Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма с применением природных лечебных факторов и фармакологических технологий, направленных на активацию функциональных резервов организма, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2003, 2004).
В настоящее время Международное общество головной боли выделяет более 160 разновидностями цефалгий, которые разделены на первичные и вторичные. Первичные головные боли (ГБ) это самостоятельные, нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковая или кластерная головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания и головная боль напряжения. При этих видах ГБ не удается выявить органическую причину боли (МКГБ-2). Лечение при первичной головной боли складывается из двух составляющих - купирования приступа и профилактической терапии, направленной на снижение частоты, длительности и интенсивности головной боли. Первичные формы ГБ составляют 95-98% всех форм цефалгий (Осипова В.В., 2007).
От 0,4 до 2,4% взрослого населения страдают хронической мигренью (ХМ) (Алексеев В.В., 2007; Castillo, 1999; Katsarava et al., 2008; Scher et al., 2009) и от 2 до 4,1% хронической головной болью напряжения (ХГБН) (Осипова В.В., 2003; Schwartz et al., 1998; Rokicki et al.,1999).
Хронические формы первичной головной боли приводят к частой и длительной потере трудоспособности и значительным затратам на лечение (Blau J.N., с соавт., 1991; Bosanquet N., с соавт., 1992; Cull R.E., с соавт., 1992; Solomon G.D., с соавт., 1997). Эта проблема ведет к разработке новых, более эффективных методов терапии, среди которых в последнее время особое место отводится нелекарственным и комбинированным методам восстановительного лечения.
Хронические формы первичной головной боли сочетаются с большим количеством коморбидных расстройств, среди которых в 100% случаев отмечаются нарушения в эмоциональной сфере и мышечно-тонические расстройства (Акарачкова Е.С., 2007), что существенно осложняет лечение данных расстройств и свидетельствует о значительном снижении адаптационных возможностей организма и истощении энергетического потенциала центральной нервной системы (Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., 2006).
В настоящее время убедительные доказательства эффективности лечения хронических форм первичной ГБ, базирующиеся на рандомизированных двойных слепых контролируемых и сравнительных контролируемых исследованиях, получены в отношении антидепрессантов, антиконвульсантов и ботулотоксина типа А (Воробьева О.В., 2007; Артеменко А.Р., 2007), но при применении антидепрессантов и антиконвульсантов возможно развитие побочных эффектов, таких как привыкание и развитие непереносимости.
Наряду с ростом эффективности лекарственных средств сужается спектр их терапевтического действия и увеличивается риск осложнений лекарственной терапии. Неблагоприятные побочные реакции - это не только серьезная медицинская, социальная, но и важная экономическая проблема. Затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год (Johnson et al.,1995).
Изолированное применение нелекарственных (рефлексотерапия, гирудотерапия) и лекарственных методов (антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства) связано с трудностями, характеризующимися длительностью восстановительного лечения и его недостаточной эффективностью. В этой связи особая роль выпадает на долю восстановительной медицины, которая предполагает интеграцию современных подходов в лечении различных заболеваний и дает возможность существенно снизить побочные эффекты от применения отдельных методов лечения (Зилов В.Г., 2001; Хадарцев А.А., 2010).
Ранее были описаны клинические особенности, патофизиологические механизмы и лечение ХМ и ХГБН (Осипова В.В. 2000; Алексеев В.В., 2006; Артеменко А.Р., 2009). Однако изучения этих видов ГБ в структуре первичных ГБ и разработанных схем восстановительного лечения, с применением гирудотерапии, иглотерапии и ботулинотерапии, не проводилось. Таким образом, в рамках предстоящей работы, нам представилось актуальным рассмотреть вопросы объективной диагностики хронических форм первичных ГБ и разработать новые патогенетически обоснованные методы их комплексного лечения.
Цель настоящего исследования: разработка новых подходов в комплексном лечении хронических форм первичной головной боли в зависимости от их патогенетических механизмов.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности хронических форм первичной головной боли – хронической мигрени и хронической головной боли напряжения у обследуемого контингента больных и провести их сравнительную характеристику с эпизодическими формами головной боли напряжения и мигрени.
-
Изучить патогенетические особенности хронической мигрени и хронической головной боли напряжения. Исследовать состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем, мышечного тонуса и церебрального кровотока у больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения.
-
Оценить эффективность и обосновать целесообразность применения различных методов восстановительной терапии (иглорефлексотерапии, гирудотерапии, ботулинотерапии) у больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения.
-
Определить предикторы эффективности различных методов восстановительной терапии (иглорефлексотерапии, гирудотерапии, ботулинотерапии) у пациентов с хроническими формами первичной головной боли.
-
Создать алгоритм дифференцированного применения фармакологических и нелекарственных методов для восстановительного лечения больных с хроническими формами первичной головной боли с выработкой индивидуально ориентированных терапевтических схем.
Научная новизна.
