Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Особенности прорезывания временных зубов в зависимости от общего состояния организма детей 11
1.1. Современные представления о состоянии здоровья детей 11
1.2. Хронология развития и прорезывание временных зубов 21
1.3. Факторы, влияющие на сроки прорезывания временных зубов 27
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Объект исследования 34
2.2. Программа и методы исследования 37
Глава 3. Клиническая характеристика детей обследованных групп 42
3.1. Медико-социальная характеристика обследованных детей 42
3.2. Характер вскармливания обследованных групп 46
3.3. Заболеваемость детей раннего возраста 48
3.4. Характеристика темпов физического и нервно-психического развития детей 49
3.5. Оценка стоматологического здоровья обследованных детей 52
Глава 4. Оценка стоматологического статуса детей раннего возраста 56
4.1. Особенности сроков прорезывания временных зубов у детей, проживающих в городе Красноярске 56
4.2. Многофакторный анализ корреляционных связей, определяющих формирование временного прикуса у детей раннего возраста 61
4.3. Прогнозирование сроков начала прорезывания временных зубов у детей 65
Глава 5. Дифференциально-диагностический алгоритм оценки формирования временного прикуса 67
Заключение 73
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
Примечания 106
- Современные представления о состоянии здоровья детей
- Медико-социальная характеристика обследованных детей
- Особенности сроков прорезывания временных зубов у детей, проживающих в городе Красноярске
- Дифференциально-диагностический алгоритм оценки формирования временного прикуса
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Здоровье населения является показателем внешнего и внутреннего социального благополучия, а также косвенным показателем национальной безопасности. Для создания здорового общества, прежде всего, необходимо особое внимание уделять детскому населению – важнейшему резерву производительных сил (Прокопьева В. А., 2004).
Общеизвестно, что предупреждение заболеваний является более рентабельным, чем их лечение, как в материальном, так и в социальном плане. В России имеется ряд законов, в которых отдается приоритет профилактической медицине: Федеральный закон Российской Федерации от 21. 11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказы Минздрава РФ, от 6.10.1999 г. № 295 «О совершенствовании деятельности органов и учреждении здравоохранения в области гигиенического обучения и воспитания населения Российской Федерации» (Денисенко Д. В. с соавт., 2006).
Результативность профилактических программ возможна при полноценном функционировании всех ее звеньев, начиная с момента рождения и продолжая до входа во взрослую жизнь. Но профилактические программы в России, к сожалению, недостаточно последовательны, они не предусматривают преемственности между специалистами различного профиля, и в частности между стоматологом и педиатром. Нет единой медицинской карты, не учитываются региональные особенности, социальные факторы, нет возможности отследить последствия перенесенных заболеваний, не изучается генетическая связь между родственниками (Улитовский С. Б., 2003).
Сроки и закономерность прорезывания временных зубов у детей являются одной из результативных компонентов общего состояния здоровья детей первого года жизни. Изучение этой проблемы посвящено достаточно много работ, но практически во всех не отражены взаимосвязи с состоянием здоровья детей.
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, посвященный этому вопросу показал, что приводимые разными авторами сроки прорезывания временных зубов существенно различаются (Колесов А. А. с соавт., 1991; Калвелис Д. А., 1994; Быков В. Л., 1998; Дроботько Л. Н., Колесников Л. Л. с соавт., 2007; Горбатова М. А. с соавт., 2011; Doering C. R., 1991; Мак-Дональд Р. Е. с соавт., Al-Jasser N. M. et al., 2003).
Важную роль в формировании здорового стоматологического статуса у детей играет процесс прорезывания временных зубов, на течение которого существенное влияние оказывают разнообразные факторы: состояние здоровья матери, течение антенатального периода, заболевания ребенка в раннем возрасте. Однако исследования, посвященные физиологии прорезывания временных зубов малочисленны, характеризуются давностью, разноречивостью и отсутствием системного подхода к оценке сроков прорезывания зубов и интегрированному влиянию на них различных факторов (Тумшевиц О. Н., 2002; Зуева Т. Е., 2003; Шаталова И. Г., 2007).
