Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы планирования дизайна краевого пародонта при эстетической реабилитации пациентов (обзор литературы) 12
1.1. История развития графических способов визуализации. 12
1.1.1. Первобытные рисунки 12
1.1.2. Фотография . 15
1.1.3. Трехмерная графика 19
1.1.4. Облачные вычисления 23
1.2. Анатомия улыбки 25
1.3. Эстетические проблемы пародонта 35
1.4. Хирургические способы моделирования маргинального пародонта 39
1.5. Особенности заживления хирургических ран в полости рта.. 48
Глава 2. Материал и методы исследования, использованные в работе . 56
2.1. Общая характеристика пациентов 56
2.2. Клиническое обследование пациентов 57
2.3. Индексная оценка состояния пародонта. Скрининг–тест 58
2.4. Рентгенологические методы исследования . 59
2.5. Компьютерная томография челюстно-лицевой области . 60
2.6. Измерение параметров биологической зоны 60
2.7. Фоторегистрация 61
Собственные исследования . 63
Глава 3. Результаты обследования пациентов . 63
3.1 Результаты клинического обследования 63
3.1.1. Результаты индексной оценки состояния пародонта . 67
3.1.2. Результаты лучевых методов исследования 68
3.1.3. Результаты измерений параметров биологической зоны 70
3.2. Методика формирования 3 D модели . 75
3.3. Цифровое моделирование дизайн проекта краевого пародонта 77
3.4. Методика реализации дизайн проекта краевого пародонта . 78
3.5. Алгоритм эстетической реабилитации 93
3.6. Контроль качества реализованного в полости рта дизайн проекта 102
Обсуждение результатов исследования . 109
Выводы . 116
Практические рекомендации 117
Список литературы . 119
- История развития графических способов визуализации
- Индексная оценка состояния пародонта. Скрининг–тест
- Измерение параметров биологической зоны
- Цифровое моделирование дизайн проекта краевого пародонта
История развития графических способов визуализации
. История развития графических способов визуализации Визуализация в общем смысле – метод представления информации в виде оптического изображения (например, в виде рисунков и фотографий, графиков, диаграмм, структурных схем, таблиц, карт и т. д.). Очень эффективно визуализация используется для представления изначально не зрительной информации [36].
Человечество использует массу способов, с помощью которых получают различные виды графических изображения. Наиболее применяемые из них создавались и совершенствовались в течение многих столетий [5].
История сохранила мало исторических фактов, по которым возможно представить развитие графических способов отображения информации. Но очевидно, что их основы закладывались еще в первобытном строе.
Первобытные рисунки Рассматривая эволюцию изображений, следует обратиться к истокам – древним рисункам и пиктограммам. Именно здесь формируется и зарождается и графический язык, а способы изображений является его основой. Из истории мы знаем, что рисунок возник как средство коммуникации между людьми еще до создания письменности. А затем на его основе сформировывалось рисунчатое письмо. В древности народы мира любую информацию, донесения о боевых действиях, сообщения политического и делового характера, любовные послания, магические заклинания, передавали при помощи рисунков. Древние иероглифы – это контурные рисунки. Именно эта особенность «роднит» изображения с письменностью [1].
Древние наскальные росписи свидетельствуют о зарождении картографического метода передачи информации, который в течение многих веков развивался и совершенствовался. Вавилонский чертеж считается одной из древнейших карт (за 2500 лет до н.э.), выполненный на глиняной табличке [2]. Рисунки, планы и чертежи средневековой эпохи не свидетельствуют о каком-либо развитии существовавших способов изображений. Только в эпоху Возрождения, были заложены основы визуализации технической информации новыми графическими способами, открывались законы перспективы. Леонардо да Винчи (1452–1519) в наследство потомкам оставил чертежи летательного аппарата, парашюта, метательных машин. Его графические изображения были выполнены особенным способом – перспективой» и используется в рисунке, архитектуре, дизайне, живописи [21].
