Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Этиология и патогенез кератокист 10
1.2 Характеристика кератокист 13
1.2.1 Классификация кератокист 13
1.2.2 Локализация 13
1.2.3 Клинические проявления 14
1.2.4 Связь кератокист с возрастом, полом, расой пациента 16
1.2.5 Сочетание кератокист с другими заболеваниями 16
1.2.6 Рентгенологические проявления кератокист, компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с КК челюстей 22
1.2.7 Цитологическое исследование пунктата, макроскопическая
и микроскопическая характеристика КК 24
1.2 8 Рецидивирование кератокист 27
1.2.9 Дифференциальная диагностика 28
1.2.10 Лечение одонтогенных кист 31
1.11 Заключение 37
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика архивного материала за 1990-2003 39
2.2 Собственные клинические наблюдения пациентов с кератокистами
2.3 Сопоставление данных архива и собственных наблюдений 88
2.4 Клинические наблюдения пациентов с одонтогенными воспалительными кистами 96
2.5 Клинические наблюдения пациентов с фолликулярными кистами 99
2.6 Клинические наблюдения пациентов с амелобластомой 110
2.7 Клинические наблюдения пациентов с одонтоамелобластомой 114
2.8 Клинические наблюдения пациентов с остеокластомой 117
2.9 Сравнительная характеристика пациентов с кератокистами, одонтогенными воспалительными кистами, фолликулярными кистами, амелобластомами 119
2.10 Принципы диагностики и дифференциальной диагностики кератокист челюстных костей 120
Глава 3 Морфологическая характеристика кератокист у детей и подростков 122
Заключение 140
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список работ, опубликованных по теме диссертации 149
Список литературы 150
- Этиология и патогенез кератокист
- Клинические проявления
- Характеристика архивного материала за 1990-2003
- Собственные клинические наблюдения пациентов с кератокистами
Введение к работе
Актуальность темы
Кератокисты (КК) челюстных костей составляют по данным разных авторов от 5,4 до 17,4% от всех одонтогенных кист (Kreidler J.F., 1993; Cawson R.A., Odell E.W., 1998). В некоторых случаях кератокисты включаются в симптомокомплекс при врожденной патологии (синдром Горлина, синдром Марфана и др.).
Специфика клинического проявления кератокист заключается в том, что эти образования не имеют четких характерных симптомов, позволяющих уверенно диагностировать их до оперативного вмешательства. И только в тех случаях, когда киста достигает больших размеров, могут появиться симптомы в виде деформации челюсти, нарушения прорезывания зубов или их смещения (В.В. Рогинский, 1995).
Небольшие кератокисты могут локализоваться в периапикальных тканях, напоминая околокорневые воспалительные кисты или окружать коронку непрорезавшегося зуба, имитируя фолликулярную кисту (зубосодержащюю).
Известно, что кератокисты челюстей имеют тенденцию к рецидивированию даже через несколько лет после операции (С.Н. Федотов, 1999). В последней гистологической классификации одонтогенных опухолей Всемирной Организации Здравоохранения (2005) - Pathology and Genetics, Head and Neck Tumours - кератокисты отнесены к опухолям и называются «доброкачественная кератокистозная одонтогенная опухоль».
Патогистологическое исследование диагностического операционного материала имеет решающее значение в постановке диагноза, но иногда предшествующие операции и / или характерный признак - нагноение делают затруднительной и патогистологическую верификацию, так как разрушается их характерная эпителиальная выстилка.
Относительно лечения кератокист также нет единого мнения. Разные авторы предлагают разные методы лечения: цистэктоми, обработка кистозной
полости химическими препаратами, с криодеструкцией, и т.п. Некоторые авторы, учитывая склонность кератокист к рецидивированию, отдают предпочтение радикальному подходу в лечении - резекции челюстной кости (DonoffRB. 1972).
