Введение к работе
. Актуальность поднятой проблемы соотносится с современной трактовкой этиологии, патогенеза, уровня распространенности акне, что в настоящий период рассматривается (К.Н. Суворова, С.Л. Гомболевская, 2008; А.А. Данилова, М.Н. Шеклакова, 2008; R.P. Allaker, G.P. Greenman, R.H. Osborne, J.L. Gowers, 2009) как «полиморфное мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста». По наблюдениям Ю.К. Скрипкина, А.А. Кубановой и соавт. (2004) «среди различных клинических разновидностей акне наиболее часто встречаются acne vulgaris. Этим дерматозом страдают до 35% подростков мужского пола и 23% - женского. Только в возрасте старше 24 лет этот показатель снижается до 10% и ниже». Актуализация лечения ранней стадии невоспалительных комедональных акне состоит (по мнению В.А. Самсонова и Н.А. Чистякова, 2009) в том, что «первичное появление даже небольшого числа названных воспалительных элементов на коже обладает более чем в 60% способностью к генерализации, причем количество комедонов увеличивается, устья волосяных фолликулов расширяются и зияют». Более того, R. Brehler, A. Hildebrand, Т.А. Luger (2007) отмечают, что «в случае неэффективной медикаментозной терапии воспалительная реакция вокруг почти 50% комедонов не только становится более выраженной, но и является предтечей для формирования крупных глубоколежащих воспалительных узлов, характерных для индуративных акне». В структуре различных клинических разновидностей акне до 21% случаев первичного обращения в отечественные дерматовенерологические диспансеры занимают (В.И. Альбанова, 2006; Н.А. Болецкая, 2008; Л.И. Тихонова, 2009) случаи экскориированного акне, причем среди женщин данный дерматоз (до 56% обращающихся) сочетается с эндокринными нарушениями, включая ожирение и климактерические симптомы, а среди мужчин экскориированное акне, наоборот, поражает чаще юношей от 14 до 17 лет, т.е. людей, входящих в период половой зрелости. По свидетельству В.П. Адаскевича (2010) «экскориированное акне (acne excoriee des jeunes filles) видоизменяется и сегодня этот дерматоз (ранее бывший прерогативой экзальтированных женщин) особо выражен у 28-30% молодых мужчин, стремящихся сделать карьеру и считающих привлекательное лицо одним из факторов рыночной успешности делового человека». Группа ведущих японских дерматологов S. Gokota, К. Tsubaki, Н. Shimizu et al. (2010) и психоневрологов считает, что в «26% случаев acne excoriee на лице плавно переходит в хроническое заболевание с отклоняющимся от нормы невротическим поведением, а четверть подобных случаев заканчивается (без вмешательства психотерапевта) реактивными депрессиями, когда каждое новое высыпание на лице немедленно атакуется собственно пациентом перед зеркалом, выдавливается, расцарапывается или неумело обрабатывается каким-либо немедицинским нестерильным инструментом, находящимся в обиходе». В этой связи этап санаторной коррекции показателей психоэмоционального статуса больных акне приобретает особую актуальность, однако до настоящего времени в открытых литературных и официальных источниках нет исчерпывающих (утвержденных на федеральном уровне) Методических рекомендаций, позволяющих задействовать весь спектр природных и префор-
мированных физических лечебных факторов республиканских и местных курортов для оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении. Более того существовавшие ранее специализированные дерматовенерологические санатории, в т.ч. на курорте Сочи, самоликвидировались при изменении организационно-правовой формы собственности здравниц еще в начала 90-х годов прошлого века, т.е. реализация действующего Стандарта санаторно-курортного лечения больных названной патологией в настоящий период достаточно проблематична, что и актуализировало социальную востребованность разработки инновационных научных подходов к ее разрешению в рамках проведения данной научной работы.
