Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы функциональных изменений в зубочелюстной системе при тесном положении зубов (обзор литературы) 09
1.1. Распространенность тесного положения зубов 10
1.2. Цефалометрия - метод оценки состояния зубочелюстной системы . 13
1.3. Биометрическая диагностика тесного положения зубов 19
1.4. Функциональные исследования зубочелюстной системы 22
1.5. Способы лечения пациентов с тесным положением зубов 26
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Методы клинического обследования 30
2.2.2. Изучение диагностических моделей челюстей 31
2.2.3. Рентгенологическое исследование 34
2.3. Функциональные методы диагностики тесного положения зубов..36
2.3.1. Реопародонтография при тесном положении зубов 37
2.3.2. Лазерная допплерфлоуметрия десны в области тесного положения зубов 41
2.3.3. Эхоостеометрия челюстной кости в области тесного положения зубов 44
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3 .1. Результаты клинических исследований 48
3.2. Анализ изучения диагностических моделей челюстей 49
3.3. Результаты рентгенологических исследований 51
3.4. Комплексное лечение пациентов с тесным положением передних зубов 52
3.5. Анализ результатов лечения 81
Глава 4. Функциональные изменения в регионарной гемодинамике и челюстной кости при различных способах лечения тесного положения зубов 89
4.1. Динамика изменений в функциональном состоянии сосудов и интенсивности регионарного кровоснабжения при различных способах лечения тесного положения зубов 91
4.2. Динамика изменений в микроциркуляции при разных способах лечения тесного положения зубов 99
4.3. Изменения плотности челюстной кости при разных способах лечения тесного положения зубов... 104
Глава 5. Обсуждение полученных результатов лечения и заключение 110
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Цефалометрия - метод оценки состояния зубочелюстной системы
- Изучение диагностических моделей челюстей
- Комплексное лечение пациентов с тесным положением передних зубов
- Динамика изменений в функциональном состоянии сосудов и интенсивности регионарного кровоснабжения при различных способах лечения тесного положения зубов
Введение к работе
Актуальность темы. Ортодонтическое лечение пациентов с тесным положением зубов является одной из актуальных задач в ортодонтии, так как отмечается высокая распространенность тесного положения зубов во всех возрастных группах и высокая положительная динамика этих показателей. Частота встречаемости тесного положения зубов, по данным A.M. Долгополова (1989), составляет 24 - 29%. В 37 - 48% случаев эта аномалия зубочелюстной системы сочетается с заболеваниями краевого пародонта, и такое сочетание встречается в широких пределах - от 15 до 74% (Л.Н. Мирчук, 1981; СИ. Виноградов, Л.Д. Жаркова, 1990; Г.И Саблина и соавт., 1990; С.А. Дубивко и соавт., 1992; В.В. Беляев и соавт., 2000). По данным А.Н. Чумакова с соавт. (2000), распространенность тесного положения зубов у 12-летних детей составляет 50,5%, у 15-летних - 59%. В период постоянного прикуса тесное положение зубов выявляются у 73% обследованных (И.М. Теперина, 2003).
При зубочелюстных аномалиях происходят нарушения жевательной функции, речи, а также эстетики. Отмечен высокий процент рецидивов патологии (Ю.М. Малыгин, 1990; Э.Г. Гунцева, 1988; А.И. Белый, 1992; Л.С. Персии, 1998 и др.). Тесное положение зубов оказывает влияние не только на эстетику и психологическое состояние пациента, но и на состояние их опорных тканей, так как осложняет физиологическую подвижность зубов (А.Б.Слабковская и соавт., 1994). Это может привести к развитию атрофических процессов в тканях пародонта в области тесно расположенных зубов. Данная аномалия зубочелюстной системы затрудняет гигиенический уход за зубами, что может быть причиной как развития воспаления краевого пародонта, вплоть до более глубоких поражений его тканей - пародонтита, так и возникновения кариозного процесса в этих зубах (Т.А. Рыбакова, 1983; А.Б. Слабковская, 1994; А.Б. Слабковская и соавт., 1995; О.В. Орешака, 1998; И.Н. Гаванчак, Т.С. Челикосова, 2000; Kluem-per et al., 2000). Все выше изложенное свидетельствует о необходимости выбора способов лечения данного вида аномалии зубочелюстной системы.
