Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы стр.12
1.1 Изменения микрогемоциркуляции тканей пародонта при его воспалительных заболеваниях стр.12
1.2 Современные методы исследования микроциркуляции тканей пародонта стр. 15
1.3 Состояние костной ткани челюстей в норме и при различных патологических состояниях стр.20
1.4 Рентгенологические методы в диагностике заболеваний пародонта и оценке состояния тканей имплантационного ложа стр.24
1.5Факторы, влияющие на успех имплантации и прогнозирование ее результатов стр.28
CLASS Глава II Материалы и методы исследования стр.3 CLASS 6
2.1 Материал исследования стр.36
2.2 Клинические методы исследования стр.41
2.2.1 Методы оценки гигиенического состояния полости рта стр.41
2.2.2 Методы оценки состояния пародонта стр.43
2.3 Функциональные методы исследования стр.46
2.3.1 Ультразвуковая допплерография сгр.46
2.4 Рентгенологические методы исследования стр.49
2.4.1 Ортопантомография стр.49
2.4.2 Компьютерная томоірафия ; стр.51
2.5 Методы лечения хронических заболеваний пародонта стр.53
2.6 Методика проведения стоматологической имплантации стр.55
2.7 Методы статистической обработки результатов
исследования стр.58
CLASS Глава III Результаты оценки состояния тканей пародонта до имплантации стр.5 CLASS 9
3.1 Оценка состояния тканей пародонта в начале исследования стр.59
3.1.1 Результаты клинического обследования стр.59
3.1.2 Результаты допплерографического исследования микроциркуляции в тканях пародоита стр.62
3.1.3 Результаты томографического исследования костной ткани альвеолярного отростка нижней
челюсти стр.67
3.2 Оценка состояния тканей пародонта через месяц
после проведенного курса лечения стр.72
3.2.1 Результаты клинического обследованшг стр.72
3.2.2 Результаты допплерографического исследования микроциркуляции в тканях пародонта стр.81
CLASS Глава IV Результаты оценки состояния тканей пародонта и зон имплантации после операци CLASS и стр.89
4.1 Результаты обследования пациентов через месяц после имплантации стр.89
4.1.1 Результаты клинического обследования стр.93
4.1.2 Результаты допплерографического исследования микроциркуляции в тканях пародонта стр.93
4.2 Результаты обследования пациентов через 6 месяцев после операции имплантации стр.96
4.2.1 Результаты клинического обследования стр.97
4.2.2 Результаты допплерографического исследования микроциркуляции в тканях пародонта стр. 101
4.3 Результаты обследования пациентов через 12 месяцев после операции имплантации стр. 105
4.3.1 Результаты клинического обследования стр.106
4.3.1 Результаты допплерографического исследования
микроциркуляции в тканях пародонта стр. 110 CLASS
Глава V.Обсуждение полученных результатов исследования стр.123 CLASS
Выводы стр. 138
Практические рекомендации стр. 140
Список литературы стр. 141
- Изменения микрогемоциркуляции тканей пародонта при его воспалительных заболеваниях
- Методы оценки гигиенического состояния полости рта
- Оценка состояния тканей пародонта в начале исследования
- Результаты обследования пациентов через месяц после имплантации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания пародонта занимают особое место среди стоматологической патологии, что связано с высокой распространенностью их среди населения, наличием разнообразных клинических форм, приводящих к быстрому разрушению зубочелюстной системы и влияющих на реактивность всего организма [10,21,26,3235,41,46,63,73,110,141,192,204,266].
Воспалительные процессы в пародонте являются одной из основных причин потери зубов, в том числе и в молодом возрасте. По данным ряда авторов [100,138,152], 65% населения нашей страны в возрасте 35-45 лет нуждаются в протезировании. При этом потребность в ортопедическом лечении у женщин на 20% выше [100]. Для данной категории пациентов принципиально важным являются не только эстетические характеристики, но и съемный или несъемный характер ортопедической конструкции. Большинство женщин и лиц трудоспособного возраста воспринимают наличие съемного протеза как препятствие к активной профессиональной деятельности и социальной жизни [38,39,100].
