Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Частота встречаемости дефектов зубных рядов 11
1.2 Классификации дефектов зубных рядов 11
1.3 Изменения в височно-нижнечелюстном суставе при дефектах зубных рядов 14
1.4 Состояние жевательных мышц при дефектах зубных рядов 19
1.5 Взаимосвязь зубочелюстного и опорно-двигательного аппарата 22
1.5.1 Взаимосвязь дефектов зубных рядов с функциональным состоянием шейного отдела позвоночника 22
1.5.2 Взаимосвязь зубочелюстного аппарата и статокинетической системы 25
1.6 Методы диагностики и лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов, ассоциированными с патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава 27
1.7 Заключение по обзору литературы 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Методы исследования 38
2.3 Клиническое обследование 39
2.4 Лучевые методы диагностики 40
2.4.1 Ортопантомография 40
2.4.2 Магнитно-резонансная томография 42
2.5 Гнатодинамометрия 43
2.6 Поверхностная электромиография с проведением жевательной пробы..45
2.6.1 Приготовление тестового материала 45
2.6.2 Проведение поверхностной электромиографии и жевательной пробы 46
2.7 Гранулометрический анализ жевательных проб 2.8 Компьютерная стабилометрия 56
2.9 Функционально-физиологический метод определения
центрального соотношения челюстей 69
2.10 Статистическая обработка результатов исследования 70
Глава 3. Результаты исследования больных с концевыми дефектами зубных рядов 72
3.1 Общая характеристика больных с концевыми дефектами зубных рядов 72
3.1.1 Результаты клинического исследования 72
3.1.2 Данные лучевых методов исследования 79
3.1.3 Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата 81
3.1.4 Результаты гранулометрического анализа жевательных проб 84
3.1.5 Комплексная оценка функционального состояния шейного отдела позвоночника 86
3.2 Стоматологический статус больных с концевыми дефектами зубных
рядов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 95
3.2.1 Результаты клинического исследования .95
3.2.2 Данные лучевых методов исследования .101
3.2.3 Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата 102
3.2.4 Результаты гранулометрического анализа жевательных проб .104
3.2.5 Комплексная оценка функционального состояния шейного отдела позвоночника .105
Глава 4. Результаты лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов 113
4.1 Анализ результатов клинического обследования больных после проведенного лечения 113
4.2 Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата 116
4.3 Результаты гранулометрического анализа жевательных проб после лечения 119
4.4 Комплексная оценка функционального состояния шейного отдела позвоночника 120
4.5 Разработка клинического метода для выявления сочетания патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника 126
4.6 Клинические примеры 132
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 152
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Перспективы дальнейшей разработки темы 160
Список сокращений 161
Список литературы
- Состояние жевательных мышц при дефектах зубных рядов
- Ортопантомография
- Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата
- Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата
Состояние жевательных мышц при дефектах зубных рядов
Количество комбинаций дефектов зубных рядов, возникающих при частичной потере зубов, огромно. Такое разнообразие определяет необходимость классификации дефектов зубных рядов. Как отмечает Е. И. Гаврилов (1973), два внешне идентичных по величине и расположению дефекта зубного ряда требуют различных клинических подходов [7]. Создать классификацию с учетом всех признаков, характеризующих тот или иной дефект, крайне затруднительно.
Наиболее распространенной является классификация E. Kennedy (1923). В соответствии с этой классификацией, все дефекты зубных рядов следует разделить на четыре класса. К первому классу относят зубные ряды, имеющие двусторонние концевые дефекты, образовавшиеся вследствие потери жевательных зубов. Оставшийся зубной ряд при этом может быть непрерывным, а может иметь и дополнительные дефекты. Ко второму классу относят зубные ряды, имеющие односторонний концевой дефект. При наличии дополнительных дефектов зубные ряды, как и в первом случае, могут быть отнесены к какому-либо подклассу второго класса. К третьему классу отнесены зубные ряды с включенным дефектом в боковом отделе. При наличии добавочных дефектов зубные ряды следует отнести к какому-либо подклассу третьего класса. При четвертом классе дефект расположен в переднем отделе зубного ряда. Этот класс подклассов не имеет. Если имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубной ряд относят к меньшему по порядку классу.
Такой подход, по мнению Е.Н. Жулева (2011), неудобен, так как маскирует сложность локализации дефектов. Эта классификация была разработана E. Kennedy для систематики дуговых протезов и не может учитывать все возможные комбинации дефектов зубных рядов [19].