В изученной литературе крайне мало работ, посвященных этиологии, клиническим проявлениям, особенностям роста кератокист в детском возрасте. В имеющихся исследованиях не отражена специфика морфологического строения оболочки в детском возрасте, связь ее с окружающей костной тканью, корнями и зачатками зубов, надкостницей, мягкими тканями. Отсутствуют чёткие рекомендации выбора адекватного метода лечения (цистотомия -эктомия или резекция костной ткани) в зависимости от возраста больного, размеров и локализации образования.
Таким образом, тема исследования является весьма актуальной, а попытка создания чёткого алгоритма, диагностики и лечения кератокист челюстных костей в растущем организме необходимой.
Цель исследования Совершенствование методов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения кератокист челюстных костей у детей и подростков.
Задачи исследования
1.Определить характерные особенности клинико-рентгенологического
проявлений кератокист в челюстных костях у детей на базе анализа архива кафедры с 1990 по 2002 год и собственных исследований за период 2003-2007 г.г.
2.Определить роль медико-генетической консультации в диагностике и дифференциальной диагностике кератокист челюстных костей в догоспитальный период, учитывая их дезонтогенетическии и наследственный характер.
3.Выявить клинико-морфологические особенности проявления кератокист у больных с врожденной патологией (синдром Горлина, синдром Марфана и т.д.)
4.Выявить морфологическую специфику строения оболочки кератокисты и её связь с окружающими структурами в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе воспаления и рецидивов кератокист после ранее проведенных операций.
5.Определить наиболее адекватные меры хирургического лечения детей и подростков с кератокистами в зависимости от возраста пациентов и клинико-рентгенологических характеристик.
Научная новизна
- Уточнены особенности клинического проявления кератокист челюстей у детей
и подростков.
Впервые выделен наиболее информативный комплекс рентгенологических исследований, определяющих характерные анатомо-топографические взаимоотношения кератокист верхней челюсти с верхнечелюстным синусом, зачатками постоянных зубов, находящимися в области поражения.
Впервые проведено детальное изучение морфогенеза кератокист у детей.
- Выработан и предложен алгоритм действий врача на этапах диагностики и
лечения кератокист у детей и подростков.
- Определена необходимость медико-генетической консультации в диагностике
и профилактике кератокист.
Практическая значимость работы
Предложены оптимальные клинические и рентгенологические способы обследования детей и подростков с кератокистами на верхней и нижней челюсти в догоспитальном периоде. Предложены критерии диагностики, дифференциальной диагностики кератокист челюстей и иммитирующих их других кистозных патологических процессов. Уточнены особенности
морфологического строения оболочки кератокисты и ее связь с окружающими их структурами (костная ткань, оболочка верхнечелюстного синуса).
Основные положения, выносимые на защиту
Характеристика особенностей клинико-рентгенологического проявления КК
челюстей у детей и подростков.
Обоснование выбора метода лечения кератокист в зависимости от анатомо-
топографических взаимоотношений кератокисты с окружающими ее
структурами на верхней челюсти (верхнечелюстной синус, глазница), нижней
челюсти (нижнечелюстной канал).
Необходимость медико-генетического консультирования пациентов с данной
патологией.
Построение алгоритма работы врача при диагностике и лечении кератокист
челюстей у детей и подростков.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертации внедрены в работу детской поликлиники и детского стационара стоматологического комплекса МГМСУ. Результаты используются в учебном процессе со студентами 4, 5 курсов стоматологического факультета, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, на факультете специализации врачей - стоматологов детских, челюстно-лицевых хирургов (ФПДО) и ФПК преподавателей вузов.
Апробация результатов исследования проведена на совместном заседании кафедр: детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, Патологической анатомии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Личный вклад
Н.В. Черниговская вела амбулаторный прием пациентов с кистозными поражениями челюстей, проводила декомпрессию кератокист. Ассистировала на операциях у пациентов с кистовидными образованиями челюстей, доброкачественными опухолевидными поражениями челюстей. Вела пациентов в послеоперационном периоде. Участвовала в проведении медико-генетических консультаций.
Проводила морфологические исследования (пересмотр препаратов).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 145 работ отечественных и иностранных авторов, иллюстрирована 3-мя таблицами, 2-мя графиками, 162 рисунками.