Современные успехи ортопедического лечения при потере зубов в значительной степени объясняются использованием внутрикостных искусственных опор для несъемного протезирования [8,78,86,92,99,101,102, 209,233,237]. Внедрение в клиническую практику стоматологической имплантации открывает новые возможности в лечении и реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов [19,38,39,80,89,241,245,251].
Однако исследования последних лет показали, что внутрикостная
і
имплантация не всегда дает стойкий и гарантированный результат. На решение вопросов, связанных с этой проблемой, направлены усилия большого количества исследователей [8,28,43,48,50,55,90,93,107,137,239,254]. Очевидно, что не во всех клинических ситуациях допустимо использование внутрикостной имплантации для достижения конечного результата -
полноценного восстановления непрерывности зубного ряда. Как любой другой метод лечения, дентальная имплантация имеет свои показания и ограничения [43,48,69,79,80,88,90,100,105,107,121,138,163,187,204,254].
Известно, что воспалительные заболевания пародонта являются относительным противопоказанием для стоматологической имплантации, поскольку воспаление в тканях пародонта и недостаточная гигиена полости рта неизбежно приведут к хроническому периимплантиту [107,181,204,249,257]. Многие авторы считают, что наличие здоровой, тщательно санированной полости рта является важным условием качественного осуществления стоматологической имплантации [14,107,145,206]. Хорошее гигиеническое состояние полости рта и последующий тщательный гигиенический уход занимают важное место среди факторов, существенно влияющих на состояние периимплантационных тканей и в конечном итоге - на эффективность лечения и срок службы ортопедических конструкций с искусственными опорами [14,181,202,204,206,243,249].
Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов определяются не только состоянием реактивности организма, но и взаимодействием имплантатов с тканевым комплексом зоны его введения [9,29,30,37,69,90,107,238,262,269]. Вопросам изучения имплаатационного ложа у пациентов со здоровым пародонтом посвящено значительное количество работ [55,86,102,137,138,139,161,168,174,241]. Однако необходимо отметить, что при потере зубов на фоне пародонтита наблюдается усиленная атрофия альвеолярного гребня и изменение структуры костной ткани, характеризующееся увеличением пористости губчатой ткани [26,117]. Плотность кости непрерывно снижается при потере зубов, степень ее снижения зависит от срока давности потери зубов и отсутствия адекватной нагрузки [105,134,203,245].
При развитии заболеваний пародонта воспалительного характера точкой
приложения действия патогенных факторов является сосудистое русло,
особенно его микроциркуляторная часть, как наиболее чувствительное звено
[ 10,12,44,63,70,83,192,234,267]. Проблема раннего выявления
микрогемоциркуляторных расстройств весьма значима в клинической практике не только для диагностики заболеваний пародонта, но и для оценки результатов стоматологической имплантации [23,46,68].
Таким образом, изучение состояния тканей зоны предполагаемой имплантации у пациентов с заболеваниями пародонта, разработка и внедрение в клиническую практику системы лечебно - профилактических мероприятий на пред- и послеоперационном этапах представляется необходимой, современной и актуальной.
Цель исследования
Обоснование и прогнозирование стоматологической имплантации при генерализованных заболеваниях пародонта.
Задачи исследования
1. Оценить клинические показатели гигиенического статуса полости рта и
состояния тканей пародонта в зависимости от степени тяжести воспалительного
процесса до и после комплексного лечения.
2. Изучить показатели гемодинамики тканей пародонта и
имплантационного ложа в зависимости от выраженности воспалительного
процесса в до- и послеоперационном периоде.
Определить изменения денситометрических показателей костной ткани нижней челюсти в зависимости от степени тяжести заболевания пародонта.
Разработать алгоритм лечебно — профилактических мероприятий на до-и послеоперационном этапах стоматологической имплантации у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.
5. Оценить эффективность послеоперационного периода диспансеризации пациентов с заболеваниями пародонта.
Научная новизна
Впервые с учетом многофакторного анализа дана комплексная оценка состояния тканей имплантационного ложа у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта до и после установки имплантатов.