Рисунок не может дать полного представления о составе, внутреннем устройстве и истинных размерах изображаемого объекта, продолжительное время его использовали, как основной технический документ, при помощью которого возводили различные здания и сооружения. Примером может служить знаменитый Софийский собор в Киеве (XI в.), который был возведен по рисункам. В Древней Руси новгородские и московские храмы были построены по рисункам и многие другие известные памятники старины [5]. Развитие способов визуализации на Руси происходило самобытным путем. На миниатюрах XIV–XV вв. можно наблюдать изображения, напоминающие современные аксонометрические изображения и технические чертежи, используемые в современном мире в графике [25].
На Руси чертежи изготавливались чертежниками – «чертежщиками». Первое упоминание о них можно найти в «Пушкарском приказе» Ивана IV. Другие изображения – чертежи-рисунки, которые представляли собой вид на сооружение «с высоты птичьего полета» и массово применялись русскими строителями и мастерами. Примером может служить чертеж-план части Кремля, исполненный Годуновым П. в начале XVII в. [1].
Бурное развитие технических средств спровоцировало необходимость совершенствовать способы и методы графических изображений. В XVIII в. условный и зачастую примитивный рисунок уступает место новому виду графической визуализации – чертежу. Чертежники на Руси и царь Петр I исполняли чертежи методом, который спустя некоторое время будет назван методом прямоугольных проекций, а основателем этого метода является математик и инженер Гаспар Монж. По приказу Петра I было введено преподавание черчения во всех технических учебных заведениях [1, 40].
Возникли новые виды изображений, названные профилями, которые явились прототипами современных изображений в системе трех проекций, применяемых в чертежах, широкоформатное копирование чертежей.
Севастьянов Я.А. издал в 1818 г. труд, который позволил придать чертежам большую информативность, тем самым внес огромный вклад в развитие технической графики [21].
Индексная оценка состояния пародонта. Скрининг–тест
С помощью индекса CPITN определяется нуждаемость больных в лечении пародонта и эффективность очищающих средств. Обследование проводится по секстантам. Зубные ряды верхней и нижней челюстей делятся каждая на 3 секстанта. Необходимо, чтобы в каждом секстанте присутствовало минимально два функционирующих зуба. Зубы “мудрости” в секстанты не включаются. Секстанты верхней челюсти: верхние правые премоляры и моляры (от 17 до 14 зуба); группа центральных зубов, включая клыки (от 13 до 23 зуба); верхние левые премоляры и моляры (от 24 до 27 зуба). Секстанты нижней челюсти: нижние правые премоляры и моляры (от 47 до 44 зуба); группа центральных зубов, включая клыки (от 43 до 33 зуба); нижние левые премоляры и моляры (от 34 до 37 зуба). Обследуют состояние тканей пародонта в области 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47 зубов. Значение индекса определяется в баллах и оценивается по следующей схеме:
0 баллов – здоровая десна;
1 балл – после зондирования наблюдается кровоточивость;
2 балла – зондом определяется поддесневой зубной камень;
3 балла – определяется карман 4–5 мм;
4 балла – определяется карман более 6 мм.
Полученные цифровые значения суммируют и делят на общее количество обследуемых зубов:
Пациенты с показателями выше 0 баллов направлялись на дополнительное обследование, привлекались специалисты смежных областей: врачи – пародонтологи, гигиенисты. После пародонтологической подготовки пациентам повторно проводили индекс CPITN.
