Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы травматической болезни участников локальных конфликтов и их реабилитация (Обзор литературы) 19
1.1. Травма и травматическая болезнь у участников локальных конфликтов. Этиопатогенез. Классификации 19
1.2. Нарушение гомеостаза у пациентов с травмой (специфика патологических изменений внутренних органов участников локальных конфликтов). Клинико-диагностические аспекты 24
1.3. Психические и психосоматические расстройства пациентов с последствиями травмы 34
1.4. Общий адаптационный синдром и качество жизни пациентов с последствиями травмы 43
1.5. Организация и проведение медицинской реабилитации пациентов с последствиями травм 47
1.6. Система мониторинга, диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья и медицинской реабилитации инвалидов, участников
боевых действий
Заключение по обзору литературы 58
Глава II. Материалы и методы исследования 60
2.1. Общая характеристика обследуемого контингента 60
2.2. Методы исследований
2.2.1. Клинико-психопатологические методы 65
2.2.2. Психодиагностические исследования 67
2.2.3. Психофизиологические методы 68
2.2.4. Инструментальные методы исследования физиологического состояния 69
2.2.5. Методы оценки социально-психологической адаптации 70
2.2.6. Лабораторные исследования 72
2.2.7. Статистический анализ 73
2.3. Методы коррекции психофизиологического статуса раненых на госпитальном этапе 73
2.3.1. Психотерапия 75
2.3.2. Метод биоакустической коррекции 78
2.3.3. Электропсихотерапия 79
2.3 А. Полирецепторная релаксация (ПРР) 80
2.3.5. Методы оценки и коррекции психофизиологического статуса раненых на амбулаторно-поликлиническом этапе 81
Глава III. Реабилитация участников локальных конфликтов на госпитальном этапе (результаты собственных исследований) 84
3.1. Реабилитация раненых в соответствие с клинико-патогенетической характеристикой травматической болезни на госпитальном этапе 84
3.2. Структура психических расстройств у участников локальных конфликтов в подостром периоде травматической болезни 85
3.3. Особенности соматического статуса пострадавших в локальных конфликтах 90
3.3.1. Исследование гомеостаза раненых при поступлении в госпиталь 90
3.3.2. Функциональное состояние раненых при поступлении в госпиталь : 94
3.3.3. Общий адаптационный синдром и качество жизни раненых в период реконвалесценции травматической болезни 102
3.4. Медицинская реабилитация раненых по базовой программе 107
3.5.Медико-психологическая реабилитация раненых по
усовершенствованной программе с применением новых медицинских
технологий в условиях госпиталя 117
3.5.1. Реабилитация раненых --с--, применением биоакустической
психокоррекции 119
3.5.2. Реабилитация раненых с применением электропсихотерапии 129
3.5.3. Реабилитация раненых с применением полирецепторной релаксации 137
3.6. Профессиональный аспект реабилитации ветеранов с последствиями травм 145
Резюме по главе 3 147
Глава IV. Особенности психосоматического здоровья пациентов с последствиями травм и их реабилитация на амублаторно-поликлиническом этапе 150
4.1. Особенности социально-психологической адаптации раненых в отдаленном периоде после травмы 150
4.2. Медицинская реабилитация раненых на амбулаторно-поликлиническом этапе 152
4.3. Система мониторинга и диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья ветеранов с психосоматическими осложнениями травматической болезни 159
Резюме по главе 4 -. 161
3аключение 163
Выводы :». Л -.-. і 190
Практические рекомендации 191
Список литературы.
- Организация и проведение медицинской реабилитации пациентов с последствиями травм
- Психодиагностические исследования
- Структура психических расстройств у участников локальных конфликтов в подостром периоде травматической болезни
- Медицинская реабилитация раненых на амбулаторно-поликлиническом этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из основных направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма, с применением в комплексе с традиционными методами лечения физических факторов, направленных на повышение функциональных резервов, восстановление оптимальной работоспособности и психологического состояния человека. При этом вторичная профилактика направлена на компенсацию нарушенных функций и возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья (А.Н.Разумов, И.П. Бобровницкий, 2006, 2008; А.В. Покровский, 2003; Н.А. Агаджанян, 2005).
Травма и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, среди причин смертности и инвалидизации населения. Травматическая патология присуща мирному времени, но наиболее характерна для вооруженных конфликтов. Современная боевая травма отличается особой тяжестью и является мощным стрессом для организма – физическим и психическим. По данным современных авторов, от 73, 2% до 91,3% всех боевых травм сопровождается развитием травматической болезни – комплексом функциональных и патологических изменений со стороны других органов и систем (И.М. Чиж, 2001; А.Ф. Шепеленко, 2002; А.Л.Раков, 2003; Е.К. Гуманенко, 2008).