Впервые обоснована возможность стоматологической имплантации у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом тяжелой степени и хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести, не имеющих сопутствующей соматической патологии.
На основании анализа клинико - функциональных показателей состояния тканей пародонта в динамике доказана необходимость проведения лечебно -профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периодах при данных формах заболевания.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечебно - профилактических мероприятий при стоматологической' имплантации у пациентов с заболеваниями пародонта в до- и послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Для практической стоматологии предложена система профилактики осложнений при стоматологической имплантации у лиц, страдающих заболеваниями пародонта.
Разработанный и внедренный в практику алгоритм проведения лечебно -профилактических мероприятий подтвердил свою клиническую эффективность, оказывая положительное воздействие на каждом этапе стоматологической имплантации.
Формирование у пациентов мотивации не только к постоянному индивидуальному уходу за зубами и имплантатами, но и к регулярному выполнению комплекса лечебно - реабилитационных мероприятий позволила улучшить клинические, гемодинамические и рентгенологические показатели состояния тканей пародонта, что свидетельствует о стабилизации воспалительного процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
Исследование стоматологического статуса, денситометри ческих параметров костной ткани и гемодинамики в зоне имплантации не позволяют рекомендовать стоматологическую имплантацию пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Анализ клинико - функциональных показателей состояния тканей пародонта в динамике дает возможность обосновать назначение лечебно — профилактических мероприятий по индивидуальной схеме на до — и послеоперационном этапе имплантации.
Стоматологическая имплантация возможна у пациентов с катаральным гингивитом, генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести, не имеющих сопутствующей патологии, при условии комплексного лечения данных заболеваний и выполнения разработанной программы реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы
Предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта при стоматологической имплантации внедрена в лечебный и учебный процессы на кафедре стоматологии ЦПК и ППС; на кафедре хирургической стоматологии и челюстно — лицевой хирургии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава; результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических
занятий для слушателей факультета усовершенствования врачей и студентов стоматологического факультета; в лечебной деятельности областной стоматологической поликлиники г. Нижнего Новгорода.
Апробация работы
Диссертационная работа обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, кафедры стоматологии ЦПК и ППС, кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 270 источников (160 отечественных и ПО иностранных). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками.
Изменения микрогемоциркуляции тканей пародонта при его воспалительных заболеваниях
При развитии заболеваний пародонта воспалительного характера точкой приложения действия патогенных факторов является сосудистое русло, особенно его микроциркуляторная часть, как наиболее чувствительное звено [10,12,21,31,44,60,63,70,87,141,151,171,192,234,267].
По данным статистики у взрослого населения чаще других нозологических форм встречается хронический катаральный гингивит, и, как неблагоприятный исход этого заболевания - хронический пародонтит [35,46,149]. При хроническом катаральном гингивите отмечаются нарушения микроциркуляции, связанные с периваскулярной инфильтрацией, сосудистые реакции в виде изменения проницаемости сосудистой стенки, формы и размеров капилляров, внутрисосудистых нарушений эндотелиоцитов, а также изменения реологических свойств крови [10,31,40,87,151,267]. Увеличение проницаемости сосудистой стенки при гингивите связывают с повышением микровезикуляции, образованием вакуолей и микропузырьков в эндотелиоцитах, повышением межклеточной проницаемости из-за способности эндотелиоцитов к активному сокращению под влиянием биологически активных веществ (гистамииа, простагландинов и т.д.) [21,40,57,235].
Возникающая под действием микроорганизмов агрегация форменных элементов крови оказывает повреждающее воздействие на эндотелий микрососудов. Гиперемия, развивающаяся на фоне агрегации форменных элементов, приводит к ослаблению транскапиллярного обмена, гипоксии, нарушению метаболизма [44,46,63,70,173].
При развитии воспаления на первый план выходит один из его клинических признаков - гиперемия и отек, которые приводят к повышенной кровоточивости десны. При этом ряд авторов считают именно кровоточивость десны наиболее ранним признаком воспаления [57,62,141,144].