На прорезывание временных зубов оказывает влияние принадлежность ребенка к тому или иному этносу, расе, полу (Nolla C. M., 2002; Gupta A. et al., Folayan M. et al., 2007; Oziegbe E. O. et al., 2008; Guna Shekhar M. et al., Woodroffe S. et al., 2010).
Особую актуальность в настоящее время приобретает проведение исследования по изучению факторов риска и региональных особенностей прорезывания временных зубов у детей раннего возраста, изучение показателей здоровья этой категории детей, что позволит повысить эффективность мероприятий, направленных на своевременную диагностику аномалий зубочелюстной системы и коррекцию выявленных нарушений.
Цель исследования:
Определить особенности сроков прорезывания временных зубов для оптимизации стоматологической помощи детям раннего возраста.
Задачи исследования:
-
Выявить сроки прорезывания временных зубов у детей, проживающих в г. Красноярске.
-
Изучить медико-социальные аспекты здоровья детей раннего возраста.
-
Провести сравнительный анализ сроков прорезывания временных зубов и показателей здоровья у детей.
-
Разработать и внедрить дифференциально-диагностический алгоритм оценки формирования временного прикуса, для оптимизации профилактических программ здоровья детей в условиях детских поликлиник.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Процесс прорезывания временных зубов у детей раннего возраста, проживающих в городе Красноярске, характеризуются более поздними сроками в сравнении с детьми, проживающими в центральных районах Российской Федерации.
2. Показатели состояния здоровья детей на первом году жизни определяют их связь со сроками прорезывания временных зубов.
3. Дифференциально-диагностический алгоритм оценки формирования временного прикуса позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия у детей раннего возраста.
Новизна исследования заключается в том, что:
Впервые установлены сроки прорезывания временных зубов у детей, проживающих в городе Красноярске в зависимости от показателей состояния соматического здоровья.
Проведена комплексная оценка медико-биологических и социально-гигиенических факторов, влияющих на сроки прорезывания временных зубов у детей раннего возраста.
Установлена взаимосвязь между сроками начала прорезывания временных зубов и перенесенной перинатальной патологией ЦНС гипоксического генеза.
Впервые разработан и применен дифференциально-диагностический алгоритм оценки формирования временного прикуса, для оптимизации профилактических программ здоровья детей в условиях детских поликлиник.
Практическая значимость. Полученные нами результаты научно-исследовательской работы дают развернутую характеристику сроков прорезывания временных зубов, как у здоровых детей раннего возраста, так и у детей с общесоматическими заболеваниями.
Установленная зависимость сроков прорезывания временных зубов от медико-биологических и социально-гигиенических факторов позволит сформировать группу риска в каждом конкретном случае.
Полученная информация о сроках прорезывания временных зубов, определившая создание дифференциально–диагностического алгоритма оценки формирования временного прикуса, необходима для оптимизации профилактической работы врача-стоматолога, врача-ортодонта, педиатра.
Результаты исследования могут использоваться, как информационная база для врачей стоматологов и педиатров, администрации Красноярского края при планировании и разработке региональных целевых программ медико-социальной помощи детям раннего возраста, а так же в процессе реализации индивидуальных программ реабилитации детей.
Внедрение в практику. Результаты исследований, сформулированные в методических рекомендациях «Медико-биологические и социально-гигиенические факторы, определяющие сроки прорезывания временных зубов у детей раннего возраста у детей г. Красноярска» (№5 от 29.03.2012 г.), внедрены в практическую деятельность МБУЗ «Городская детская больница №8», МБУЗ «Городская детская клиническая больница №1», МБУЗ «Городская детская поликлиника №2», МБУЗ «Городская детская стоматологическая поликлиника № 3».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 8-й научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2012), представлены на Всероссийских конгрессах с международным участием: XIV, XV конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010, 2011), «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011); 2-х научно-практических конференциях с международным участием: «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте 2011. Медицина, ветеринария и фармацевтика» (Одесса, 2011), «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011); на Всероссийских Форумах: IV Российском Форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2010); на региональных конференциях VIII Поволжской научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2011), «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2011).