Признаки сочетанной с травмой патологии внутренних органов и психической дезадаптации, не выявленные и некомпенсированные своевременно, усиливаются, и со временем трансформируются в трудно курабельные формы. Это, в конечном счете, отражается на качестве жизни молодых мужчин (от 20 до 40 лет), приводя к почти 100% нуждаемости ветеранов в социально-психологической адаптации (А.М. Щегольков, 2003, 2004; И.Г.Бакулин, 2005, В.П. Ярошенко, 2006; V.C. Baum, 2002).
В отличие от существующей за рубежом системы медико-психологической реабилитации раненых, осуществляемой с помощью мощной государственной поддержки, организация аналогичной помощи в нашей стране находится на этапе становления.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике и адекватной терапии последствий боевой травмы, проблема коррекции здоровья военнослужащих остается малоразработанной, в связи с тем, что внимание специалистов направлено на лечение раненых в острой фазе процесса, либо их реабилитацию на санаторном этапе (Л.М. Клячкин, 2002; Л.Р. Гаджиева, 2004).
Актуальность исследования и своевременной коррекции сочетанных с травмой психосоматических расстройств на госпитальном этапе обусловлена тем, что именно в подостром периоде боевой травмы, несмотря на улучшение локального статуса военнослужащих, часто выявляется их повышенная уязвимость к дополнительным психогенным и соматогенным факторам (М.В. Лямин,1999; С.В. Литвинцев, 2000; Е.С. Чикина, 2005).
Этиопатогенетическая гетерогенность, вариабельность клинической картины травматической болезни и, связанных с ней психосоматических и дезадаптационных расстройств, определяют актуальность проблемы поиска новых технологий, в том числе и немедикаментозной комплементарной медицины. С позиции теории функциональных систем, данные технологии направлены не на устранение причин, вызывающих конкретную патологию, а на восстановление гомеостаза путем стимулирования естественных защитных реакций (К.В. Судаков, В. Г. Зилов, 2006; А.М. Василенко, 2009).
Увеличение роста показателей инвалидности военнослужащих, пострадавших в зонах локальных конфликтов, свидетельствует о недостаточности адекватно разработанных программ медико-психологической реабилитации для этой категории на разных ее этапах.
Основной трудностью в практическом осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в отношении участников боевых действий является необходимость комплексного подхода, как в диагностике, так и в лечении сочетанных с травмой психических расстройств с учетом индивидуально-психологических особенностей пострадавших, определяющих характер и развитие связанных между собой физических и психических болезненных состояний.
Таким образом, необходимость, перспективность и актуальность активного поиска оптимальных организационных подходов и совершенствования системы комплексного применения физических, психотерапевтических, общепринятых и инновационных технологий восстановительной медицины для улучшения качества жизни ветеранов после их возвращения к мирной жизни обусловили проведение данного исследования.
Цель исследования: научное обоснование методологических основ и принципов применения современных технологий восстановительного лечения в системе этапной реабилитации военнослужащих, пострадавших в локальных конфликтах для повышения качества и эффективности специализированной медицинской и социально-психологической помощи данному контингенту.
Задачи исследования:
-
Исследовать с системных позиций особенности соматического статуса военнослужащих с последствиями травмы на госпитальном этапе.
-
Изучить состояние психического здоровья военнослужащих, пострадавших в локальных конфликтах, в восстановительном периоде травматической болезни.
-
Оценить адаптационные нарушения организма в ответ на травму и качество жизни пострадавших ветеранов на основании изучения динамики основных показателей психофизиологического состояния в подостром и отдаленном периоде травматической болезни.
-
Разработать комплексную индивидуально ориентированную программу реабилитации пациентов с последствиями травм на основании изучения особенностей применения и оценки эффективности новых восстановительных технологий: биоакустической психокоррекции, электропсихотерапии, полирецепторной релаксации.
-
Оценить влияние профессиональной переподготовки раненых на результаты их социальной реадаптации.
-
Оптимизировать программу диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья ветеранов на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом специфики психосоматических и психосоциальных нарушений в отдаленном периоде после травмы.
-
Провести поэтапно сравнительную оценку эффективности новой реабилитационной программы, основанной на системном, дифференцированном подходе к лечению последствий боевой травмы с учетом сопутствующей патологии, по непосредственным и отдаленным результатам и обосновать показания к ее применению.
