Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы зубной имплантации при реабилитации жевательной функции (обзор литературы) 13
1.1. Морфологические изменения в системе" «имплантат-костная ткань» и роль биомеханики при длительном использовании имплантатов ... 14
1.2. Механизм остеоинтеграции при дентальной имплантации 18
1.3. Характеристика костной ткани, как фактор, важный для прогнозирования срока службы имплантатов. ':'... 19
1.4. Свойства материалов и сплавов и их роль в достижении биодинамического равновесия при зубной имплантации.. 35
1.5. Немедленная имплантации и функциональные нагрузки.. 38
1.6. Ранние функциональные нагрузки на зубные имплантаты...44
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования. .4 CLASS 8
2.1. Экспериментальные исследования 48
2.2. Клинические исследования 51
2.3. Рентгенологические методы обследования 56
2.4. Функциональные методы исследования 58
2.4.1. Регионарная реография. 58
2.4.2. Лазерная доплеровская флоуметрия 60
2.4.3. Ультразвуковая остеометрия ... 61
2.4.4. Электромиография жевательных мышц :... 61
CLASS Глава 3. Результаты экспериментальных исследовании.. :..6 CLASS 3
3.1 Характеристика биологической модели 67
3.2. Результаты морфологического изучения капсулообразования и перестройки костной ткани альвеолярного отростка при установке
винтовых титановых имплантатов '.. 77
CLASS Глава 4. Результаты клинических исследовании. 10 CLASS 7
4.1. Деонтология в зубной имплантации. 107
4. 2. Показания и противопоказания к дентальной имплантации .. 113
4.2.1. Покаания при зубной имплантации .113
4.2.2. Противопоказания при зубной имплантации 113
4. 3. Планирование лечения с использованием зубных
имплантатов 117
4.4. Обследование 119
4.5. Выбор метода лечения с использованием зубных имплантатов с учетом вида адентии и атрофии костной ткани 123
4.6. Лечение одиночных дефектов зубных рядов с использованием зубных имплантатов 138
4.7. Включенные дефекты зубных рядов 139
4.8. Тактика реабилитации пациентов при полной адентии 140
4.9. Имплантация при неблагоприятных анатомо-топографических условиях 144
4.10. Хирургический этап лечения при зубной имплантации 144
4.11. Условия для проведения имплантации 145
4.12. Подготовка пациента к операции 146
4.13. Общие принципы зубной имплантации 147
4.13.1. Препарирование костного ложа 148
4.13.2. Установка имплантата 149
4.14. Двухэтапная методика имплантации 150
4.15. Одноэтапная установка имплантатов 151
4.16. Установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов 152
4.17. Имплантация в области дефектов костной ткани альвеолярных отростков челюстей 152
4.18. Имплантация при значительной атрофии нижней челюсти.. 155
4.19. Установка имплантатов во фронтальном отделе между ментальными отверстиями 158
4.19. Имплантация при значительной атрофии верхней челюсти. 158
4.20. Методики рассчитанные на обхождение верхнечелюстной пазухи 158
4.21. Имплантация в области бугров верхней челюсти 159
4.22. Установка имплантатов в альвеолярный и небный отростки верхней челюсти 161
4.23. Наращивание высоты атрофированной верхней челюсти... 162
4.24. Закрытая методика операции синус-лифтинг Г62
4.25. Открытая методика операции синус-лифтинг 163
4.26. Операции на мягких тканях окружающих зубной имплантат 164
4.27. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде... 166
4.28. Ортопедический этап лечения при зубной имплантации 168
4.29. Оптимизация величины силы, воздействующей на имплантаты 170
4.30. Установка и препарирование ортопедических компонентов
имплантатов 176
4.31. Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов на имплантатах 178
4.32. Изготовление несъемных зубных протезов 178
4.33.Изготовление условно-съемных зубных протезов 181
4.34. Изготовление комбинированных протезов 184
4.35. Изготовление полных съемных зубных протезов, фиксируемых при помощи имплантатов 186
4.36. Возможности протезирования при недостаточной окклюзионной высоте 188
4.37. Функциональная перестройка зубочелюстной системы и окклюзии после фиксации протезов 190
4.38. Вопросы гигиены в зубной имплантологии 191 CLASS
Глава 5. Результаты рентгенологических исследований 195 CLASS
5.1. Результаты динамического рентгенологического наблюдения в эксперименте за процессами костеобразования при
непосредственной установке имплантата 195
5.2. Результаты рентгенодиагностики, состояния процессов остеоинтеграции при ранних функциональных нагрузках на зубные имплантаты 197
5.3 Рентгенологическое исследование при планировании дентальной имплантации в клинике 205
Глава 6. Результаты функционально - диагностических исследовании, при зубной имплантации и ранних функциональных нагрузках 214
6.1. Динамика показателей микроциркуляции в тканях окружающих имплантат при ранних функциональных
нагрузках 216
Обсуждение полученных результатов и заключение 228
Практические рекомендации 254
Список литературы 257
- Морфологические изменения в системе" «имплантат-костная ткань» и роль биомеханики при длительном использовании имплантатов
- Лазерная доплеровская флоуметрия
- Характеристика биологической модели
- Показания и противопоказания к дентальной имплантации
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последней четверти XX века усилился интерес к методу зубной имплантации [19,28, 48, 47, 53, 35, 44, 42, 99, 129, 191].
