Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным эпидемиологических исследований в настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости неспецифическим язвенным колитом (НЯК) во всем мире. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности НЯК занимает одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2007; И.Л. Халиф, И.Д. Лоранская, 2004).
Хроническое рецидивирующее течение НЯК, развитие осложнений, опасных для жизни, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, недостаточно эффективное, и нередко дорогостоящее его лечение, определяют актуальность данной проблемы (Е.А. Белоусова, 2002; Ф.И. Комаров и соавт., 2008).
Гормональная зависимость и резистентность — наиболее серьезная проблема в лечении НЯК. У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность. Согласно данным статистики, гормональная зависимость и резистентность формируется уже после первого курса терапии глюкокортикостероидами (ГКС) у 20-35 % больных с тяжелым течением НЯК (Г.И. Воробьев и соавт., 2003; М.Ю. Надинская, 2006; Adler G., 2001; Kirsner J.B., 2004). Часто признаки резистентности и гормональной зависимости наблюдаются одновременно (В.Г. Румянцев, 2007; Г.И. Воробьев и соавт., 2006).
В последние годы значительное развитие получила гравитационная хирургия, в которой используются различные варианты цитафереза и методики экстракорпоральной иммунофармакокоррекции (ЭИФК), основанные на использовании клеток аутокрови для направленного транспорта препарата. Основной эффект клеточно-ассоциированной терапии связан с увеличением его концентрации в очаге воспаления на фоне снижения в системном кровотоке. Реакцией организма на данное воздействие является отмена гистаминвысвобождающей активности мононуклеарных клеток и активация синтеза эндогенных кортикостероидов. В свою очередь, лейкоцитаферез приводит к истощению циркулирующего пула клеток и выходу из костного мозга молодых несенсибилизированных лейкоцитов, более чувствительных к фармакологическим воздействиям (А.Н. Вельских и соавт., 2003; А.Л. Костюченко, 2003; А.И. Якубович и соавт., 2000).
Когда традиционные методы купирования острого или хронического
эндотоксикоза, аутоиммунного или иммунокомплексного процессов становятся
несостоятельными, клиницистами могут быть востребованы
экстракорпоральные методы активной иммунокоррекции (А.Л. Костюченко, 2003; А.А. Смагин и соавт., 2004; Е.А. Стецюк и соавт., 2005). В настоящее время они используются для лечения различных аутоиммунных заболеваний.
При использовании минимальных доз ГКС возможно снижение гормонорезистентности и преодоление гормональной зависимости. В конечном
итоге, это приводит к улучшению результатов лечения и повышению качества жизни пациентов (Ricart Е. et al., 2006; Sawada К. et al., 2005).
Таким образом, существуют веские предпосылки для лечения стероид-резистентных и стероид-зависимых форм НЯК методом ЭИФК. По нашему мнению, операция ЭИФК способна качественно корригировать иммунологические нарушения, явления хронического воспаления и эндотоксикоза при НЯК.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм неспецифического язвенного колита.
Задачи исследования
Изучить динамику общеклинических, лабораторных показателей, эндоскопической картины у больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами неспецифического язвенного колита при использовании эфферентно-клеточных технологий.
Провести сравнительную оценку эффективности лечения обострения заболевания у пациентов со стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами неспецифического язвенного колита путем использования операций экстракорпоральной иммунофармакокоррекции и стандартной терапии.
Изучить спектр осложнений, связанных с проведением курса операций экстракорпоральной иммунофармакокоррекции, в сравнении с введением больших доз кортикостероидов и цитостатиков.
Оценить отдаленные результаты лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм неспецифического язвенного колита после проведения курса операций экстракорпоральной иммунофармакокоррекции.
Научная новизна
В работе показана роль гравитационной хирургии в оптимизации течения НЯК. Научная новизна выражается в том, что эфферентно-клеточные технологии позволили значительно снизить дозы ГКС для лечения больных стероидозависимыми и стероидорезистентными формами НЯК за счет экстракорпорального обогащения гормонами извлеченной из периферической крови лейкоцитарной взвеси и возможности создания высокой концентрации препарата непосредственно в очаге воспаления.
Путем проведения операций ЭИФК показана возможность быстрого достижения ремиссии и сокращения частоты рецидивов у данной категории больных на фоне использования минимальных доз ГКС, что, в конечном итоге, позволяет преодолеть гормонозависимость и гормонорезистентность. В результате использования операций ЭИФК также удалось снизить дозы препаратов 5-АСК и цитостатиков, как для купирования обострения заболевания, так и для поддерживающей терапии.
Разработана рациональная схема лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм НЯК с использованием модифицированных путем ЭИФК лейкоцитов.
Практическая значимость проведенных исследований состоит в том, что для клинической медицины предложен эффективный метод лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм НЯК.
Обоснована возможность и целесообразность использования методов гравитационной хирургии, в частности, эфферентно-клеточных технологий для снижения доз ГКС, позволяющих достичь ремиссии у больных с данной патологией.
Разработана рациональная методика проведения ЭИФК для быстрого купирования обострения НЯК, преодоления гормонозависимости и гормонорезистентности. Для лечения больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами НЯК с использованием эфферентно-клеточных технологий также разработаны оптимальные схемы приема препаратов 5-АСК и цитостатиков, предполагающие назначение этих препаратов в более низких дозах.
Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций в клиниках, имеющих в своем составе отделения гравитационной хирургии.
Широкое внедрение разработанных принципов лечения больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами НЯК позволит существенно улучшить его результаты и, несомненно, положительно скажется на качестве жизни больных.
Положения, выносимые на защиту
Использование методов эфферентно-клеточных технологий в лечении больных стероид-резистентными и стероид-зависимыми формами НЯК приводит к сокращению сроков достижения ремиссии и позволяет позитивно воздействовать на клеточное, гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета.
Использование данных технологий позволяет снизить гормональную резистентность и преодолеть гормональную зависимость.
Проведение курса ЭИФК в лечении больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами НЯК является более эффективным и безопасным по сравнению со стандартной терапией.
Использование метода ЭИФК для лечения больных НЯК способствует снижению частоты рецидивов и осложнений заболевания.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии института последипломного медицинского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию, кафедры хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет Федерального агентства по образованию». Результаты исследований используются в практике работы межрегионального центра колопроктологии, отделения гравитационной хирургии, отделения гастроэнтерологии ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007); XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); 1- й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы коло-проктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 2009); I съезде колопроктологов СНГ «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ташкент, 2009).