В настоящее время для оценки функциональных изменений в зубочелю-стной системе широко используют лазерную допплеровскую флоуметрию (Е.К. Кречина, 1997; М. Sato, 1994; N.P. Chandler, 1998), электромиографию (Е. Mil-erad, 1991), реопародонтографию (Е.С. Михайлова, 2000) и другие методы. В ортодонтии для оценки функциональных изменений в тканях пародонта в области скученных зубов применяют реопародонтографию и витальную микроскопию (Е.С. Михайлова, 2000), а также реографию кровеносных сосудов пародонта у подростков 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов (Э.В. Щербакова, В.А. Щербаков, 1996). У детей в возрасте 7-12 лет с отсутствием смыкания зубных рядов во фронтальном отделе, при скученности зубов и дистальной окклюзии проводят электромиографию и периотестометрию (Н.В. Панкратова, 1990).
Однако многие вопросы диагностики и лечения аномалий зубных рядов остаются открытыми. Не изучена ответная реакция тканей пародонта на применение различных методов ортодонтического лечения. Недостаточно изученными являются вопросы ретенции. Для лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями в период постоянного прикуса широко используется несъемная ор-тодонтическая техника. И в этой связи при проведении ортодонтического лечения требуется очень грамотный и правильный подход к выбору методов лечения, который определяется необходимостью углубленных знаний по вопросам функционального состояния зубочелюстной системы, выявлению изменений при нарушениях окклюзионных соотношений зубов и силовом воздействии на них ортодонтической техники.
Цель исследования - изучить функциональное состояние регионарной сосудистой системы, микроциркуляции в тканях пародонта, эхоплотности челюстной кости при тесном положении зубов в процессе ортодонтического лечения для предупреждения развития рецидивов и заболеваний тканей пародонта.
6 Задачи исследования:
Оценить анатомо-функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с тесным положением зубов до, во время и после ортодонтического лечения в зависимости от применяемого метода лечения.
Исследовать регионарную гемодинамику и микроциркуляцию в тканях пародонта тесно расположенных зубов.
Исследовать изменения в эхоплотности челюстной кости.
Разработать объективные критерии функциональной диагностики состояния структур жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов.
Научная новизна
Впервые изучены изменения в функциональном состоянии сосудов пародонта у пациентов с тесным положением зубов в процессе ортодонтического лечения в зависимости от метода терапии: лечение с удалением отдельных зубов и перемещением зубов вдоль зубоальвеолярной дуги; лечение без удаления с применением методов расширения зубных дуг, апроксимальной редукции эмали зубов.
Впервые исследована перестройка челюстной кости. Разработаны критерии функциональной диагностики состояния структур жевательного аппарата при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов с целью профилактики развития рецидивов и заболеваний пародонта.
Впервые для сравнительного анализа состояния опорных тканей в области тесно расположенных зубов во фронтальном отделе челюстей при разных способах ортодонтического лечения использованы функциональные методы исследования регионарной гемодинамики, включая микроциркуляцию, и плотности челюстной кости - реопародонтография, лазерная допплерофлоуметрия и эхоостеометрия.
Впервые установлено, что при лечении тесного положения передних зубов проведение расширения зубных дуг с помощью несъемной ортодонтиче-ской техники без предварительного удаления зубов или апроксимальной редукции эмали зубов через 1 мес приводит к снижению интенсивности регионарного кровотока и эхоплотности фронтального отдела челюстной кости, а через 6 мес - к увеличению регионарного кровоснабжения в 3,5 раза и уменьшению эхоплотности челюстной кости на 27,7%. При ортодонтическом лечении с предварительным удалением зубов или апроксимальной редукцией эмали зубов не отмечено вышеуказанных изменений в функциональном состоянии опорных тканей.
Впервые доказано, что при тесном положении зубов регионарные сосуды находятся в состоянии высокой степени вазоконстрикции. Расширение зубных дуг с помощью несъемной ортодонтической техники отражается на функциональном состоянии регионарных сосудов, а именно снижает их тоническое напряжение. Наиболее значительно этот процесс происходит при лечении без предварительного удаления зубов и апроксимальной редукции эмали зубов. Через 6 мес при этом способе лечения расслабление сосудистого тонуса приводит к развитию легкой степени вазодилатации с нарушениями венозного оттока.