Деструктивные изменения при гингивите и пародонтите во многом обусловлены тканевой гипоксией, связанной с патологией микрососудов и периваскулярным отеком [ 10,149,150,156]. При этом нарушения микроциркуляции появляются уже на доклиническом этапе. Наибольшему изменению на ранних этапах подвергаются венулярные микрососуды, а именно наблюдается расширение венул, нарушается их проницаемость.
При нарушениях реологических свойств крови происходит внутрисосудистая агрегация форменных элементов, замедление кровотока, выход жидкости за пределы сосуда. Хроническое венозное полнокровие ведет к длительному состоянию тканевой гипоксии, дистрофическим и некротическим изменениям. Из-за повышенной проницаемости сосудов макрофаги мононуклеарного типа инфильтрируют ткани пародонта,; нарастающий ацидоз в очаге воспаления способствует быстрому выведению солей кальция, что, в конечном итоге, приводит к резорбции костной ткани [73,132,135,156,194].
Из-за структурных изменений нарушаются и функциональные свойства сосудистой стенки: снижается эластичность и приспособительные свойства к действию привычных нагрузок (жевание) [76,118].
По данным контактной биомикроскопии десны при катаральном гингивите отмечаются микрососудистые изменения в маргинальной части десны: капилляры резко расширены, кровоток в них замедлен; в области переходной складки видны расширенные, переполненные кровью венулы, в некоторых из них отмечается зернистый кровоток и пристеночное стояние лейкоцитов [75,192,220].
При пародонтите характер изменений в системе микроциркуляции сохраняется, но увеличивается объем и тяжесть поражения. Венулярные отделы капилляров аневризмально расширены и переполнены кровью, отмечается спазм прекапиллярных артериол на фоне венозного полнокровия. Из-за чередования участков расширения и сужения венул предполагается, что имеет место увеличение сосудистого давления в венулярной части микроциркуляторного русла, что влечет за собой развитие отека, увеличение диаметра капилляров и выход их них эритроцитов. При дальнейшем прогрессировании заболевания развивается стаз [23,52,141,164,194,230].
Кроме морфологических изменений в сосудистой системе пародонта при воспалении развиваются и функциональные нарушения, возникающие до клинических проявлений патологии: происходит снижение кислородного газообмена тканей пародонта, нарушается водно - электролитный баланс. На реопародонтограммах отмечаются характерные признаки: при гингивите и пародонтите время подъема пульсовой волны увеличивается, уменьшается эластичность сосудистой стенки, повышается индекс периферического сопротивления. При тяжелой степени сосудистых нарушений реограмма носит характер «петушиного гребня». Кроме того, изменяется реакция сосудов на жевательную нагрузку из-за срыва адаптации. Развивающиеся застойные явления обуславливают в дальнейшем появление подвижности зубов [56,87,132,135,149].
Таким образом, расстройство капиллярного кровотока, обычно начинающееся со снижения его интенсивности, а заканчивающееся развитием капиллярного стаза в нутритивном звене капиллярного русла, приводит к развитию деструктивных процессов в пародонте: разрушению зубо-десневого прикрепления, формированию пародонтального кармана, появлению подвижности зуба [73,110,147,171].
Система микроциркуляции является основным звеном, обеспечивающим гомеостаз в органах и тканях. Учитывая тот факт, что микрососуды являются наиболее чувствительным индикатором, реагирующим на патогенные факторы еще до появления клинических симптомов воспаления в пародонте, особое внимание должно уделяться именно обследованию состояния сосудистого русла при диагностике и мониторинге лечения воспалительно - деструктивных заболеваний пародонта [12,21,62,63,149,154,194,230].
Методы оценки гигиенического состояния полости рта
Стоматологическое обследование включало в себя выявление жалоб больных, сбор анамнеза, визуальный осмотр полости рта.
При сборе анамнеза учитывали: давность возникновения заболевания, особенности течения, предшествующее лечение (если таковое проводилось), его результаты, причины и сроки удаления зубов, сопутствующие соматические заболевания. Клинический осмотр полости рта проводили при естественном освещении с помощью стоматологического зеркала, пинцета и пародонталыюго зонда.