Степень разработанности проблемы консолидируется с системными иммунологическими и биохимическими исследованиями последних 5-7 лет (G.M. Moller, Т.A. de Jong, Т.Н. Van der Kwast, 2006; К.. Gyurcsovics, L. Bertok, 2009; O. Hagermark, C.F. Wahlgren, 2011), которые предоставляют широкий спектр статистически достоверных данных о том, что природа возникновения и развития акне ассоциируется «с метаболизмом половых стероидных гормонов, где основными терапевтическими «мишенями» являются эпидермис, волосяные фолликулы и сальные железы на фоне избыточного синтеза тестостерона (Те) и глобулинов (ПССГ), секретируемых гепатоцитами. Кроме этого, есть достоверные данные (Е. Maggi, P. Parronchi, R. Manetti et al, 2008), что возникновение акне тесно связано с нарушением механизмов центральной регуляции ги-поталамо-гипофизарной системы, которая собственно и определяет секрецию половых стероидных гормонов. Причем, по данным N.E. Morton (2009 «при акне нарушается соотношение между андрогенами и эстрогенами, т.е. андрогенов оказывается чуть ли не в два раза больше, чем у здоровых лиц». Как отмечают В. Bjorksten, N.I. Kjellmann (2007) «в развитии акне ведущая роль отводится Те и его метаболиту - дигидротесто-стерону (ДТТ), биосинтез которого у лиц с названным дерматозом в 20-30 раз выше, чем у здоровых на фоне одновременного повышения биосинтеза ряда ферментов кожи, когда активность 3-гидроксидегидрогеназы и 5-редуктазы превышают норму в два раза. Последнее переводит свободный Те в ДТТ, который является основным гормоном, принимающим участие в гиперсекреции сальной железы». По свидетельству С.А. Масюковой и соавт. (2010) «традиционными (базисными) препаратами для наружного лечения акне являются ретиноиды, а также антибактериальные препараты по типу бен-золпероксида (базирон АС), включая местные формы системных антибиотиков типа клиндамицина с альтернативой в виде препаратов азелаиновой или гиалуроновой кислоты, блокирующих 5-а-редуктазу». По свидетельству Л.А. Котовой (2011) «в последние годы появились в качестве широко рекламируемых средств ухода за жирной кожей (с тенденцией к акне), так называемые синтетические детергенты, существенно влияющие на значения рН кожи. Однако, частое мытье с применением синтетических детергентов способствует в 35% гипергидротации фолликулов, а в конечном итоге к усилению воспаления». В этой связи, российские курортологи (Е.К. Тамилова, Н.И. Щерба, А.В. Анисимова, 2003; B.C. Севрюкова, 2007; Д.Б. Щербаков, 2010) предлагают различные варианты комплексной восстановительной терапии акне в черноморских здравницах Кубани,
опираясь лишь на частные методики и не переходя к расширенному научному обоснованию этапа санаторной коррекции различных нозологических форм названных дерматозов.
Цель исследования: научное обоснование и реализация индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с обязательным включением талас-сопроцедур и различных режимов назначения вод из минеральных природных источников курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологическими формами акне (L-70 по МКБ-Х).
Предмет исследования: совокупные воззрения отечественных и зарубежных научных школ на сущностные отличия системы санаторного и поликлинического восстановительного лечения больных индуративной и экскориированной формами акне.
Объект исследования: реабилитационная деятельность здравниц сочинской рекреационной зоны для реализации на достоверном уровне системы научных доказательств терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии.
Гипотеза исследования: представленные нами инновации комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах и учреждениях здравоохранения могут использоваться как перспективный методологический инструментарий, если будут учтены наши методы предупреждения медицинских рисков при лечении больных с названной патологией, а именно: 1) научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных с различными нозологическими формами акне; 2) озонотерапия в системе санаторно - восстановительного лечения больных с индуративной формой акне; 3) клиническая перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
представить собственный критический анализ в виде обзора отечественных и зарубежных источников, касающихся методических и методологических подходов к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным с различными нозологическими формами акне;
сформировать научное обоснование этапа санаторной коррекции индуратизного и экскориированного акне (L70 по МКБ-Х);
дать научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных с различными нозологическими формами акне;
выделить существенность авторских инновационных отличий в комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах (включая озонопроцедуры) от традиционных схем, предлагаемых другими авторами для учреждений здравоохранения;
определить клиническую перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне;
провести системный анализ оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи;
научно доказать терапевтические преимущества авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии.
Теоретической и методологической основой выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научной идентификации сущностного научного наполнения санаторного этапа реабилитации больных различными нозологическими формами акне. При этом, использовались методологические выкладки, описанные в трудах ведущих специалистов по восстановительной медицине - Е.Ф. Левицкого, В.И. Артемьева, Л.И. Баклыкова, В.П. Сивака, Е.Д. Марьясиса, Ю.Д. Канищевой.
Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2011 годы):
-
Впервые представлено целостное научное обоснование этапа санаторной коррекции индуративного и экскориированного акне (L70 по МКБ-Х) в российских здравницах.
-
Впервые сформировано собственное научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дермато-регенерации у больных с различными нозологическими формами акне.
-
Впервые определена клиническая перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования маг-нито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне.
Выделенная в рамках работы существенность авторских инновационных отличий от традиционных схем, предлагаемых другими исследователями, в комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах базировалась, в т.ч. на эксклюзивном режиме назначения озонопроцедур (в виде внутримышечных инъекций озонокислородной 03/ 02 смеси при концентрации
10-40 мг/л по нарастающей в объеме 10-20 мл, №10 через день).
Теоретическая значимость представленного исследования для специальности 14.03.11 заключается в том, что авторские технологии позволили не только конкретизировать методические и методологические походы к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным с различными нозологическими формами акне, но и создать собственную систему научных доказательств терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2006 по 2011 годы достоверной (р<0,05) позитивной динамике оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении (по авторским методикам) на курорте Сочи. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2011 годов: в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 63 от 03.08.2011); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Просвещения, д. 139; акт внедрения № 18 от 01.08.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения №65 от 30.07.2011). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ восстановительной медицины (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д. И; акт внедрения № 50 от 29.07.2011).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 48 зарубежных источников), приложений. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлены методические и методологические походы к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным с различными нозологическими формами акне. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-
