левой стороны на верхней и нижней челюстях. 9. Длину отрезков зубных дуг верхней и нижней челюстей по прямой: А - от мезиальной контактной точки правого первого премоляра до мезиальной контактной точки правого бокового резца (в случае отсутствия премоляра или наличия трем - от латеральной контактной точки клыка; в случае отсутствия бокового резца - до латеральной контактной точки правого центрального резца; В - от мезиальной контактной точки правого бокового резца до мезиальной контактной точки левого бокового резца (в случае отсутствия боковых резцов ориентиром являлась латеральная контактная точка центрального резца); С - от мезиальной контактной точки левого бокового резца до мезиальной контактной точки левого первого премоляра (в случае отсутствия бокового резца - от латеральной контактной точки левого центрального резца; в случае отсутствия первого премоляра или наличия трем - до латеральной контактной точки клыка левой стороны). 10. Сумму размеров отрезков А, В, С на верхней челюсти. 11. Сумму размеров отрезков А, В, С на нижней челюсти 12. Разность между суммой размеров отрезков А, В, С и суммой мезио-дистальных размеров шести передних зубов на верхней челюсти. 13. Отношение суммы мезио-дистальных размеров шести постоянных зубов нижней челюсти к сумме шести постоянных зубов верхней челюсти в процентах (по Bolton) Отношение суммы мезио-дистальных размеров 12 постоянных зубов нижней челюсти к сумме 12 постоянных зубов верхней челюсти в процентах (по Bolton). Рентгенологический метод исследования включал изучение ортопантомограмм и дентальных близкофокусных рентгенограмм зубов. Ортопантомограммы делали на аппарате «Cranex dc2». Изучение ортопантомограмм челюстей включало: выявление частоты своевременно не прорезавшихся постоянных зубов у пациентов, определение расположения, глубины залегания и их влияние на положение соседних зубов. Выявлялось наличие сверхкомплектных зубов, одонтом и кист, их влияние на расположение и формирование не прорезавшихся зубов. Дентальную рентгенографию проводили с целью определения особенностей расположения не прорезавшихся комплектных и сверхкомплектных зубов, одонтом, вестибуло орального направления, транспозиции, дистопии. Изучали стадию формирования корня, не прорезавшегося зуба, щеле-видное пространство вокруг коронки ретенированного зуба, ширину периодонтальнои щели, состояние корней и периапе-кальных тканей, не прорезавшихся своевременно и рядом стоящих зубов. Эти показатели имели решающее значение для решения вопроса о тактике лечения, целесообразности выведения ретенированного зуба и определения прогноза лечения. На ортопаншомограммах челюстей (рис.2) определяли следующие параметры: 1) соотношение коронок зачатков постоянных зубов с корнями рядом расположенных постоянных зубов; 2) аномалии числа зубов (частичную адентию, количество и расположение сверхкомплектных зубов); 3) количество и расположение ретенированных зубов; 4) направление прорезывания зачатков постоянных зубов и уровень их расположения; 5) совпадение средней линии между верхними и нижними центральными резцами; 6) взаимоотношение зубных рядов в вертикальном и мезио-дистальном направлениях справа и слева; 7) корпусное смещение соседних зубов или их наклон, вертикальное перемещение зубов, расположенных на противоположной челюсти; 8) тесное расположение прорезавшихся постоянных резцов, клыков и их зачатков.
Статистический метод
Анализируя данные таблицы б можно отметить, что достоверно реже наблюдается ретенция левого верхнего клыка у лиц женского пола, у мужчин наблюдается подобная тенденция. Лечение всех пациентов было комплексным. В зависимости от этиологии, и возраста пациента определялась последовательность проводимых этапов лечения. Создание условий для прорезывания проводилось аппаратурным методом после хирургической подготовки. Хирургическая подготовка к аппаратурному перемещению ретенированных проводилось во всех 57 случаях и её объём зависел от многих причин: - наличия места в зубной дуге; - препятствия на пути прорезывания зуба; - глубины залегания ретенированного зуба; - топографии расположения ретенированного зуба в альвеолярном отростке в вестибуло - нёбном направлении. Объем хирургического вмешательства зависел от стадии формирования корня и расположения задержавшегося зуба. В случаях расположения сверхкомплектного зуба в области зоны роста корня комплектного, удаление его откладывалось. К удалению молочного зуба, находящегося на пути прорезывания, прибегали в 8(14,0 ± 4,6%) случаях, сверхкомплектного зуба в 3 (5,3 ± 2,0%) случаях и рядом стоящего зуба - в 3 (5,3 ± 2,0%) случаях. В 2(3,5 ± 2,7%) случаях удаление сверхкомплектных зубов сопровождалось одномоментным обнажением коронки задержавшегося зуба. Выведение ре-тенированного зуба включало в себя ряд последовательных этапов: обнажение поверхности коронки; фиксация ортодонти-ческого элемента (кнопка, брекет); выбор опорных зубов.
Большое значение для достижения хорошего эстетического результата и продолжительности лечения имеет значение локализация ретенированного клыка (небное или вестибулярное положение). Наилучшим является вариант, когда положение зуба определяется визуально при осмотре пациента по характерному утолщению на небе или вестибулярной части альвеолярного отростка. Хотя, даже в этих случаях вестибулярно отклоненный корень клыка может симулировать соответствующую локализацию коронки. Точность определения положения по рентгеновскому снимку соответствует примерно 50 процентам.
Наибольшую сложность в планировании хирургической части комплексного лечения представляли ретенированные зубы, располагающиеся в толще альвеолярного отростка верхней челюсти. С этой целью проводится рентгенологическое обследование. Прежде всего, как правило, производятся внутриротовые близкофокусные рентгенограммы в одной или нескольких проекциях, позволяющие определить особенности расположения и формирования зубов расположенных в альвеолярном отростке, состояние их корней и корней рядом стоящих постоянных зубов, периапекальных тканей. Недостатком всех вышеизложенных методик является их невысокая точность в определении местоположения ретенированного зуба и повышенная лучевая нагрузка на пациента.
Среди внеротовых методов следует отметить компьютерную томографию и ортопантомографию. Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным методом определения топографии ретенированного зуба, однако из - за своей дороговизны и технической сложности не имеет широкого распространения.
Наиболее широко и часто используется ортопанто-мография, способствующая уменьшению лучевого воздействия на пациента, сокращению времени исследования и расширению диагностической информации.
Ортопантомограммы дают возможность получения изображения обеих челюстей и изучения взаимоотношения фолликулов и прорезавшихся зубов с окружающими их тканями. При изучении ортопантомограмм можно выявить причину ретенции, ориентировочно определить уровень залегания ретенированного зуба в альвеолярном отростке, угол наклона продольных осей ретенированных зубов, их влияние на расположение соседних зубов. Мы в своей работе, для выяснения топографии ретенированного зуба, перед хирургическим этапом лечения изготавливаем орто-пантомограму на которой, по ряду признаков, достаточно точно определяем место расположения зуба.