Научная новизна
Впервые на основании детально исследованного психофизиологического статуса и проведения комплексной оценки гомеостаза участников локальных конфликтов с последствиями травм получены результаты, дающие возможность оценить состояние пострадавших с системных позиций во временной перспективе и объективизировать степень их медико-социального восстановления.
Изученные причины, частота, механизмы формирования, динамика и специфика психосоматических расстройств раненых на разных этапах медицинской реабилитации (госпитальном, амбулаторно-поликлиническом) позволили обосновать необходимость поиска принципиально новых подходов к проблеме восстановления здоровья данного контингента.
Впервые выявлено, что наибольшее число пациентов с последствиями травм имеет сопутствующую патологию внутренних органов, преимущественно функционального регистра и нервно-психические расстройства разной степени выраженности, то есть травма является возможным предиктором различных сомато-висцеральных и психических осложнений у ветеранов.
Впервые научно обоснованы принципы восстановления здоровья участников локальных конфликтов с системных позиций и определены показания к применению новых методов биоакустической психокоррекции, электропсихотерапии, полирецепторной релаксации в комплексном восстановительном лечении раненых на госпитальном этапе.
Разработан методологический подход к медико-психологической и социальной реабилитации, что позволило создать и внедрить в практику новые патогенетически обоснованные программы для коррекции здоровья и улучшения качества жизни ветеранов, доказывающий, что этапная организация медицинской помощи, основанная на преемственном сочетанном применении различных методов восстановительной медицины, повышает медико-социальную эффективность лечебного процесса.
Получено решение Роспатента о выдаче патента на изобретение по заявке № 2009136622 от 05.10.2009г.
Практическая значимость
На основании результатов проведенных исследований, для практического здравоохранения разработаны новые высокоэффективные программы лечения военнослужащих, получивших травмы в локальных конфликтах, что позволяет избежать нежелательных осложнений в ходе восстановительного лечения и значительно сократить сроки реабилитации.
Выявленные патогенетические факторы травматической болезни позволяют прогнозировать развитие психосоматической патологии лиц, принимавших участие в боевых действиях и разрабатывать оптимальные программы реабилитации с учетом индивидуальных особенностей.
Результаты исследований позволяют оценить распространенность и специфику нарушений адаптации, что значимо для планирования и проведения коррекционных и профилактических мероприятий у участников локальных конфликтов.
Высокая эффективность и простота осуществления разработанных схем лечения способствуют широкому использованию их в клинической практике.
Разработанная комплексная программа коррекции здоровья раненых позволяет избежать чрезмерного применения психотропных средств, следовательно, исключить развитие лекарственной интоксикации, фармакологической и психологической зависимости.
Практическое применение организационных инноваций этапной медицинской помощи и системы динамического диспансерного наблюдения за состоянием здоровья раненых на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации, обеспечило сокращение сроков лечебно-восстановительного процесса и временной утраты трудоспособности, уменьшение койко-дня в условиях регоспитализации.
Основные положения проведенного исследования могут быть использованы при организации медицинской реабилитации лиц, получивших травмы не только в локальных конфликтах, а также в результате аварий, техногенных катастроф и стихийных бедствий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.У участников боевых действий наряду с локальными изменениями вследствие ранений и травм, имеет место закономерное развитие выраженных функциональных и органических нарушений со стороны различных органов и систем. Распространенные сочетанные проявления психической дезадаптации, нарушения в обмене веществ и иммунологическом статусе, при недостаточной своевременной коррекции преобразуются в стойкие психосоматические расстройства.
2.При травматической болезни у подавляющего числа раненых (более 90%) развивается адаптационный синдром, который характеризуется активацией симпатической нервной системы, а при несвоевременной диагностике и коррекции перерастает в стойкие дезадаптивные расстройства с дисфункцией диэнцефальной области мозга, развитием субкомпенсированного вторичного иммуннодефицита по смешанному типу и гиперактивацией эндокринной системы.
3.Применение новых немедикаментозных психокоррекционных технологий, позволяющих снижать дозы психотропных препаратов и минимизировать нежелательные побочные проявления, способно ускорить редукцию сочетанной с травмой невротической симптоматики и оптимизировать общее состояние пациентов с травмой.
4.Существующая тактика диспансерного наблюдения раненых не обеспечивает проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий в ходе их реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. Организационные мероприятия по усовершенствованию системы учета и адекватного информационного сопровождения на данном этапе способны оказывать существенное влияние на общую эффективность лечебно-восстановительного процесса.