Вторую половину XX века можно охарактеризовать как время бурных противоречий и споров между исследователями и клиницистами о реакции тканей на внедрение имплантата и наиболее безопасном уровне функциональных нагрузок. Проблема функциональной нагрузки при внутрикостной имплантации действительно актуальна, поскольку оба подхода - как отсроченная, так и ранняя- нагрузка, имеют свои положительные и отрицательные стороны.
Известно, что большинство современных имплантационных систем базируются на концепции трёх предыдущих десятилетий, признающей отсроченный метод имплантации наиболее надёжным, и прогнозируемым [100, 194, 157]. Поэтому многие врачи отдают предпочтение традиционному, отсроченному, методу лечения с применением дентальных имплантатов, хотя понимают, что обрекают пациентов на длительный дискомфорт и постоянный врачебный контроль. Выжидательная тактика после удаления зубов, а также длительный период от момента операции до начала протезирования - основные недостатки отсроченного метода лечения.
Существует две точки зрения на влияние ранней функциональной нагрузки на систему «имплантат - костная ткань». По мнению одних авторов, ранние функциональные нагрузки активируют репаративный остеогенез [64, 37, 129, 92, 138]. Другие специалисты полагают, что преждевременная нагрузка индуцирует формирование фиброзной соединительной ткани между имплантатом и костью [81, 139, 137].
При этом нельзя не учитывать обстоятельство, на- которое указано в ряде работ: в области отсутствующих зубов возможно развитие тканевой гипоксии, снижается способность этих тканей утилизировать кислород [5, 6].
Тяжелые последствия, тканевой гипоксии известны: это нарушение энергетического обмена и клеточного метаболизма - ведь для тканей пародонта клеточная активность определяется функциональными (жевательными) нагрузками.
Прогрессирующая атрофия альвеолярной кости- после удаления- зуба, которая усложняет проведение внутрикостной имплантации - чрезвычайно актуальная проблема [35]. В ряде работ изучалась способность костной ткани выдерживать функциональные нагрузки в области имплантатов [19]. Однако указанные исследования проводились не в ранние сроки, после функционирования ортопедической конструкции, а после завершения процесса остеоинтеграции.
Известно также, что при отсутствии- функциональной нагрузки происходит резкое снижение активности жевательной мускулатуры-[41], что существенно осложняет процесс послеоперационной реабилитации:
Таким образом, дальнейшее изучение механизмов остеоинтеграции в зависимости от сроков функциональной нагрузки должно разрешить многие проблемы, и учитывая важность ранней реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов при использовании зубных имплантатов, весьма важно определить эти сроки.
Цель исследования. Экспериментально-клиническое обоснование ранней реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов методом ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации.
Задачи исследования:
1. Оценить в эксперименте динамику морфологических изменений в костной, ткани после установки зубных имплантатов при ранней функциональной нагрузке.
2. Исследовать с помощью- метода ультразвуковой диагностики особенности остеоинтеграции в. области зубных имплантатов при их ранней функциональной нагрузке.