Этиология и патогенез кератокист
В 1869 году Вгоса, пытаясь объяснить причины развития всех одонтогенных кист челюстей предложил гипотезу, согласно которой последние берут свое начало из зубных фолликулов соответственно трем стадиям нормального одонтогенеза: эмбриопластического, одонтопластического, коронарного. В самом раннем периоде развития фолликула могут возникать кисты, не содержащие в своем составе тканей зуба. Если фолликул поражается в период дифференцировки зубных тканей, то элементы этих тканей обнаруживаются в стенках кисты в виде отдельных клеточных скоплений. При нарушении конечных стадий онтогенеза в полости кисты иногда можно найти хорошо развитую коронку зуба. В процессе развития зуба остаются скопления «неиспользованного» эпителия, разбросанные в толще челюстной кости и являющиеся матрицей, из которой при определенных условиях могут возникать кисты и опухоли.
Малассе (1884) установил, что зубообразовательный эпителий помимо закладки эмалевых органов для молочных и постоянных зубов дает большое количество побочных эпителиальных вегетации. При гистологическом исследовании срезов челюстей взрослого человека им было установлено, что остатки зубообразовательного эпителия не исчезают бесследно после выполнения зародышевой закладкой ее физиологической функции (формирование эмали зуба). У взрослых людей эти клеточные массы превращаются в изолированные островки, расположенные большей частью в корневой оболочке зуба. В челюстях, исследованных Малассе, эпителиальные околозубные зачатки обнаруживались постоянно. Существование их было подтверждено и другими авторами (Ю.А. Зорин, 1964). 1- зубная пластинка, ее остатки в виде скоплений эпителиальных клеток разной величины остаются лежать под поверхностью десны, имея вид небольших белесоватых пятнышек, и называются glandulae tartaricae или железы Serres, в патологических случаях из них возникают кисты и опухоли 2 - наружный эмалевый эпителий 3- пульпа эмалевого органа 4 - промежуточный слой 5 - внутренний эпителий эмалевого органа 6 - зубной сосочек
Процесс нормального развития зуба из зубообразовательного эпителия подразделяется на несколько стадий: закладка и образование зубных зачатков, стадия дифференцировки, гистогенез тканей, развитие корня зуба. Эмаль развивается из эктодермы, дентин, цемент й пульпа из мезенхимы.
По мнению ряда авторов (Altini М, Cohen М. 1982; Hjorting-Hansen Е., Andereasen J.O., 1969; Lucas R.B., 1976; Wright J.M., 1981) КК обычно происходят либо из эпителиальных остатков зубного органа, либо из базально-клеточного слоя поверхностного эпителия десны.
Эти образования длительное время находятся в периодонте и только под воздействием каких-либо причин (раздражение, влияние токсинов бактерий и др.) клетки могут стать источником патологических образований (Боровский Е.В. исоавт. 1998).
Формирование первичных одонтогенных кист начинается в период онтогенеза и связано с дистрофическими изменениями звездчатого эпителия фолликула на той стадии созревания зубного зачатка, когда плотные ткани его еще не дифференцируются. В связи с этим кератокисты не всегда имеют зубные включения (В.В. Рогинский, 1997).
Hjoorting-Hansen и соавт. (1969) полагают, что источником кератокист являются онтогенетически запрограммированные эмбриональные зачатки сверхкомплектных зубов или остатки зубообразовательной пластинки.
В 1964г. И.И. Ермолаев выделяет кератокисту из группы фолликулярных кист. В Международной Классификации болезней МКБ-С ВОЗ (1997) челюстные кисты относятся к разделу «болезни пульпы и периапекальных тканей» и «кисты полости рта, не классифицированные в других рубриках».
Все эпителиальные кисты челюстных костей подразделяются на одонтогенные и неодонтогенные (щелевые-фиссуральные) - порок формирования лицевого скелета. Неодонтогенные кисты (щелевые-фиссуральные) локализуются только на верхней челюсти, больших размеров они не достигают. Одонтогенные подразделяются на воспалительные (радикулярная - верхушечная и боковая, резидуальная, парадентальная) и пороки развития (фолликулярная киста, кератокиста) (Е.Я. Губайдуллина и соавт. 2007).