5.Создание комплексной программы восстановительного лечения участников локальных конфликтов, основанной на динамичном применении различных общепринятых и современных немедикаментозных методов, способствует сокращению сроков лечебно-восстановительного процесса в целом, уменьшению числа дней временной нетрудоспособности, повышению экономической и медико-социальной эффективности.
6.Проведение профессиональной переподготовки раненых в ходе комплексной реабилитации способствуют улучшению их психофизиологического состояния и социальной реадаптации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации», Москва, 2003; VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2003; III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004; Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы в восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005; 4-ой профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 2006; VII Московской городской конференции: «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва, 2006; Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной науки в сфере медицинского приборостроения», Таганрог, 2009; Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», Москва, июнь 2010.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных методов и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова», 16 июня 2010 года.
Внедрение результатов исследований
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности 2-го филиала 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского, МЛПУЗ им. Н.А.Семашко ГБ №1 г. Ростова - на Дону. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова, кафедре медицинской реабилитации ЦИУВ МО, кафедре военно-полевой хирургии РостГМУ. По результатам работы разработаны пособие для врачей и методические рекомендации (2004, 2009гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, а также заключения, практических рекомендаций, выводов, приложений и списка использованной литературы, иллюстрирована 48 таблицами, 9 рисунками. Список литературы включает 425 источника, из них 311 отечественных и 114 зарубежных.
Организация и проведение медицинской реабилитации пациентов с последствиями травм
Рана - лишь надводная часть того громадного «айсберга» разнообразных изменений, происходящих в организме после травмы, которые принято называть травматической болезнью [272].
Известно, что травматическая болезнь (ТБ) у пострадавших не ограничивается локальным статусом, а характеризуется развитием ряда неблагоприятных последствий (медицинских, психологических, социальных), приводящих к длительной или необратимой инвалидности и значительному экономическому ущербу [9, 49, 106, 107, 309].
Н.И.Пирогов еще в середине прошлого века выдвинул принципиальное положение о том, что травма закономерно вызывает различные нарушения во внутренних органах. В «Началах общей военно-полевой хирургии» он писал: «Вообще травма поражает целый организм гораздо больше и глубже, чем это обыкновенно себе представляют» [222].
Термины «травматическая болезнь» и «раневая болезнь» использовали в своих работах Н.Н.Бурденко, С.С.Гирголав и И.В.Давыдовский [34, 55, 75, 77] . За годы Великой Отечественной войны было опубликовано свыше 400 работ, посвященных внутренней патологии у раненых. Результаты изучения влияния травмы на внутренние органы обобщены в томе 29 «Опыта советской медицины в Отечественной войне 1941-1945 годов» [187].
На протяжении трех послевоенных десятилетий проводилось разностороннее изучение висцеральной патологии при механической травме.
Эти исследования убедительно показали, что вызываемые травмой нарушения витальных функций организма и параметров гомеостаза носят пролонгированный характер, имеют специфический патогенез, определенные клинические формы и не укладываются в рамки учения о травматическом шоке. Они не исчерпываются также и общим адаптационным синдромом, представляющим собой лишь неспецифический компонент защитно-приспособительной перестройки организма, который имеет место при любых экстремальных состояниях [69,268, 284].
Концепция травматической болезни (ТБ) существенно расширила представления о физиологическом смысле изменений, происходящих в ответ на тяжелую травму, распространив их на все этапы патологического процесса вплоть до исхода - выздоровления, смерти, стойкой инвалидности [12, 65, 66, 94, 225].
Проблема травматической болезни и лечение пострадавших не потеряла своей актуальности, что связано со стремительной урбанизацией общества, увеличением частоты и тяжести механических повреждений, обусловленных интенсивным развитием техники, транспорта, производства, ростом числа техногенных катастроф [218, 247].
Вместе с тем, существенного снижения числа жертв военных конфликтов пока не наметилось; показатели летальности и инвалидности остаются максимальными [127,156J 228].
Осуществление комплекса мер по реабилитации и интеграции в общество инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы является одним из важных направлений социальной политики.
С 2006 г. Министерство обороны Российской Федерации участвует в выполнении мероприятий Федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы», утвержденной постановлением Правительства РФ [274].
Несмотря на достижения прошлых лет, концепция ТБ все еще находится в стадии становления, некоторые аспекты остаются недостаточно разработанными [13].
Общие вопросы посттравматических изменений—в организме пострадавших интенсивно развиваются и за рубежом, обозначаясь концепцией полиорганной или мультисистемной недостаточности [316, 329, 347,348,387,400,424].