3. Исследовать биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры при ортопедическом лечении однотипных дефектов зубных рядов с опорой на зубные имплантаты при ранней функциональной нагрузке.
4. Изучить гемодинамические показатели в области дентальных имплантатов при ранних функциональных нагрузках методом ЛДФ.
5. Определить показания-и противопоказания к использованию метода ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации.
6. Оценить клинико-функциональную эффективность метода, ранней функциональной нагрузки зубных имплантатов1 по сравнению с традиционными методами протезирования с опорой на зубные имплантаты.
Научная новизна:.
Впервые экспериментально установлено, что вокруг имплантатов при ранних функциональных нагрузках формируются разнонаправленные пучки . коллагеновых волокон, которые способствуют равномерному распределению жевательной нагрузки.
Впервые показано, что под влиянием ранней функциональной нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, имплантат быстрее адаптируется в кости, физиологическое механическое давление ускоряет перестройку и утолщение костной ткани альвеолярного отростка, происходит процесс фиброостеоинтеграции, который в связи с тонкостью фиброзной капсулы близок к процессу остеоинтеграции. В дальнейшим наблюдается уменьшение грубоволокнистой соединительной ткани, без признаков воспаления, и постепенное образование костной ткани.
Впервые определено, что при проведении непосредственной зубной имплантации с использованием ранних функциональных нагрузок уменьшается резорбция костной ткани в области удаленного зуба, при этом сохраняется анатомическая структура альвеолярного отростка.
Впервые по данным ЭМГ выявлено существенное увеличение активности жевательных мышц при ранней функциональной нагрузке зубных имплантатов.
Впервые по данным ЛДФ установлено, что при ранней функциональной нагрузке в области зубных имплантатов в микроциркуляторном русле тканей десны развивается гиперемия, которая сопровождается усилением тканевого кровотока и вазомоторной активности микрососудов, что купируется через 3 месяца.
Впервые был проведен комплексный анализ морфологических и функциональных изменений в области имплантата при ранних функциональных нагрузках и разработаны показания и противопоказания к использованию метода немедленной нагрузки на зубные имплантаты.
Впервые результаты рентгенологического и экспериментального исследования показали, что при ранних функциональных нагрузках на зубные имплантаты вокруг них не происходит дезинтеграция костной ткани не в ранние ни в поздние сроки.
Впервые определено, что при достижении хорошей первичной стабилизации имплантата применение ортопедической конструкции в более ранние сроки способствует достижению эстетического и функционального результата, что повышает качество жизни пациента.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. По данным экспериментальных исследований при ранних функциональных нагрузках на зубной имплантат формирование разнонаправленных пучков коллагеновых волокон вокруг имплантата способствует равномерному распределению жевательной нагрузки.
2. Под влиянием ранней функциональной нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, что способствует быстрой адаптации имплантата в лунке, а механическое давление ускоряет перестройку костной ткани альвеолярного отростка, при этом происходит первичный процесс фиброостеоинтеграции, который, в последствии с истончением фиброзной капсулы приближается к процессу остеоинтеграции.
3. Функциональная активность жевательных мышц при ранних функциональных нагрузках на зубные имплантаты увеличивается, а координированная работа жевательных мышц восстанавливается через 3 месяца.
4. При ранней функциональной нагрузке на дентальные имплантаты в регионарных сосудах и микроциркуляторном русле опорных тканей развивается гиперемия, которая сопровождается усилением тканевого кровотока и вазомоторной активности микрососудов, что обеспечивает процесс остеоинтеграции.
5. Метод ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации является высоко эффективным за счет практически полного сохранения объема костной ткани при удалении зубов, а непосредственная имплантация с ранней функциональной нагрузкой способствует быстрому восстановлению жевательной функции.
Практическая ценность:
Для практической стоматологии получены новые данные о том, что ранняя реабилитация пациентов методом зубной имплантации является прогнозируемым методом лечения. Особенно важным для практики является скорейшее обеспечение комфорта в полости рта у пациентов после установления зубных имплантатов с фиксацией на них временной ортопедической конструкции из пластмассы.
Проведенное исследование позволило установить, что изготовление временной ортопедической конструкции из пластмассы непосредственно после установки имплантатов обеспечивает эстетическую функцию, и создают условия для формирования контура мягких тканей вокруг имплантата, что улучшает психоэмоциональное состояние пациента в послеоперационном периоде.
