Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Современное состояние проблемы дисбактериозов полости рта 8
1.1. Этиология и патогенез дисбактериозов полости рта 8
1.2. Значение микробной флоры в норме и при патологии слизистой оболочки рта 24
1.3. Некоторые особенности иммунитета при кандидоз слизистой оболочки рта 28
1.4. Современные методы лечения дисбактериоза слизистой оболочки рта 38
Глава 2. Материал и методы исследования 60
2.1. Общая характеристика больных 60
2.2. Клинические методы обследования больных 61
2.3. Микробиологические методы обследования 64
2.3.1. Метод количественного определения микрофлоры слизистой оболочки полости рта 64
2.3.2. Определение чувствительности грибов рода Candida и других микроорганизмов к антибиотикам, противогрибковым препаратам и бактериофагам 66
2.4. Иммунологические методы обследования 66
2.4.1. Определение активности лизоцима 67
2.4.2. Метод определения концентрации секреторного Ig А 68
2.4.3. Метод определения концентрации Ig Е 69
2.5. Статистические методы, используемые при обработке результатов 69
Глава 3. Результаты собственных исследований 70
3.1. Результаты клинического обследования больных с дисбактериозами слизистой оболочки полости рта 70
3.2. Результаты микробиологического исследования у больных с заболеваниями слизистой оболочки рта 85
3.2.1. Исследование микробной флоры полости рта 85
3.2.2. Определение чувствительности условно-патогенной микробной флоры к бактериофагам и антибиотикам 93
3.2.3. Результаты изучения чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к противогрибковым препаратам 94
3.4. Результаты изучения состояния местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки рта 96
Глава 4. Результаты комплексного лечения больных с дисбактериозами слизистой оболочки полости рта 101
Глава 5. Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Некоторые особенности иммунитета при кандидоз слизистой оболочки рта
- Результаты клинического обследования больных с дисбактериозами слизистой оболочки полости рта
- Исследование микробной флоры полости рта
- Результаты изучения состояния местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки рта
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время все большее внимание уделяется изучению нормальной микрофлоры человека. Это в значительной мере объясняется значением симбионтных отношений организма человека и микробов в регуляции жизненноважных функций, а также актуальностью для практического здравоохранения патологических состояний и заболеваний, в развитии которых принимают участие многие представители нормальной и резидентной микрофлоры. Микробы, обитающие в полости рта, так же как и в других отделах организма, находятся в сложных экологических взаимоотношениях. Под влиянием разнообразных факторов состав аутофлоры может меняться, что может приводить к развитию дисбактериоза. Дисбактериоз - это бактериологическое понятие, которое характеризуется изменением соотношения представителей нормальной микрофлоры, снижением числа или исчезновением некоторых видов микроорганизмов за счет увеличения количества других и появлением микробов, которые обычно встречаются в незначительном количестве или совсем не определяются (Кондрашева и др. 1996).
В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и разнообразными популяциями микробной флоры. Микрофлора полости рта представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на изменения состояния различных органов и систем и человеческого организма в целом
(Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1998). Являясь вторичной патологией, дисбактериоз полости рта усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного процесса, а успешное устранение дисбиотических нарушений улучшает результаты лечения первичного заболевания.
Значительное увеличение грибковых поражений слизистой оболочки рта, обусловленных ассоциациями патогенных грибов с различными бактериями, меняет симптоматологию, затрудняет диагностику, а в терапии требует применения лекарственных средств, которые наряду с антимикотическими и противомикробными обладали бы и иммуномодулирующим действием, а также способностью, в определенной мере, восстанавливать микробиоценоз слизистой оболочки рта.
Заболевания слизистой оболочки рта, также, в свою очередь, приводят к глубоким нарушениям микробиоценоза полости рта с изменением его таксономической, иерархической и функциональной структуры (Безрукова И.В., 1997; Рабинович И.М., Хазанова В.В., Земская Е.А. и др., 1996; Кравцова Е.О., 1995). До настоящего времени достаточно четких представлений о характере дисбактериозов при заболеваниях слизистой оболочки рта не существовало. Не было разработано схем лечения дисбиотических изменений в зависимости от выявленной стадии дисбактериоза.
Влияние нарушения нормального микробиоценоза на клиническое течение заболеваний слизистой оболочки рта диктует необходимость разработки и внедрения в стоматологическую практику средств и методов, нормализующих биоценоз.
В связи с изложенным, нам представляется весьма актуальным и своевременным клшшко-лабораторное исследование эффективности применения современных лекарственных средств при терапии дисбактериоза слизистой оболочки рта.