Впервые проведен детальный клинический анализ пациентов с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения в рамках первичной головной боли, не осложненной абузусным фактором.
Впервые описано применение гирудотерапии в лечении нозологических форм - хронической мигрени и хронической головной боли напряжения.
Доказано, что применение гирудотерапии, иглорефлексотерапии и ботулинотерапии значительно облегчает трансформацию хронической головной боли в эпизодическую, что является приоритетным при лечении хронических форм головной боли.
Впервые обоснована необходимость проведения нейро-физиологических исследований (электромиографического мониторинга перикраниальных и шейных мышц, ультразвуковой допплерографии, исследования ноцицептивного флексорного рефлекса) для выявления предикторов эффективности различных методов восстановительного лечения, таких как гирудотерапия, иглорефлексотерапия и ботулинотерапия при хронической мигрени и хронической головной боли напряжения.
Впервые выявлено положительное влияние инъекций токсина ботулизма типа А на церебральный кровоток у пациентов с первичной головной болью, путем нормализации как артериального притока, так и венозного оттока из полости черепа.
Разработана и научно обоснована схема комплексного восстановительного лечения пациентов с хроническими формами первичной головной боли, позволяющая учитывать индивидуальные функциональные особенности организма.
Впервые создан алгоритм дифференцированного применения методов восстановительного лечения в зависимости от особенностей клинической картины.
Практическая значимость работы:
На большом клиническом материале проведен анализ и сделаны уточнения клинических особенностей хронических форм первичной головной боли с целью проведения успешной терапии.
Обоснованы возможности нейро-физиологических исследований для выявления предикторов эффективности, тестируемых методов восстановительного лечения.
Создан алгоритм дифференцированного применения фармакологических и нелекарственных методов на разных этапах медико-социальной реабилитации больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения в зависимости от их нейро-физиологических особенностей.
Выявлены предикторы эффективности для назначения гирудотерапии, иглотерапии и ботулинотерапии, способствующие подбору адекватной терапии и назначению индивидуально ориентированных схем лечения.
Предложенные схемы лечения хронических форм первичной головной боли позволяют рекомендовать их в качестве перспективных при оказании медицинской помощи больным с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения, а также могут использоваться в педагогическом процессе при подготовке специалистов в области восстановительной медицины на постдипломной стадии обучения врачей.
Положения, выносимые на защиту:
-
В основе хронизации первичных форм головной боли, таких как хроническая мигрень и хроническая головная боль напряжения, лежат сложные, сходные многоуровневые изменения организма, обусловленные проблемами как в ЦНС, так и на периферии, что выявляется как при клинических, так и при параклинических исследованиях.
-
Хроническая головная боль напряжения и хроническая мигрень имеют сходные факторы хронизации, в которых можно выделить 3 основных – сосудистый, мышечный и нарушение контроля боли. Каждый из этих факторов может быть ведущим в клинической картине, что зависит не от нозологии, а от индивидуальных особенностей пациента.
-
При обследовании и лечении пациентов с хроническими формами первичной головной боли целесообразно использование таких параклинических методов исследования, как проведение ноцицептивного флексорного рефлекса, ультразвуковой допплерографии и накожного электромиографического мониторинга, что позволяет выявить основные, индивидуально специфические, факторы хронизации.
-
Отмечена важность учитывания основных факторов хронизации, как предикторов эффективности, для назначения индивидуально ориентированного лечения и повышения эффективности терапии.
Реализация результатов исследования.
Результаты настоящего исследования используются в практической и педагогической деятельности кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в рамках последипломного образования, в практической работе клиники головной боли Александра Вейна и ГАУЗ РКБ №2 Минздрава республики Татарстан при обследовании и лечении больных с хроническими формами первичной головной боли.
Материалы диссертации вошли в практическое руководство для врачей «Головная боль напряжения» и в руководство для врачей «Боль: основные принципы диагностики и лечения».
Публикации и апробация работы.
По материалам диссертационной работы опубликовано 44 печатные работы, в том числе 13 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 2 методических пособия для врачей. Результаты работы были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва 2005г.), региональной конференции «Болевой синдром в медицинской практике», (Тюмень 2007г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (Москва 2007г.), научно-практической конференции неврологов г. Москвы «Тревожно-депрессивные расстройства в неврологической практике» (2007г.), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва 2008г.), научно-практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и лечении пациентов на амбулаторном этапе» ФГУ «Центральная поликлиника ФСБ России», (Москва 2008г.), III конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум» посвященном 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва 2008г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Головная боль – актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов, изложения экспериментальной части собственных исследований и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами и 26 рисунками. Библиография содержит 327 источников отечественных и зарубежных авторов.
![Головная боль напряжения как форма соматизации аффективных расстройств [Электронный ресурс]](/i/i/4271/212314.png "Головная боль напряжения как форма соматизации аффективных расстройств [Электронный ресурс] Колесова Юлия Павловна")