Изготовление временного мостовидного протеза из пластмассы позволяет контролировать функциональные нагрузки с учетом силы прикуса непосредственно в полости рта, что снижает риск биомеханической перегрузки.
Временная ортопедическая конструкция позволяет связать зубные имплантаты в единый блок и выступает в качестве демпфера на систему «имплантат - костная ткань».
Разработаны показания и противопоказания к применению метода ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования апробированы и внедрены в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии».
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены:
На международной научной конференции (Российский государственный аграрный университет-МСХА имени К.А. Тимирязева, 13-16 декабря 2005г. г. Москва).
На научно-практической конференции «Биомоделирование и биомедицина» (Московская область, 25 мая 2006 г.).
На научно-практической конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (г. Ростов-на-Дону, 19-20 сентября 2006 г.).
На научно-практической конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии» (ноябрь 2006 г.).
На XII Международной конференции Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт Петербург,22-24 мая 2007 г.).
На международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»: «Современные технологии, новые возможности» (Махачкала, 27 июнь 2007 г).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, функциональной диагностики, отделения челюстно-лицевой хирургии, амбулаторной хирургической стоматологии, отделения современных технологий протезирования, лаборатории патологической анатомии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии».
Работа выполнена в отделении клинической и экспериментальной имплантологии (зав. - д.м.н., профессор А.А. Кулаков), в отделении рентгенологии (зав. - д.м.н., профессор Н.А. Рабухина), в отделении функциональной диагностики (зав. - д.м.н., профессор Н.К. Логинова), ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», и в ГУ Научном центре биомедицинских технологии РАМН (дир. д.м.н., профессор, член - корр. РАМН Н.Н. Каркищенко).
Морфологические изменения в системе" «имплантат-костная ткань» и роль биомеханики при длительном использовании имплантатов
В. Г. Елисеев, Э. Я. Варес (1956) эксперименте исследовали гистологию окружающих имплантат тканей. Вводя в лунку удаленного зуба имплантат и затем наблюдая за ним, они обнаружили, что имплантат соединялся с костью фиброзной тканью, которая врастала в сформированные каналы корневой части и в отдельных местах преобразовывалась в костную ткань. [23, 13]
Кандидатская диссертация по имплантологии впервые в СССР была защищена в 1955 г. Э. Я. Варесом. Автор сообщал о применении полиметилметакрилатных имплантатов непосредственно после удаления і зубов. Однако клинические наблюдения и гистологические исследования показали, что эти имплантаты функционально несостоятельны, и очень быстро отторгаются. [13]
Вследствие описанной неудачи дентальная имплантация в СССР была официально запрещена, и отечественная имплантология до 1986 ,г. не развивалась.
Развитие дентальной имплантации в нашей стране во многом связано с применением пластиночных имплантатов. Имплантаты, разработанные С. Ю. Чепулисом, А. С. Черникисом, О. П. Суровым [76], в 1983 г. были переданы в ЦНИИС для клинических испытаний (В. М. Безруков, А. И. Матвеева, А. А. Кулаков и соавт., 1987-1996). В методических рекомендациях В. М. Безрукова и соавт. [9],а также в диссертационных работах [35, 45, 15, 6, 1, 69, 19, 24], и др. дали позитивную оценку пластиночным имплантатам.
Говоря о ранних функциональных нагрузках при дентальной имплантации, P.-I. Branemark всегда выступал против их применения и включал их в число основных причин неудач имплантации, которым считал: 1) ожог челюстной кости во время операции; 2) немедленно возникающую функциональную нагрузку на имплантат; 3) использование имплантационных материалов, вызывающих отрицательную реакцию окружающих тканей; 4) неудачную конструкцию имплантата, создающую напряжение в окружающей кости. [99, 249]
Формирование тонкого слоя фиброзной ткани, рассматривалось как благоприятный исход зубной имплантации. [86, 16, 45, 71, 197, 88].
Условиями для успешной имплантации являются клинически правильно проведенная диагностика, составление плана предоперационного лечения, профессиональная хирургическая техника имплантации, грамотное ортопедическое лечение [47, 36, 71, 19, 243].