Цель работы: Повышение эффективности комплексного лечения
дисбакгериоза слизистой оболочки полости рта на основании
сравнительной клинико-лабораторной оценки применения
современных лекарственных средств.
ЗА/ТАЧТТ ИГГ-ПТДПВАШТЯ:
-
Определить частоту выявления дисбактериоза полости рта у больных с патологией слизистой оболочки рта.
-
Изучить чувствительность условно-патогенных микроорганизмов и грибов рода Candida к современным противомикробным, противогрибковым препаратам и бактериофагам.
-
Исследовать динамику изменений местного иммунитета на фоне комплексной терапии дисбактериозов слизистой оболочки полости рта.
-
Изучить иммуномодулирующую активность препарата «Имудон» и разработать показания и принципы клинического применения при дисбиотических изменениях слизистой оболочки полости рта. s
-
На основании полученных данных разработать и внедрит в практику комплексное лечение дисбактериоза слизистой оболочки рта с применением современных лекарственных средств.
Впервые изучено, что заболевания слизистой оболочки рта сопровождаются изменениями микробиоценоза, носящего характер дисбактериоза. Увеличение в микробных ассоциациях частоты выделения грибов рода Candida пропорционально степени тяжести дисбактериоза.
Впервые проведено комплексное изучение чувствительности микрофлоры полости рта к противомикробным, противогрибковым препаратам и бактериофагам у больных с заболеваниями слизистой оболочки рта.
Иммунологическими исследованиями, проведенными у пациентов с дисбактериозом слизистой оболочки рта, выявлен разнонаправленный сдвиг местных защитных факторов: s IgA, Ig Е и лизоцима.
Впервые в комплексную терапию дисбактериозов слизистой «оболочки полости рта включен препарат «Имудон». Получен иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект.
Впервые на основании полученных микробиологических и иммунологических данных, разработана схема комплексного лечения дисбактериоза слизистой оболочки рта с одновременным воздействием, как на грибковую, так и на бактериальную флору.
Выявлены особенности клинических проявлений дисбактериозов при патологии слизистой оболочки полости рта.
В связи с распространенностью дисбактериоза и упорным течением процесса предлагается использовать дифференцированные схемы лечения в зависимости от стадии дисбактериоза.
Показана противогрибковая и противомикробная эффективность ряда препаратов в отношении разных видов грибов рода Candida и других микроорганизмов. Лечебная эффективность препаратов подтверждена динамикой количественных показателей обсемененности (КОЕ/тампон), положительной динамикой иммунологических показателей смешанной слюны (s Ig A, Ig Е), а также лизоцима.
Рекомендован к клиническому применению новый иммуномодулирующий препарат «Имудон» для местного лечения дисбактериоза слизистой оболочки полости рта.
Проведенные исследования являются основой для внедрения в медицинскую практику эффективного комплексного метода лечения дисбактериоза слизистой оболочки рта, позволившего ликвидировать
субъективные и объективные признаки заболевания и значительно уменьшить число рецидивов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС, в стоматологическом отделении поликлиники №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, в учебный и лечебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Российской Медицинской Академии постдипломного образования.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Новое в лечении заболеваний пародонта и слизистой полости рта» (Москва, 2000), на VI съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2000)4, VI конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2001).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений патологии слизистой оболочки полости рта, пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, лаборатории микробиологии и кафедры терапевтической стоматологии Российской Медицинской Академии постдипломного образования МЗ РФ 22 февраля 2002 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель литературы содержит 328 источников,
Некоторые особенности иммунитета при кандидоз слизистой оболочки рта
Дисбактериозы по своей патогенетической сущности следует рассматривать как «вторую (индуцированную) болезнь», при которой важнейшее значение должно отводится факторам как специфической , так и неспецифической защиты (Shepherd M.G. et al., 1985; Reade P.C., Mackenzie I.C., 1984). Отмечается, что для полного очищения организма от грибов, необходимы три компонента защитных сил: врожденный, гуморальный и клеточный иммунитет (Domer I.E., Carrow E.W., 1983).
Специфический клеточный иммунитет, связанный с участием в нем Т-лимфоцитов, играет ведущую роль в формировании резистентности к грибам рода Candida (Кашкин К.П., Шеклаков Н.Д.,1978; Salvin S.B., Ruth N., 1983). У больных с нарушениями функций Е-лимфоцитов и взаимодействия Т и В-лимфоцитов, часто развивается кожно-слизистый кандидоз, что связано с отсутствием способности элиминировать C.albicans (Караев З.О. и соавт., 1987; Kadykov М., Novak А., 1985; Rytter М. et al., 1986; Tausch I. Et al, 1986). Нарушение кооперации Т-хелперов и В-клеток приводит к изменениям в гуморальном звене иммунитета (Литовская А.В., 1995). Стимуляция антигенами гриба - возбудителя способствует выработке специфических иммуноглобулинов А, М, реже G (Mackie R.M. et al., 1977). Однако, у больных с высокими титрами антител, как правило, низкая резистентность к Candida (Wilton J.M.A., Lehncr Т., 1981). Гуморальный ответ на грибы Candida обычно не изменен и, по-видимому, сколько-нибудь значимой роли не играет ( Valdimarsson Н. et al., 1973; Akhter J. et al., 1980).