Личный вклад автора заключается: в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения; в самостоятельном сборе информации об объектах исследования и ее обработке; в проведении диагностического стоматологического осмотра всех детей с оценкой стоматологического статуса; социологического опроса родителей пациентов; в разработке по основным положениям диссертации рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям первого года жизни; в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения.
Работа выполнена в соответствии с приказом Минздрава РФ и Минобразования РФ от 31.05.2002 № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; постановлением Правительства РФ № 732 от 03.10.02 о подпрограмме «Здоровый ребенок»; в рамках научной темы «Современные технологии изучения заболеваемости и предотвратимых потерь здоровья детского населения, проживающего на территории Красноярского края» (№ государственной регистрации 01200902284).
Публикации. По материалам диссертации издано 16 печатных работ, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации к опубликованию материалов диссертаций, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 9 приложений и списка литературы, который включает работы отечественных (145) и иностранных (82) авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 22 таблицами.
Работа выполнена в соответствии с приказом Минздрава РФ и Минобразования РФ от 31.05.2002 № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; постановлением Правительства РФ № 732 от 03.10.02 о подпрограмме «Здоровый ребенок»; в рамках научной темы «Современные технологии изучения заболеваемости и предотвратимых потерь здоровья детского населения, проживающего на территории Красноярского края» (№ государственной регистрации 01200902284).
Современные представления о состоянии здоровья детей
Здоровье детского населения - медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению развития национального достояния, которое обусловлено комплексным воздействием социальных, поведенческих и биологических факторов [71,72].
Большинство исследователей занимающихся проблемами состояния здоровья детей отмечают его ухудшение, в связи с воздействием медико-социальных факторов [9, 10, 133].
Изучение здоровья детей и влияния отдельных медико-социальных факторов на его формирование, проводилось за рубежом: в Великобритании (1982), [188], в Германии (1976,1994), [158, 170], в США (1987,1986), [195, 215] и других странах. Влияние социально-гигиенических факторов на заболеваемость детей показано в ряде работ зарубежных исследователей [117,155,160, 168,181].
На состояние здоровья детей значительное влияние оказывает: регион проживания, жилищные условия, состав семьи, вредные привычки родителей, профессиональные вредности, течение беременности и родов [50, 52, 58-60, 94, 99, 107, 134, 158, 164, 218].
Современные условия жизни - расслоение общества на бедных и богатых, постоянные стрессовые воздействия, рост природных катаклизмов и негативных антропогенных влияний, недостаточное и неправильное питание, вынужденное пренебрежение к своему здоровью, широкое распространение нездорового образа жизни и отрицательно воздействуют на организм, особенно в период его роста и развития [36].
3. Ф. Сабировой с соавт. (2002) подчеркивают, что сегодня недостаточно изучены количественные зависимости специфических и неспецифических показателей здоровья от комбинированного и комплексного воздействия многокомпонентного химического загрязнения среды в районах размещения нефтеперерабатывающих, нефтехимических промышленных комплексов. При оценке влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения показано, что вклад суммарного загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды в уровень общей смертности детского населения составляет 45,6%. Поступление комбинаций ароматических и хлорированных углеводородов с питьевой водой влияет на смертность детского населения от болезней органов пищеварения (23,7%) [112].
Е. В. Михайловой (2004), при изучении состояния здоровья детей проживающих в условиях антропогенного загрязнения выявлена группа самых распространенных заболеваний: неврологические, патология со стороны органов зрения, костно-мышечной системы, ЛОР-органов, эндокринной системы, заболевания крови, обмена веществ, отставание в физическом развитии [84].
