Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16-59
1.1. Этиопатогенез хронического генерализованного пародонтита и нарушение костного метаболизма 16-31
1.2. Хронический генерализованный пародонтит и системный остеопороз 31 - 42
1.3. Роль и значение нарушений минерального обмена при агрессивных формах пародонтита 42 - 51
1.4. Применение препаратов, регулирующих метаболизм костной ткани, в комплексном лечении больных пародонтитом 51-59
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 60 - 87
2.1. Клиническая характеристика больных 60 - 69
2.2. Методы исследования 70 - 87
Глава 3. Клиническая характеристика стоматологического статуса и рентгенологическая оценка состояния костной ткани челюстей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, системным остеопорозом и остеопенией 88 - 177
3.1. Клиническая оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта в зависимости от сроков начала хронического генерализованного пародонтита 89 - 105
3.2. Клиническая оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта у пациенток с системным остеопорозом и остеопенией в постменопаузе 105 - 110
3.3. Сравнительная оценка стоматологического статуса пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, системным остеопорозом и остеопенией 111 - 122
3.4. Рентгенологическая оценка состояния костной ткани челюстей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 123-157
3.5. Рентгенологическая оценка состояния костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей и тела нижней челюсти у женщин с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией 157-168
3.6. Сравнительная оценка состояния костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей и тела нижней челюсти у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, системнымостеопорозом и остеопенией 169 - 177
Глава 4. Минеральная плотность костной ткани и состояние минерального обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом 178-307
4.1. Основные показатели минерализации костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 178 - 229
4.2. Состояние минерального и костного обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 230 - 252
4.3. Сравнительная оценка минеральной плотности костной ткани и состояния костного обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, системным остеопорозом и остеопенией 252 - 277
4.4. Сравнительная оценка состояния костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей и тела нижней челюсти в зависимости от минеральной плотности осевого скелета у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, системным остеопорозом и остеопенией 278 - 293
4.5. Определение диагностических критериев снижения минеральной плотности кости и нарушения минерального обмена по стоматологическому статусу 294 - 307
Глава 5. Роль генетических факторов в детерминации предрасположенности к генерализованному пародонтиту 308 - 335
5.1. Идентификация генов чувствительности к нарушению минерального обмена у пациентов с агрессивным течением генерализованного пародонтита 309 - 328
5.2. Генетическая составляющая мультифакториальной модели генерализованного пародонтита с агрессивным течением 329 - 335
Глава 6. Медикаментозная коррекция нарушений минерального обмена в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита 336-353
Обсуждение и заключение 354-378
Выводы 379-381
Практические рекомендации 382-383
Список литературы 384 - 423
- Этиопатогенез хронического генерализованного пародонтита и нарушение костного метаболизма
- Клиническая оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта в зависимости от сроков начала хронического генерализованного пародонтита
- Основные показатели минерализации костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом
- Идентификация генов чувствительности к нарушению минерального обмена у пациентов с агрессивным течением генерализованного пародонтита
Введение к работе
Актуальность
Современная концепция развития патологии пародонта определяется тремя основными факторами: 1) биопленка на поверхности корня зуба - резервуар паро-донтопатогенной флоры; 2) ткани пародонта — источник воспалительных медиаторов; 3) общие факторы, регулирующие метаболизм тканей полости рта, от которых зависит ответная реакция на патогенные воздействия [61,83,125,422]. Большинство авторов ведущую роль в этиологии воспалительных заболеваний пародонта отводят бактериальной колонизации. Однако исследования последнего десятилетия во многом изменили эту точку зрения. В ряде работ отмечается, что микробная инвазия может являться лишь пусковым механизмом процессов разрушения тканей, входящих в структуру пародонта. При этом эффект такого воздействия зависит от состояния защитных реакций организма, которые могут как ограничивать, так и способствовать развитию деструктивных процессов в паро-донте [9,248,422].
Изучение влияния различных системных факторов на механизм локальной морфофункциональной тканевой реакции является на сегодняшний день актуальной проблемой пародонтологии [26,171,399]. Оценка роли гормональной регуляции в функциональном состоянии тканей пародонта уже давно привлекает внимание исследователей [80,113,118,217,320,321]. Однако в настоящее время данные о развитии заболеваний пародонта при различных гормональных дисбалансах, и прежде всего при нарушении в системе кальцийрегулирующих гормонов, контролирующих равновесие процесса костного ремоделирования противоречивы.