А. И. Бетельман (1956) предлагал делить зубные ряды с дефектами на два класса. К первому классу им отнесен зубной ряд, в котором имеется один или несколько дефектов, но хотя бы один из них ограничен зубами только с одной стороны, ко второму – зубной ряд, в котором имеется один или несколько дефектов, но все они ограничены зубами с обеих сторон.
Каждый из этих классов имеет два подкласса. К первому подклассу первого класса отнесен зубной ряд с одним концевым дефектом, ко второму – зубной ряд с двумя концевыми дефектами. Второй класс также имеет два подкласса. К первому отнесен зубной ряд с одним или несколькими дефектами, возникшими после удаления не более трех зубов, ко второму – зубной ряд с одним или несколькими дефектами, которые (все или один) образовались в результате удаления более трех зубов. В этой классификации сделана попытка объединить локализацию дефекта с его величиной, что существенно усложнило ее и сделало неудобной для применения (цит. по [19]).
Иной принцип положен в основу классификации K. Eichner (1962). Автор классификации исходит из положения о существовании при нормальном прикусе четырех защитных зон, удерживающих его высоту. Указанные зоны образованы премолярами и молярами, по две с каждой стороны челюсти. В зависимости от числа сохранившихся зон все зубные ряды разделены на три группы (А, Б и В). В группу А вошли зубные ряды, имеющие антагонисты во всех четырех защитных зонах, в группу Б – зубные ряды, частично утратившие защитные зоны, и в группу В – зубные ряды, лишенные антагонистов. Такой подход сделал классификацию мало пригодной для оценки вида и топографии дефекта зубного ряда, она более удобна для определения функционального состояния зубных рядов (цит. по [19]).
В зависимости от типа восприятия жевательного давления тканями протезного ложа E. Korber (1969) выделяет пять групп дефектов. К первой группе отнесены включенные дефекты зубных рядов, при которых жевательное давление с помощью протезов передается только на пародонт опорных зубов. Во вторую и третью группу включены комбинированные дефекты, при которых принадлежность к каждой группе определяется по числу оставшихся зубов и способу передачи жевательного давления как пародонтально-гингивальное. Четвертая и пятая группы объединяют дефекты при малом числе оставшихся зубов, расположенных группами и по отдельности. В этих группах конструирование протезов предполагает передачу жевательного давления преимущественно на слизистую оболочку протезного ложа, то есть гингивально (цит. по [19]).
Согласно классификации Е. И. Гаврилова (1966), различают следующие типы дефектов зубных рядов: односторонние концевые, двусторонние концевые, односторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда, двусторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда, включенные дефекты переднего отдела зубного ряда, комбинированные дефекты и челюсти с одиночно стоящими зубами [7].
Близка к классификации Е. И. Гаврилова классификация дефектов зубных рядов, предложенная W. Wild (1949), в которой выделяются следующие основные категории (классы): односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда, один или несколько включенных дефектов, сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда.
Классификация Е. Н. Жулева (1997) основана на двух принципах – топографии дефектов и функционального назначения отдельных групп зубов (откусывание и разжевывание пищи). Выделяются три основных класса дефектов. К первому классу отнесены дефекты переднего отдела зубного ряда, включающие отсутствие от одного до шести передних зубов. Во второй класс входят дефекты бокового отдела зубного ряда: включенные (односторонние и двусторонние), концевые (односторонние и двусторонние) и комбинированные. К третьему классу отнесены передне-боковые дефекты.
Таким образом, как отмечает Е. Н. Жулев (2011), каждая классификация наряду с определенными преимуществами имеет и недостатки: облегчая изучение клиники, помогая формулировать диагноз, она не может обеспечить планирование ортопедического лечения [19]. Для этого необходима тщательная оценка клинической картины в целом, включая изучение состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, вида прикуса, степени атрофии и формы беззубого альвеолярного отростка, функционального состояния ВНЧС и жевательных мышц.
Ортопантомография
K. Sakaguchi и соавт. (2007), в результате анализа результатов стабилометрического исследования, проведенного у 45 человек, пришли к выводу о взаимосвязи положения нижней челюсти и функционального состояния статокинетической системы [123]. Авторы выявили статистически достоверные различия стабилометрических показателей (p 0,05) при проведении пробы в положении центральной окклюзии по сравнению с пробой в положении функционального покоя нижней челюсти.
Другие исследователи отмечают, что постурографические методы имеют низкую диагностическую значимость в оценке влияния функционального состояния статокинетической системы при изменении стоматологического статуса [143, 169]. Это связано, по мнению авторов, с высокой вариабельностью абсолютных значений стабилометрических показателей. Вместе с тем, ряд авторов отмечают недостаточное количество обоснованных научных данных по данному вопросу и делают вывод о необходимости дальнейших исследований с более высоким уровнем доказательной базы [143, 169].