В международной гистологической классификации опухолей (МГКО) 2005 года кератокиста перенесена в разряд опухолей (L.Barnes, J.Eveson, 2005).
КК могут располагаться в любой части верхней или нижней челюсти. Нижняя челюсть вовлекается в процес чаще, чем верхняя (Panders А.К., 1969; Pindborg J.J., 1963). Как правило они локализуются в области угла и ветви нижней челюсти (Woolgar J.A. Rippin J.W., 1987; Brondum N., Jensen V.J., 1991). Развиваясь соответственно третьему большому коренному зубу, киста распространяется в тело, угол и ветвь челюсти, вызывая большие разрушения кости (И.С.Карапетян и соавторы, 1993).
Что касается частоты поражения различных отделов верхней челюсти, то одни авторы (Payne T.F., 1972) указывают на одинаково частое поражение фронтального и боковых отделов, другие (Chow Н.Т., 1998, Pindborg J J., 1963) на более частую локализацию поражения во фронтальном отделе, и наконец, ряд авторов (Brannon R.B., 1976; Browne R.M., 1970) говорят о доминировании КК в боковых отделах верхней челюсти.
КК развивается незаметно и длительное время не проявляется. Затем возникает незначительное безболезненное выбухание участка челюсти чаще всего в области одного из моляров (И.С.Карапетян и соавторы, 1993; В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000).
В анамнезе связь кисты с патологией зубов отметить не удается. У части больных кисту выявляют при присоединении воспалительного процесса и клиническая картина часто определяется вторичным воспалительным процессом.
Иногда КК находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний.
Goichi Tsukamoto, Akira Sasaki (2001) приводят в своем исследовании группу из 15 пациентов в возрасте от 17 до 70 лет , у которых диагностированы 16 КК. В их диагностике в 67% случаев отмечены симптомы воспаления, и в 33% случаев КК обнаруживались случайно.
При своем «росте» КК имеют характерную особенность распространяется по ялиннику челюсти и не вызывают резко выраженной деформации кости (В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000).,
В своих исследованиях В.В. Рогинский (2002) проанализировал 22 наблюдения пациентов с КК и отмечает, что зубы в очаге поражения обычно интактные и витальные, но часто наблюдается, их смещение. Патологическое влияние КК на зубы отмечено в 13 случаях. Ретенция определена в 6 случаях, дистопия в 3-х случаях, отмечена дивергенция корней зубов, в 1 случае резорбция корней.
По данным С.Н. Федотова, Е.А. Минина, В.Я. Леонтьева (1999), наблюдавших 13 пациентов (9 мужчин и 4 женщины в возрасте от 20-60 лет, часть больных предъявляли жалобы на выбухание кости в области челюстей, отдельные пациенты — на подвижность зубов в проекции образования, а также на наличие свищевых ходов со слизистым отделяемым.
Coichi Tsukamoto (2002) провел исследование в котором изучал связь КК с третьим моляром нижней челюсти. Ассоциативная группа 15 человек (КК, связанные с поражением третьего моляра) и неассоциативная группа 25 человек (КК, не связанные с поражением третьего моляра). Средний возраст пациентов в ассоциативной группе 24,4 (+/-7,0 лет) года, в неассоциативной группе 45,1 (+/-16,7 лет).
Из 15 пациентов ассоциативной группы 12 человек мужчины, и 3 женщины. В неассоциативной группе из 25 пациентов 18 мужчины и 7 женщины. Процент мужчин доминирует в обеих группах.