Рядом авторов доказано, что течение и конечный исход ТБ определяются особенностями ее острого и раннего периодов, в связи с чем возникает необходимость совершенствования лечебно-тактических схем оказания медицинской помощи пострадавшим именно в это время [190]. До сих пор существует неодинаковая трактовка понятия «травматическая болезнь» [98, 103]. Считается, что тяжелая механическая травма сопровождается каскадом структурных и функциональных изменений внутренних органов.
ТБ - совокупность патологических и приспособительных механизмов, возникающих в организме после травмы, в основе которой лежит висцеральная патология - висцеропатии [128, 132, 262, 268].
Отмечается фазность течения ТБ: 1) начальная фаза - стандартное реагирование в экстремальных ситуациях- до 2-х суток; 2) фаза неустойчивой стабилизации систем жизнеобеспечения, когда наблюдается интенсификация общего и местного метаболизма; 3)" фаза восстановления исходного функционального состояния главных систем жизнеобеспечения, - через 2-3 недели после травмы [98].
По тяжести течения ТБ выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы; по клиническому течению - осложненную и неосложненную; по исходам -благоприятную и неблагоприятную, по преобладанию недостаточности органов и систем: мозговую, легочную, сердечную, почечную, печеночную, желудочно-кишечную и смешанную формы ТБ [268]. Э.А.Нечаев и соавторы выделяют три периода ТБ: 1) период шока (12-48 ч); vi 2) ранний послешоковый или период полиорганной недостаточности (3-14 дней); 3) период инфекционных осложнений (от 2 недель до 1 месяца и более). При этом локализация травмы придает клинической картине ТБ специфические симптомы [42, 63, 196]. По данным П.Г.Брюсова и соавторов, ТБ при сочетанных ранениях в Афганистане развилась в 82% случаев, причем только в 38,1% случаев она протекала без осложнений [31]. Висцеральная патология выявлена у 28,9% раненых в Афганистане и у 27,6% раненых в Чечне [259].
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является самым распространенным видом травматической патологии. Поскольку травме подвергается в основном наиболее активная и работоспособная часть населения в возрасте от 25 до 40 лет, этот аспект имеет важное социально-экономическое значение. Более 50% больных, перенесших ЧМТ, утрачивают трудоспособность [264, 296, 301, 335]Г "
Одной из ведущих причин стойкой нетрудоспособности этих лиц в последствии являются психические расстройства, которые после тяжелой травмы присутствуют у 100% больных [203].
К неспецифическим признакам ТБ можно отнести проявления общего адаптационного синдрома (или системной постагрессивной реакции), лихорадку, боли, общее недомогание, физическую и эмоциональную вялость. Исследователи отмечают также и другие особенности ТБ как нозологической единицы, а именно: внезапность начала и отсутствие скрытого периода; наличие раны и вызванных ею} последствий - кровопотери, нарушения структуры и функций поврежденных органов, кровообращения и газообмена; наличие большого числа клинических форм течения болезни в зависимости от локализации, характера и тяжести повреждения [268].
Психодиагностические исследования
С этой целью в госпиталях создаются отделения восстановительного лечения, предназначенные для проведения медицинской реабилитации раненых и больных, использующие нелекарственные методы лечения (физиотерапевтический метод, лечебная физкультура, психотерапия, рефлексотерапия). Одним из приоритетных направлений госпитального этапа является образование больных, выработка у них устойчивой мотивации на активное участие в дальнейшем реабилитационном процессе [232].
Санаторный этап реабилитации осуществляется на базе санаторно-курортных учреждений МО РФ. В комплексе реабилитационных мероприятий санаторно-курортное лечение травматической болезни и ее-последствий занимает особое место. Медицинская реабилитация на санаторном этапе имеет ту особенность, что лекарственная терапия не является ведущей, хотя назначается при наличии показаний [136, 142].
Амбулаторно-поликлинический этап - реабилитации осуществляется на базе диагностических центров, военных поликлиник, медицинских пунктов воинских частей и является центральным в реабилитационной схеме не только потому, что на нем пациент находится наиболее длительное время. На данном этапе формируются новые аспекты реабилитации, определяется режим труда и быта, сроки плановой госпитализации, показания к плановому санаторно-курортному лечению и проводится санаторный отбор, ведется перманентное динамическое наблюдение за состоянием здоровья, своевременно выявляются его нарушения, планируется и осуществляется система оздоровительных и профилактических мероприятий [293, 310]:
В целом программа реабилитации раненых на амбулаторно-поликлиническом этапе не может считаться полностью разработанной и требует дополнительного исследования [295].