Впервые сравнительный анализ изменений функционального состояния регионарных сосудов и челюстной кости в области тесного положения фронтальных зубов при различных способах лечения позволил выявить повышенную интенсивность воздействия ортодонтических аппаратов при расширении зубных дуг с помощью несъемной техники без предварительного удаления зубов и апроксимальной редукции эмали зубов.
Практическая значимость
Выявленные с помощью методов функциональной диагностики существенные изменения в функциональном состоянии регионарных сосудов, интенсивности кровоснабжения и микроциркуляции в опорных тканях тесно распо-
ложенных зубов научно обоснованно подтверждают необходимость ортодон-тического лечения данного вида нарушения окклюзии.
Проведенный объективный контроль функционального состояния кровеносных сосудов и костной ткани в области тесно расположенных передних зубов при разных способах лечения (при использовании несъемной ортодонтиче-ской техники без предварительного удаления или апроксимальной редукции эмали зубов) показал, что необходимо строго соблюдать сроки ретенционного периода.
Научно разработанные рекомендации, основанные на объективных критериях результатов функциональной диагностики, позволяют обосновать выбор методов ортодонтического лечения пациентов с тесным положением зубов, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения.
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ (директор - член-корр. РАМН, проф., д.м.н. В.М. Безруков): в отделении ортодонтии (зав. - к.м.н. И.В. Гуненкова), в лаборатории функциональных методов исследования (зав. - проф., д.м.н. Н.К. Логинова), отделении рентгенологии (зав. - проф., д.м.н. Н.А. Рабухина).
Цефалометрия - метод оценки состояния зубочелюстной системы
Функциональные элементы зубочелюстной системы определяют ее полифункциональность (СМ. Будылина с соавт., 2000). Интеграция функциональных элементов этой системы обеспечивает ее функциональную надежность и высокую приспособляемость к воздействию факторов внешней среды. К ним в полной мере можно отнести ортодонтическую технику, которая представляет собой комплекс биомеханических факторов (И.А. Павлова, 1993).
Ограничения в проведении ортодонтического лечения могут быть выявлены при измерении на цефалограммах (телерентгенограммах) ширины альвеолярной кости в передне-заднем направлении в области верхушек корня резцов на верхней и нижней челюсти (Handelman, 1996). У пациентов с дизокклюзией 1, 11 и 111 Классов по Энглю было найдено уменьшение ширины в области нижних резцов при высоком SN-MP угле. Тонкая альвеолярная кость была также отмечена с язычной стороны в области резцов на верхней челюсти при 11 Классе с высоким углом. Клинические наблюдения показали, что ортодонтиче 14
ское перемещение зубов может быть ограничено у пациентов с узкой альвеолярной костью. По мнению Celar и соавторов (1998), цефалометрический анализ дает объективную картину окклюзии зубных рядов и позволяет выявить ограничения в ортодонтическом лечении.
Оценка MP-SN угла при цефалометрии позволяет определять форму нижней челюсти и скелетную дивергенцию (Ferrario et al.,1999). При использовании Фурье-преобразования можно измерить изменения в нижней челюсти при аномалиях прикуса. С помощью математических реконструкций изменений в контуре нижней челюсти можно установить класс дивергенции, а по оси, проходящей через гравитационные центры суставной головки и подбородка - форму нижней челюсти.
Фурье-анализ контура челюстей позволил Ferrario с соавторами (1997) установить влияние возраста на цефалометрические размеры у ортодонтических пациентов. Были обследованы дети с 7 до 15 лет, и образованы группы с интервалом в 2 года. Авторы оценивали сагиттальные и вертикальные соотношения обеих челюстей. Установлено, что у более старших мальчиков измеряемые параметры (gonion, menton, sella, nasion) уже, чем у мальчиков младшего возраста. У девочек младшего возраста эти параметры наиболее широкие. С возрастом эти размеры увеличиваются у мальчиков по сравнению с девочками.
Возрастные изменения, начиная с подросткового возраста, в краниофаци-альном комплексе были измерены также с помощью цефалометрии (West, McNamara, 1999) и были найдены следующие статистически значимые различия: в длине нижней челюсти, в лицевой высоте задней и нижне-передней. У лиц мужского пола они были больших размеров, а также была более выражена передняя ротация нижней челюсти. Кроме того, отмечено, что у лиц мужского пола нос и подбородок растут вниз и назад. У представительниц женского пола имеется слабая ретрузия губ.