Клинические проявления
По исследованиям Goichini Tsukamoto (2001), наиболее частый возраст, в котором выявляются КК - 20 лет. По данным В.В. Рогинского и соавторов (1995) под непосредственным наблюдением находились 10 пациентов у которых в разных отделах нижней и верхней челюстей обнаружено 27 кератокист. У 6 больных (12-17 лет) кисты были выявлены впервые, у остальных 4-х (13-30 лет) наблюдались рецидивы кератокист через 5 мес, 4, 5, 18 лет после ранее произведённых операций. У 1 больного кератокисты впервые были диагностированы в возрасте 8 лет, у 7-во второй, а у 2 - в третьей декаде жизни. Распределение по полу (мужской: женский) составляет 2:1. По данным Nakamura Т., Ihisda J., Nakano Y., Ishii Т. (1995) распределения по полу практически равны. По данным Alan R. Gould из 256 случаев кератокист 196 были на нижней челюсти (76.5%) и 60 случаев на верхней челюсти (23.5%). У мужчин - 58,6%, у женщин -41,4%. По данным Dolphine Oda (2000) из 370 пациентов с КК в возрасте от 7 до 93 лет 338 (80%о) - пациенты белой расы, 26 (7%) азиаты, 6 афро-американцев (1,5%).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения частота нарушений развития зубочелюстной системы составляет в среднем не менее 50% (Э.М. Кузьмина, 2000).
Различные синдромы и болезни, при которых поражается челюстно-лицевая область, нередко сочетаются с изменениями в других органах и системах организма, поэтому в диагностике врожденных и наследственных заболеваний определенное значение приобретает своевременное выявление аномалий зубочелюстной системы пациента (Т.К. Супиев, Б.К. Ботабаев, 2007).
Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова (2001) рассматривают зубочелюстные аномалии как результат нарушения процессов роста и развития костей лицевого скелета под влиянием комплекса экзо - и эндогенных факторов (экологических, эндокринных, наследственных и т.д.).
По данным литературы кератокисты могут встречаться у больных без соматических нарушений, а также у больных с синдромом Горлина и Марфана (В.В. Рогинский, С.Д. Лапшин, Н.А. Рабухина, 1995).
Термин "синдром" греческого происхождения и означает "бегущие рядом". В области патологии человека этот термин обозначает симптомокомплекс, т. е. одновременное наличие у больного двух симптомов (малых аномалий развития) и более (В.Г. Солониченко, 1998).
Более 70% всех аномалий развития у детей располагается в области головы, шеи и кистей рук. Каждый новорожденный с тремя и более малыми аномалиями развития имеет высокую вероятность (90%) серьезных пороков развития сердца, почек, опорно-двигательного аппарата (Cohen М-.М. 1998). Практическая ценность синдромального подхода в хирургической клинике заключается в том, что он дает возможность точно диагностировать сопутствующие заболевания у ребенка с множественными дефектами; позволяет прогнозировать характерные для каждого синдрома осложнения при проведении оперативного лечения, более точно оценить возможности оперативного или консервативного лечения хирургических болезней (сроки и объем хирургического вмешательства, отдаленные результаты лечения), дать точный медико - генетический прогноз в семье (В.Г. Солониченко, 1998).
Медико-генетическое консультирование это один из видов специализированной помощи населению, направленный на предупреждение появления в семье больных с наследственной патологией. Квалифицированные специалисты объясняют пациенту или семье диагноз, тип наследовния, основные проявления, течение и доступное лечение наследственного заболевания, помогают обратившимся лучше адаптироваться к наличию больного в семье и риску повторения этой болезни в последующих поколениях.
Некоторые аутосомно-доминантные заболевания проявляются не с момента рождения, а только в старшем возрасте т.е. это заболевания с варьирующим возрастом манифестации. К ним относятся синдром Горлина-Гольтца, синдром Марфана и др. (СИ. Козлова, 2007).
Синдром Горлина (синдром Горлина-Гольтца). Множественные КК чаще обнаруживаются при синдроме Горлина. Примерно у 37% больных с КК выявляется синдром Горлина (Brannon R.B. 1976).
Это аутосомно-доминантное заболевание. Встречается с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола. Проявляется в основном во второй и третьей декадах жизни кожными и костными аномалиями, неврологическими и офтальмологическими нарушениями, снижением иммунитета и эндокринными отклонениями. Минимальные диагностические признаки: базально-клеточные карциномы кожи, кисты челюстей, спиномозговая грыжа, сколиоз, аномалии ребер.