Как ближайшая к человеку микросфера, семья с различными сторонами своей жизнедеятельности, демографическим и морально-психологическим статусом оказывает как непосредственное, так и опосредованное влияние на здоровье своих членов. Заболеваемость детей как в малодетных, так и в многодетных семьях больше зависит от уровня здоровья родителей и наличия генетической предрасположенности, что определяет уровень резистентности и заболеваемости. Растет экстрагенитальная заболеваемость женщин (особенно анемия, болезни мочеполовых органов, дисфункции щитовидной железы), дисфункциональные нарушения и воспалительные заболевания мочеполовой сферы, эндометриоз и женское бесплодие. Регистрируется бурный рост социально значимых болезней - сифилиса, туберкулеза, наркомании, алкоголизма. Свою лепту в ухудшение здоровья женщин вносят: падение жизненного уровня и питания, нарушение условий и охраны труда, снижение уровня профилактических и оздоровительных мероприятий по отношению к работающим женщинам [56, 117].
Многочисленные исследования подтверждают непосредственное влияние производственных факторов на показатели здоровья детей. Так, по данным А. 3. Лихтшангофа с соавт. (1993), проведение углубленного осмотра детей в ряде крупных промышленных регионов показало высокую заболеваемость различными видами острой и хронической патологии. Особенно это проявляется среди детей, матери которых испытывают неблагоприятное воздействие производственной среды. Почти у половины новорожденных, родившихся от матерей, которые имели контакт с профвредностями во время беременности, отмечаются клинические признаки перенесенной внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, морфофункциональной незрелости органов и систем [75]. Перинатальные повреждения мозга диагностируются с частотой 14,4%, перинатальные гипотрофии - у 11,2% детей. По данным ряда авторов, у 25-40% матерей, дети которых умерли на первом году жизни, работа была связана с воздействием на них во время беременности различных профессиональных вредностей [8, 55, 117].
Большое влияние на состояние здоровья детей оказывает характер течения беременности и родов. Токсикозы во время беременности приводят к функциональной неустойчивости сердечной деятельности, слабости адаптации к внешним условиям, повышенной вероятности возникновения судорожного синдрома. Установлено влияние характера беременности на заболеваемость острой пневмонией детей первых трех лет жизни. Патологическое течение беременности и родов определяет повышенную заболеваемость детей в течение первых 7 лет жизни и продолжает оказывать влияние, в частности, на возникновение функциональных отклонений со стороны пищеварительной системы детей даже в школьном возрасте [117].
На современном этапе многие авторы уделяют внимание вопросам вскармливания ребенка на первом году жизни. Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенцев к неблагоприятным факторам за счет развития иммунной системы и формирование активного и пассивного иммунитета [1-4, 21, 26, 34, 46, 48, 61, 65, 67, 87, 88, 90, 93, 103, 122, 130, 136, 140, 169, 179, 182].
Важнейшим фактором формирования здоровья человека на долгие годы является грудное вскармливание, которое определяет физическое и интеллектуальное развитие детей, формирует взаимную привязанность между матерью и ребенком, обуславливает в дальнейшем характер и тип поведения человека [7, 17, 27, 30, 35]. Нарушения питания в раннем возрасте, дефицит микронутриентов нередко приводят к значительным отклонениям в физическом развитии детей, возникновению алиментарно-зависимых заболеваний [24, 25]. Грудное вскармливание имеет значительные преимущества перед искусственным вскармливанием не только для самого ребенка и его матери, но и для семьи и общества в целом. Находясь на грудном вскармливании, ребенок меньше подвержен инфекционным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, респираторным инфекциям, отитам и пневмониям, развитию пищевой аллергии, бронхиальной астмы, сахарного диабета и ожирения, а в старшем возрасте уменьшается вероятность развития заболеваний сердечнососудистой системы и онкологических заболеваний [108, 123].
