Введение к работе
Актуальность исследования
Диагностика и лечение пациентов с непрорезавшимися своевременно постоянными зубами является одной из актуальных проблем стоматологии. Это связано, прежде всего, с морфологическими, функциональными и эстетическими изменениями, возникающими при отсутствии зуба в зубном ряду, ведущими к нарушению социальной адаптации личности.
Частоту всречаемости ретенции зубов у детей и подростков изучали многие авторы: Жигурт Ю.И. (1994, 1997), Степанов Г.В. (2000, 2006, 2011), Шук Мазен (2004), Хорошилкина Ф.Я. (2006), Вакушина Е.А. (2007) , Рабухина Н.А. (2007), Darendeliler M. (1994) и другие.
На сегодняшний день ретенция зубов является достаточно распространенной аномалией развития зубочелюстной системы: на 100 детей, обратившихся за ортодонтической помощью, 15-20 имеют аномалию прикуса, осложненную ретенцией одного или более зубов (Хорошилкина Ф.Я., Жигурт Ю.И., 1997). Наиболее часто встречается ретенция клыков - 51,1% среди ретенированных комплектных зубов (Корсак А.К., Терехова Т.Н., 1999; Гинали Н.В., Калужская С.М., Дружинина С.Н., 2010).
Как правило, ретенция отдельных зубов протекает бессимптомно и диагностируется случайно в результате стоматологического обследования пациента (Kim K., Ruprecht A., 2003).
Ретенция зубов, является полиэтиологичной аномалией. Большое влияние оказывают общие и местные факторы: раннее удаление молочных зубов, неправильная тактика ортодонтического лечения, нарушение порядка прорезывания постоянных зубов, отсутствие места в зубном ряду, аномалия положения зачатка постоянного зуба, недоразвитие челюсти, укорочение зубного ряда, смещение соседних зубов, сужение базиса челюстей, эндокринные и обменные нарушения в организме и т.д. Значительную роль играет наследственная предрасположенность (наличие сверхкомплектных зубов). (Хорошилкина Ф.Я., Жигурт Ю.И., Кузнецова Г.В., 1995; Гасымова З.В., 2002; Вакушина Е.А., 2007; Изместьева О.В., Галактионова М.Ю., Манашев Г.Г., 2012; Гоголева А.В., 2013; McSherry P., 1998; Manne R. et al, 2012).
В настоящее время существуют различные подходы к решению проблемы ретенции клыков: наблюдение, перемещение (хирургическое или ортодонтическое) или удаление (Комарова Т.В., Степанов А.Е. 2000; Гасымова З.В., 2002; Данилова М.А., Царькова О.А., 2003; Вакушина Е.А., 2007; Дыбов А.М., 2008, Постников М.А., 2009; Kokich, 2004). Однако для получения хорошего результата лечения требуется комплексный подход, включающий хирургический, ортодонтический и парадонтологический этапов. Несмотря на значительное количество научных исследований отечественных и зарубежных авторов, некоторые особенности лечения пациентов с ретенцией клыков недостаточно освещены и систематизированы. Поэтому совершенствование методов диагностики и лечения детей и подростков с ретенцией клыков остается актуальной проблемой стоматологии детского возраста и требует проведения клинического исследования.
Цель: совершенствование методов диагностики и лечения детей с ретенцией одного или нескольких клыков.
Поставлены следующие задачи:
-
Изучить морфологическое состояние зубочелюстной системы у детей и подростков с ретенцией клыков по архивным и клиническим материалам. Сравнить полученные данные с данными литературы.
-
Оценить результаты комплексного лечения ретенции клыков на разных этапах формирования зубочелюстной системы.
-
Выработать тактику лечения пациентов с ретенцией клыков, с учетом этапа формирования зубочелюстной системы, степени формирования и локализации ретенированного клыка.
-
Разработать и внедрить компьютерную программу для прогнозирования, моделирования ретракции ретинировнного зуба с учетом плотности окружающих тканей.
Научная новизна
На основании архивного материала за 5 лет из 28853 амбулаторных историй болезни выявлено 233 случая с наличием ретинированных одного или нескольких клыков, что составило 0,8 % от общего числа пациентов, обратившихся в клинику кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. При этом ретенция одного клыка преобладает – составила 110 случаев – 47,2%. В 45 случаях (19,3%) ретенция клыков сочеталась со сверхкомплектным зубом, с другими ретенированными зубами, наличием одонтом и кист. Наибольшая обращаемость отмечалась в возрасте 15 лет (41 ребенок или 17,5 %).