Частота клинических проявлений: базально-клеточные карциномы в 75% случаев, участки дискератоза на ладонях и подошвах - 65%, кисты на нижней и верхней челюстях - 80%, анамалиями рёбер - 60% (расщепление, удвоение) и позвоночника — 65% (скрытые спинномозговые грыжи, сколиоз). Субкортикальные кистозные изменения длинных трубчатых костей и фаланг кисти - 45%, гипертелоризмом — 25-50%, глаукома, катаракта, косоглазие (25%), воронкообразная деформацию грудной клетки, фиброматоз яичников, гипогонадизм, крипторхизм ( Козлова СИ. 2007).
Среди проявлений синдрома следует назвать также неправильную форму зубов, множественный кариес. По данным литературы большинство пациентов страдают множественными базально-клеточными карциномами кожи, которые могут проявляться в детстве или в более зрелом возрасте и локализуются в основном на носу, веках, щеках, туловище и руках.
Они имеют телесную или бледно-коричневую окраску, микроскопически представляют собой базалиомы солидного типа с широким спектром базальных клеток (А.А. Никитин, 1997).
По данным Dolphine Oda (2000) из 17 пациентов с синдромом Горлина у 6 КК выявлены в первой декаде жизни, у 3-х во второй декаде, у 4-х в третьей, у 2-х в четвертой, и у 2-х в пятой декаде жизни.
У пациентов с синдромом Горлина-Гольтца проводилось исследование иммунного статуса (Зедгинидзе М.С., Богатырева И.И., Вавилов A.M., Фукс Б.Б. 1983). Активность натуральных киллеров у таких пациетов 3% (норма 50,4%), т. е. у таких больных определяется дефицит клеточного иммунитета в звене, ответственном за противоопухолевую резистентность организма. Другие авторы в своих исследованиях (Митропанова М.Н. и соавт. 2006) также сообщают о значительных нарушениях со стороны иммунной системы у детей с врожденной патологией лица.
Характеристика архивного материала за 1990-2003
С 1990 по 2003 год на лечении в стационаре кафедры находилось 307 больных с различными кистами челюстей. Из них с диагнозом - одонтогенная воспалительная киста - 233 человека (75,89 %). Детей с КК - 26 (8,46 %). Были изучены: 1. Паспортные данные пациента, возраст, пол 2. Анамнез жизни 3. Анамнез настоящего заболевания 4. Дополнительные методы обследования (рентгенологические, КТ, МРТ) 5. Медико-генетическое консультирование 6. Способ лечения 7. Пересмотр микропрепарата 8. Рецидив (его наличие или отсутствие). Следуя этой схеме мы выяснили: С 1990 года по 2003 в стационаре кафедры с диагнозом - кератокисты челюстей находились 12 мальчиков в возрасте от 6 лет до 18 , и 14 девочек от 8 лет до 18 лет (всего 26).
Наибольшее количество больных отмечено в возрастной группе от 12 до 15 лет. ? диагноз - КК диагноз - ОВК диагноз - ОВК/КК пдиагноз- ФК диагноз-ФК/КК идиагноз- ОБК/ФК/КК ? диагноз- КК/ФК/А
В большинстве случаев - 16 человек (61,5%) при поступлении ставился правильный диагноз. Больше всего ошибок возникало при дифференциальной диагностике КК с фолликулярной кистой - 4 человека (15,3%), затем с остеокластомой - 2 человека (7,7%), и редко с амелобластомой и одонтогенной воспалительной кистой по 1 человеку (по 3,8%).