В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания. Так по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляла от 3 до 6 мес. - 39,9%, от 6 до 12 мес. - 41,3% [88].
В настоящее время педиатры, гигиенисты, физиологи, психологи, государственные деятели, широкая общественность не перестают тревожиться по поводу резкого ухудшения состояния здоровья детей, подростков, в связи с катастрофическим снижением социально-экономического благополучия населения России [13, 94]. Особенно это касается детей из социально неблагополучных семей, у которых в 95% случаев диагностируют одновременно два заболевания и более, высокую частоту поражения нервной системы (81,35%), органов пищеварения (61,6%), и других систем [104].
В последние годы в России отмечены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья новорожденных, физическом развитии и репродуктивном здоровье детей и подростков, регистрируется рост заболеваемости и инвалидности детей. Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом», происходящих в обществе процессов. По мнению специалистов, режим воспроизводства населения во многих регионах Российской Федерации близок к критическому состоянию. Снижение уровня жизни, ухудшение общедоступности медицинской помощи, в первую очередь, коснулось менее защищенной части населения матерей и детей, что проявилось в низких показателях рождаемости, стабилизации высоких показателей младенческой и детской смертности, отрицательном естественном приросте населения на большинстве территорий России, ухудшении качественных показателей здоровья детского населения [11, 15, 100, 117, 141]. В то же время численность детского населения за последние 10 лет снизилась на 17,4% и на начало 2008 г. составила 28,5 млн. человек [106,118].
Медико-социальная характеристика обследованных детей
Для сопоставления факторов риска и показателей здоровья проведена сравнительная оценка анамнестических данных и особенностей и клинического течения неонатального и постнатального периода всех детей, включенных в данное исследование.
Социальный статус семьи обследованных детей обеих групп в большинстве случаев был благополучным. Анализ социального статуса детей I группы показал, что в 4,5% случаев семьи были неполными, во II группе семьи были неполными в 8,9% случаев. Число случаев незарегистрированного брака составило 10,9% в I группе и 16,8% во II группе.
В удовлетворительных условиях проживали 80,00% респондентов I группы и 84,1% - II группы. В неблагоприятных жилищных условиях (темные, сырые помещения, метраж на одного жителя менее 3 м и др.) проживали 5 (1,2%) из числа всех семей обследованных детей (р 0,05).
Средний уровень обеспеченности семьи регистрировался у 90,0% детей I группы и 68,8% во II группе. Малообеспеченными и получающими субсидии от государства явилось 22,3% семей II группы (р 0,001).
Возраст большинства матерей обследованных детей на момент рождения ребенка варьировал в пределах от 25-ти до 29-ти лет (59,1% - в I группе и 42,0% - во II группе, р 0,05). Возраст матерей старше 35-ти лет на момент родов регистрировался у 7,1%.
У большинства матерей был высокий образовательный уровень. Так, высшее образование имели 65,5% родителей детей I группы и 50,0% - II группы (р 0,05). Среднее специальное образование было у - 29,1% 29 и 35,7% соответственно (р 0,05), среднее - у 5,5%, и 14,0% родителей (р 0,05). По роду осуществляемой деятельности матерей данные распределись следующим образом: в I группе - 58,2% работают на частном предприятии (р 0,001), 14,5% в государственном учреждении (р 0,001), 10,9% матерей безработные (р 0,001), 2,7% занимаются торговой деятельностью (р 0,05). Во II группе матери распределились - 45,9% осуществляемый труд на частном предприятии (р 0,001), государственных учреждениях - 29,9% (р 0,001), 22,3% - домохозяйки (р 0,001), 1,6% - занятых в торговой сфере (Р 0,05).
Изучение заболеваемости родителей не выявило достоверных различий в структуре и распространенности соматических заболеваний матерей, за исключением болезней глаза и придаточного аппарата (р 0,05).