Долгосрочное функционирование системы «имплантат - кость» обеспечивается использованием биологически инертных материалов - таких, как пористый или литьевой титан, а также некоторые разновидности керамики [48, 71]
В 1989 г. Siegel [228] на компьютерной модели системы «имплантат -кость» установил, что форма имплантата определяет нагрузку на костную структуру. На модели были точно соблюдены размеры, механические и физиологические свойства каждого компонента системы. Было также показано, что имплантат большего диаметра обеспечивает более благоприятное распределение нагрузки в зоне контакта с челюстной костью. Однако в ходе экспериментальных работ Block [97] обнаружил, что сила, необходимая для удаления имплантата из альвеолярной кости собаки, зависит от длины имплантата, а не от его диаметра.
Влияние ранних функциональных нагрузок на одноэтапные имплантаты из титановых сплавов в эксперименте на собаках изучали Sagara и соавт. [220]. Авторы клинически и гистологический сравнивали первичную стадию костного заживления вокруг имплантатов в 3 групп: 1-я - ненагруженные одноэтапные; 2-я - нагруженные одноэтапные; 3-я - ненагруженные двухэтапные. Поскольку подвижность имплантатов не выявлялась, исследователи сделали вывод, что правильно выбранная функциональная нагрузка стимулирует процесс остеоинтеграции.
Проблемами динамических процессов, происходящих на поверхности имплантата, и изучением роли имплантата с биомеханической точки зрения занимались многие исследователи. Было установлено, что первичная стабилизация имплантата в челюстной кости является основополагающим фактором при ранних функциональных нагрузках. Применялись разные конструкции имплантатов, что свидетельствует об отсутствии у специалистов единого мнения по этому поводу. Albrektsson [81] считает, шероховатость поверхности имплантата представляет собой важный биомеханический фактор, способствующий увеличению прочности связи имплантата с костной тканью.
В.И. Олесова (1985) [55]с помощью поляризационно-оптического метода изучала закономерности распределения напряжения в тканях, окружающих имплантаты различной формы; интерференсные полосы, возникающие при нагружении имплантатов, фиксировались на фотопленку. Было установлено, что напряжение концентрируется в тканях, прилегающих к дну имплантата. Закругление его дна снижает напряжение в тканях на 12%, а если радиус закругления равен диаметру имплантата - до 21%.
Клинические исследования С. F. Kugelberg (2000) были посвящены вопросам касающимся одноэтапной и двухэтапной установки имплантатов системы «Astraech». То, что двухэтапная процедура является надежным и предсказуемым методом, общеизвестно, однако многие хирургические процедуры на мягких тканях не могут обеспечить гарантированный конечный эстетический результат.
Лазерная доплеровская флоуметрия
Метод ультразвуковой остеометрии основан на том, что скорость прохождения ультразвука в разных средах различна и зависит от их плотности: чем плотнее среда, тем быстрее проходит в ней звук, и наоборот. Ультразвуковая остеометрия позволяет получать объективную информацию о плотности костной ткани. Измеряя скорость распространения ультразвука в определенном участке кости, определяются механические (прочностные) ее свойства в данной области. Скорость распространения ультразвука в костной ткани будет тем больше, чем меньше в ее структуре порозность и чем больше концентрация в ней солей Са и Р и др. минеральных компонентов.
Эхоостеометрию (ЭОМ) проводили с помощью эхоостеометра ЭОМ — 02Ц. Использовали ультразвуковые головки, одна из которых является излучателем, другая - воспринимающая ультразвуковой импульс. Скорость , распространения ультразвука при этом регистрируется автоматически.
С помощью этого метода мы измеряли плотность костной ткани альвеолярного отростка до операции имплантации, сразу после введения имплантата и через 1 сутки, 3, 6 и 12 мес. Измерения проводились по общепринятой методике «абсолютных измерений», с базовым расстоянием 4 не менее 3,5 см.
Метод высокочувствителен к структурным изменениям в костной ткани и ее индивидуальным особенностям, скорость распространения ультразвука находящаяся в диапазоне от 2412 м/с до 3333 м/с принято считать нормой. Нижний диапазон характеризует остеопороз; верхний - остеосклероз.