Показатели специфического клеточного иммунитета не всегда коррелируют с тяжестью течения инфекции, особенно при локальных поверхностных формах поражения (Torok С, Tejer Е., 1976; Mindi G. et al., 1982). Существует мнение, что большинство поверхностных поражений дрожжеподобными грибами вообще сопровождается отсутствием сдвигов в иммунологической системе защиты (Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д., 1978).
Несмотря на то, что дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в окружающей среде и наиболее часто поражают слизистые оболочки полости рта, секреторный иммунитет при кандидозе изучен значительно хуже, чем при бактериальных или вирусных инфекциях. Исследования, проводимые в этом направлении, еденичны и противоречивы.
Ряд авторов сообщают о селективном дефиците противокандидозных Jg А- антител в слюне больных хроническим кожно-слизистым кандидозом, в то время как концентрация сывороточных иммуноглобулинов у этих пациентов оказалась в пределах нормы ( Strober W. et al., 1976). По другим данным, напротив, при обследовании здоровых, кандиданосителей и больных кандидозом слизистой оболочки полости рта у 80% больных и у 9% носителей и здоровых лиц наблюдали выраженное увеличение противокандидозных антител в слюне (Lehner Т. et al., 1972; Быков В.Л, 1984).
Вишняк Г.Н. с соавт. (1993) обнаружили у всех пациентов с кандидозом полости рта, протекающем на фоне хронического гастрита нарушения локального и системного иммунитета, проявляющемся в уменьшении количества Т-лимфоцитов, нарушение их пролиферативной активности, резкое уменьшение содержания секреторного Jg А в слюне по сравнению с больными кандидозом без сопутствующего хронического гастрита.
Обобщая данные исследований по вопросу иммунитета этот раздел можно представить следующим образом.
Неспецифические факторы
Защита макроорганизма от кандидозной инфекции основывается на естественных факторах, которые присутствуют постоянно вне зависимости от инфекции и возбудителя, и специфических факторах иммунитета, которые направлены на элиминацию возбудителя и вырабатываются в ответ на его появление. К естественным факторам можно отнести разницу в физиологических условиях и в целом неблагоприятную для грибов среду организма (рН и температура), конкуренцию с клетками микрофлоры и тканями макроорганизма, целостность барьера кожи и слизистых. Кроме того, макроорганизм располагает рядом циркулирующих в кроки и секретируемых на поверхности кожи и слизистых противомикробных и противогрибковых факторов. К ним относят трансферрин и лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы, манносвязывающий протеин и другие. Дефицит некоторых из этих факторов, особенно нарушение барьера наружных покровов, исчезновение конкурирующей микрофлоры и недостаточность трансферрина, сами по себе предрасполагают к развитию кандидоза. Однако действительно эффективная защита организма обеспечивается только средствами иммунной системы (Амирова Ш.С.,1998; Родионов АН., 2000).
Фагоцитоз
Макрофаги и нейтрофилы выполняют основную работу по избавлению макроорганизма от Candida (Полякова М.И. и др., 1991; Кашкин К.П., Кубась В.Г., 1982) Это не означает однако, что фагоциты играют только пассивную роль в иммунном ответе и неспособны к его регуляции. Адгезия клеток гриба к фагоцитам может осуществляться непосредственно только у макрофагов за счет рецепторов на их поверхности, или опосредованно, как у нейтрофилов и других клеток, с участием опсонинов: антител или факторов комплемента (Szabo I., Guan L., Rogers Т.J., 1995). Непосредственное распознавание осуществляется, в основном, за счет манносвязывающего рецептора, расположенного на макрофагах (Shepherd V.L., Lane KB, Abdolrasulnia R.,1997; Marodi L., Johnston R.B., 1993).
Важная роль окислительного звена защиты доказывается усилением фунгицидной активности макрофагов под действием рекомбинантной миелопероксидазы (Marodi L., Tournay С. et all, 1998). Дефицит миелопероксидазы приводит к незавершенности фагоцитоза и считается одним из наиболее важных среди факторов, предрасполагающих ко всем формам кандидоза (Okuda Т., Yasuoka Т., Oka N., 1991; Ludviksson B.R. et al., 1993).
