Введение к работе
Актуальность проблемы. Более чем у 70% населения России в возрасте 20–60 лет имеется нарушение целостности зубных рядов - и потребность в ортопедическом стоматологическом лечении по-прежнему остается высокой (В.Д. Вагнер, 2004; А.В. Алимский, 2005; Я.Н. Гарус, 2005; В.В.Трезубов, 2012). Число неудачных исходов протезирования вследствие высокой чувствительности и идиосинкразии к ряду протетических материалов достаточно велико (Косенко Л.Г., 2012). Зачастую и после протезирования воспалительные заболевания – гингивит и пародонтит – представляют собой серьезную медико-социальную проблему (В.Н.Трезубов, О.Н.Аль-Хадж, 1999, 2001; А.М. Хамадеева, 2000; А.И. Грудянов, 2006; D.S. Shepard, 2008; L.P. Malezhik et al., 2012; P. Felice et al., 2012).
Слизистая оболочка полости рта подвергается высокой антигенной нагрузке. В первую очередь вредным влияниям подвергаются кератиноциты, и от их функциональной лабильности зависит уровень резистентности организма к повреждаемым агентам. Тем не менее, в настоящее время практически отсутствуют данные об изменениях клеточного состава эпителиальных пластов слизистой оболочки протезного ложа и иммунного контроля за этим процессом в условиях протезирования (Y. Kimura et al., 2012).
Барьерная роль слизистой оболочки реализуется и через механизмы местного иммунитета, поэтому изучение межклеточных взаимодействий и пула иммунокомпетентных клеток, ассоциированного со слизистой оболочкой полости рта, имеет особую актуальность для практической стоматологии (A. Bose et al., 2012; X. Wu et al., 2012).
Регуляция процессов репарации является одной из сложнейших проблем современной биологии и медицины. Известно, что на клеточное деление воздействуют множество факторов, важнейшим из которых является местный иммунный гомеостаз (M. Zhu, Y.X. Fu, 2011; E. Moens, M. Veldhoen, 2012). Однако, системные данные о влиянии иммуноцитов слизистой оболочки десны на пролиферацию эпителиальных клеток в условиях стоматологического протезирования в доступной литературе практически отсутствуют (Q. Sun et al., 2012). Между тем, решение этого вопроса может стать основой совершенствования патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения осложнений протезирования (С.С. Тимошин и др., 2012; Y. Zhang et al., 2008).
Нарушения локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки рта, проявляющиеся гингивитами, стоматитами и аллергической патологией, остаются одной из наиболее сложных проблем при протезировании зубов. Нередко трудности диагностики указанных заболеваний, тяжесть их течения с частыми неблагоприятными исходами и сложность лечения являются источником конфликтных ситуаций, возникающих в стоматологических медицинских организациях. В распоряжении врачей стоматологов-ортопедов нет достаточного количества эффективных методов распознавания и лечения иммунопатологических состояний. Известные способы диагностики аллергических реакций на материалы и конструкции зубных протезов характеризуются низкой достоверностью, что затрудняет выбор патогенетической терапии и путей профилактики (Л.В. Дубова и др., 2012; Z. Lin et al., 2011).
Анализ литературных данных показывает, что вопрос структуры и функционирования системы «протез–десна» также остается открытым. Решение этого аспекта проблемы тесно связан с оценкой полноценности и эффективности протезирования, его морфологической и функциональной тождественности нормальному дентино-эпителиальному барьеру (S. Groeger et al., 2011; P. Ye et al., 2011).
Таким образом, изучение всех составляющих иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта чрезвычайно важно для понимания его механизмов, планирования лечебных мероприятий и реабилитации стоматологических больных при использовании как традиционных, так и новых методов протезирования, включая дентальную имплантацию.
Цель исследования:
повышение качества и эффективности ортопедического стоматологического лечения путём оптимизации диагностического ресурса, врачебной тактики, профилактики и устранения осложнений терапии.
Задачи исследования:
-
разработать современные методы оценки локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа;
-
изучить параметры иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, характеризующие ее состояние у стоматологических больных в норме, до начала ортопедического лечения;
-
выявить закономерности изменения локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при взаимодействии с материалами и различными типами несъёмных протезов, включающих имплантационные замещающие конструкции;
-
изучить локальный иммунный гомеостаз слизистой оболочки протезного ложа и основные закономерности его изменения при взаимодействии с материалами и конструкциями частичных и полных съемных протезов;
-
изучить особенности изменения параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при взаимодействии с дентальными имплантатами различных производителей;
-
разработать алгоритмы выбора и конструирования зубных протезов с учетом локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа;
-
разработать практические рекомендации и предложения по оптимизации диагностического ресурса, врачебной тактики, предупреждения и устранения осложнений протезирования полости рта.