Для объективной оценки состояния опорных зубов и костной ткани челюстей в области дефектов зубного ряда всем пациентам проводили рентгенологическое исследование. Цифровая ортопантомография производилась на аппарате Pax 400 Primo (производитель: Vatech, Южная Корея). Прицельные снимки осуществлялись на высокочастотном радиовизиографе Any Sensor 1,5 (производитель: Vatech, Южная Корея). С помощью ортопантомограмм изучали положение зубов и челюстей, определяли высоту альвеолярных отростков. Определяли количество зубов, выявляли особенности и аномалии их строения, положения, прорезывания, оценивали межзубные контакты. Одновременно обнаруживали кариозные дефекты коронок зубов, периодонтальные изменения при осложнениях кариеса, оценивали качество лечения зубов, а также состояние пародонта. Анализировали структуру костной ткани челюстей, соотношение кортикальной и губчатой кости, степень атрофии альвеолярного гребня. С помощью рентгенографии осуществляли контроль состояния челюстной кости в процессе лечения. 2.5 Компьютерная томография челюстно-лицевой области Компьютерную томографию (КТ) производили на аппарате Galileos Comfort 3D, (производитель Sirona, Германия). С помощью полученных томограмм оценивали пространственное положение и параметры анатомических структур челюстно-лицевой области: костные структуры, гайморовы пазухи, канал нижнее – челюстного нерва, ментальные отверстия, твердые ткани зубов. КТ является прекрасной базой для планирования имплантологического лечения. 2.6. Измерение параметров биологической зоны Определения параметров биологической зоны проводится по методике «трансгингивального зондирования», предложенной Кois в 1994 году [75]. Нами осуществлена модификация имеющейся методики: мы предлагаем производить замеры в наиболее значимых зонах краевого пародонта: в области медиальных и дистальных десневых сосочков с вестибулярной и язычной стороны, в области зубодесневого прикрепления по нижнему краю свободной части десны с вестибулярной и оральной стороны. Для этого можно использовать иглу для караульного шприца, силиконовый «стопик», эндодонтическую линейку. Для установления достоверности полученных результатов основные цифровые данные, полученные в результате исследований, подвергались математической обработке с применением стандартного специализированного пакета для статистического анализа – «Statistica for Windows v. 6.0». Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (m), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, 2-критерия Пирсона. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при P 0,05.
Измерение параметров биологической зоны
Для определения тактики эстетической реабилитации нами было клинически обследовано 42 человека. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на неудовлетворительное эстетическое и функциональное состояние краевого пародонта, а именно: неравномерный уровень краевой десны фронтальной группы зубов, чрезмерная визуализация десневого края при улыбке, наличие «черных треугольников» в результате атрофии межзубных десневых сосочков, а также на фиксацию пищи в этой области. Дисгармония твердых тканей зубов и мягких тканей краевой десны являлись причиной неэстетичной улыбки пациентов, что в свою очередь ведет к падению имиджа в глазах окружающих.
Клиническая картина отличалась многообразием и зависела от биотипа десны, топографии дефекта и результата прошлого протезирования.
Стоит отметить, что 30 человек (100%), из общей группы обследованных имели дисгармоничный дизайн краевого пародонта. Из них 20 человек (67%) имели ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, причем 8 чел (27%) имеющих ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, не отмечали этих деформаций до протезирования, а 7 человек (23%) получили протезы не более чем 1 год назад и не ранее чем 6 месяцев назад (рис. 1). Рисунок 1 – Распределение пациентов дисгармоничным дизайном краевого пародонта, %.
Анализ результатов обследования пациентов проводился комплексно на основе основных и дополнительных методов исследования.
Для формирования этих результатов пациенты были распределены на три группы:
1 – контрольная (здоровые), ее составили 12 пациентов с практически оптимальным дизайном краевой десны.
2– контрольная (традиционный способ), ее составили 15 пациентов.