К неокислительным фунгицидным механизмам относят различные протеолитические белки фагоцитов, дефензины, лизоцим (Samaranayake Y.H, Samaranayake L.P., Wu PC, 1997) и низкую рН в фагосомах. Эти факторы препятствуют жизнедеятельности поглощенных Candida , нейтрализуют их вирулентность, дестабилизируют мембраны. Лизоцим совместно с пропердин-комплементарной системой организма обеспечивает гуморальный иммунитет, усиливает фагоцитарную способность лейкоцитов, обладает иммунорегулирующим действием, стимулирует выработку антител, активируя, таким образом, неспецифические защитные реакции организма ( Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974).
Лизоцим является также фактором, контролирующим состав микрофлоры полости рта: повышение количества микроорганизмов вызывает стимуляцию секреции лизоцима. Нарушение этого соотношения способствует созданию благоприятных условий для колонизации слизистых оболочек полости рта микроорганизмами и развития патологических процессов (Плецитый Д.Ф.,1972).
Антимикробное действие лизоцима объясняется его способностью расщеплять полисахариды клеточной стенки бактерий, гидролизу В -1,4- связи между остатками N-ацетилмураминовой кислоты и 2-ацетошиидо-2-деэокси-2-глюкозы в гликопептидах клеточной оболочки микроорганизмов. Однако оно не исчерпывается только этим механизмом (Iacono V.J. et al., 1980). Фермент активен по отношению к 75% видов сапрофитных бактерий, но действует главным образом против грамположительных микробов (Leninger А., 1974). Е.Р. Судробицким показано, что в 60 штаммах грибов рода Candida , выделенных от больных кишечной инфекцией, хроническим тонзилитом и от здоровых лиц - подавляющее большинство штаммов этих микробов к лизоциму мало чувствительны. Уровень активности лизоцима в большей мере определяется фенотипическим влиянием. Последнее, в свою очередь, опосредуется нервной системой, как вегетативной, так и центральной (Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974). Зависимость титра слюнного лизоцима от вегетативной иннервации слюнных желез показана Гасановым Т.Г. (1953). Большую ценность для правильного понимания этого вопроса представляют данные лаборатории Д.Ф.Плецитого, сотрудниками которого было установлено, что особи с сильным типом нервной системы имеют более высокое содержание лизоцима (Плецитый Д.Ф., 1972). По мнению Osserman E.F.(1975), дефицит лизоцима в сочетании с низким уровнем иммуноглобулинов и комплемента ведет к повышению чувствительности к инфекции. Таким образом, количество лизоцима в слюне в какой-то степени может быть отражением состояния местных неспецифических факторов зашиты слизистых оболочек полости рта.
Результаты клинического обследования больных с дисбактериозами слизистой оболочки полости рта
125 обследованных нами пациентов, у 97 человек диагносцированы заболевания СОР: а именно красный плоский лишай, лейкоплакия, десквамативный глоссит и др. (табл.4).Всем больным, находящимся под нашим наблюдением проводили микробиологическое исследование на дисбактериоз полости рта.
В ходе исследований было установлено, что особенности проявлений клинических изменений на слизистой оболочке полости рта не всегда соответствует тяжести выявленных дисбиотических изменений. Полиморфизм проявляется от явлений катарального воспаления с элементами атрофии до наличия выраженных гиперпластических налетов характерных для псевдомембранозной формы кандидоза.
При обследовании больных с дисбиотическими изменениями полости рта было выявлено наличие соматических заболеваний, перечень которых представлен в табл.5.
Как видно из таблицы наиболее часто дисбиотическими изменениями полости рта сопутствовали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 109 человек (87,2%), а именно, заболевания (48,8%): хронический колит (12,8 %), дисбактериоз кишечника (36%). У 10 болышх (8%) диебактерноз слизистой оболочки рта сочетался с энтероколитом.
На результаты микробиологических исследований прежде всего влияет длительность эаболеванна. Нами наиболее четко определена длительность эаболеванна у 98 больных, страдающих дисбактерноэаии полости рта: у 7 больных (7,1%) около месяца, у 38 больных (38,8%) от месяца до б, у 12 больных (12,2%) - около года, у 14 (14,3%) - до 2-х лет, у 16 (16,3%) - около 3-х лет, у 7 (7,1%) - от 3-х лет до 6-тн, у 4-х больных (4,2%) более 7лет (рис). Из этих данных видно, что диебактерноз полости рта имеет склонность к длительному, чаще многолетнему течению (рис 2).
Нами было установлено, что предрасполагающимн факторами развития заболевания наиболее часто являлись наличие соматического заболевания (96%) и лекарственная терапия (98%).