Научная новизна
На основании данных клинико-морфологических исследований впервые сформирована модель, характеризующая нормальное (физиологичное) состояние локального иммунного гомеостаза протезного ложа у стоматологических пациентов различных возрастных групп, и проведен анализ пролиферативной активности структур слизистой оболочки протезного ложа в зависимости от изменений местного иммунного гомеостаза при протезировании. Впервые при пользовании протезами различного химического состава и конструкций получена сравнительная иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки протезного ложа и пролиферативной активности его структур. Изучены барьерные свойства слизистой оболочки протезного ложа в разные сроки после ортопедического лечения, рассмотрены вопросы пролиферативной активности структур слизистой оболочки в зависимости от изменения локального иммунного гомеостаза после протезирования. Впервые у стоматологических больных проведенный корреляционный анализ соответствия данных выявил тесную связь неинвазивных методов изучения состояния эпителиального барьера слизистой оболочки протезного ложа десны и результатов исследования биопсийного материала.
Впервые проведена оценка влияния ортопедических конструкций из различных стоматологических материалов на морфологический субстрат обеспечивающий поддержание иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа. Установлена значимость цитологического и иммуногистохимического обследования иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при планировании ортопедического лечения стоматологических пациентов.
Доказана значимость показателей содержания макрофагов, тучных и дендритных клеткок, а также интраэпителиальных лимфоцитов в клинической реакции пользовании ортопедическими стоматологическими конструкциями. Впервые показана роль иммунокомпетентных и тучных клеток слизистой оболочки полости рта как важного прогностического критерия развития аллергического протезного стоматита.
Разработаны и предложены алгоритмы выбора ортопедических конструкций, позволяющие исключить возникновение клинических проявлений непереносимости стоматологических материалов и обосновывающие эффективность применения дентальной имплантации при различных состояниях локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа.
Доказана клиническая эффективность использования разработанных алгоритмов при выборе ортопедических конструкций на основе обследования состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа стоматологических больных.
Соискателем впервые предложена врачебная тактика ведения стоматологических больных, позволяющая предупредить и устранить возникновение клинических проявлений непереносимости стоматологических материалов при зубном протезировании.
Теоретическая и практическая значимость
Значимость работы обусловлена тем, что разработанные методы исследования оценки состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа позволяют оптимизировать врачебную тактику, а также значительно повысить прогнозирование и качество стоматологической помощи, и являются основой дифференцированного подхода при выборе ортопедических конструкций из различных стоматологических материалов. Данные содержащиеся в ней могут служить концептуальной основой при разработке патогенетической терапии патологии тканей пародонта. Результаты изучения особенностей локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, особенностей и характера пролиферативной активности структур в зоне протезного ложа теоретически обосновывают критерии выбора материалов и конструкций, используемых в ортопедической стоматологии и направлены на дальнейшее совершенствование оказания ортопедической помощи населению.
Материалы диссертационной работы явились основой для разработки дополнений в алгоритмы обследования стоматологических больных, нуждающихся в ортопедическом лечении, что реально способствовало повышению качества оказываемой ортопедической помощи и эффективности работы врача стоматолога-ортопеда. Разработаны рекомендации для оптимального и эффективного протезирования пациентов различных возрастных групп, внедрены в практическое здравоохранение в работе государственных и частных стоматологических поликлиник Приморского края и г.Владивостока: ГАУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника», КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника», стоматологическая поликлиника ФГУ «ДВОНЦ ФМБА России», КГБУЗ «Владивостокская стоматологическая поликлиника №1», стоматологическая клиника ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», стоматологическая клиника ООО «А.С.Б.», стоматологическая клиника ООО «Тридент» г.Владивосток. Теоретические положения и результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет».
Положения, выносимые на защиту:
-
Состояние локального иммунного гомеостаза обусловлено возрастными факторами, определяется количественным составом клеточных элементов в структурах слизистой оболочки протезного ложа и характеризуется увеличением числа активированных макрофагов, тучных клеток, клеток Лангерганса, интраэпителиальных лимфоцитов, достигающего максимальных значений во второй возрастной группе с последующим значительным снижением количества иммунокомпетентных клеток.