Особый интерес у стоматологов вызывает остеопороз - системное заболевание из группы метаболических остеопатии. Существует мнение, что остеопоретиче-ские изменения скелета затрагивают и челюсти, усугубляя деструкцию альвеолярной кости, а также соединительной ткани периодонта [411]. Некоторые исследователи относят это заболевание к факторам риска развития хронического генерализованного пародонтита (XI11) у женщин в постменопаузальном периоде [21,67,119,271,332,337]. Однако результаты работ последних лет все больше подвергают сомнению наличие подобной связи [207,243,367], что только подтверждает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Предполагая значительный рост частоты остеопоретических переломов в связи с увеличением продолжительности жизни населения планеты, также актуальным представляется разработка скрининговых критериев для своевременного выявления сниженной минеральной плотности кости (МІЖ) у пациентов на стоматологическом приеме.
В настоящее время проявляется тенденция к увеличению распространенности агрессивных форм пародонтита (АФП). Эпидемиологические исследования, проведенные в европейских странах, показали, что до 47% людей в возрасте 30-44 года имеют клинические признаки этой патологии [214]. При этом многими специалистами признается низкая эффективность традиционной терапии при лечении АФП, особенно в части купирования резорбции костной ткани альвеолярной части челюстей [12,357,413]. Одним из факторов, способствующих нарушению локальной регуляции функции костных клеток при АФП, могут являться различные эндокринопатии, которые все чаще развиваются у лиц молодого и среднего возраста [54,222,303]. Детальное изучение особенностей минерализации скелета, а также определение основных показателей костного формирования и костной резорбции у пациентов с АФП позволит выявить патогенетическую связь между нарушением метаболизма костной ткани с изменениями, происходящими в челюстях при развитии этой патологии пародонта. Это также даст возможность повысить эффективность лечения АФП путем включения в комплексное лечение генерализованного пародонтита препаратов для коррекции нарушений минерального обмена.
Исследования связи нарушений минерального обмена с заболеваниями пародонта хотя и многочисленны, но довольно противоречивы, что определяет необходимость дополнительного изучения, в том числе, генетических маркеров. Всё чаще высказываются предположения о существенной генетической компоненте в развитии различных заболеваний пародонта [91,254,274]. В то же время, генетическая природа большинства распространенных хронических заболеваний, в том числе и пародонтита, продолжает оставаться одной из самых сложных проблем медицинской генетики. Несмотря на то, что вопросу изучения наследственной составляющей патологии пародонта посвящены многочисленные исследования, пока очень небольшое количество аллелей можно с уверенностью связать с каким-либо конкретным заболеванием пародонта. Исследование генетической компоненты мультифакториальной модели генерализованного пародонтита поможет планированию профилактических мер у пациентов, имеющих наибольшую вероятность возникновения этой патологии. Генетическая информация может оказаться полезной для выбора правильной тактики лечения, а также для прогнозирования его результатов.
Новые данные о состоянии минерального и костного обмена у пациентов с генерализованным пародонтитом, а также определение достоверных генетических маркеров предрасположенности к этой патологии помогут в разработке диагностических критериев, с помощью которых можно более четко определять характер течения и прогноз развития заболевания. Изучение этих факторов сможет обеспечить адекватный выбор препаратов для коррекции дисбаланса механизма костного ремоделирования при пародонтите, фармакологическое действие которых направлено не на терапию последствий нарушенной эндокринно-цитокиновой регуляции, а непосредственно влияющих на нормализацию гормонального контроля остеогенеза.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и совершенствование методов диагностики хронического генерализованного пародонтита на основании выявленных дополнительных патогенетических аспектов нарушения минерального обмена. Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку состояния стоматологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, системным остеопоро-зом и остеопенией.
2. Разработать показатели низкой минеральной плотности кости на основании изучения особенностей патологии твердых тканей зубов и пародонта при ос-теопорозе и остеопении.
3. Всесторонне проанализировать и провести сравнительную оценку основных показателей минерализации костей скелета, минерального и костного обмена у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от пола и возраста.
4. Установить зависимость между убылью костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей и основными показателями минерализации костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, остеопорозом и остеопенией.
5. Оценить характер зависимости между нарушением гормональной регуляции костного метаболизма и особенностями клинического течения хронического генерализованного пародонтита.
6. Изучить генетическую обусловленность нарушения костного метаболизма в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.
7. Определить значение генетических маркеров для ранней диагностики, прогнозирования результатов лечения и профилактики хронического генерализованного пародонтита при нарушении минерального обмена.