Основными задачами амбулаторно-поликлинического этапа являются: диспансерное динамическое наблюдение и рациональное трудоустройство раненых (больных), поддержание их трудоспособности на достигнутом уровне или повышение ее [182, 294].
Важным является степень реабилитации пациентов с различными осложнениями ТБ, достигнутая к моменту выписки из стационара. Если осложнение сохраняется, на амбулаторно-поликлиническом этапе необходимо продолжить активное и подчас длительное наблюдение с осуществлением реабилитационных мероприятий [52, 181, 231].
На основе принципов реабилитации базируется клиническая индивидуализация больных, дополняемая фазой течения, оценкой тяжести состояния больного, характером осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. Соответственно этому строятся диагностические и лечебные процессы, как составные компоненты реабилитационной программы [136]. " - Общие синдромы ТБ патогенетически связаны с присущими ей патологическими изменениями органов, поэтому синдромно-патогенетическая терапия не противоречит общему лечению этой болезни, а конкретизирует и индивидуализирует его [304]. К примеру, органопатология сердечно-сосудистой системы у пострадавших в зонах локальных конфликтов обусловлена либо психосоматическими механизмами (вегетососудистая или
нейроциркуляторная дистония) либо метаболическими нарушениями, ведущими к развитию миокардиодистрофии, которая в свою очередь может быть и прямым следствием первичной кардиопатологии - закрытой травмы сердца [12, 48, 52, 128, 144] .
Медико-психологическая реабилитация раненых с реакциями боевого стресса представляет собой s систему мероприятий, направленных на предупреждение хронизации психических расстройств, развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате бое-и трудоспособности, и на более раннее возвращение военнослужащих к профессиональной деятельности [185]. В зависимости от выраженности отклонений от нормы психического здоровья в процессе реабилитации необходима лекарственная терапия, особенно при стойких признаках пограничных расстройств, неподдающихся оперативной коррекции психологическими или нейрофизиологическими методами. Показания к фармакотерапии должны основываться на результатах психодиагностики и оценке эффективности других мероприятий [168, 169, 184, 254, 404]. По данным Е.В.Снедкова, у 65-90% военнослужащих в связи с выявленными психическими расстройствами применялась их фармакологическая коррекция [254].
У военнослужащих, находящихся на стационарном лечении в связи с травмами, ранениями и тяжелыми заболеваниями, прежде всего, нарушается эмоциональная сфера, отсутствует адекватная оценка происходивших событий, снижены коммуникативные качества и самооценка. Поэтому в применении различных методов психокоррекции и психотерапии нуждаются практически все участники боевых действий [21,166, 184].
Признано, что наиболее оптимальным в лечении конкретных больных или раненых с определенной формой расстройства психологического или психосоматического характера является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, опирающаяся на теоретические положения «патогенетической» психотерапии [154, 165, 254].
Эти положения достаточно хорошо согласуются с возможностью применения разнообразных психотехник из других направлений (психоанализ, гештальт-терапия, НЛП и т.д.), подчиненных основным целям и задачам патогенетической психотерапии.
Структура психических расстройств у участников локальных конфликтов в подостром периоде травматической болезни
При изучении адаптационных реакций у раненых, поступивших на реабилитацию, было выявлено, что у подавляющего большинства пациентов (90,3%) имели место нарушения адаптации различной степени выраженности, в т.ч. почти у 17% больных - состояние дезадаптации. Состояние полной адаптации сохранялось лишь в 9% случаев.
Полученные данные свидетельствуют о перенапряжении адаптационных процессов у раненых. Поскольку устранение остаточных явлений вторичных посттравматических иммунодефицитов является одним из важных аспектов реабилитации пострадавших, нами также были изучены особенности иммунологического статуса раненых в функционально-восстановительном периоде ТБ (таблица 24). Как видно из данных таблицы 24, иммунный статус раненых при поступлении в госпиталь характеризовался снижением абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, а также их хелперной и супрессивной функции, умеренным повышением числа В-лимфоцитов и снижением иммуно-регуляторного индекса (ТхТс), отсутствием нарастания концентрации сывороточных иммуноглобулинов.
Аналогичные тенденции наблюдались у раненых со стороны клеточного иммунитета: незначительное снижение процента фагоцитоза и его завершенности.