Как выяснилось из анамнеза 61 больной (48,8%) из 125 принимали антибиотики. Из них 12 человек(9,6 %) непосредственно связывают появление симптомов заболевания с приемом этих препаратов. У 11 больных (1,8 %) прослеживается связь между возникновением кандидоза и беспорядочным приемом антибиотиков.
Создание антибиотиками благоприятных условий для развития условно-патогенной, в том числе и грибковой флоры, возможно не только путем развития днсбактерноза и снижения напряженности иммунитета при антибнотикотерапин (Кашкин К.П., Караев З.О., 1984; Навашин СМ., Фомина И.П., 1982), но и путем сенсибилизации организма, возникающей во время их применения. С целью уточнения этого фактора мы выясняли непереносимость антибиотиков у обследуемых больных. Аллергия к антибиотикам отмечалась у 4 больных (3,2 %).
11 больных (8,8 %) из 125 ранее лечились кортикостероїдами. Появление первых признаков кандидоза после приема кортиксстероидов отмечали 6 человек ( 4,8 %). Нарушение микрофлоры полости рта при различных эндокринных заболеваниях отмечается также рядом авторов (Быков В.Л., 1988; Вишняк Г.Н., Харламова К.Е., 1989; Остромецкая Т.К. и др., 1985; Сильницкий П.А. и др., 1989; Злобина О.А. и др., 1998)
Предрасполагающее значение имеют и местные факторы -пользование съемными протезами (Митькова Г.М., Маслова Э.И., Темирбаев М.А. и др., 1991; Кирьянова В.В. и др.,1995; Гожая Л.Д.,1970). В 12,8 % случаев отмечали начало заболевания после изготовления съемных протезов и ортодонтических аппаратов (1,6 %).
Учитывая тот факт, что грибы рода Candida являются сильными аллергенами, мы изучили у больных кандидозом аллергологический анамнез. Косвенными симптомами грибковой сенсибилизации могут служить непереносимость пищевых продуктов и медикаментов, но не антибиотиков (Гармаш В.Я. и соавт., 1981). У 8 больных (6,4 %) выявлена пищевая аллергия, у 6 (4,8 %) - медикаментозная, у 2 (1,6 %) - аллергия к домашней и цветочной пыли. (Рис 2).
Клинические проявления дисбактериозов (кандидоза) слизистой оболочки рта были многообразны и во многом зависели от локализации очага поражения. Учитывая тот факт, что морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта различны, в зависимости от локализации, степень выраженности клинических проявлений будет неодинакова.
Так, в частности, наши наблюдения показали, что наиболее часто кандидоз локализуется в области языка и красной каймы губ в виде «трофической и псевдомембранозной форм (Рис.7,9,11). В большинстве случаев мы наблюдали сочетанные поражения, из них наиболее часто встречалось сочетание катарального стоматита и глоссита (Рис.6), а также различных форм глоссита (Рис.8,10). Тяжелые дисбиотические изменения в виде кандидоза были отмечены при эрозивно-язвенной и буллезной формах красного плоского лишая (Рис. 4,5). Значительно реже микотическому поражению подвергалась слизистая оболочка неба и десен. Степень выраженности клинических проявлений также зависима от патогенносте микробной флоры и состояния защитных сил организма.
Характерно, что наиболее распространенные формы кандидоза (хейлит, глоссит) наблюдались преимущественно при хроническом течении (более года) у лиц старше 45 лет (хейлит - 62,7%).
Наиболее часто больные жаловались на сухость губ (40,3%), трещины на красной кайме губ (16,3%) и в углах рта (23%), жжение в языке (23%), налет на языке (15%), жжение и сухость слизистой оболочки полости рта (15%). Относительно редко больных беспокоили потеря чувствительности (0,6%), гиперсаливация (1,1%), ощущение увеличения языка (1,1%) отечность слизистой оболочки полости рта (1,1%), неприятный запах (1,2%), канцерофобия (1,7%).
Исследование микробной флоры полости рта
Лабораторному обследованию было подвергнуто 147 человек. В процессе обследования было выявлено нарушение состояния микрофлоры полости рта у 125 человек, они составили основную группу. Контрольную группу составили 22 практически здоровых человека того же возраста.
В контрольной группе при бактериологическом и микологическом исследовании (культуральная диагностика) материала со слизистой оболочки полости рта дрожжеподобные грибы рода Candida были обнаружены в 20% случаев и всегда в малом количестве до 100 колоний. Мы принимали такое количество грибов за норму, руководствуясь установкой V конгресса Интернационального общества микологии человека и животных в Париже (1971) и VII Ленинградской микологической конференции (1979): считать за норму до 100 колоний при первичном посеве тампоном на чашку Петри.