-
Локальный иммунный гомеостаз слизистой оболочки коррелирует с регенераторным потенциалом эпителиальных дифферонов. Корреляционная зависимость между индексом пролиферации и количественным составом иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки протезного ложа имеет место во всех возрастных группах. При этом у пациентов, пользующихся зубными протезами, состояние локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, зависит от свойств и состава материала и вида ортопедической конструкции.
-
Состояние локального иммунного гомеостаза является основным фактором, определяющим реакцию слизистой оболочки протезного ложа при ее непосредственном контакте с материалами различных ортопедических конструкций.
-
Создание концепции оптимального диагностического ресурса, повышающего качество зубного протезирования.
Личный вклад автора
Автором осуществлялось планирование работы и проведение исследований по всем разделам диссертации. Проведен анализ обзора зарубежной и отечественной литературы, выдвинута рабочая гипотеза, сформулированы цель и задачи исследования. Определены этапы и методы исследования. Лично автором выполнялись все этапы проведения диссертационного исследования, включая забор материала, проведение клинических, иммуногистохимических, цитологических исследований и анализ полученных данных. Проведено изучения распространенности заболеваний пародонта, методов диагностики, включая симптомы непереносимости при протезировании стоматологических больных. Проведено клинико-морфологическое обследование и комплексное лечение 192 пациентов. На основании полученных результатов исследований дополнены протоколы обследования стоматологических больных, разработаны и внедрены алгоритмы выбора ортопедических конструкций и материалов. Проведение клинических и морфологических исследований осуществлялось в ортопедическом отделении Краевой стоматологической поликлиники (г. Владивосток), стоматологическом отделении медицинского объединения Тихоокеанского ГМУ, кафедрах патологической анатомии, гистологии и эмбриологии Тихоокеанского ГМУ, лаборатории патоморфологии Медицинского университета Ниигаты (Япония).
Внедрение в практику
По результатам исследования обоснована необходимость комплексной диагностики локального иммунного статуса у стоматологических пациентов. Разработан алгоритм, включающий предварительную оценку состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа с помощью фазовоконтрасной микроскопии, данные которой является основанием для проведения дальнейших иммуногистохимических исследований. Полученные данные позволили обосновать и внедрить в практическую деятельность алгоритмы обследования и лечения стоматологических больных, основанные на данных мониторинга иммунного гомеостаза слизистой оболочки десны, а также модифицированный метод выбора оптимальных вариантов протезирования стоматологических больных. Результаты исследования могут использоваться в преподавании вопросов ортопедической стоматологии на II-V курсах медицинских вузов, а также на циклах повышения квалификации по ортопедической и терапевтической стоматологии.
Апробация материалов диссертации:
Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены: на VIII конгрессе Международной ассоциации морфологов (г. Орел, 2006), III Российской конференции по иммунотерапии (г. Москва, 2007), II Международной конференции «Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (г. Бечичи, Черногория, 2007), международной конференции «Актуальные вопросы цитологии, гистологии, организации живого» в честь 155-летия Догеля (г. Томск, 2007), международной конференции «Современные проблемы науки и образования» (г.Коста-Браво, Испания, 2007), международной конференции «Современные медицинские технологии» (Сицилия, Италия, 2007), IV международной конференции «Диагностика, терапия, реабилитация и профилактика» (г. Пулу, Хорватия, 2007), международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы биологии и медицины» (г. Сусс, Тунис, 2007), международных конференциях стран АТР (г. Владивосток, 2008, 2009), международной конференции Current life-threatening infections medical countermeasures medical exchenge and networkes (г. Токио, Япония, 2010), научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» (г. Тверь, 2011), международном конгрессе по современным наукоемким технологиям (Майорка, Испания, 2011), XVII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Нью-Йорк, США, 2012), международной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Москва, 2012), совместном заседании предметно-проблемной комиссии по стоматологии Казанского государственного медицинского университета (г. Казань, 2012).
Публикации по теме работы
По теме диссертации опубликовано 32 работы в отечественной и зарубежной печати, в т.ч. 20 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 337 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 70 рисунками. Указатель литературы содержит 418 работ, включающих 167 отечественных и 251 иностранных источников.
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")