3 - опытная (способ 3-D планирования), ее составили 15 пациентов. Вторая и третья группы – это пациенты имеющие ортопедические конструкции в области краевого пародонта с эстетическим и функциональным дефектом, к которым будет применена разная тактика эстетической реабилитации: традиционный способ – коррекция краевого пародонта осуществлялась без учета параметров биологической зоны и предварительного предметного планирования, способ 3 D планирования – реабилитация осуществлялась на основе трехмерного дизайна краевого пародонта. У пациентов 1-й группы текстура поверхности краевой десны, цвет, форма и консистенция соответствовали здоровому состоянию тканей: фактура в виде «лимонной корочки», бледно-розовый цвет различной степени пигментации, фестончатый контур в области зубов. Контур десны варьировал в зависимости от формы зубов и их расположения в зубном ряду, локализации и размера межзубных контактов. В области зубов с относительно плоской вестибулярной поверхностью контур десны был, как правило, практически прямым. В области зубов с выпуклой вестибулярной поверхностью фестончатость была выражена больше. В межзубных участках десна полностью заполняла пространство апикальнее контактного пункта, которое имело форму пирамиды сформированной альвеолярным гребнем и прилегающими поверхностями зубов. У всех пациентов данной группы при широкой улыбке красная кайма верхней губы соответствовала линии, проведенной по касательной к десневому контуру центральных резцов и клыков. Контур десны в области боковых резцов обычно располагался на 1–2 мм коронарно относительно контура десны в области центральных резцов и клыков. Наиболее апикальная точка контура, или зенит, располагался в проекции границы между вестибулярной и дистальной поверхностями центральных резцов и клыков. Зенит контура десны верхних боковых резцов располагался по средней линии зуба. У пациентов 2-й и 3-й группы наблюдалось нарушение эстетических пропорций краевого пародонта в области искусственных реставраций: асимметрия и деформация уровней зенитов краевого пародонта фронтальной группы зубов, отсутствие и деформация десневых сосочков, чрезмерная визуализация десны. Асимметрия зубов наблюдалась у пациентов в результате нарушения пассивно прорезывания, различной скорости стираемости зубов, травмы, пара-функциональных привычек, положения в зубной дуге и агрессивности чистки зубов. Искусственные реставрации часто имели нависающие края, отсутствие адекватного запечатывания в области краев реставраций, поддесневое расположение краев реставраций в участках с минимальной зоной кератинизированной прикрепленной десны, нарушение биологической ширины. Плохая адаптация краев реставрации приводило к механическому раздражению эпителия десневой борозды, но и способствовала накапливанию микроорганизмов, что являлось причиной деструктивных изменений в пародонте. Нарушение биологической ширины при глубоком расположении реставраций приводило к постоянному и необратимому воспалению пародонта. В дальнейшем это приводило к разрушению эпителия, соединительной ткани и кости, так же к апикальному смещению эпителиального и соединительнотканного прикрепления. При размещении края ортопедических конструкций в приделах биологической зоны при тонком биотипе десны мы наблюдали, как правило, атрофию костной ткани и рецессию десны с обнажение цемента корня, а при толстом биотипе: деформацию, гипертрофию, воспаление десневого края десневых сосочков и появление глубоких зубодесневых карманов.
Цифровое моделирование дизайн проекта краевого пародонта
После получения 3 D модели необходимо открыть файл в программе Autodesk 3ds MAX и, нанести разметку параметров биологической зоны индивидуума из таблицы параметров. При этом необходимо учитывать искажение изображения, измеряя расстояние между заданными нами точками. И руководствуясь принципами существования биологической ширины, эстетическими требованиями пациента, правилом Tarnow и биологической целесообразностью создаем варианты дизайн проектов краевого пародонта и твердых тканей зубов. Исходя из объемов изменения краевого пародонта и размера биологической зоны, нам становится понятно какой объем хирургических и ортопедических манипуляции необходим для реализации конкретного дизайн – проекта. Варианты проектов и объемы манипуляций для их осуществления демонстрируются пациенту, предаются на электронном носителе либо пересылаются на электронную почту для подробного изучения и выбора того или иного проекта. Варианты дизайн проектов, при установке соответствующего программного обеспечения, можно просматривать при помощи планшетного компьютера, смартфона. После утверждения начинается лабораторный и клинический этап реализации дизайн – проекта.
Методика реализации дизайн проекта краевого пародонта В зуботехническую лабораторию передается:
- Утвержденный 3 D проект, на цифровом носителе.
- Таблица параметров измерения биологической зоны.
- Фотографии лица и улыбки пациента.
На проекте увеличены уровни зенитов десны фронтальных зубов. Реализовать данный дизайн проект возможно при помощи хирургической коррекции только десны фронтальных зубов. Такой объем иссечения десны не будет отрицательно влиять на функционирование биологической зоны индивидуума. – Дизайн проект краевого пародонта индивидуума № 2. На проекте, для достижения оптимальных эстетических параметров, еще больше увеличены уровни зенитов десны и соответственно увеличены клинические коронки фронтальной группы зубов. Созданный уровень краевой десны близко располагается к костному основанию биологической зоны. В таких условиях нормальное существование биологической зоны не возможно. Поэтому для реализации данного дизайн проекта требуется не только хирургическая коррекция десны, но и коррекция костной ткани пародонта, т.е. необходимо расширить костные границы биологической зоны. – Дизайн проект с оптимальным уровнем краевого пародонта, высотой клинических коронок фронтальной группы зубов и измененным цветом твердых тканей.