8. Обосновать выбор препаратов для фармакокоррекции нарушений метаболизма костной ткани на основании сравнительного анализа состояния системы каль-цийрегулирующих гормонов и ремоделирующей активности костной ткани при хроническом генерализованном пародонтите и системном остеопорозе.
9. Разработать алгоритм патогенетической терапии и оценить его эффективность для коррекции системных нарушений костного обмена в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита. Научная новизна
Впервые доказано, что снижение минеральной плотности костей при постме-нопаузальном остеопорозе приводит к значительной деминерализации твердых тканей зубов, которое выражается в высокой интенсивности кариозного процесса. Выявлено, что ранняя потеря зубов у пациенток с низкой минеральной плотностью костей обусловлена быстрым разрушением твердых тканей зубов и не зависит от наличия признаков патологии пародонта.
Впервые установлено, что убыль костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей у пациенток, находящихся в физиологической менопаузе более 5 лет при развитии системной метаболической остеопатии носит характер равномерной атрофии в области всех зубов, что более характерно для патологии пародонта невоспалительного характера.
Впервые показано, что степень воспалительной резорбции костной ткани альвеолярной части (отростка) у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом не зависит от минеральной плотности костей осевого скелета. Наличие у женщин репродуктивного возраста с хроническим генерализованным пародонтитом признаков системного нарушения костного обмена (низкие показатели минеральной плотности костей в области поясничного отдела позвоночника) является отягощающим фактором в течении пародонтальной патологии.
Впервые получены данные о рентгенологической плотности костной ткани тела нижней челюсти у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и остеопорозом. Выявлено значительное снижение плотностных характеристик в различных участках тела нижней челюсти, а также уменьшение ширины кортикального слоя при наличии системной метаболической остеопатии.
Впервые изучено состояние кальциевого гомеостаза и уровня кальцийрегули-рующих гормонов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в возрастном аспекте. У пациентов обоего пола молодого и среднего возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени выявлен повышенный уровень ионизированного кальция, обусловленный нарушением в системе кальцийрегулирующих гормонов. Впервые на основании полученных данных о показателях костного обмена установлено нарушение цикла костного ремоделирования у пациентов молодого и среднего возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Показано, что снижение функциональной активности остеобластов ведет к локальному нарушению костного формирования, сохранение нормальной скорости остеокластической резорбции обуславливает потерю альвеолярной кости. Повышение паратгормона в крови у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом поддерживает высокий уровень воспалительных цитокинов и проте-олитическую активность матричных металлопротеиназ в тканях пародонта. Полученные новые данные могут служить основанием для объяснения агрессивного течения пародонтита у пациентов, не зависимо от возраста.
Впервые изучен характер минерального и костного обмена у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в постменопаузе. Показано, что при отсутствии тяжелой соматической патологии, которая может вызвать потерю костной массы, уровень ремоделирующей активности костной ткани соответствует показателям здоровых лиц.
Впервые определена степень влияния полиморфизмов генов, кодирующих нарушение минерального обмена, на развитие генерализованного пародонтита с агрессивным течением.
Впервые установлена ассоциация редкого аллеля гена СОЫА1 с риском развития генерализованного пародонтита с агрессивным течением.
На основе комплексного клинико-генетического исследования впервые определена роль полиморфизмов генов CALCR, COLIAI и PTHRI в фенотипической вариации минеральной плотности кости и показателей минерального обмена у пациентов схроническим генерализованным пародонтитом. Определена роль соче-танного влияния гомозигот по редким аллелям генов CALCR, COLIAI и PTHRI в мультифакториальной модели пародонтита.
Впервые на основании данных об уровне костного ремоделирования и факторов, обуславливающих его нарушение, предложен комплекс антигомотоксиче-ских препаратов для лечения хронического генерализованного пародонтита, обеспечивающих комплексное многоуровневое регулирующее воздействие на систему кальцийрегулирующих гормонов.
Научная новизна подтверждена получением патента на «Способ коррекции минерального обмена при лечении хронического генерализованного пародонтита».
Практическая значимость
На основании проведенного анализа стоматологического статуса пациентов с системным остеопорозом и остеопенией установлена зависимость между минеральной плотностью костей скелета и интенсивностью кариозного процесса. Показано, что множественный кариес может быть использован в клинической практике в качестве дополнительного скринингового критерия необходимости денситометрического мониторинга у женщин в постменопаузе.