При клиническом осмотре отмечали зубную формулу, состояние уздечек языка и губ, наличие и качество ортопедических конструкций. При оценке состояния полости рта обращали внимание на гигиену (наличие или отсутствие налета, над- и поддесневых зубных отложений), изменение цвета десны (гиперемию или цианоз), наличие и степень кровоточивости десны, глубину пародонтальных карманов, степень подвижности зубов. 2.2.1 Методы оценки гигиенического состояния полости рта 2.2.1.1 Определение индекса эффективности гигиены Quiqley-Hein Plaque Index (Q-H Index) в модификации Turesky.
Для выявления налета применялись таблетки с эритрозином, после рассасывания которых пациентом налет приобретал розовую окраску. Площадь окрашивания оценивали в соответствии с критериями, изложенными в табл. 2.5: Оценка проводилась в области 6 точек (по три на вестибулярной и оральной поверхностях коронки). Оценивали все зубы, за исключением третьих моляров и зубов, покрытых искусственными коронками. Индекс эффективности гигиены вычисляли по формуле: 7 баллов Q-HIndex = - п где: баллов- сумма баллов по критериям оценки, п — количество обследуемых поверхностей. Интерпретацию индекса проводили следующим образом: О - отличная гигиена полости рта; О - 0,6 — хорошая гигиена полости рта; 0,7 - 1,6 — удовлетворительная гигиена полости рта; 1,7 — неудовлетворительная гигиена полости рта.
Определение индекса Volpe - Manhold в модификации Chilton. Индексная оценка минерализованных надцесневых отложений (зубного камня) проводилась с помощью пародонтального градуированного зонда в трех точках (медиальной, срединной и дистальной) язычной поверхности шести нижних фронтальных зубов. Критерии оценки соответствовали Q-H Index. Volpe - Manhold Index вычисляли no формуле: У баллов V -MIndex = ± , п где: баллов- сумма баллов по критериям оценки, п - количество обследуемых поверхностей. Редукцию V-M Index вычисляли по формуле: УШт-УШо VMlo где: Кумі — величина редукции VMI, выраженная в процентах; VMIT- абсолютный показатель VMI при последнем осмотре; VMI0- абсолютный показатель VMI при первичном осмотре. 2.2.2 Методы оценки состояния пародонта
Выраженность воспаления десны оценивали по 4 - балльной шкале в соответствии с критериями, изложенными в табл. 2.6: Исследования проводились в области 6 точек (по три точки на вестибулярной и оральной поверхностях коронок). Индекс оценивали на всех зубах, за исключением третьих моляров и зубов, покрытых искусственными коронками.
Допплерографические исследования проводились на ультразвуковой компьютеризированной установке для исследования кровотока как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных диаметром 1-7 мм), так и в микрососудах (диаметром менее 1 мм) «Минимакс - Допплер — К» (С-Петербург) (рис.2.2).
Прибор дает возможность осуществлять широкий диапазон исследований состояния кровотока. Программа, разработанная для данного аппарата, обеспечивает возможность выбора области исследования, в том числе и челюстей, выбор конкретного сосуда (поверхностные или глубокие), ввод данных о рабочей частоте используемого датчика.
Для удобства поиска сосудов и контроля правильности установки датчика в точке локации имеется выход на устройство слухового контроля - звуковые стереоколонки или наушники, что дает возможность как можно более точно сориентировать датчик и получить четкую спектральную картину по громкости звучания, а также определить тип исследуемого сосуда: при исследовании артериальных сосудов четко прослушивается восходящий и нисходящий звук, соответствующий пульсациям сосуда, при исследовании вены звук напоминает шум морского прибоя, ультразвуковой сигнал с группы различных по характеру сосудов выражается звуком в виде слабых по амплитуде пульсаций на фоне шума «морского прибоя» - смешанный звук.
Оценка состояния тканей пародонта в начале исследования
В соответствии с целью исследования была необходима детальная оценка факторов, которые могли бы влиять на выбор показаний и противопоказаний к имплантации. Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее в себя оценку гигиенического состояния полости рта с помощью индекса зубного налета Qugley-Hein и индекса зубного камня Volpe — Manhold. Состояние тканей пародонта также определяли с помощью индекса гингивита Silness-Loe, индекса кровоточивости десны Muhlemann-Cowell и пародонтального индекса Russcl. На основании проведенного обследования все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от клинического состояния пародонта. 3.1.1 Результаты клинического обследования
Полученные при оценке перечисленных индексов данные приведены в табл. 3.1.