В группе здоровых лиц грибково-бактериальные ассоциации не выявлялись ни в одном случае. Это свидетельствует о том, что у здоровых людей грибы рода Candida встречаются редко, в малом количестве и вне ассоциаций с патогенной микрофлорой (Лещенко В.М., 1982; Кулага В.В., Романенко И.М., Черномордик А.Б., 1985).
В качестве диагностического признака при кандидозе слизистой оболочки полости рта нами учитывались клиническая картина заболевания и наиболее широко принятый в микологии критерий оценки -высевание грибов со слизистой оболочки 100 клеток и более в 1мл смыва с тампона (Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д., 1978; Марченко А.И., Руденко М.М., 1978; Реброва Р.Н., 1979; Бульвахтер Л.А., 1991).
Решающим фактором при постановке диагноза кандидоза являлось: 1- наличие или отсутствие клинической картины болезни; 2 -количественный учет выделенных грибов из материала. Обнаружение грибов рода Candida до 100 колоний при первичном посеве на чашку Петри расценивали как норму; от 100 до 1000 КОЕ - расценивали как кандиданосительство; более 1000 КОЕ интерпретировали как признак кандидоза (согласно методике Прониной В.П.,1968).
Но главным образом при микробиологическом исследовании акцент делали на изучение состояния микробиоценоза полости рта в целом, поскольку литературные данные указывают на изменение антибактериальной защиты тканей и органов полости рта за счет высокой обсемененности полости рта микроорганизмами, сопровождающиеся значительными отклонениями в составе микробной флоры. Качественные или количественные нарушения нормальной микрофлоры относили к дисбактериозам или микроэкологическим нарушениям, возникающим в результате воздействия на макро- или микроорганизм различных факторов экзогенного и эндогенного характера.
Изучение бактериальной флоры у больных с дисбиотическими нарушениями позволило установить наличие микробных ассоциаций в смыве и мазках со слизистой оболочки полости рта. В группе больных с дисбиотическими изменениями грибы рода Candida как самостоятельные возбудители заболевания выделялись в 11,7% случаев, вместе с патогенными видами микроорганизмов в 55,3% случаев, при чем наиболее часто в ассоциациях встречались патогенные виды стафилококков (62,5 %). Большинство из них - обладало совокупностью изучаемых патогенных свойств: сбраживали коагулазу и продуцировали лецито-вителлазу, расщепляли маннит. Однако, патогенные стафилококки являются не единственными участниками микробных ассоциаций. В 343% случев встречались патогенные виды стрептококка, а в 22,4% сочетания стафилококков и стрептококков; в 10,4% стафилококков и лактобактерий; в 20,8% энтеробактерий и кишечной палочки; в 13,6% стрептококков и лактобактерий. Обращает на себя внимание и присутствие в микробных ассоциациях таких патогенных микроорганизмов, как синегнойная палочка (4,0 % случаев) и протей (6,4 %). Табл.(7).
При сопоставлении результатов культурального исследования у больных с грибковыми и грибково-бактериальными поражениями мы не установили различий в характере роста культуры гриба в случаях сочетанной флоры. Так же как и при грибковых, у больных с грибково-бактериальными поражениями в большинстве случаев рост культуры гриба был однородным. Это показывает, что грибковая флора при ассоциативных процессах остается активной, а бактериальная флора не задерживает ее рост.
В нашем исследовании мы не использовали метод микроскопии мазков-отпечатков так как хотя он и дает быстрый результат, но очень часто при количественном учете грибов дает большие расхождения по сравнению с культуральным методом (Шеремет ЗА., 1987) и мы можем получить только предварительные сведения о грибковом поражении, так как результаты микроскопии требуют дальнейшего уточнения и, прежде всего, культурального исследования. Обнаружение в препаратах нитей псевдомицелия во многих полях зрения позволяет думать о паразитизме гриба на слизистой оболочке. Однако судить о его количестве по этим данным невозможно. Точное представление о содержании грибов в материале может дать только посев на питательные среды.
Культуральное исследование позволяет не только окончательно установить микотическую природу заболевания, но и дает возможность точно определить род и вид гриба, а также судить об эффективности лечения. Культуральная диагностика играет большую роль при постановке диагноза, но положительные результаты посева во многом зависят от правильного забора патологического материала, а отрицательные результаты первичного посева не исключают наличия грибов. Для постановки точного диагноза необходимы повторные посевы (Skoglund A., Sunzel В., Lerner U.H., 1994).