Профильные цефалограммы используют для биомеханических измерений (Throckmorton et al., 1999). При этом оценивают соотношение челюстей в передне-заднем положении, на которое влияет длина челюстей и различия в передней и задней высоте лица. Тип лица имеет комплекс взаимосвязей со структурой тела нижней челюсти (Tsunori et al., 1998), а именно - с толщиной кортикальной кости в области первого и второго моляров.
Ferrario и соавторы (1999), используя профильные цефалограммы 209 лиц мужского пола и 259 - женского, в возрасте от 6 до 50 лет, изучали взаимосвязь механической активности в момент жевательного удара с двумя параметрами, характеризующими вертикальное и сагиттальное строение лица. На цефалло-граммах авторы измеряли ANB угол. Влияние на его величину мышечной активности собственно жевательной мышцы было отмечено в среднем в 79,5% случаев. Влияние пола при этом не было установлено. Влияние мышечной активности на величину ANB утла авторы связали с изменениями в окклюзии, но при этом отметили, что боковая цефалограмма имеет двухмерную проекцию трехмерной структуры. Последнее подтвердили в своих аналогичных исследованиях Learretta и Moses (1999).
Мышечные усилия играют большую роль в ротации вверх и вниз нижней челюсти (Iscan, Sarisov, 1997). При нарушении окклюзии 1 и 11 Классов и использовании для лечения задних накусочных блоков высотой 5 и 10 мм, на цефало-граммах было установлено, что их высота влияет на переднюю ротацию нижней челюсти и увеличивает суставной угол.
Цефалометрия позволяет выявлять перемещение зубов, связанное с ремо-делированием костной ткани челюсти. Baumrind и соавторы (1997) использовали количественную оценку для этих целей. Авторы ежегодно измеряли перемещение верхушек корней первого резца и первого моляра на нижней челюсти в интервале от 8,5 до 15 лет у 30 детей. Было установлено, что верхушка резца в среднем не меняет своего положения по вертикали, тогда как первый моляр перемещается менее чем на 0,15 мм в год. Кроме того, цефалометрия позволяет наблюдать за прорезыванием эктопического зуба (Newman R.A., Newman G.V., 1998). На основании данных цефалометрии Rabie и Gu (2000) разработали критерии, позволяющие различать виды нарушений окклюзии. К ним они отнесли следующее: положение нижней челюсти, расположение верхних и нижних резцов, правильность лицевого профиля, длина лица по срединной линии. Вашп-rind с соавторами (1996) предложили сравнивать положение центрального резца и первого моляра на трех цефалограммах для выявления местных изменений и связанных с отражением на них роста костей, отдаленных от исследуемых зубов, например, передней части основания черепа.
Hamdan и Rock (1999) использовали цефалометрию для определения положения суставной ямки относительно окружающих частей лицевого скелета у лиц с различными сагиттальными и вертикальными размерами. При аномалиях 11 Класса положение височно-нижнечелюстного сустава оказалось более кзади, чем при 111 Классе. Для той же цели Baccetti и соавторы (1997) предложили использовать сравнение с "Золотым стандартом".
Для изучения строения лицевого отдела черепа у взрослых пациентов с тесным положением зубов верхней челюсти Л.С.Эхте и С.М.Павлов (1990) использовали цефалометрический анализ профильных телерентгенограмм. При этом авторы регистрировали антропометрические точки с помощью системы координат. Было выявлено небольшое укорочение основания верхней челюсти, смещение переднего отдела челюсти назад, уменьшение переднего лицевого утла. В целом, нарушения были обнаружены в гнатическом отделе черепа: обе челюсти наклонены вперед, их передние отделы смещены дорзально, а основания несколько уменьшены.
Изучение диагностических моделей челюстей
Большинство работ, посвященных выбору способа лечения тесного положения зубов, касается доказательства необходимости удаления отдельных зубов, чаще премоляров, до начала ортодонтического лечения. К.М. Шишкин (1994), используя математическое моделирование развития зубных дуг, пришел к заключению, что удаление постоянных зубов следует проводить при укороченной лонгитудинальной длине половины зубной дуги на 8,5% и более от соответствующей возрастной нормы. Для дистального перемещения зубов на созданное при удалении место автор рекомендует использовать одночелюстные ортодон-тические аппараты механического действия без лицевой дуги при избытке места не менее 1,7 мм.