ЭМГ - это комплекс методов оценки функционального состояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и качественно-количественной оценки различных видов активности нервов и мышц.
Регистрацию тонической активности мышц проводили, с помошью электромиографа типа FREEL Y EMG - Machin, Италия; ООО «Валекс - М»; Москва.
Поверхностная ЭМГ использовалась нами для исследования мышечной активности для оценки суммарной биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц: собственно жевательной и височной; покое и при сжатии. Отводящие накожные электроды при этом располагались на поверхности кожи над двигательными точками исследуемых мышц.
В ЭМГ диагностике учитывалась тоническая активность покоя свыше 25 мкВ при чувствительности усилителя 20 - 50 мкВ/дел. Появление БЭА в покое является признаком патологии.
При количественном анализе ЭМГ учитывали следующие параметры: средние и максимальные амплитуды в тоническом покое жевательных мышц; соотношение средних и максимальных амплитуд при сжатии зубных рядов левой и правой жевательными и височными мышцами, т.е. коэффициент координации. В диагностике и контроле лечения заболеваний сопровождающимися нарушением функционального состояния жевательной мускулатуры, важное значение имеют коэффициенты координации различных мышц, а также ассиметрия в величине коэффициентов одноименных мышц, т.к. они получают одинаковую иннервацию.
С помощью метода поверхностной электромиографии (ЭМГ), в состоянии покоя и сжатия челюстей рассчитывали коэффициент ассиметрии работы жевательных мышц.
Статистическую обработку результатов осуществляли по методу Стьюдента с вычислением достоверности различий исследуемых показателей с помощью компьютерной программы «STATISTICA 5,0».
Общая теория моделирования начала создаваться в 60-е годы XX века. Модели в качестве средства познания стали употребляться уже на заре: развития науки.
В настоящее время существуют различные классификации моделей. Алгоритм построения корректных математических моделей включает в себя анализ объекта исследования, эксперимент, статистическую обработку результатов, оценку сложности системы, измерение входных и выходных переменных, выбор класса: и вида модели, синтез параметров модели и, наконец, оптимизацию модели, и ее представление в виде, пригодном для экстраполяции в отношении прототипа.
Подмоделью (лат. modems - мера, норма,. образец) подразумевается материальный или виртуальный объект, замещающий в процессе изучения объект-оригинал или прототип, сохраняя типичные для конкретного исследования черты. Построение такой модели является процессом моделирования. [30]
Разнообразие значений термина «модель» в современных биомедицинских науках бросается в глаза. Возникает сомнение, а можно ли говорить о моделях и моделировании вообще или только о моделях и моделировании в определенных разделах биологии и медицины. Исторически сложилось, что в решении многих проблем биологии и медицины решающую роль играют экспериментальные исследования на животных, позволяющие моделировать необходимые состояния, изучать динамику патологического процесса, метаболические сдвиги, динамику и кинетику процессов [30, 7, 98;: 123, 130, 189, 193].
Характеристика биологической модели
Для проведения экспериментального исследования в качестве биологической модели мы использовали мини-свиней светлогорской популяций в возрасте 3 лет живой массой 40-60 кг., зубочелюстная система которых наиболее близка к человеческому, а многие реакции, которых на действие веществ или факторов во многом подобны их эффектам у человека, что связано с общностью характеристик метаболических процессов. Среди крупных лабораторных животных (собаки, мини-свиньи, овцы) именно свинья оказалась самым подходящим объектом для исследований в силу своего генетического статуса и анатомо-морфологического строения зубочелюстной системы. Также при выборе биомодели решающую роль сыграла важная особенность этих животных -всеядность. Свинья, как и человек, пережевывает, перетирает пищу. У свиней во время пережевывания пищи наблюдается движения челюстей в боковые стороны.
Овца, как известно, травоядное жвачное животное с многокамерным желудком, результаты первичные нагрузки на зубную систему у такого животного невозможно было бы с высокой вероятностью перенести на человека.
Действие жевательной мускулатуры у собак сходно с таковым свиней, но отличается возможностью очень широкого разведения челюстей и сильного их смыкания. Отрывая кусок ткани, собака проглатывает ее. Движения в боковые стороны нет.