На основании собственных исследований разработан алгоритм обследованияпациентов с применением традиционных методов лучевой диагностики (внуртиротовая прицельная рентгенография, ортопантомография, ТРГ), а так же дентальной компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии с 3D-реконструкцией.
Разработана компьютерная программа для расчета траектории ретракции ретинированного зуба, что позволяет врачу в реальной ситуации моделировать положение, изменять траекторию движения с учетом приложенного вектора силы, и визуально прогнозировать результаты лечения, тем самым снижая риск осложнения, такого как резорбция корней и коронок соседствующих зубов.
Практическая значимость работы
С целью планирования комбинированного метода лечения, включающего в себя хирургический и ортодонтический этап, разработан комплекс диагностических методов в зависимости от положения ретенированного клыка и состояния окружающих тканей. Кроме традиционных методов исследования – изучения положения и залегания клыка по традиционным ортопантомограммам, анатомического взаиморасположения в различных плоскостях – сагиттальной, вертикальной, горизонтальной, а так же состояния окружающих тканей и анатомии самого ретенированного зуба, проводить исследование – дентальная компьютерная томограмма, в том числе и с построением 3D-модели. Данный вид исследования позволяет безошибочно выбрать методику хирургического этапа и топографический ориентир для обнажения коронки ретенированного зуба. Определены показания для проведения мультиспиральной компьютерной томографии с построением 3D-реконструкции и применения разработанной компьютерной программы для расчета траектории движения при ретракции ретенированного зуба.
Использование предложенной компьютерной программы позволяет врачу-ортодонту планировать ортодонтический этап лечения с изменением траектории в процессе ортодонтической ретракции ретенированного клыка.
Данный программный продукт позволяет в результае своей работы визуально моделировать клиническую ситуацию, оценивать изменение положения перемещаемого зуба, соседних зубов в процессе ретракции с учетом выбранного вектора и силы тяги, выбрать оптимальный путь перемещения, получить виртуальную трехмерную модель результата выбранного метода лечения. Данная методика позволяет заранее предвидеть и предотвращать осложнения в виде резорбции соседних анатомических образований и своевременно при необходимости менять вектор силы, что обеспечивает высокий процент успешного лечения.
Основные научные положения, выносимые на защиту
-
Лечение ретенированных и дистопированных клыков является комбинированным, включает в себя хирургический и ортодонтический этапы.
-
Для планирования хирургического этапа лечения необходимо провдение традиционных методов исследования, а также дентальной компьютерной томографии с целью детального изучения анатомического строения органа и окружающих тканей, а так же топографии данной области для проведения оптимального и малотравматичного хирургического обнажения коронки ретенированного клыка.
-
Использование компьютерной программы для расчета траектории движения при ретракции ретинированного зуба позволяет наглядно планировать ортодонтический этап лечения с визуальным прогнозированием конечного результата. При помощи данной программы можно индивидуально подбирать вектор силы с созданием дополнительных опор, а так же менять направление силы в процессе ортодонтической ретракции в зависимости от плотности окружающих тканей и их локализации, что позволяет исключить риск развития осложнений в процессе ортодонтического этапа лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ поликлинического хирургического и ортодонтического отделений, в работу кафедры Ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами, врачами ФПДО и слушателями ФПК преподавателей МГМСУ. Компьютеная программа для расчёта траектории движения ретенированного клыка внедрена как элемент виртуального обучения для интернов и ординаторов.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры ортодонтии и детского протезирования, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии.
Основные положения доложены на конференции «Дентал-Ревю» (г. Москва, 2011 год), на конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной восьмидесятилетию образования Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2011 год).
Личный вклад автора
Автор лично участвовал составлении плана лечения и в хирургических операциях при лечении детей с ретенцией клыков. Принимал участие в составлении списка требований к разрабатываемой программе, выступал в качестве консультанта по медицинским вопросам при разработке компьютерной программы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работе в журнале, рекомендованном ВАК Минобнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из оглавления, введения и четырех глав: глава 1. Обзор литературы, глава 2. Материалы и методы исследования, глава 3. Собственные исследования, глава 4. Обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 128 источников (82 русскоязычных источников, 46 зарубежных). Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, включает 6 таблиц, 69 рисунков.
![Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс]](/i/i/4455/178115.png "Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс] Иванов Александр Викторович")
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