В отечественной литературе также есть указания на применение компьютерной стабилометрии в стоматологии.
Е. А. Бугровецкая и соавт. (2008) провели обследование 46 пациентов в возрасте от 15 до 60 лет, страдающих невралгией тройничного нерва. Оценка особенностей функции равновесия проводилась на стабилометрическом комплексе «МБН-Биомеханика» в два этапа [55]. На первом этапе производилась регистрация стабилометрических показателей в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. На втором этапе стабилометрию проводили в положении свободной стойки при свободном положении нижней челюсти. Затем пациента просили крепко сомкнуть зубы и вновь регистрировали показатели постурального равновесия. Наряду со стабилометрическим исследованием пациентам проводилась мануальная диагностика опорно-двигательного аппарата, диагностика функционального состояния зубочелюстного аппарата. При анализе результатов компьютерной стабилометрии в состоянии физиологического покоя нижней челюсти у больных с невралгией тройничного нерва авторами выявлены значительные нарушения функции равновесия: достоверное увеличение показателя отклонения центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, скорости перемещения центра давления, длины и площади статокинезиграммы. Максимальное смыкание зубов приводило к достоверному ухудшению стабилометрических показателей у всех наблюдавшихся пациентов.
Выявленные нарушения, по мнению Е. А. Бугровецкой и соавт. (2008), подчеркивают значение функционального состояния зубочелюстного аппарата в поддержании постурального равновесия организма в целом. Исходя из характера выявленных межсистемных патобиомеханических изменений у пациентов с неврогенными пароксизмальными лицевыми болями, авторы считают целесообразным проведение комплексного лечения пациентов с этой патологией, включающего применение методов мануальной терапии одновременно с проведением ортопедической стоматологической коррекции. Исследователи пришли к выводу, что выполнение стабилометрического исследования у больных с лицевыми болями позволяет определить функциональные изменения постуральной системы, возникшие вследствие нарушения окклюзии зубов и биомеханики ВНЧС, а также составить схему проведения лечения, провести коррекцию выявленных нарушений и оценить эффективность терапии.
Е. А. Соловых и соавт. (2012) провели кластерный анализ результатов стабилометрического исследования 251 больного в возрасте 20-60 лет (129 мужчин, 122 женщины). Исследование проводили следующими методами: Европейский вариант стабилометрии, тест Ромберга (Европейский вариант), тест Ромберга (Американский вариант), тест Ромберга (Американский универсальный вариант). По результатам кластерного анализа, все четыре метода имеют практически одинаковую диагностическую информативность. Наиболее информативными параметрами стабилометрии, по данным авторов, являются относительные стабилометрические показатели, что обосновывает необходимость их применения в клинической практике. Частотные и амплитудные параметры стабилометрии не имеют диагностического значения. Европейский вариант проведения стабилометрии, по мнению авторов, наиболее пригоден для практического применения и дает достоверную информацию о функциональном состоянии глазного, зубочелюстного и других компонентов постуральной системы [71].
О. Г. Бугровецкая и соавт. (2011) отмечают возможность применения компьютерной стабилометрии для оценки вклада функционального состояния зубочелюстного аппарата в постуральный баланс [22].
Вопросу интерпретации результатов стабилометрического исследования и использования полученных данных в стоматологической практике посвящена работа Е. К. Кречиной и соавт. (2012). Авторами предложено применение в стоматологии нового показателя, основанного на измерении энергозатрат испытуемого при стабилометрическом исследовании [26]. Описан пример использования данного показателя в комплексной оценке эффективности ортопедического лечения. В работе обсуждаются вопросы, связанные с выработкой национальных стандартов по использованию стабилометрии в стоматологической практике.
Значительное влияние частичного отсутствия зубов на общее состояние организма обосновывает включение в алгоритм комплексного обследования стоматологических больных с сопутствующими общими заболеваниями дополнительных интегральных методов функциональной оценки, среди которых важную роль играет компьютерная стабилометрия [40].
Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата
В дополнение к вышеизложенным пробам нами были разработаны стоматологические стабилометрические пробы, которые позволяют оценить функциональное состояние мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата (патент РФ на изобретение № 2502467), выявить сочетание патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника (патент РФ на изобретение № 2471417). Предложенные пробы базируются на оценке влияния проприорецепции зубочелюстного аппарата (жевательных мышц, ВНЧС, прикусных взаимоотношений) на состояние функции равновесия.