Использование в период реконвалесценции ТБ метода NHP для оценки параметров качества жизни позволило установить, что у подавляющего большинства пострадавших (98,7%) отмечалось снижение основных показателей, включаемых в понятие «качество жизни». Результаты, полученные при применении шкал NHP, представлены в таблице 25. Таблица 25 Показатели качества жизни раненых при первичном обследовании (баллы) Шкалы NHP Значения (М±т) Норма для общей популяции (мужчины 20- 44 лет) Энергичность 56,71±3,25 87,26-94,51 Болевые ощущения 83,29 ±2,43" 97,95 - 98,97 Эмоциональные реакции 57,43 ±2,54 81,75-92,46 Сон 46,74 ±3,66 80,83 - 94,37 Физическая активность 85,14 ±1,38 98,24 - 98,54
ИПНЫЧ ИМ , Среди всех шкал параметров качества жизни, как следует из таблицы 25, наибольшее снижение числовых значений отмечено по показателям «Сон» и «Эмоциональные реакции» (более, чем на 35% и 30% от нижней границы нормы соответственно), что косвенным образом подтверждает наличие у большинства раненых психических нарушений значительной степени тяжести. Наименее сниженными оказались показатели по шкале «Физическая активность» (менее чем на 15% от нижней границы нормы), что может лишний раз свидетельствовать о доминирующей роли расстройств психологического плана перед соматическими проблемами в формировании сложного комплекса последствии боевой травмы, затрудняющего в дальнейшем адаптацию ветеранов к мирной жизни.
Относительно невысокие цифры средней ошибки и дисперсии по этим шкалам также могут являться определенным доказательством справедливости полученных результатов и правильности критериев первичного отбора.
Медицинская реабилитация военнослужащих с последствиями ранений, проводилась на базе травматологического отделения и включала ряд стандартных общепринятых мероприятий в условиях многопрофильного госпиталя. Описание базовой программы восстановительного лечения представлено в главе 2. Результаты ее применения использовали для сравнения с эффективностью реабилитации по разработанной нами оптимизированной программе с широким применением новых медицинских технологий.
В таблицах 26, 27, 28, 29 и рис. 1. приведены данные, характеризующие динамику основных клинико-функциональных показателей раненых 1-й группы, лечившихся по обычно применяемой в условиях госпиталя программе.
Реабилитационные мероприятия по общепринятой базовой схеме в целом оказали положительное воздействие на обследуемый контингент (54 чел), хотя проводились без выделения преобладающего сопутствующего патогенетического синдрома.
Пациенты отмечали улучшение самочувствия; уменьшились жалобы на слабость, быструю утомляемость, боли в области ранения, раздражительность, трудности засыпания и ночные сновидения с эпизодами боя, снизилось беспокойство за состояние собственного здоровья.
Однако, при лабораторно-функциональных исследованиях положительная динамика большинства показателей у пациентов 1-й группы оказалась несущественной. "( ! 1- " Так, в среднем по результатам лечения 1-й группы пациентов (54 чел), получавших традиционный общепринятый базисный курс реабилитационных мероприятий, как показано в таблице 26, выявлено достоверное повышение гемоглобина и снижение СОЭ в общеклиническом анализе крови.
Медицинская реабилитация раненых на амбулаторно-поликлиническом этапе
Как показано на рисунке 5, при повторном обследовании пациентов без признаков психической дезадаптации в данной группе увеличилось в 3 раза - 21 чел (39,6%). Доля психологических стрессовых реакций уменьшилась почти на 15%. Отмечалось также снижение количества пациентов с патологическими психогенными реакциями (10/18,9%). Признаки ПТСР при контрольном исследовании пациентов 3-й группы оставались у 6 человек (11,3%).
Таким образом, применение ЭПТ в комплексе с общепринятыми стандартными подходами к лечению данной категории пациентов способствовало положительной динамике функционального и психофизиологического состояния у раненых 3-й группы, что свидетельствует о целесообразности включения этого метода в реабилитационную программу. Приводим клинический пример, демонстрирующий эффективность реабилитационной программы с включением предложенного метода.
Больной С, 32 года. В августе 2003 г получил сочетанное ранение правого бедра и средней трети левого плеча и поступил на реабилитацию в травматологическое отделение 6-го ЦВКГ на 38 сутки после ранения с диагнозом: состояние после ампутации верхней трети правого бедра с последствиями сочетанного ранения средней трети левого плеча. ПТСР, астено-депрессивная реакция с вегетативными включениями. При поступлении предъявлял жалобы на затрудненное засыпание, повышенную раздражительность, боли в областй ампутированной конечности, фантомные боли, периодический дискомфорт в области правого подреберья.