Самым неудовлетворительным оказалось гигиеническое состояние у пациентов с пародонтитом тяжелой степени тяжести (подгруппа ПТ) - 2,] 8 ± 0,004 (Р 0,00001). У них среднее значение индекса зубного налета в 1,7 раза превышало этот показатель в группе больных с гингивитом и в 10,4 раза - в контрольной группе. Среднее значение индекса зубного камня у больных с тяжелой степенью пародонтита (1,14 ± 0,004) было в 3,7 раза больше, чем у больных с гингивитом, в 1,9 раза больше, чем у больных с легкой степенью пародонтита и в 2,2 раза больше, чем у больных с пародонтитом средней степени тяжести (Р 0,05). Необходимо отметипть, что у пациентов группы ПС среднее значение индекса зубного камня (0,53±0,002) оказалось несколько меньшим, чем у больных с пародонтитом легкой степени тяжести (0,59±0,004 балла). Возможно, это объясняется тем, что многие пациенты с пародонтитом средней степени тяжести ранее уже проходили лечение, включавшее удаление минерализованных зубных отложений. Однако это различие оказалось статистически недостоверным (Р=0,71).
Подобная закономерность была выявлена и при анализе показателей индекса кровоточивости десны. В подгруппе больных с пародонтитом средней степени тяжести значение индекса было на 6,2 % меньше, чем в подгруппе больных с легкой степенью пародонтита (Р=0,58). В то же время, кровоточивость десны была максимальной именно у больных с тяжелой степенью пародонтита и по среднему значению индекса кровоточивости превышала этот показатель в подгруппе больных с гингивитом в 1,5 раза, с пародонтитом легкой степени — в 1,3 раза и с пародонтитом средней степени тяжести - в 1,4 раза (Р 0,05).
Полученное среднее значение индекса гингивита в подгруппе больных с тяжелым гингивитом соответствовало тяжести поражения и превышало 2 балла. Значения пародонтального индекса, как и следовало ожидать, увеличивались у больных пародонтитом с усилением тяжести поражения тканей пародонта. Так, в подгруппе с тяжелым пародонтитом, они были в 10,2 раза больше, чем в подгруппе больных с легкой степенью пародонтита и в 2,6 раза больше, чем в подгруппе с пародонтитом средней степени тяжести (Р 0,05).
В контрольной группе гигиеническое состояние полости рта было удовлетворительным, а показатели состояния тканей пародонта свидетельствовали об его здоровье и отсутствии воспалительной реакции (индекс зубного налета Qugley-Hein 0,21±0,001, остальные исследуемые индексы равнялись нулю).
Таким образом, клиническое обследование пациентов показало, что воспалительные заболевания пародонта сопровождаются неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта, выраженными воспалительными изменениями в тканях пародонта. Это является относительным противопоказанием для использования у таких больных ортопедических методов лечения частичной потери зубов, предполагающих установку имплантатов.
Результаты донплерографического исследования микроциркуляции в тканях пародонта Известно, что при воспалительных заболеваниях пародонта одним из важных звеньев патогенеза является нарушение микроциркуляции [10,12,44,83,192,267]. Изменения, происходящие в микроциркуляторном русле пародонта при воспалении оказывают существенное влияние на эффективность имплантации. Поэтому в нашем исследовании было важно определить характер имеющихся у пациентов нарушений местной гемодинамики.
Исследование кровотока в тканях пародонта проводилось с использованием ультразвуковой допплерографии. Полученные результаты приведены в табл. 3.2.
У пациентов с клинически здоровым пародонтом (контрольная группа) изученные показатели кровотока составили: средняя линейная скорость 0,85 ± 0,015 см/сек., средняя объемная скорость 0,0099±0,0085 мл/сек, индекс Гослинга 2,53 ± 0,017. Мы провели статистический анализ полученных нами данных допплерографического исследования, используя для группы наблюдения сравнение с группой пациентов, имеющих здоровый пародонт (группа К).