Обследуемый пациент устанавливался на стабилометрическую платформу в удобном для него положении, на мягком коврике, глаза закрыты. Данная проба являлась исходной для проведения следующих стоматологических проб и использовалась для сравнения с ними.
Пробы для оценки функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата
Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемому пациенту необходимо открыть рот с максимальной амплитудой, до первых признаков дискомфорта. Данная проба служит для оценки влияния мышечного компонента ЗЧА на состояние функции равновесия. Проба также значима при различных поражениях суставного диска ВНЧС.
Проба с правосторонним разобщением прикуса. Положение обследуемого пациента на платформе аналогично предыдущему. В области боковых групп зубов (от 7 до 4) справа располагался специальный элемент стандартной толщины (0,3±0,05 мм), изготовленный из плотного картона. Обследуемому предлагали сомкнуть зубы до контакта с элементом, не прокусывая его. По данной пробе определяли наличие суставного компонента, как ведущего. При проведении пробы за счет разобщения окклюзии справа снижается тонус жевательных мышц правой стороны и оценивается состояние левого височно-нижнечелюстного сустава.
Положение обследуемого пациента на платформе аналогично предыдущему. В области боковых групп зубов (от 4 до 7) слева располагается специальный элемент стандартной толщины (0,3±0,05 мм), изготовленный из плотного картона. Обследуемому предлагали сомкнуть зубы до контакта с элементом, не прокусывая его.
По данной пробе определяли наличие суставного компонента, как ведущего. При проведении пробы за счет разобщения окклюзии слева снижается тонус жевательных мышц левой стороны и оценивается состояние правого височно-нижнечелюстного сустава.
Пробы для выявления сочетания патологии зубочелюстного аппарата и шейного отдела позвоночника Проба в положении центральной окклюзии с поворотом головы вправо. Положение обследуемого пациента на платформе аналогично предыдущему. Зубные ряды сомкнуты до множественных фиссурно-бугорковых контактов. Обследуемый поворачивал голову вправо, глаза закрыты.
Проба в положении центральной окклюзии с поворотом головы влево. Положение обследуемого пациента на платформе аналогично предыдущему. Зубные ряды сомкнуты до множественных фиссурно-бугорковых контактов. Обследуемый пациент поворачивал голову влево, глаза закрыты.
Проба в положении передней окклюзии с поворотом головы вправо. Положение обследуемого пациента на платформе аналогично предыдущему. Необходимо сомкнуть зубные ряды до контакта верхних и нижних передних зубов («перекусывание нитки»). Обследуемый поворачивал голову вправо, глаза закрыты.
Проба в положении передней окклюзии с поворотом головы влево. Положение обследуемого пациента на платформе аналогично предыдущему. Необходимо сомкнуть зубные ряды до контакта верхних и нижних передних зубов («перекусывание нитки»). Обследуемый поворачивал голову влево, глаза закрыты.
Проба в положении с максимально широко открытым ртом с поворотом головы вправо. Положение пациента на платформе аналогично предыдущему.
Обследуемому было необходимо открыть рот с максимальной амплитудой, до первых признаков дискомфорта. Обследуемый поворачивал голову вправо, глаза закрыты. 18. Проба в положении Положение пациента на платформе аналогично предыдущему.
Обследуемому было необходимо открыть рот с максимальной амплитудой, до первых признаков дискомфорта. Обследуемый поворачивал голову вправо, глаза закрыты.
На компьютере с помощью специальной программы фиксируются многочисленные параметры, основными из которых являются значения площади эллипса статокинезиграммы (рис. 16) и значения показателя качества функции равновесия (КФР). Показатели, полученные в ходе проведения исследования, фиксируются в специальном протоколе.с максимально широко открытым ртом с поворотом головы влево.
Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата
Больные, вошедшие в группу исследования, наряду со стоматологическим лечением прошли обследование и лечение по показаниям у врача-невролога. Выполнено: клиническое обследование, рентгенография шейного отдела позвоночника (в двух проекциях с функциональными пробами), денситометрия, электроэнцефалография (у пациентов с бруксизмом). В необходимых случаях рентгенологическое исследование дополнялось компьютерной томографией шейного отдела позвоночника.
При наличии показаний (при верифицированном остеохондрозе шейного отдела позвоночника) по назначению врача-невролога пациенты группы исследования получали комплексное неврологическое лечение, включавшее массаж воротниковой зоны, точечный массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение (бальнеотерапия, электролечение, рефлексотерапия), медикаментозное лечение (хондропротекторы, препараты, направленные на регуляцию обмена костной ткани, миорелаксанты центрального действия). У пациентов, не имеющих противопоказаний, в курс лечения включались приемы мануальной терапии.