В настоящее время бурное развитие переживает изучение геномов лабораторных животных. По генетическим особенностям свиньи занимают далеко не первое место, однако, несмотря на это, даже имеющиеся сведения позволяют сделать вывод, что по строению многих генов свиньи ближе к человеку, чем другие лабораторные животные.
II, 12, 13-резцы; PI, Р2, РЗ, Р4-премоляры; Ml, М2, МЗ- моляры; С-клыки.(Стрелками обозначена область, где проводили имплантацию)
При удалении зубов использовали в основном прямой элеватор, и с помощью специальных фрез формировали ложе в ячейках удаленных зубов для установки имплантатов. Всего было установлено 36 имплантатов. В эксперименте использовали отечественную имплантационную систему «Биомал». Анатомическое строение альвеолярных отростков челюстей мини-свиньи обеспечивало установку внутрикостных имплантатов длиной 12 мм, с диаметром цилиндрической части 3,5 и 4,5 мм в зависимости от толщины альвеолярного гребня. После инсталляции имплантата изготавливали временные коронки из отечественной самоотверждаемой пластмассы «Акродент».
Данные экспериментального исследования представлены в Таблице 2, где указаны количество биомоделей которых использовали в эксперименте, сроки наблюдения и количество установленных имплантатов.
После завершения операции подопытные животные получали обычный пищевой рацион в измельченном, вареном виде. Биомодели содержались в специальных клетках по отдельности, чтобы исключить повреждение имплантатов при столкновении. Терапия, для исключения инфекционных осложнений заключалась во внутримышечном введений 10% линкомицина (4 мл 1 раз в день в течение 7 дней).
В запланированный срок - через 1, 3 и 6 мес после операции мини-свиней выводили из эксперимента: через 1мес - 2, через 3 мес - 3 и 6 мес - 2. Зубочелюстные блоки выпиливали вместе с имплантатом (рис. 7 (а;б;в;г;д;ж;з;и;й;к)).
В опытах на животных (мини-свиньях), которым в зубную лунку после удаления зубов были подсажены винтовые титановые имплантаты, в динамике от 1 до 6 мес изучалась морфологическими методами реакция окружающих тканей на имплантацию (костной ткани альвеолярного отростка и слизистой оболочки десны вблизи имплантата), а также процесс капсулообразования вокруг имплантата.
Через 1 мес после имплантации во всех случаях наблюдалось формирование вокруг имплантатов соединительно-тканной капсулы. Последняя имеет различную структуру. В наружной трети альвеолярной лунки капсула более широкая, чем в глубоких отделах. Вокруг большей части имплантатов капсула в этот период уже имеет относительно зрелый характер (рис. 8).
Она состоит преимущественно из коллагеновый волокон, которые окрашиваются как гематоксилин-эозином, так и пикрофуксином по Ван-Гизону. В межклеточном веществе выявляется умеренное количество кислых ГАГ, окрашивающихся толуидиновым синим метахроматично.
Коллагеновые волокна располагаются преимущественно параллельно поверхности имплантата, особенно у внутреннего края капсулы. Сравнение срезов, сделанных поперек альвеолярной лунки и вдоль ее (т.е. сагитально) показывает, что коллагеновые волокна ориентированы в основном циркулярно, т.е. окружают имплантат в поперечном направлении. Однако, часть волокон, особенно в глубоких слоях капсулы, ориентированы продольно вдоль оси имплантата или косонаправлены. Эластические волокна в капсуле отсутствуют.
Преимущественной клеточной формой соединительнотканной капсулы являются фибробласты, которые представлены здесь зрелыми веретеновидными клетками, ориентированные вдоль коллагеновых волокон. Другие клеточные элементы представлены немногочисленными нейтрофилами и макрофагами с единичными плазматическими клетками. Практически все эти клеточные формы (кроме фибробластов) располагаются в виде небольших периваскулярных инфильтратов. Общее количество сосудистых элементов сравнительно не велико. Они представлены капиллярами, венулами, артериолами и мелкими артериями мышечного типа. Всё это свидетельствует о зрелости соединительной ткани капсул имплантатов в большинстве наблюдений.