На данном этапе планирования, возможно, учитывать эстетические предпочтения индивидуума, объемы хирургического вмешательства и соответственно сроки реабилитации. сектор – фиксируются параметры измерения биологической ширины в области вестибулярного десневого сосочка 17,16 зубов.
2 сектор – с вестибулярной стороны, по нижнему краю свободной части десны 16 зуба.
3 сектор – в области вестибулярного десневого сосочка 16,15 зубов.
4 сектор – в области орального десневого сосочка 16,15 зубов.
5 сектор – с оральной стороны, по нижнему краю свободной части десны 16 зуба.
6 сектор – в области орального десневого сосочка 17,16 зубов.
7 сектор – в случае отсутствия 15 зуба фиксируются параметры биологической ширины по центру гребня с вестибулярной стороны.
8 сектор – в случае отсутствия 15 зуба фиксируются параметры биологической ширины по центру гребня с оральной стороны. В зуботехнической лаборатории производится разметка параметров биологической зоны, и моделировка краевого пародонта согласно трехмерному дизайн проекту.
Для необходимой хирургической коррекции в приделах мягких тканей выполнялась операция гингивэктомия. Методика предусматривает иссечение запланированного объема свободной части десны, при этом разрез производили скальпелем параллельно десневому краю. Гемостаз осуществлялся 3% раствором перекиси водорода, затем на раневую поверхность накладывалась адгезивная антисептическая паста «Ассепта».
В случае хирургической коррекции в приделах костной ткани операцию выполняли по следующей методике: апикальнее края десны, по краю хирургического шаблона скальпелем производили разрез и иссечение требуемого объема десны. Для оптимальной биологической ширины, эпителиального и соединительнотканного прикрепления расстояние от десневого края до костного гребня должно составлять около 3 мм, либо соответствовать индивидуальным параметрам. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута, ориентируясь на границы хирургического шаблона, производили резекцию костного гребня. Кость резецировали шаровидным бором. После иссечения кости борами, костный край выравнивали кюретами, для создания плавного перехода между ним и корнем. Затем тщательно полировали обнажённый участок корня, добивались плотного прилегания краев раны. Лоскуты ушивали монофиламентной нерезорбируемой нитью толщиной 6–0. На раневую поверхность накладывалась адгезивная антисептическая паста «Ассепта».
Данные хирургические манипуляции выполнялись амбулаторно, для поверхностной анестезии применяли «Лидоксор гель 15%», для инфильтрационной анестезии «Убистезин форте 4%, 1: 10000». Таким образом, шаблон является «навигационным компасом», направляющий врача во время хирургического моделирования краевого пародонта. Для ортопедического этапа мы изготавливали силиконовый индекс с диагностической модели, из технического силикона Compact lab putty (производитель: Detax, Германия).
Для окончательного формирования десневого контура мы изготавливали провизорные конструкции прямым методом. Временные конструкции первого порядка изготавливали после периода первичной эпителизации хирургической раны. Если хирургической коррекции не производилось, то временные реставрации фиксировали сразу после этапа препарирования.
Матрицей для создания провизорных реставраций служит лабораторный индекс, изготовленный из технического силикона.
Фиксировали конструкции на цемент для временной фиксации RelyX Temp NE (производитель: 3M ESPE, США).
Стоит отметить, что фиксация производилась с использованием дентальных нитей Oral-B Super Floss. (производитель: Oral-B, страна: Великобритания). Нити пропускали в межзубные промежутки и промывные пространства мостовидных конструкций и после частичной полимеризации цемента нити удалялись и вместе с ними выходили остатки цемента для фиксации, которые могли механически препятствовать стабилизации краевой десны.
![Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс]](/i/i/4489/200316.png "Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс] Горюнов Сергей Евгеньевич")