Лидирующим классом в структуре заболеваемости матерей явились болезни пищеварительной системы (10,0% - в I группе и 7,3% - во II группе), (рисунок 1).
Сравнивая состояние здоровья отцов исследуемых детей, нами не было выявлено достоверных различий, за исключением болезней мочеполовой системы (р 0,05), (рисунок 2).
Первое место в структуре заболеваемости отцов заняли болезни пищеварительной системы: в I группе - 6,4% и во II группе - 5,4%.
Изучение стоматологического статуса родителей позволило выявить высокую распространенность кариеса у матерей I группы, которая составила 43,6%, во II группе - 48,4%о (р 0,05). Распространенность кариеса среди отцов составляет: в I группе - 37,3%), во II группе - 44,6%о (р 0,05).
Изучение акушерского анамнеза выявило высокий удельный вес перинатальных факторов риска у обследованных детей. Так, у 70,9% опрошенных матерей I группы и 72,0% II группы во время беременности имели место ранние и поздние гестозы (р 0,05). Угроза прерывания беременности в первом триместре чаще регистрировалась у матерей II группы (19,1%, против 42,7%) (р 0,001). Прием лекарственных средств во время беременности отмечалась у 11,1% матерей I группы и 12,1% - II группы.
Анализ состояния здоровья матерей в период беременности выявил: перенесенные острые заболевания или обострения хронической экстрагенитальной патологии во время беременности регистрировалось соответственно у 6,4%) и 7,3%) матерей детей I группы и 11,8% и 12,4% - II группы (р 0,05).
Патологическое течение родов наблюдалось у матерей детей I группы, достоверно чаще встречались слабость родовой деятельности и медикаментозная стимуляция родов (33,4% и 38,3%) соответственно, р 0,05). Большинство обследованных детей родились от срочных родов (96,4%) - I группа, 90,4% - II группа), (р 0,05). Недоношенные новорожденные регистрировались в 2,1% случаев в I группе и 9,2% - во II группе. Путем операции кесарева сечения родилось 16,3% новорожденных I группы и 29,3% - во II группе.
Большинство из обследованных детей (53,6%) - I группа и 49,7% - II группа) при рождении получили высокие оценки по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте (8-9 баллов). Низкие оценки по шкале Апгар регистрировались у 3,6%) детей, составляющих I группу и у 8,0% детей II группы (р 0,05).
При оценке физического развития исследуемых детей установлено, что показатели соответствуют средним антропометрическим данным (таблица 3.1.1).
Средние показатели массы тела при рождении новорожденных II группы были несколько выше аналогичных показателей детей I группы. Показатели длины тела новорожденных I группы варьировали в пределах от 47 до 54 см., во II группе новорожденных - от 48 до 55 см.
В отделения патологии новорожденных детской городской больницы № 1 и городской клинической больницы №20 были переведены из родильного дома для дальнейшего лечения 132 (19,3%) ребенка II группы, в том числе, в отделение реанимации и интенсивной терапии 33 (4,8%).
Особенности течения антенатального и постнатального периодов отражаются на отдаленных результатах, являясь, в большинстве случаев, причиной или благоприятным фоном для формирования соматических заболеваний.
Особенности сроков прорезывания временных зубов у детей, проживающих в городе Красноярске
В последнее время изучение сроков прорезывания временных зубов приобрело особую значимость в связи с воздействием на организм все большего количества неблагоприятных факторов внешней среды. В отечественной и зарубежной литературе описываются противоречивые данные по срокам прорезывания временных зубов у детей, проживающих в различных климато-географических регионах и экологических зонах. Многие авторы обращают внимание на актуальность изучения процессов прорезывания зубов в зависимости от пола и этноса ребенка.
В соответствии с поставленной задачей, по данным стоматологического осмотра детей раннего возраста были установлены средние сроки прорезывания всех групп временных зубов в исследуемой популяции (таблица 4.1.1).