По мнению ряда авторов (Г.И. Саблина, 1986; Amelotti et al., 1979; Harwey, 1981; Harms, 1988), уменьшение количества зубов является единственным способом устранения их тесного положения. Последовательное удаление зубов позволяет создавать зубные дуги правильной формы и устранять функциональные недостатки без аппаратного лечения (В.А. Тугарин, 1999; Brower, 1986; Chung, Kerr, 1987). Другие же авторы полагают, что это необходимо делать с целью профилактики заболеваний твердых тканей зубов и пародонта (Т.А. Рыбакова, 1983; В.И. Рура, 1986; А.Э. Антипенко, О.А. Антипенко, 1998; Hinkle, 1987).
Peck S. и Peck Н. (1979) сообщили, что удаление зубов происходит в 6,5 -83,5% случаев. Однако ряд авторов считают, что удаление отдельных постоянных зубов с целью ортодонтического лечения имеет недостатки, так как после удаления остаются тремы, происходит наклон зубов, расположенных по краям дефекта зубного ряда, и может углубиться резцовое перекрытие (Ф.Я. Хоро-шилкина с соавт., 1979). Поэтому, по мнению Yoshihara с соавторами (1999), необходимо при решении вопроса о серийном удалении зубов вдоль участка их скученности, на диагностических моделях устанавливать связь между шириной зубов, длиной зубного ряда и скученностью зубов.
З.Ф. Василевская и Н.А. Кошелюк (1989) наблюдали детей в возрасте 11-12 лет с тесным положением зубов. При лечении у них сагиттальных аномалий прикуса удалялись первые моляры на нижней и верхней челюстях. По мнению авторов, это тормозит рост нижней челюсти. При удалении постоянных резцов и клыков, большую устойчивость получают резцы, и происходит это за 2-6 месяцев. Поэтому авторы посчитали, что удаление зубов является оправданным для сокращения сроков лечения тесного положения зубов и восстановления эстетики лица.
Проведя сравнительный анализ эффективности применения аппаратов с пружинящими элементами для лечения тесного положения верхних фронтальных зубов с удалением и без удаления зубов, С.А. Дубивко и соавторы (1992) пришли к заключению, что при удалении зубов сроки лечения сокращаются в среднем на 3-8 месяцев.
Влияние удаления четырех первых премоляров на краниофациальные структуры при использовании эджвайс-техники были изучены Taner-Sarisoy Dar-endeliler (1999). Под наблюдением находился 41 ребенок в возрасте 14 лет и 7 мес. При цефалометрической оценке результатов лечения было установлено, что удаление зубов и фиксированная ортодонтическая техника не оказывают значительного влияния на рост и развитие краниофациальных структур.
При изучении изменений размеров зубных рядов после ортодонтического лечения с помощью несъемной техники тесного положения зубов у детей 13-15 лет с удалением и без удаления двух первых премоляров А.Б. Слабковская с соавторами (1999) нашли, что в группе с удалением зубов в 32,9% случаев изменений не происходило, в 35,1% случаев происходило их увеличение на 1-3,5 мм и в 32% случаев они уменьшались в пределах 1-4,8 мм. При выборе способа лечения тесного положения зубов A.M. Долгополов (1986, 1989, 1999) предложил исходить из степени тяжести данной патологии. При 1 -й степени, характеризующейся равномерной скученностью без вытеснения зубов из зубного ряда, использовать функциональные нагрузки, при 2-й степени, характеризующейся неправильным положением одного зуба, - проводить сепарацию зубов с последующим покрытием фторлаком, при 3-й степени - вытеснение двух зубов с уплощением фронтального отдела, и 4-й степени - с поворотом зубов по оси и недостатком апикального базиса, - удаление молочных и постоянных 1-2-х зубов без аппаратного лечения.