На диаграмме (рис.2) представлено распределение детей по диагнозам кистовидных образований, находящихся на лечении в стационаре клиники (всего 26 человек): - кератокиста (КК) - 16 человек (61%); - одонтогенная воспалительная киста (ОВК) - 1 человек (4%); - одонтогенная воспалительная киста/кератокиста 1 человек (ОВК/КК) (4%); - фолликулярная киста (ФК) - 4 человека (15%); - фолликулярная киста/кератокиста (ФК/КК) - 1 человек (4%); - фолликулярная киста/кератокиста/остеобластокластома (ФК/КК/ОБК) - 2 человека (8%); - фолликулярная киста/кератокиста/амелобластома (ФК/КК/Ф) — 1 человек (4%);
Основные жалобы при поступлении - на наличие припухлости в области образования (23 человека). Иногда припухлость появлялась после сильного переохлаждения или на фоне ОРЗ (9 человек), могла сопровождаться высокой температурой тела (38 С). Возможно гнойное отделяемое из десеневых карманов, затрудненное открывание рта.
У двух детей (8 и 6 лет) припухлость была в области разрушенных молочных зубов. Им было проведено удаление данных зубов по поводу обострения хронического периодонтита и назначена противовоспалительная терапия, которая не дала положительного результата (образование продолжало увеличиваться в размерах). Они поступили в клинику с диагнозом - воспаление одонтогенной кисты и фолликулярная киста / остеокластома.
Одна больная отметила увеличение припухлости в течении 6 месяцев, это сопровождалось небольшой болезненностью, но к врачу она не обращалась. Еще у троих детей выявлено образование при проведении ортодонтического лечения. У другого ребенка выявлено образование при затрудненном прорезывании зуба мудрости на верхней челюсти (появилась боль и припухлость в области образования). Один ребенок отмечал в течении года появление неприятного запаха изо рта (гноетечение).
При внешнем осмотре у 10 детей отмечалось незначительное изменение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей над образованием. Кожа над образованием у всех детей была нормального цвета, не напряжена, в складку собиралась.
Из архивных историй болезней мы выяснили, что образования располагались в следующих отделах челюстей:
Из этих данных видно, что чаще всего образование встретилось в области нижней челюсти справа (угол, тело, ветвь). Поликистоз верхней и нижней челюстей выявлен у 4-х детей (девочки). Поликистоз нижней челюсти у одного ребенка.
Со стороны полости рта определялась умеренная сглаженность переходной складки за счёт выбухания кортикальной пластинки. В некоторых случаях определялась её податливость. Слизистая оболочка в цвете не изменена. Болезненность при пальпации отмечена только у больных с признаками воспаления кисты.
Подвижность зубов, расположенных в проекции образования, была отмечена у 4-х больных. Первичная адентия боковых резцов на верхней челюсти была у 3-х пациентов. У одного больного за зубом 3.7, в проекции кисты, располагался костный карман, при зондировании которого определялась полость образования, занимающая дистальные отделы тела, угол и ветвь челюсти. Из полости выделялось белесоватое, вязкое содержимое, без запаха.
Всем детям проводилось стандартное рентгенологическое обследование: - ортопантомограмма - обзорная рентгенограмма придаточных пазух в носо-подбородочной проекции - панорамные рентгеновские снимки верхней и / или нижней челюстей - тангенциальная рентгенография - контактные внутриротовые рентгенограммы Рентгенограммы выполнялись в рентгенологическом отделении стоматологического комплекса на рентгенологических установках: дентальный рентген аппарат «5д2», ортопантомограф «PANOURA», «PROSEKAM».
Собственные клинические наблюдения пациентов с кератокистами
В течение 2004-2008 года в клинике находилось на лечении 15 детей с КК (мальчиков 9, один из них-ребенок 12 лет с синдромом Горлина-Гольтца без кератокист челюстей, девочек 6), что вместе с архивным материалом составляет 41 наблюдение.
Наблюдения показали, что КК у детей выявлялись уже в возрасте 6 лет. Обследование этих детей проводилось по выше указанной схеме.