Подтверждено, что состояние и ширина кортикальной кости тела нижней челюсти (индекс MCI) при ортопантомографическом исследовании челюстных костей может являться показателем низкой минеральной плотностью костей скелета.
Исходя из полученных данных о состоянии минерального и костного обмена у пациентов схроническим генерализованным пародонтитом, предложено в качестве дополнительного диагностического критерия оценки характера течения генерализованного пародонтита, использовать показатели уровня кальцийрегулирующих гормонов.
Сформулированы принципы и разработан алгоритм фармакотерапии хронического генерализованного пародонтита при нарушении минерального обмена, в основу которых положена коррекция уровня кальцийрегулирующих гормонов и кальциевого гомеостаза.
Разработаны и внедрены в практику рекомендации по комплексному применению антигомотоксических препаратов Калькохель и Остеохель для лечения хронического генерализованного пародонтита в зависимости от последовательности проведения этапов симптоматической и основной терапии пародонтальной па 13
Научная новизна подтверждена получением патента на «Способ коррекции минерального обмена при лечении хронического генерализованного пародонтита».
Практическая значимость
На основании проведенного анализа стоматологического статуса пациентов с системным остеопорозом и остеопенией установлена зависимость между минеральной плотностью костей скелета и интенсивностью кариозного процесса. Показано, что множественный кариес может быть использован в клинической практике в качестве дополнительного скринингового критерия необходимости денситометрического мониторинга у женщин в постменопаузе.
Подтверждено, что состояние и ширина кортикальной кости тела нижней челюсти (индекс MCI) при ортопантомографическом исследовании челюстных костей может являться показателем низкой минеральной плотностью костей скелета.
Исходя из полученных данных о состоянии минерального и костного обмена у пациентов схроническим генерализованным пародонтитом, предложено в качестве дополнительного диагностического критерия оценки характера течения генерализованного пародонтита, использовать показатели уровня кальцийрегулирующих гормонов.
Сформулированы принципы и разработан алгоритм фармакотерапии хронического генерализованного пародонтита при нарушении минерального обмена, в основу которых положена коррекция уровня кальцийрегулирующих гормонов и кальциевого гомеостаза.
Разработаны и внедрены в практику рекомендации по комплексному применению антигомотоксических препаратов Калькохель и Остеохель для лечения хронического генерализованного пародонтита в зависимости от последовательности проведения этапов симптоматической и основной терапии пародонтальной патологии. Оптимизирована дозировка и курсовая последовательность назначения препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Стоматологический статус пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани осевого скелета характеризуется высокой интенсивностью кариозного процесса и доминированием изменений дистрофического характера без выраженного воспаления в тканях пародонта.
2. Резорбция костной ткани альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом не зависит от степени минерализации костной ткани осевого скелета, а определяется дисбалансом кальцийрегулирующих гормонов, что приводит к снижению функциональной активности клеток остеобластной линии и депрессии костного формирования.
3. Высокий уровень паратгормона является одним из факторов, определяющих агрессивное течение генерализованного пародонтита.
4. Выявление генотипов, ассоциированных с высоким риском развития хронического генерализованного пародонтита, является основой ранней диагностики предрасположенности к данному заболеванию и проведении необходимых профилактических мероприятий у пациентов, имеющих наибольшую вероятность развития патологии пародонта.
5. Основным направлением фармакотерапии нарушения минерального обмена при хроническом генерализованном пародонтите должно быть восстановление нормального баланса кальцийрегулирующих гормонов.
6. Антигомотоксические препараты Остеохель и Калькохель обеспечивают нормализацию обменных процессов в костной ткани за счет коррекции уровня кальцийрегулирующих гормонов (Остеохель), что создает возможность оптимизировать использование кальция при синтезе костной ткани (Калькохель). 7. Включение в комплексную терапию генерализованного пародонтита ан-тигомотоксических препаратов по схеме ADFR повышает эффективность лечения этой патологии путем нормализации костного баланса и повышения остеобластической активности костных клеток, что ведет к быстрому купированию воспалительного процесса в мягких тканях, увеличению костной массы альвеолярной части и пролонгированной ремиссии заболевания.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр факультета постдипломного образования МГМСУ: терапевтической стоматологии, стоматологии общей практики, стоматологии общей практики и анестезиологии; кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ; кафедр стоматологического факультета: факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; пародонтологическо-го отделения КДЦ МГМСУ, отделения пародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ 15 февраля 2010.