Из ортодонтических способов лечения тесного положения зубов предлагались аппараты с винтами и пружинящими элементами (А.И. Рафф, Е.Н. Сухо-рецкая, 1995), аппараты собственной конструкции для дистального перемещения моляров и премоляров (Л.С. Эхте, 1990) и использование лингвальной дуги при сменном прикусе (Brennan, Gianelly, 2000). В последние годы наибольшее применение находит несъемная эджвайс-техника (П.С. Флис с соавт., 1998; Coreil, 1997; Woodside, 2000).
Тем не менее, при любом способе лечения тесного положения зубов, актуальным остается вопрос о рецидивах, особенно это касается фронтальной группы зубов (Schutz-Fransson et al., 1988; Haruk, Little, 1998). Для успешного лечения, по мнению К. Кутергиной с соавторами (1998), важно учитывать возрастные и генетические особенности пациентов, исключить этиологические факторы, стремиться достигнуть гармоничной окклюзии, правильной позиции зубов в альвеолярном отростке, т.е. достижение 6-ти ключей по Эндрюсу, соблюдать соотношение длительности активного лечения и ретенционного периода, правильно подбирать ретенционный аппарат и соблюдать режим его применения.
Таким образом обзор литературы показал, что выбор способа лечения тесного положения зубов основан в основном на результатах цефалометрических и биометрических методов исследования. В литературе имеются отдельные сообщения о результатах функциональных исследований при тесном положении зубов. Однако они не были использованы авторами для обоснования выбора того или иного способа лечения, хотя в вопросе о лечении с удалением и без удаления зубов остаются разноречивые мнения. Хорошо известно о лабильности регионарной сосудистой системы, которая очень чувствительна к механическим раздражениям, и поэтому о скорости перестроичных процессов при механическом перемещении зубов можно объективно судить по функциональному состоянию регионарной сосудистой системы, включая мироциркуляцию. Тем неменее это остается недостаточно изученным. Кроме того, в литературе отсутствуют сведения о функциональном состоянии костной ткани челюстей при лечении тесного положения зубов, которое также дает возможность наблюдать за перестроичными процессами. В связи с этим возникла необходимость в проведении, наряду с цефалометрическими и биометрическими измерениями, исследования функционального состояния регионарной сосудистой системы и челюстной кости с целью научного обоснования выбора способа лечения тесного положения зубов и профилактики его рецидива.
Комплексное лечение пациентов с тесным положением передних зубов
Для ряда пациентов наиболее успешным являлось применение следующих дуг для брекетов с пазом 0,022"(12 чел.): - 0,0175 Респонд - первоначально дуга применялась сразу после установки брекетов. Обычно заменялась через 2 недели - 1 месяц. - 0,018" Nii- - применялась примерно первые три месяца для выравнивания, коррекции ротаций и придания правильного положения зубам. - 0,019 х 0,025" Nii- - использовалась для завершения выравнивания зубов и придания правильной формы зубным рядам. Если был необходим ранний контроль над торком, то проволока применялась как можно раньше. Продолжительность использования дуги - до 6 месяцев. - 0,019 х 0,025" ТМА - основная рабочая проволока для изготовления деталей дуги, дуг, основных дуг. - 0,021 х 0,025" ТМА - применялась при случаях, когда нужно было использовать весь потенциал брекета. - 0,021 х 0,025" Ди-Рект - применялась как завершающая. Продолжительность использования дуги - до 3-6 месяцев. При использовании брекетов с пазом 0,018"(33 чел.) начальная верхнечелюстная дуга - 0,0175 плетеная стальная или 0,016 круглая Nii дуга. Верхнечелюстные клыки перемещали отдельно от группы четырех передних резцов. В среднем ретракция клыков продолжалась от четырех до шести месяцев. Эластичные резиновые кольца от первого моляра до клыка меняли 2 раза в день. Если для перемещения клыков использовали эластичную цепочку, то ее замену производили каждые четыре недели. Важно достичь положения клыков по первому классу Энгля. - 0,016 х 0,022" Nii- , 0,017 х 0,025" Nii- - использовалась для завершения выравнивания зубов и придания правильной формы зубным рядам. Если был необходим ранний контроль над торком, то проволока применялась как можно раньше. Продолжительность использования дуги - до 6 месяцев. - 0,017 x 0,025" TMA - основная рабочая проволока для изготовления деталей дуги, дуг, основных дуг. Следующей использованной нами дугой являлась 0,017 х 0,025" дуга из нержавеющей стали с закрывающими петлями, которая использовалась для ретракции резцов. Эта дуга использовалась в течение четырех - восеми месяцев в зависимости от количества места, которое должно быть закрыто. В качестве закрывающих петель использовали Т-образные или петли в форме "слезной капли" пяти миллиметров в высоту. Петли устанавливали дистально от брекетов латеральных резцов, почти вплотную к их боковой поверхности. Проволока 0,017 х 0,025 полностью заполняла паз брекетов резцов, таким образом ретракция этих зубов происходила без потери величины торка. Для активации этой дуги, после того, как она полностью заполнила паз брекета, участок проволоки в 5 мм оставляли позади трубки первого моляра. При помощи щипцов с насечками на рабочих частях, дистальный участок проволоки вытягивали из трубки первого моляра и загибали под углом примерно в 45 вверх. Закрывающую петлю активировали на 1 мм каждые четыре недели. Свободные пространства полностью не закрывали до тех пор, пока не выровнены средние линии зубных рядов и не достигнуто соотношение клыков по первому классу Энгля.