Пациентам с выраженными проявлениями бруксизма назначались антипароксизмальные препараты центрального действия в малых дозах, миорелаксанты центрального действия.
Больные группы контроля получали только стоматологическое лечение. Результаты лечения больных оценивались через 3 месяца после его завершения. Этот срок соответствует завершению острой фазы адаптации к зубным протезам, формированию нового стереотипа жевания и оптимален для оценки эффективности ортопедического стоматологического лечения.
Анализ результатов клинического обследования больных после проведенного лечения После завершения лечения выявлены статистически достоверные различия между группой исследования и группой контроля по степени выраженности дисфункции ВНЧС (х2=25,94; р=0,001). В группе исследования степень выраженности дисфункции ВНЧС ниже, чем в контрольной группе (табл. 59).
После завершения лечения основными жалобами являлись: шум в области ВНЧС при движениях нижней челюсти, напряжение жевательных мышц. Пациенты группы исследования достоверно реже предъявляли жалобы на наличие патологического шума в ВНЧС (х2=24,62; р=0,001) (табл. 60).
Пациенты группы исследования значительно реже предъявляли жалобы на напряжение жевательных мышц после завершения лечения (табл. 61). Различия в группах по данному признаку статистически значимы (Х2=30,96;р=0,001).
При пальпации собственно жевательных (m. masseter) и височных (m. temporalis) мышц выявлено достоверно более частое повышение их плотности в группе контроля (табл. 62).
Как представлено в таблице 63, повышение плотности мышц шеи (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) достоверно чаще наблюдалось у больных группы контроля.
Мышца Группаконтроля(n=78) Группаисследования(n=55) x2 p m. sternocleidomastoideus 36 (46,1%) 6 (10,9%) 16,95 0,001 m. trapezius 26 (33,3%) 5 (9,1%) 9,29 0,002
Оценка функционального состояния мышечно-суставного комплекса зубочелюстного аппарата Для оценки функционального состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА и определения эффективности лечения проведена поверхностная электромиография жевательных мышц и мышц шеи, а также компьютерная стабилометрия. Исследования проводились через 3 месяца после завершения лечения. Результаты оценки функционального состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА пациентов после лечения представлены в таблице 64.
Увеличение относительного количества пациентов с сохранным функциональным состоянием мышечно-суставного комплекса ЗЧА в группе исследования по сравнению с группой контроля свидетельствует об эффективности лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов и дисфункцией ВНЧС у врача-невролога (х2=14,87; р=0,001).
Данные, полученные при проведении компьютерной стабилометрии, подтверждают результаты поверхностной электромиографии. Анализ изменений площади эллипса статокинезиграммы демонстрирует преобладание в группе исследования пациентов с сохранным функциональным состоянием мышечно-суставного комплекса ЗЧА (табл. 65).
На рисунке 22 представлены результаты компьютерной стабилометрии пациента группы исследования. Отмечены следующие значения показателя площади эллипса статокинезиграммы: исходная проба с закрытыми глазами на мягком коврике – 191 мм2; проба с максимально широко открытым ртом – 195 мм2; проба с правосторонним разобщением прикуса – 207 мм2; проба с левосторонним разобщением прикуса – 222 мм2. Наблюдаются незначительные отклонения (в пределах 50%) значений показателя площади эллипса статокинезиграммы в нагрузочных пробах, что свидетельствует о нормализации функционального состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА.
В таблице 66 представлен анализ изменений показателя КФР. Отмечены незначительные различия в оценке функционального состояния мышечно-суставного комплекса ЗЧА, основанной на анализе показателя площади эллипса статокинезиграммы и показателя качества функции равновесия. Это объясняется большей стабильностью показателя КФР. Данный показатель является интегральным и отражает общие свойства статокинетической системы.
Комплексная оценка функционального состояния шейного отдела позвоночника Оценка функционального состояния шейного отдела позвоночника больных с концевыми дефектами зубных рядов после завершения лечения проводилась с учетом данных компьютерной стабилометрии (табл. 69). При анализе изменения площади эллипса статокинезиграммы выявлено достоверное увеличение количества пациентов с сохранным функциональным состоянием шейного отдела позвоночника в группе исследования (Х2=ПД7; р=0,004). Полученные результаты отражают эффективность схемы лечебных мероприятий, включающей специализированное лечение неврологической патологии, на этапе подготовки к зубному протезированию.