Среди лиц, которым было проведено микробиологическое обследование дисбшхшческий сдвиг наблюдали у 36 человек (29%), дисбактериоз І-П степени у 34 человек (27%), дисбаюериоз Ш степени - у 37 человек (30%) и дисбактериоз IV степени у 18 человек (14 %). (табл 8)
Из таблицы видно, что наибольший удельный вес дисбиотических изменений приходится на возрастную группу 50-59 лет, у лиц 20-29 лет дисбиотические изменения встречаются крайне редко. Наиболее выраженные изменения микробиологического статуса приходятся на дисбактериоз 1-Й степени и дисбиотический сдвиг.
Наиболее выраженные нарушения микробиоценоза полости рта наблюдались у пациентов с патологией СОР (97 пациентов). С клиническим диагнозом кандидоз - 28,2 %, красный плоский лишай -15,2 %, десквамативный глоссит - 13,3 %, глоссалгия - 28,8%, афтозный стоматит - 9,3%, лейкоплакия - 5,2% (таб.5). Степень выраженности дисбактериозов при патологии СОР была такова - при красном плоском лишае доминировал дисбактериоз І-П и Ш степени; при лейкоплакии -дисбиотический сдвиг; при глоссалгии и десквамативном глоссите доминировал дисбактериоз І-П степени; при кандидозе - дисбактериоз III степени; при рецидивирующем афтозном стоматите - дисбиотический сдвиг и дисбактериоз Ш степени. (Таб.9)
В группе больных с функциональными нарушениями (28 человек -субъективные жалобы) нарушения микробиоценоза отмечены в 65% случаев. У остальных 35 % пациентов с функциональными нарушениями изменение состояния микрофлоры характеризовалось несущественным дисбиотическим сдвигом. Они не нуждались в специальном стоматологическом лечении и были направлены на консультацию к невропатологу и гастроэнтерологу. У остальных был выявлен дисбактериоз различной степени тяжести.
Таким образом, клинико-лабораторное обследование 125 пациентов (основная группа) выявило изменения микробиологического статуса от дисбиотического сдвига до дисбактериоза III и IV степени, что явилось основанием для проведения медикаментозной коррекции выявленных нарушений, основываясь на данных изучения чувствительности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов к противомикробным препаратам и бактериофагам, а также к противогрибковым препаратам.
Результаты изучения состояния местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки рта
Приведенные в обзоре литературы данные позволяют предположить, что развитию кандидоза способствуют разнообразные изменения иммунобиологической реактивности организма. Вместе с тем, многие аспекты иммуногенеза и иммунотерапии при этом заболевании остаются не решенными. У большинства больных с локальными грибковыми поражениями подавления функции общей иммунной системы не наблюдается, а в ряде случаев имеет место даже стимуляция отдельных звеньев последней. Основное значение в защите слизистых оболочек от патогенных грибов рода Candida отводят местному иммунитету. В этой связи представляет интерес изучение местного иммунитета непосредственно в очаге воспаления с последующей коррекцией выявленных изменений.
Одним из наиболее важных факторов неспецифической резистентности считается лизоцим. Повышение количества микроорганизмов вызывает стимуляцию секреции лизоцима. Нарушение этого соотношения способствует созданию благоприятных условий для колонизации слизистых оболочек полости рта микроорганизмами и развитию патологических процессов. Фермент активен по отношению к 73% видов сапрофитных бактерий, но действует главным образом против грамположительных микробов (Leninger А., 1974). Но роль и активность лизоцима в очаге поражения при дисбиотических изменениях полости рта не освещена достаточно полно.
В качестве показателей специфического иммунитета в смешанной слюне пациентов с дисбиотическими изменениями полости рта и здоровых лиц были изучены концентрации s Ig А и Ig Е. Так как , по мнению Osserman E.F.(1975), дефицит лизоцима в сочетании с низким уровнем иммуноглобулинов ведет к повышению чувствительности к инфекции.
Необходимость определения концентрации иммуноглобулинов и лизоцима в слюне здоровых людей обусловлена чрезвычайно разноречивыми результатами, приводимыми в работах других авторов. Это связано с различными методами сбора слюны (различное время дня, стимуляция слюноотделения, погрешности в питании и т.д.), использованием отличающихся методик определения уровней иммуноглобулинов и лизоцима. Все это вызвало необходимость получения собственных нормативов для правильной трактовки результатов исследования местного иммунитета у больных с дисбиотическими изменениями слизистой оболочки полости рта.
Для иммунологических исследований была набрана группа, состоящая из 33 человек: 23-х пациентов с дисбактериозами полости рта различной степени тяжести и 10-ти практически здоровых лиц (контроль).