На нижней челюсти к качестве первой дуги помимо 0,0175 Респонд или 0,016 Nii- дути, в ряде случаев (8 чел.) использовали плетеную 0,017 х 0,025 Ди-Рект. Происходило достаточное выравнивание и коррекция ротаций при контроле торка. Второй дугой была дута с закрывающими петлями.
После закрытия всех промежутков между зубами конечной проволокой на любой челюсти, почти в каждом случае являлась 0,017 х 0,025", 0,018 х 0,025" - дуга из нержавеющей стали. Важно, что конечная дуга оставалась во рту пациента в течение пяти месяцев для того, чтобы все векторы силы, встроенные в паз брекета, в полной степени себя проявили, и произошла конечная установка корней зубов. Продолжительность активного периода ортодонтиче-ского лечения 45 пациентов составила 13-16 месяцев. При ортодонтическом лечении 12 пациентов с тесным положением передних зубов использовали страйт-вайер технику и апроксимальную редукцию эмали зубов. Показанием к такому лечебному мероприятию являлся недостаток места в зубной дуге для отдельных зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов это место может быть создано за счет раздвижения зубов, устранения диастемы и трем, удлинения или расширения зубных дут, а также при определенных показаниях путем редукции апроксимальных поверхностей постоянных передних и боковых зубов. Такой способ лечения выбирали после тщательного обследования пациента, с учетом степени выраженности функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевом комплексе.
Апроксимальную редукцию эмали зубов производили с целью создать пространство для установления зубов в правильном положении, улучшить форму зубов, устранить излишки пломб, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между резцами верхней и нижней челюстей, сократить сроки ортодонтического лечения.
При показаниях к редукции апроксимальных поверхностей постоянных зубов учитывали: форму коронок и их мезиодистальные размеры; возраст пациента; толщину эмалевого покрытия различных зубов; состояние твердых тканей зубов; аномалии положения зубов; аномалии ширины, длины и формы зубных дуг; форму лица; сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии прикуса. Форма коронок зубов взаимосвязана с формой лица и конституцией человека. Мезиодистальные размеры зубов учитывали при определении межзубных контактов.
Динамика изменений в функциональном состоянии сосудов и интенсивности регионарного кровоснабжения при различных способах лечения тесного положения зубов
Такую эластичную тягу накладывали при использовании очень мягких стальных круглых проволочных дуг, или же оставляли сегментарную прямоугольную проволочную дугу, фиксированную в брекетах передних зубов (от клыка до клыка или от первого премоляра до первого премоляра), удалив ее из бреке-тов боковых зубов. Это обеспечивало контроль ангуляции и торка передних зубов и установление плотных фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов в боковых отделах зубных дуг. Оптимальным усилием при наложении эластичной тяги 2 класса являлись 120-150 г. Всем пациентам проводили точный инструктаж правил наложения тяги.
В следующей фазе лечения проводили снятие аппарата и наложение ре-тенционного аппарата. Ретенционные аппараты были съемными и несъемными. В нашей клинике принято одновременное применение съемных и несъемных ретейнеров для подростков и взрослых. Это позволяло не пользоваться съемным аппаратом постоянно в течение суток, кроме того, в случае повреждения одного из ретейнеров, сохранившийся выступал основным удерживающим элементом до визита к врачу.