При этом оказалось, что все средние значения показателей допплерографии у больных с гингивитом и пародонтитом статистически значимо отличались от данных, полученных в контрольной группе (Р 0,00001). Этот факт, с одной стороны, подчеркивает выраженность нарушений микроциркуляции при воспалении в тканях пародонта, а с другой стороны
Результаты обследования пациентов через месяц после имплантации
Первое комплексное обследование пациентов проводилось через месяц после операции имплантации. Данный срок обусловлен тем, что оперативное вмешательство способно заметно изменить не только гигиеническое состояние полости рта, но и повлиять на состояние тканей пародонта. Необходимо было время для заживления послеоперационной раны, восстановления привычного характера функционирования зубов и пародонта. 4.1.1 Результаты клинического обследования
Результаты оценки гигиены полости рта и состояния тканей пародонта с помощью клинических индексов через месяц после оперативного вмешательства у 42 пациентов опытной группы и 10 человек группы сравнения приведены в табл.4.2. По истечении одного месяца после операции не удалось выявить ни одного случая статистически значимого различия между средними показателями клинических индексов у пациентов опытной группы и группы сравнения. ,
Распределение пациентов через месяц после имплантации в зависимости от режима диспансеризации
В то же время, сравнение показателей индексов до и после имплантации (глава 3) показывает, что у больных гингивитом и пародонтитом легкой и средней степеней тяжести гигиеническое состояние полости рта (индекс гигиены Qugley-Hein) незначительно улучшилось (Р 0,05). В случаях пародонтита тяжелой степени тяжести тенденция была противоположной и наблюдалось слабое увеличение среднего значения индекса (Р 0,05).
У большинства пациентов минерализированные зубные отложения отсутствовали. Лишь при пародонтите средней и тяжелой степени было выявлено незначительное образование наддесневого зубного камня у части пациентов. Именно поэтому средние значения индекса зубного камня Volpe -Manhold у них не превышали значений до имплантации.
Также не было выявлено заметных изменений показателей индекса кровоточивости десны, индекса гингивита и пародонтального индекса.
Приведенные факты свидетельствуют о том, что через месяц после операции имплантации состояние гигиены полости рта и тканей пародонта не отличаются существенно от дооперационных показателей после проведенного курса лечения. Этому может способствовать внимательное отношение пациентов к своему здоровью и поддержание высокого уровня гигиены полости рта, обусловленное желанием получить хорошие результаты оперативного вмешательства.
Аналогично клиническим индексам, через месяц после имплантации не было выявлено различий в показателях кровотока, изученных с помощью допплерографического метода между пациентами, находящимися в режиме ежемесячного наблюдения и пациентами группы сравнения. Таких различий не было обнаружено при исследовании как в стандартных точках (в области естественных зубов), так и в области установленных имплантатов (табл.4.3,4.4). Сравнение полученных средних показателей кровотока с аналогичными до имплантации позволяет сделать вывод о том, что оперативное вмешательство не повлияло существенно на кровоток в области естественных зубов. Средние значения линейной и объемной скоростей кровотока в стандартных точках не отличались статистически значимо до и после имплантации (Р 0,05), хотя и имелись некоторые колебания их величин.
Несколько иной была картина, характеризующая кровоток в зонах имплантации. Отмечена тенденция к увеличению средней линейной и средней объемной скоростей кровотока (на 0,02 - 0,04 см/сек. и на 0,02 - 0,07 мл/мин., соответственно) у пациентов с первоначально имевшимися гингивитом и пародонтитом, за исключением больных пародонтитом тяжелой степени. У них выявлено снижение показателей кровотока в области имплантатов (Р 0,05). Эластические свойства сосудов в этих зонах, оцененные с помощью индекса Гослинга,у пациентов всех подгрупп повышались, хотя и незначительно.
Выявленный эффект усиления кровотока в области установленных имплантатов через месяц после операции может быть объяснен остаточной гиперемией, развившейся в ответ на хирургическое вмешательство.