При осмотре: к беседе не расположен, неохотно рассказывает о пережитом, указывает, что после ампутации постоянно думал о том, как будет жить инвалидом, беспокоили часто неприятные сновидения, связанные с участием в боевых действиях. Заметно выражена вегетативная лабильность в виде игры вазомоторов лица, гипергидроза, учащенного сердцебиения. Настроение с гипотимным оттенком. При психофизиологическом исследовании: С- 3,2; А-3,06; Н- 2,6; ЛТ- 32,3; РТ- 41,1. При стандартизованном многопрофильном 1 исследовании личности - высокий уровень ипохондрических, депрессивных и тревожных проявлений. По данным теста Люшера - значительные признаки вегетонестабильности и снижение уровня невротизации. При первичном ЭЭГ- исследовании: снижение амплитудного уровня с учащением активности.
При первичном объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд/мин., ритмичный, АД135/ 85 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Органы грудной и брюшной области без особенностей.
Общий анализ крови — гипохромная анемия, СОЭ — 24 мм/ч. Биохимия крови: достоверное повышение аминотрансфераз. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости, синусовая тахикардия. На ЭХОКГ - признаки гиперкинетического режима работы сердца. ФВД - исследование: ЧД- 22,1, признаки гипервентиляции. При исследовании адаптации — неполная адаптация 2 степени. Иммунный статус - снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, их хелперной и супрессивной функции. Показатели качества жизни: энергичность 54,2 балла, эмоциональные реакции - 54,1 балла, сон — 42,8 балла, физическая активность - 71,2 балла.
Программа реабилитации включала: щадящий режим, лечебное питание, медикаментозная терапия, включающая общеукрепляющие, ноотропы (мексидол) и седативные препараты растительного происхождения (фитоседан), адаптогены (мумие-шиладжит), ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, магнитотерапия, 12 сеансов электропсихотерапии.
В результате проведенного лечения достигнуто значительное улучшение общего состояния пациента, отмечалась положительная динамика основных клинических проявлений: перестали беспокоить кошмарные сновидения, выровнялся фон настроения, отмечался выраженный противоболевой эффект, что способствовало улучшению качества сна и жизни в целом. У пациента появилась уверенность в восстановлении здоровья, что позволяло ему теперь строить планы на будущее.
При контрольном психофизиологическом исследовании: С-4,4, А- 4,0, Н- 4,5, ЛТ -29,0, РТ- 36,0. СМИЛ - снижение уровня тревожности и психастеничности. По данным теста Люшера — снижение уровня невротизации и вегетативной неустойчивости. При ЭЭГ исследовании достоверное снижение тета-ритма, повышение и восстановление частотно-пространственной структуры альфа-ритма.
При объективном исследовании: пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясньїФ ЧД -16 в мин. Общий анализ крови - в норме. СОЭ-12мм/ч. Биохимия крови - без особенностей. ЭКГ - ритм синусовый, уменьшение признаков гипертрофии левого желудочка. ТПРГ - нормокинетический тип гемодинамики, достоверное повышение моды, снижение ее амплитуды, индекса напряжения, индексов Кердо и Хильдебранта свидетельствовало об улучшении вегетативной регуляции деятельности внутренних органов. Показатели функции внешнего дыхания имели тенденцию к улучшению, хотя и не достигли контрольного уровня. При исследовании адаптации - неполная адаптация 1 степени. Показатели качества жизни: энергичность - 62,1 балла, эмоциональные реакции - 66,4, сон"-58,"4 балла, физическая активность- 93,2 балла.
Таким образом, проводимая4 терапия с включением курса сеансов электропсихотерапии позволила оптимизировать результаты реабилитации значительным восстановлением психического и физического статуса пациента.
Реабилитация раненых с применением полирецепторной релаксации Пациенты 4-й группы (52чел.) в дополнение к общепринятому курсу лечения проходили курс полирецепторной релаксации (ПРР). В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика большинства показателей, особенно внешнего дыхания и тонуса вегетативной нервной системы у пациентов с гипервентиляционным синдромом (ГВС). У раненых (17 чел) с ГВС отмечалась высокая корреляционная связь гипервентиляции с уровнем личной и реактивной тревожности (г = 0,52, г = 0,61), что свидетельствовало о психогенном характере изменений внешнего дыхания.
В результате реабилитации раненых 4-й группы с нарушением вентиляционной функции легких по оптимизированной программе с применением ПРР у всех пациентов было отмечено улучшение общего состояния, прекращение кашля, уменьшение или исчезновение одышки при физической нагрузке, улучшение настроения. Данные, полученные при контрольном исследовании; представлень! в таблицах 38, 39, 40, 41.