Представленные в работе результаты исследований доложены на III Всероссийском стоматологическом форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» (Москва, февраль 2006г.), Украинском международном пародонтологическом клубе (Ялта, апрель 2006), Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, сентябрь 2006), Международной научно-практической конференции «Пародонтология. Остеология. Имплантология» (Киев, октябрь 2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященная 105-летию со дня рождения профессора Е.Е.Платонова (Москва, ноябрь 2006), XV и XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2008, 2009, 2010), VII Всероссийской научно-практической
Этиопатогенез хронического генерализованного пародонтита и нарушение костного метаболизма
Вопросы диагностики и лечения болезней пародонта остаются одной из актуальных проблем современной стоматологии. Распространенность этой па тологии неуклонно увеличивается [37,41,59,126,164,186,208,328]. По результа там анализа данных ВОЗ, собранных в 35 странах у лиц в возрасте 31-44 лет, в 7 странах отмечена очень высокая (свыше 75 %), в 13 странах - высокая (40-75 %) и в 15 странах - умеренная (менее 40 %) распространенность заболеваний пародонта [440]. Заболевания пародонта встречаются уже в детском возрасте, а к 30 годам почти у половины населения обнаруживаются выраженные кли нические проявления этой патологии, тем более что остается нерешенной про блема эффективного лечения поражений пародонта [22,106,111,171,189,265,304,351,375]. Выявление патологии пародонта не представляет особых трудностей, особенно в развившейся стадии болезни. В то же время, определение характера клинического течения, дифференциальная диагностика нозологических форм поражений пародонта, прогноз развития за болевания, взаимосвязи его с общим состоянием больного и с изменениями в зубо-альвеолярном комплексе и костной системе в целом - задача более слож ная, требующая дальнейшего пристального изучения [11,12,124,165,329,373]. Клинические наблюдения давно установили сочетание сердечнососудистой патологии (атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни), ревматизма, сахарного диабета, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с различной пародонтальной патологией [4,24,100,289,365,408,439]. Результаты исследований последних лет не исключают наличие обратной связи: пародонтальная инфекция - причина возникновения системных заболеваний [131,187,370] . Иногда пародонтит выступает предвестником развития сахарного диабета, гипертонической болезни, атеросклероза [355]. Вероятно, это вызвано тесной функционально-физиологической взаимосвязью пародонта с сердечнососудистой, центральной нервной, эндокринной системами, желудочно-кишечным трактом, что оборачивается соответствующими патогенетическими причинно следственными отношениями [37,89,231,245,263,406].
Особый интерес в этом отношении вызывает остеопороз. Остеопороз -распространенное системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению ломкости костей и риска переломов [15]. В последние десятилетия данная проблема приобрела особое значение вследствие резкого увеличения в европейской популяции числа пожилых и старых людей в частности - женщин в постменопаузальном периоде жизни [16]. Заболевания кост-но-мышечной системы включают более 150 болезней и синдромов, однако медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с остеопорозом, остеоартрозом, болями в нижней части спины, ревматоидным артритом и костно-мышечными травмами. По тем же данным ВОЗ (2005г.) [441], количество койко-дней в год для женщин в постменопаузальном периоде с остеопоротическими переломами превышает данный показатель для таких заболеваний как рак молочной железы, острый инфаркт миокарда, хронические заболевания легких, сахарный диабет.
Все большее внимание к проблеме остеопороза проявляют стоматологи. Для практических врачей достаточно остро стоит проблема выбора адекватной терапии генерализированного пародонтита. В комплексе тканей пародонта альвеолярная кость является одной из составляющих, и именно ей придается особое значение. При хроническом генерализованном пародонтите (ХГП) происходит резкая убыль костной ткани, в то время как главной задачей пародонтолога является замедление ее разрушения для предотвращения потери зубов. Если ещё 10-15 лет назад к возможностям проведения фармакологической остео-тропной терапии при патологии пародонта относились скептически, то за последние 5-6 лет, почти в каждом номере ведущих специализированных стоматологических журналов (Journal of Periodontology, Journal of Clinical Periodonology, Journal Periodontology Research) рассматриваются данные вопросы.
Исследования связи минерального обмена с заболеваниями пародонта, хотя и многочисленны, довольно противоречивы, что определяет необходимость дополнительного изучения и детального анализа с применением современных методов исследования [1,21,55,88,114,258,366,420]. Состояние минерального обмена при агрессивных формах генерализованного пародонтита практически не изучалось.