Съемные ретенционные аппараты - это традиционные пластинки с клам-мерами и вестибулярными дугами, позиционеры; эластомерные каппы. Несъемные ретенционные аппараты - это все приспособления, которые фиксировали на зубах стабильно с помощью цемента или композитных материалов: 1) кольца на опорные зубы с припаянной изогнутой проволочной или литой металлической дугой, расположенной на язычной поверхности зубов; 2) подготовленный заранее отрезок проволоки (скрученная проволока в виде жгута, плоская, круглая), фиксированный на язычной и небной поверхности зубов с помощью композитного материала; 3) стандартные ретейнеры; 4) индивидуально изготовленные литые ретейнеры, мерилендские мосто-видные протезы при наличии дефекта зубного ряда; 5) шинирование зубов с помощью Fiber-Splint, системы Риббонд. Мерилендский мостовидный протез, фиксированный на композитной основе с небной поверхности верхних зубов, выполнял функции замещающего протеза и ретенционного аппарата. Перед фиксацией ретейнера оставляли несъемный аппарат в полости рта. Механически удаляли налет с внутренней поверхности коронок зубов, промывали, водой, высушивали. С язычной стороны подвязывали проволоку ретейнера лигатурами, чтобы она не лежала на десне, а располагалась на 2/3 от режущего края. Для подвязывания также можно использовать флосы, эластомерные нити. Обязательно работали с ретрактором, слюноотсосом в полости рта, чтобы исключить дотрагивание языком внутренней поверхности коронок зубов и .попадание слюны на нее, так как это нарушает технику фиксации ретейнера и приведет к такому осложнению, как отклеивание ретейнера.
Далее протравливали эмаль зубов в области фиксации брекетов ретейнера - 30 сек; промывали слабой струей воды, высушивали воздухом, наносили си-лант. Использовали композиты химического способа отверждения и светоот-верждаемые. Затем наносили композитный материал на середину внутренней поверхности коронки зуба. Отмечены положительные результаты, удобство применения светоотверждаемых композитных материалов. Композитный материал не должен попадать в межзубные промежутки и касаться десневого края, иначе из-за микродвижений зубов будет происходить отрыв ретейнера. Точно проверяли смыкание антагонистов, чтобы не было завышения прикуса, особенно, чтобы нижние зубы не контактировали с ретейнером с завышением прикуса.
После затвердевания композита удаляли лигатуры и снимали несъемный ортодонтическии аппарат по обычной методике, начиная с передних зубов, на которых был фиксирован ретейнер. Если на каком-то этапе лечения использовали съемную пластинку с вестибулярной дугой, а затем решили фиксировать несъемный ретейнер, то со-шлифовывали пластмассу на пластинке с язычной поверхности в области передних зубов, проволоку ретейнера подвязывали лигатурами к вестибулярной дуге. Далее - та же техника фиксации ретейнера.
В среднем активное ортодонтическое лечение с помощью несъемных аппаратов длилось 1-1,5 лет, затем ретенционный период до 2-х лет, иногда до окончания роста пациента. Несъемные ретейнеры при необходимости могут оставаться достаточно длительное время, особенно на нижних зубах, т.к. резцы нижней челюсти больше всего склонны к рецидиву. У пациентов с заболеваниями пародонта ретейнер выполняет и профилактическую, и лечебную роль. Положение ретейнера в полости рта не мешает работе пародонтолога и гигиене. Большое значение для стабилизации результатов лечения имело окклю; зионное взаимоотношение зубных дуг. Даже при достижении фиссуро-бугорковых контактов оставались супраконтакты (стертые и нестертые площадки на окклюзионной поверхности зубов). Поэтому проводили в течение 3-х месяцев избирательное пришлифовывание, особенно это касалось вторых моляров.
В последней фазе ретенции оценивали окклюзию не только с точки зрения функции, но и эстетики и проводили сошлифовывание, полировку сколов, неровностей режущих краев передних зубов, образовавшихся в результате неравномерной стираемости.
При проведении рентгенологического обследования перед началом лечения учитывали наличие и положение третьих моляров, и в последней фазе ретенции решали совместно с хирургом вопрос об их удалении.