Результаты проведенного исследования показали, что средний срок начала прорезывания временных зубов у обследованных детей составил 7,00 (6,00; 8,00) месяцев.
Сроки прорезывания были определены для каждого отдельно взятого временного зуба (таблица 4.1.2).
Представленные данные, в таблице 4.1.2, указывают на наличие нарушений парности прорезывания боковых резцов верхней челюсти. J
Статистически достоверных различий между сроками начала прорезывания временных зубов в исследуемых группах не было (р 0,05). Сравнительные сроки прорезывания временных зубов представлены в таблице (таблица 4.1.3)
Средние сроки начала прорезывания клыков, первых моляров верхней и нижней челюсти у детей I группы оказались более ранними, чем у обследованных сверстников II группы (р 0,05).
Физиологическое прорезывание зубов характеризуется не только сроками, но и парностью и последовательностью прорезывания. Нарушения парности прорезывания установлены у 25 (22,7%) детей I группы. Нарушение последовательности прорезывания выявлено у 3,6%) обследованных. Нами отмечено следующее: сначала прорезались 52, 62 зубы или отмечалось начало прорезывания с 51, 61 зубов.
Во II группе детей, нарушение парности прорезывания выявлено у 108 (34,4%) обследованных. У 8,9%) детей было выявлено нарушение последовательности прорезывания. При этом сначала прорезывались71, 81 зубы, после чего 53, 63 зуб, либо сначала прорезывался 72 зуб.
В целом, как у детей I, так и II групп наблюдалось нарушение последовательности прорезывания передней группы зубов верхней и нижней челюстей.
Были определены средние сроки начала прорезывания временных зубов в зависимости от пола ребенка. Статистически значимых различий по срокам прорезывания временных зубов между мальчиками и девочками выявлено не было (таблица 4.1.4).
Таким образом, у мальчиков раньше, чем у девочек, начинают прорезываться 51, 61, 52, 62, 75, 85 зубы. У девочек, в отличие от мальчиков, раньше прорезаются 53, 63, 55, 65, 73, 83, 74, 84 зубы.
Различий по срокам прорезывания 71, 81, 72, 82, 54, 64 зубов между мальчиками и девочками не было (рисунок 7, 8).
В последовательности прорезывания зубов временного прикуса четко прослеживаются половые различия: у девочек 52, 62 зубы прорезались одновременно с 72, 82 зубами, а у мальчиков 52, 62 зубы прорезались после 52, 62 зубов.
Дифференциально-диагностический алгоритм оценки формирования временного прикуса
Проведенный анализ медико-социальных факторов и оценки состояния здоровья детей, свидетельствует о том, что существующая система оказания стоматологической медицинской помощи ориентированная на детей раннего возраста нуждается в значительном преобразовании.
В данном случае участковый врач педиатр является ведущим специалистом по медицинскому наблюдению за ребенком, а также координатором организации медицинской помощи детям, имеющим заболевания зубочелюстного аппарата между всеми подразделениями поликлиники, образовательными учреждениями и стоматологическими поликлиниками. Согласно распределению функциональных обязанностей, ребенка, с патологией зубочелюстного аппарата, а также имеющего другие соматические заболевания, наблюдают 3-4 врача (педиатр, врачи специалисты, детский стоматолог), при этом полной информации о состоянии здоровья ребенка не имеет ни один врач.
В структуре медицинской помощи требуется усиление акцента на повышение роли звена первичной медико-санитарной помощи, особенно в области профилактики.
Базируясь на материалах исследования, мы поставили задачу в форме организационно-функциональных системных связей сформировать направления к охране здоровья и программно-целевого обеспечения по оптимизации медико-социальной помощи, включая стоматологическую помощь, детям раннего возраста.