Таким образом, параллелизм в развитии пародонтита и системных заболеваний (в том числе, связанных с нарушением минерального обмена), наблюдается в генетических и социально обусловленных факторах риска: возраст, остеопороз, масса тела, тип питания, ятрогения, иммунорезистентность, курение и некоторые другие [402]. Врачи - пародонтологи и специалисты в области соматических заболеваний много спорят о том, что первично - патология пародонта или системный патологический процесс? Ответить на этот вопрос можно только с позиций анализа взаимодействия центральных и локальных ре-гуляторных механизмов. Необходимо остановиться на этом подробнее.
Клиническая оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта в зависимости от сроков начала хронического генерализованного пародонтита
Для клинической характеристики состояния твердых тканей зубов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) в нашем исследовании использовался индекс КПУ, который включал: количество кариозных полостей, независимо от локализации (К), количество запломбированных зубов (П), общее число запломбированных и пораженных кариесом зубов (К+П), количество удаленных зубов (У), а также общее количество зубов в полости рта на момент первого обращения пациента. При определении индекса состояние третьих моляров не учитывалось.
Оценка состояния тканей пародонта включала следующие параметры: уровень гигиены полости рта (HI), степень выраженности воспалительной реакции в тканях пародонта по уровню кровоточивости (PBI) и цвету тканей десны (GI), глубину пародонтального кармана и величину потери прикрепления (CAL)(MM), а также патологическую подвижность зубов, определяемую до проведения лечебных манипуляций.
Клиническая оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом репродуктивного возраста (1-я группа) Результаты, полученные при определении индекса КПУ у женщин с ХГП репродуктивного возраста (1-я группа), представлены в табл.9. Контрольную группу составили пациентки репродуктивного возраста без признаков воспалительных заболеваний пародонта. Интенсивность кариозного процесса у пациенток с ХГП оказалась ниже, чем у пациенток контрольной группы (показатель К+П 10,7=Ы,2 в 1-группе и 20,4±0,8 в контрольной соответственно). При этом в первой группе число удаленных зубов в два раза превышало контрольные значения, однако статистически достоверной разницы в этом показателе не обнаружено (р 0,05). Таким образом, можно констатировать, что пациентки репродуктивного возраста с ХГП и пациентки контрольной группы в среднем имели в полости рта одинаковое количество зубов (25,1 ±0,6 и 26,6±0,2 соответственно).
Учитывая то, что диагноз «агрессивный пародонтит» включает регистрацию комплекса различных симптомов, в том числе и возраст пациента (до 35 лет), а также исходя из возрастных особенностей минерального обмена, было решено изучить стоматологический статус пациенток репродуктивного возраста, разделив их на две подгруппы - от 22 до 35 лет (п=44, что составило 48% от общей численности группы) и от 36 до 49 лет (п=47, что составило 52% от общей численности группы) (рис.9) с целью проведения сравнительного анализа состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта для выявления различий или констатации отсутствия таковых, обусловленных сроками начала заболевания и возрастом пациенток.
В ходе статистической обработки полученных данных мы получили следующие результаты (рис. 10). Количество кариозных зубов в возрастных группах сравнения и в контроле оказалось одинаковым (0,6±0,3 в возрасте до 35 лет; 1,0±0,3 в возрасте старше 35 лет и 1,1 0,3 в контрольной группе), что объясняется общей тенденцией к хорошему уходу за полостью рта у женщин.
При сравнении общего количества запломбированных и кариозных зубов была выявлена тенденция к повышению этого показателя среди женщин с ХГП старше 35 лет в два раза (р 0,005), однако при сравнении с пациентками той же возрастной группы без признаков воспалительных заболеваний паро-донта отмечается статистически достоверное снижение количества запломбированных зубов в обеих возрастных группах у пациенток с ХГП (р 0,005).
Интересные данные были получены при сравнении количества удаленных зубов у женщин с ХГП в разных возрастных группах. При изучении данного показателя в целом по группе не было выявлено статистически значимого различия в количестве удаленных зубов у женщин репродуктивного возраста с ХГП и контрольной группы (р 0,05). Однако при проведении анализа сравнения средних показателей по возрасту оказалось, что пациентки при ХГП старше 35 лет имеют в четыре раза больше удаленных зубов, чем пациентки с ХГП до 35 лет (р=0,001).