Показания и противопоказания к дентальной имплантации
Показаниями к дентальной имплантации являются: 1. Одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволит избежать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов. 2. Включенные дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать препарирования ограничивающих дефект зубов и съемного протезирования. 3. Концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъемное протезирование. 4. Полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъемное протезирование либо обеспечить более надежную фиксацию полных съемных зубных протезов. 4.2.2. Противопоказания при зубной имплантации
Существует ряд заболеваний, при которых имплантация противопоказана. К ним принято относить: 1. Хронические заболевания в стадии декомпенсации. 2. Нарушения коагуляции и гемостаза. 3. ВИЧ и инфекционные заболевания. 4. Психические заболевания. 5. Недавно перенесенные инфаркт или инсульт. 6. Беременность и лактация. 7. Лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей (гормональная и химиотерапия, приём имму но депрессантов). 8. Заболевания щитовидной железы.
При патологии щитовидной железы наблюдается увеличение (гипертиреоз) или снижение (гипотиреоз) продукции тиреоидных горомонов. Избыток гормонов щитовидной железы имеет место при диффузном токсическом зобе, узловом токсическом зобе, аденоме щитовидной железы. Гипертиреоз вызывает усиленную структурную перестройку кости, при которой преобладает резорбция костной ткани, а также снижает уровень ее минерализации. Гипотиреоз угнетает процессы структурной перестройки кости.
9. Заболевания паращитовидных желез. Причинами гиперпаратиреоидизма являются: аденома и вторичная гиперплазия паращитовидной железы вследствие хронической почечной недостаточности, гиперфосфатемии. гипокальциемии, при недостатке витамина D.
Гиперпаратиреоз приводит к резкой активации метаболизма костной гткани с преобладанием ее резорбции. Рассасывание кости при этом опережает образование новой костной ткани, возникает генерализованный остеопороз.
Типичным для гиперпаратиреоза является частичная или даже полная резорбция межкорневых перегородок и стенок альвеол зубов.
Гипопаратиреоидизм обычно является следствием хирургического удаления паращитовидных желез, а также операций на шее, когда за счет ишемии паращитовидных желез может наблюдаться временный гипопаратиреоз. Гипопаратиреоидоз приводит к снижению продукции витамина D.
Сахарный диабет. Сахарный диабет разделяют на две категории - I тип, или инсулинозависимый диабет, и II тип, или инсулиннезависимый диабет.
Для диабета I типа характерно полное прекращение синтеза инсулина, что подавляет метаболизм, приводит к поражению мелких и крупных сосудов и периферической нейропатии. Инсулин действует как анаболический гормон; стимулирует синтез белков, коллагена, жирных кислот и их эстерификацию с образованием триглицеридов. Недостаток или неадекватное действие инсулина на клетки- мишени вызывает нарушение потребления питательных веществ, сопровождающиеся чрезмерным использованием эндогенных энергетических запасов, что усиливает катаболизм тканей, уменьшает клеточную активность, следствием чего является снижение способности к регенерации тканей организма.
При инсулинозависимом сахарном диабете наблюдаются признаки-остеопении и микроангиопатии. вызывающие воспаление стромы костного мозга (миелит), которое приводит к нарушению метаболизма собственно костной ткани. Кроме того, при дефиците инсулина снижается выработка остеобластами коллагена, а также стимуляция остеобластов, опосредованная через инсулиноподобные и другие факторы роста (нарушается процесс остеоинду кции).
При этом типе диабета у больных вырабатывается некоторое количество инсулина, но часто недостаточное для поддержания адекватного гомеостаза глюкозы и предупреждения гипергликемии.
Диабетом II типа обычно страдают лица с избыточной массой- тела; основная цель лечения при этом - ее уменьшение. У многих больных, достигших значительного снижения массы тела благодаря диете и физическим упражнениям, нормализуется уровень гликемии. Иногда при неэффективности диеты таким пациентам вводят инсулин для предупреждения гипергликемии. При . диабете II типа ангиопатии и нарушения метаболизма костной ткани наблюдаются редко.
Следует также учитывать, что некоторые формы психозов и неврозов являются следствием или симптомами эндокринных заболеваний. Например, депрессия может быть результатом избыточной продукции кортизола корой надпочечников и гипотиреоза, а при гипертиреозе и гиперпаратиреозе часто наблюдается эмоциональная лабильность и нарушения умственной деятельности.