Основой для разработки вышеуказанных направлений явился дифференциально-диагностический алгоритм факторов риска, определяющих формирование временного прикуса и аномалий развития зубочелюстного аппарата у детей раннего возраста.
С целью выявления наиболее значимых факторов влияющих на сроки прорезывания временных зубов нами проанализированы коэффициенты относительного риска (KRR). Самый высокий коэффициент относительного риска имели дети, перенесшие перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза (KRR=5,75). Анализируя полученные коэффициенты относительного риска, мы сочли возможным относить детей со значениями KRR от 1,01 до 2,80 - к угрожаемым факторам, влияющих на сроки прорезывания временных зубов; с KRR от 2,81 и выше - к группе высокого риска формирования временного прикуса и зубочелюстного аппарата (таблица 5.1.1).
Наличие факторов риска увеличивает вероятность изменений сроков прорезывания временных зубов и стоматологических заболеваний, знание риска необходимо как для диагностического процесса, так и для прогнозирования заболевания.
Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм представляет собой ранжированную таблицу, построенную на анализе показателей относительного риска, полученных с помощью корреляционного и многофакторного анализов. Алгоритм включает 9 медико-биологических и социально-гигиенических факторов влияющих на сроки прорезывания временных зубов и формирование зубочелюстных аномалий, позволяет определять тактику работы врача - стоматолога и педиатра по раннему выявлению сроков прорезывания временных зубов и формированию групп риска (таблица 5.1.2).
В группу высокого риска формирования временного прикуса необходимо включать детей с отягощенным перинатальным анамнезом (хроническая внутриутробная гипоксия плода, наличие признаков морфофункциональной незрелости, угроза прерывания беременности, с перинатальным поражением ЦНС), страдающих алиментарно-зависимыми заболеваниями, получающих раннее искусственное вскармливание и позднее введение прикормов. К угрожаемым факторам, влияющим на сроки прорезывания временных зубов у детей первого года жизни, относится возраст матерей старше 35-ти лет.
На основании полученных данных о влиянии различных факторов перинатального, постконцептуального анамнеза и показателей здоровья на сроки прорезывания временных зубов у детей раннего возраста, проживающих в г. Красноярске, предложен оптимизированный организационный блок лечебно-профилактической работы (рисунок 12).
Данный блок ориентирован на доступность и качество медицинских услуг на всех этапах и включает мониторинг показателей здоровья и медико-социальных потребностей детей с ранним или поздним прорезыванием временных зубов, создание и интеграцию унифицированных систем в области отработки и передачи медицинской информации.
Нами разработана функциональная модель работы врача-стоматолога и врача-педиатра по раннему выявлению детей с факторами риска формирования временного прикуса и формированию групп риска (рисунок 13). Данная модель поможет врачу определить тактику ведения выделенных групп риска детей с поздними, либо ранними сроками прорезывания временных зубов в условиях ЛПУ.
Для оценки эффективности оптимизированного дифференцированного подхода проведен экспертный анализ 76 историй развития ребенка врачами экспертами (1 педиатр и 1 стоматолог). При стандартном подходе к осмотру врачом стоматологом детей в возрасте от 9-ти до 12-ти мес. было выявлено изменение сроков прорезывания зубов и зафиксировано в амбулаторной карте у 46 детей. При оптимизированном более частом осмотре (в 1, 6, 9 и 12 мес.) изменения выявлены у 13 детей в возрасте до 6-ти месяцев и 63 детей в возрасте от 9-ти до 12-ти мес.
Данный оптимизированный подход с использованием алгоритма по выявлению групп риска, позволил увеличить охват профилактическими мероприятиями 54 детей, что в 2,14 раз оказалось выше в сравнении с обычным подходом.
Таким образом, предложенный дифференциально-диагностический алгоритм выявления групп риска формирования временного прикуса, ориентирован на оптимизацию лечебно-профилактической стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения и обеспечивает преемственность лечебно-диагностического процесса на всех этапах.