Основные показатели минерализации костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом
Костная ткань является высокоорганизованной структурой, динамично реагирующей на различные регуляторные и контролирующие механизмы. Кроме опорно-удерживающей функции, кость является важнейшим участником минерального обмена, на долю которого приходится значительный резерв неорганической фазы. Ее высокая метаболическая активность служит основным инструментом поддержания кальциевого гомеостаза, а также обеспечивает обновление костных структур. Многочисленные исследования последних лет посвящены поиску возможных патогенетических механизмов запуска остеокластической резорбции альвеолярной кости, являющейся неотьемлемой частью скелета человека. Однако, на сегодняшний день нет четкого представления о характере взаимосвязи метаболических остеопатии и хронического генерализованного пародонтита.
Для определения минеральной плотности костной ткани (МПК) осевого скелета у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в нашей работе была использована двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). МПК определяли в двух точках, согласно рекомендации ВОЗ, в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и проксимальных отделах бедренных костей. Оценивали количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (в г/см2), стандартное отклонение от показателя пиковой костной массы (Т-критерий) и стандартное отклонение от возрастной нормы (Z- критерий).
Вопрос о состоянии минеральной плотности костной ткани осевого скелета у женщин с патологией пародонта репродуктивного возраста практически не изучен. В большинстве работ, посвященных поиску возможной взаимосвязи между остеопорозом и хроническим пародонтитом, проводилось исследование среди женщин постменопаузального возраста. Однако, не менее актуален вопрос о возможной роли, которую играет нарушение процесса ремоделирования костной ткани с преобладанием остекластической резорбции в патогенезе пародонтита с ранним началом. С целью изучения показателей минерализации костной ткани скелета у пациенток с ХГП тяжелой степени нами было проведено изучение МПК у 91 женщины репродуктивного возраста. В контрольную группу были отобраны пациентки аналогичного возраста без признаков воспалительных заболеваний пародонта. Результаты представлены в табл.28. Сравнительная оценка показателей минерализации костной ткани осевого скелета у женщин репродуктивного возраста с пародонтальной патологией (1-я группа) и без таковой (контроль) обнаружила статистически достоверное отличие в плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости справа. Показатели МПК в проксимальных отделах бедренных костей (с преимуществом в составе кортикальной кости), у пациенток с ХГП (0,995±0,03 справа и 0,994±0,03слева) превышали аналогичные показатели пациенток контрольной группы (0,922±0,01 с вероятностью р 0,01 и 0,900±0,02 с вероятностью (р 0,1) соответственно). В поясничном отделе позвоночника, где преобладает губчатая кость, у контрольной группы значения МПК, несмотря на отсутствие значимой разницы (р 0,5), были все-таки несколько выше (1,024±0,02), чем у женщин с ХГП (1,007±0,02).
Индекс массы тела (ИМТ) у женщин с генерализованным пародонтитом был выше (25,00±1,0), чем у пациенток без признаков воспалительных заболеванй пародонта(23,83±1,1) (р 0,5). Изучив особенности минерализации костной ткани у пациенток с ХГП в возрастном аспекте (рис.45) мы обнаружили, что в показателях МПК позвоночника статистически достоверных различий не было между пациентами групп сравнения и контрольными значениями (р 0,5) и изменение плотности кости в этом отделе скелета соответствовало возрастным нормам. с ХГП репродуктивного возраста в возрастном аспекте При этом, анализ показателей минерализации проксимальных отделов бедренных костей выявил снижение МПК в этой области справа и слева у пациенток с ранним началом ХГП (до 35лет), по сравнению с более старшей подгруппой (старше 35 лет) (р 0,5). Интересные данные были получены у контрольной группы, которую составили пациентки аналогичного возраста без воспалительных заболеваний пародонта. В обоих тазобедренных суставах показатель минерализации костной ткани у пациенток контрольной группы оказался достоверно ниже, чем у женщин репродуктивного возраста с ХГП. С правой стороны он составил 0,900±0,02 г/см2 (р 0,05), с левой стороны 0,922±0,01 г/см2 (р 0,5), что может являться свидетельством снижения минеральной плотности костной ткани скелета у пациенток без патологии пародонта по сравнению с аналогичными показателями у женщин с ХГП. Характеризуя особенности минерализации различных участков скелета у пациенток 1-ой группы в сравнении с контролем (рис.46) следует отметить, что у женщин репродуктивного возраста с ХГП в целом по группе отмечается
Идентификация генов чувствительности к нарушению минерального обмена у пациентов с агрессивным течением генерализованного пародонтита
Изучение корреляционных связей между снижением МІЖ и стоматологической патологией значительно облегчило бы поиск диагностических критериев остеопороза среди известных заболеваний полости рта, в первую очередь твердых тканей зубов и пародонта. Влияние различных соматических заболеваний на развитие и течение стоматологической патологии признано давно, и их роль в патогенезе различных пародонтопатий достаточно подробно изучена. Однако до сих пор нет четких стоматологических критериев, наличие которых в полости рта позволяло бы диагностировать снижение МІЖ.