Диагнозы, с которыми больные поступали в клинику: 1 ребенок - амелобластома (перед госпитализацией проведено цитологическое исследование, которое дало ответ - кистозная форма амелобластомы с элементами воспаления); 1 ребенок - нагноившаяся одонтогенная киста, оттесняющая верхнечелюстную пазуху; 1 ребенок - фолликулярная киста; 1 ребенок - фолликулярная киста/остеокластома; 10 детей — кератокиста; 1 мальчик - синдром Горлина-Гольтца, срединный свищ шеи (кератокист пока нет). Таким образом ошибочный диагноз был выставлен более чем у 28% больных, что значительно ниже, чем ранее и связано с накоплением знаний, улучшением диагностики, появлением КТ, МРТ исследований и т.д.
Двенадцати пациентам выставлен диагноз - синдром Горлина-Гольтца, одному синдром Нунан.
Основные жалобы у больных были на деформацию челюстных костей. У 5-х детей конфигурация лица не изменена, у 9-ти наблюдалась припухлость мягких тканей в области образования. Кожа над образованием розовая, не изменена, не напряжена.
У одного ребенка в анамнезе периодически возникала болезненность и припухлость в области нижней челюсти по переходной складке справа и
При осмотре полости рта у большинства детей в области образования отмечалась сглаженность по переходной складке (рис.8, 9).
Пациентка С. 16 лет с синдромом Горлина, и/б № 210-06. При осмотре определяется незначительная ассиметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области нижней челюсти слева. Наружная кортикальная пластинка резко истончена. Определяется ее податливость. Патологическая подвижность зубов 3.4,3.5
При локализации образования на верхней челюсти обязательно проводили: - Обзорные рентгенограммы придаточных пазух в носо-подбородочной проекции. Ортопантомограмма (01111 ) - является наиболее доступным и информативным видом рентгенологического обследования и проводилась всем больным. - Панорамные рентгеновские снимки. Назначали больным (наряду с ОНИ) при локализации образования во фронтальных отделах челюстей. - Контактные внутриротовые рентгенограммы не информативны при данном образовании и проводились только с целью определения сохранности костной ткани, окружающей корень зуба, расположенный в проекции кисты. - Четырем больным проведено КТ исследование лицевого скелета. По рентгенограммам оценивали рентгенологическую симптоматику КК, состояние костной ткани, окружающей кисту, взаимоотношение кератокисты и верхнечелюстного синуса, корней зубов и зачатки постоянных зубов, стадию их формирования и расположение по отношению к кисте, степень сохранности кортикальной пластинки челюстей. Размеры КК устанавливали по данным рентгенологического исследования и уточняли во время хирургического лечения. Из 14 человек: - у 9—ти наблюдался поликистоз челюстей (у детей определялось от 4 до 9 кист и они включали в себя от 1 до 9 зубов); - у 3-х человек КК на верхней челюсти включала в себя 1 зуб, но при этом заполняла весь верхнечелюстной синус; - у 1 ребенка КК располагалась в проекции зуба 4.7, с распространением на ветвь челюсти; - у 1 ребенка в области зубов 3.7, 3.8 с распространением на тело, угол, ветвь челюсти;
При локализации процесса на верхней челюсти на рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани с четкими, округлыми контурами. Зачатки постоянных зубов часто развернуты горизонтально или оттеснены медиально, некоторые из них могут находиться в полости кисты. Корни прорезавшихся постоянных зубов обращены в полость кисты.
При локализации процесса на нижней челюсти на рентгенограмме определялось кистозное образование, которое может занимать фронтальный отдел нижней челюсти, или распространяется на тело, угол и ветвь нижней челюсти, с четкими контурами, зачатки 3.8 и 4.8, как правило, оттеснены к ветви нижней челюсти.
При наличии синдрома Горлина-Гольтца, Нунан, Марфана отмечался поликератокистоз, обширное поражение обеих челюстей.
Рентгенологические исследования проводились до операции, через 9-10 дней после операции с целью контроля за репаративными процессами в области вмешательства в послеоперационном периоде. В дальнейшем рентгенологический контроль проводился в обычном диспансерном режиме: через 1, 3, 6 месяцев и далее ежегодно.
Похожие диссертации на Кератокисты челюстных костей у детей (особенности проявления, диагностика и лечение)