Учитывая, что рядом исследователей не было обнаружено существенных различий в уровнях иммуноглобулинов в слюне здоровых лиц в зависимости от пола, мы не проводили распределения больных по полу (Кузьмин С.Н. и соавт., 1985).
Результаты изучения содержания иммуноглобулинов s Ig A, Ig Е и лизоцима в слюне обследованных лиц представлены в таблице 10.
Обращает на себя внимание увеличение уровня иммуноглобулинов у больных дисбактериозом полости рта I-II степени по сравнению с группой здоровых лиц, что указывает на активизацию местных специфических механизмов защиты, так как непосредственным стимулом пролиферации синтезирующих s Ig А клеток в слизистой оболочке являются микробные антигены (Tomasi Т.В.,1980).
По данным Куваевой И.Б. с соавт.(1991) повышенная продукция иммуноглобулинов может возникать в ответ на присутствие в полости рта типичных кишечных палочек или представителей других родов энтеробактерий, не характерных для микрофлоры полости рта и это свидетельствует о нарушении эубиотического состояния полости рта. Однако при этом весьма выражены индивидуальные колебания в уровне указанных иммуноглобулинов, что может быть связано с особенностями иммунореактивности макроорганизма.
Заметим, что наибольшее количество slg А наблюдалось у больных с хроническим часто рецидивирующим течением дисбактериоза слизистой оболочки полости рта с давностью заболевания менее года. При хроническом рецидивирующем течении иммунитет угнетался, и показатели slg А и лизоцима уменьшались.
Уровень Ig Е был более высоким у лиц с атопической предрасположенностью и выраженным аллергологическим анамнезом.
В результате нашего исследования были установлены изменения в системе секреторного иммунитета при дисбактериозах слизистой оболочки полости рта. При дисбиотическом сдвиге и дисбактериозе I-II степени тяжести показатели slg А и лизоцима увеличиваются, а при дисбактериозе Ш и IV степени тяжести показатели slgA и лизоцима уменьшаются. Показатели Ig Е увеличиваются при любых формах дисбактериоза (Табл.11).
Таким образом, изменение микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, увеличение количества грибов рода Candida вызывают активацию продукции защитных факторов слизистой оболочки полости рта, что можно расценить как естественную реакцию местного иммунитета на усиление антигенной стимуляции.
Очевидно, полисахариды, белковые компоненты клеток, а также токсины, ферменты и другие факторы патогенносте, выделяемые микроорганизмами, в том числе и грибами рода Candida, являются антигенным стимулом, увеличивающим локальный синтез s IgA в слизистой оболочке полости рта, но тяжелые заболевания слизистой оболочки рта, сопровождающиеся дисбакгериозами различной степени тяжести (в основном Ш, IV) характеризуются угнетением иммунной системы и следовательно уменьшаются показатели sIgA.(ra6n.l 1)
Не меньшего внимания, чем секреторный иммунитет, заслуживает система местной неспецифической защиты ротовой полости, которая является одной из ответственных систем гомеостаза. Из неспецифических механизмов резистентности важным является протеолитический фермент лиэоцим, в частности лизоцим слюны. Он служит показателем нарушений как местной, так и общей резистентности.
Показатели активности лизоцима как больных, так и здоровых лиц характеризовались значительными индивидуальными колебаниями. У больных с дисбактериозами полости рта IV степени тяжести максимальные показатели активности лизоцима были ниже (197 ± 2,32мкг/мл), чем в группе здоровых лиц (237++ 2,25 мкг/млХтабл 10). При остальных степенях выраженности дисбиотических изменений показатели лизоцима увеличивались (Табл. 11).
Вместе с тем наблюдалась положительная коррелятивная связь между активностью лизоцима слюны и проведенным антимикотическим лечением. В результате эффективного лечения активность лизоцима достоверно повышалась и достигала показателей здоровых лиц , что возможно связано с санацией полости рта от грибов рода Candida ( в случаях излечения) или с уменьшением высеваемости грибов со слизистой оболочки полости рта (при клиническом улучшении).
Полученные клинические данные подтверждают тот факт, что лечение должно быть направлено не только на устранение этиологического фактора заболевания, но и воздействовать на различные звенья патогенеза, в том числе и на биостимуляцию иммунных процессов.
В результате проведенных исследований выявлен разнонаправленный сдвиг местных защитных факторов. Полученные данные дают основание предположить, что изменение активности местного иммунитета играет важную роль в развитии дисбактериоза слизистой оболочки полости рта, это, в свою очередь, диктует необходимость применения в лечении дисбиотических изменений (в том числе и кандидозов) слизистой оболочки полости рта методов иммунокоррекции, направленных на выравнивание иммунологического гомеостаза.