В задачи нашего исследования также входило определение диагностических критериев снижения МІЖ и нарушения минерального обмена по стоматологическому статусу пациентов с ХГП и ОП. Эти связи многообразны и по своему характеру различны, что показал метод аналитических группировок, проведенный с п. 4.4. Чтобы раскрыть их был проведен внутригрупповой корреляционный анализ, позволивший выделить сходные корреляции в различных группах пациентов ХГП и ОП, и выделить некоторые особенности. Для проведения множественного корреляционного анализа были построены матрицы корреляции, из которых были выбраны статистически значимые результаты с достоверностью р 0,05. Силу корреляционной связи определяли по значению коэффициента Пирсона. В качестве результативных показателей рассматривались показатели индекса КПУ и пародонтальных индексов, характеризующих состояние твердых тканей зубов и пародонта. В состав факторов, которые могли бы повлиять на эти показатели включили данные по оценке МІЖ скелета и показатели состояния минерального обмена.
Проведенный анализ выявил следующие значимые корреляции. В 1-ой группе (женщины репродуктивного возраста с ХГП) отмечен высокий уровень зависимости количества удаленных зубов от МПК поясничного отдела позвоночника (г=-0,416 при р=0,022). Учитывая обратный характер полученной закономерности, можно констатировать, что снижение МПК у пациенток репродуктивного возраста с ХГП ведет к увеличению количества удаленных зубов. Скорее всего это связано с проблемами пародонтологического характера, поскольку интенсивность кариозного процесса у женщин первой группы была на среднем уровне (среднее значение показателя К+П в группе 10,7±1,2). Следовательно, снижение МПК может являться отягощающим фактором в течении пародонтальной патологии. При этом степень подвижности зубов определяла выраженность симптомов воспаления (PBI) (г=0,497 при р=0,005) и зависела от глубины пародонтального кармана (г=0,633 при р=0,0001). Этот вывод вполне согласуется с клиническими наблюдениями. При оценке влияния показателей минерального обмена на состояние твердых тканей зубов у пациенток первой группы значимых корреляций отмечено не было.
Интересные результаты были получены при изучении корреляционных взаимоотношений у мужчин молодого и среднего возраста с ХГП. Снижение МПК скелета с высокой достоверностью отразилось на состоянии твердых тканей зубов. Показатель количества кариозных зубов зависел от состояния МПК позвоночника (г=-0,519 при р=0,023), а количество запломбированных зубов — от показателя МПК в области проксимальных отделов бедренных костей (г=-0,673 при р=0,002 и г=-0,585 при р=0,008). Также как у пациенток 1-ой группы, у мужчин с ХГП тяжесть пародонтальной патологии (степень подвижности зубов и глубина пародонтального кармана) зависела от выраженности воспаления (GI)( г=0,475 при р=0,040 и г=0,731 при р=0,0001). Однако снижение основных показателей МПК не сопровождалось значимым увеличением количества удаленных зубов (г=-0,394 при р=0,141). Не обнаружено ожидаемой зависимости тяжести пародонтальной патологии от уровня ПТГ, что может объясняться однородностью группы и общей тенденцией к повышению ПТГ в группе с незначительными колебаниями внутригрупповых показателей.
Аналогичные результаты по изучению корреляции между МПК и состоянием твердых тканей зубов мы получили у пациенток 3-ей группы. Оказалось, что снижение МПК в области поясничного отдела позвоночника значимо влияет на количество запломбированных зубов (г=0,499 при р=0,049). При этом количество удаленных зубов обратно коррелировало с интенсивностью кариозного процесса (г=-0,546 при р=0,029). Степень тяжести пародонтальнои патологии также определяется выраженностью воспалительной реакции. Состояние минерального обмена оказалось незначимым ни для тканей зубов, ни для тяжести ХГП.
Увеличение интенсивности кариозного процесса, отмеченное у пациенток 4-ой группы (с ОП), напротив не оказало значимой корреляции от уровня МПК. Возможно, в данном случае также сыграл роль принцип формирования группы, построенный на общей тенденции снижения МПК у пациенток в группе в целом, поэтому незначительные колебания этого показателя не отразились на количестве пораженных кариесом зубов.
