Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные тенденции в лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого (обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общие данные 24
2.2. Клинико-демографическая характеристика пациентов
2.2.1. Основная группа 26
2.2.2. Контрольная группа 28
2.2.3. Группа промежуточного анализа 31
2.3. Сравнение исходных клинический и демографических характеристик основной и контрольной групп 33
2.4. Оценка критериев эффективности лечения и статистическая обработка данных 35
2.5. Предлучевая топометрия и методика лучевой терапии 36
ГЛАВА 3. Результаты лучевой терапии периферического немелкоклеточного рака легкого .
3.1. Ранние и поздние осложнения лучевой терапии 47
3.2. Непосредственная эффективность лучевой терапии 52
3.3. Показатели выживаемости
3.3.1. Основная группа 54
3.3.2. Контрольная группа 63
3.3.3. Сравнение показателей выживаемости в основной и контрольной группах 3.4. Анализ рецидивов 78
3.5. Экономические аспекты лучевой терапии рака легкого с использованием среднего фракционирования 81
Заключение 83
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Клинико-демографическая характеристика пациентов
- Сравнение исходных клинический и демографических характеристик основной и контрольной групп
- Непосредственная эффективность лучевой терапии
- Сравнение показателей выживаемости в основной и контрольной группах 3.4. Анализ рецидивов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лучевая терапия рака легкого всегда сталкивалась с трудной дилеммой между необходимостью подведения высоких суммарных очаговых доз к опухоли и риском тяжелых лучевых повреждений жизненно важных органов грудной клетки, в первую очередь легких и пищевода. В течение многих лет над решением этой проблемы работали как клиницисты-радиологи, так и радиобиологи. В результате, с одной стороны, клиническими исследованиями была доказана нецелесообразность профилактического облучения непораженных лимфатических узлов средостения и возможность ограничения объема мишени опухолью и пораженными группами регионарных лимфатических узлов [Slotman B.J., Antonisse I.E., Njo K.H , 1996, Senan S., Burgers S., Samson M.J. et al., 2002]. С другой стороны и практически одновременно, экспериментально была доказана возможность подведения высоких разовых и суммарных очаговых доз к малым объемам легочной ткани [Robertson J.M., Ten Haken R.K., Hazuka M.B. et al., 1997]. Обобщение результатов этих исследований позволило теоретически обосновать возможность существенного повышения суммарных очаговых доз для лечения периферических опухолей легкого [Fowler J.F., Tom W.A., Fenwick J.D. et al., 2004]. В свете этих данных, понятен интерес к использованию гипофракционирования при лучевой терапии рака легкого, как, в прочем, и при опухолях других локализаций (молочная железа, простата) [Yixiang Liao, M. Joiner et al., 2010, Vicini F., Winter K., Wong J. et al., 2010].
Цель исследования – улучшение непосредственных и отдаленных результатов лучевого лечения больных периферическим немелкоклеточным раком легкого путем увеличения разовой очаговой дозы и эквивалентной суммарной очаговой дозы.
Задачи исследования.
1. Разработать методику лучевой терапии средними фракциями периферического немелкоклеточного рака легкого у больных, неоперабельных по сопутствующим заболеваниям или распространению опухоли.
2. Оценить раннюю и позднюю токсичность лучевой терапии средними фракциями периферического немелкоклеточного рака легкого.
3. Оценить непосредственный эффект лучевой терапии средними фракциями периферического немелкоклеточного рака легкого.
4. Оценить отдаленные результаты (показатели выживаемости) лучевой терапии средними фракциями данной группы больных.
5. Изучить частоту и структуру рецидивов немелкоклеточного рака легкого после лучевой терапии средними фракциями.
Научная новизна.
Разработана и апробирована на практике методика лучевой терапии периферического немелкоклеточного рака легкого с использованием среднего фракционирования (3-4Гр) и увеличением эквивалентной суммарной очаговой дозы до 72-84Гр.
Доказана приемлемая токсичность разработанной методики даже у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.
Выявлено улучшение отдаленных результатов лечения и возможность локального излечения у половины больных.
Практическая значимость.
Показана возможность проведения лучевого лечения по предложенной методике на наиболее распространенном в нашей стране радиологическом оборудовании и двухмерном дозиметрическом планировании.
Доказана целесообразность проведения радикального лучевого лечения пожилых больных периферическим раком легкого, неоперабельных по сопутствующим заболеваниям.
Внедрение предлагаемой методики позволяет повысить эффективность использования радиологического оборудования и коечного фонда радиологических отделений за счет сокращения количества сеансов лучевой терапии с 30-33 до 15-20 и сокращения длительности курса лучевой терапии с 6-6,5 недель до 3-4 недель.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лучевая терапия средними фракциями периферического немелкоклеточного рака легкого с увеличением эквивалентной суммарной очаговой дозы улучшает результаты лечения по сравнению с лучевой терапией со стандартным уровнем суммарной очаговой дозы (60Гр).
2. Лучевая терапия периферического рака легкого по предлагаемой методике не приводит к тяжелым лучевым повреждениям жизненно важных органов.
Внедрение результатов исследования.
Предложенная методика внедрена в клиническую практику в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 работы в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии", Москва, 25-26 сентября 2007, "Научно-практических конференциях РНЦРР", Москва, 11 декабря 2009г, 12 марта 2012г; "I Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов", Москва, 05-09 декабря 2011г.; заседании секции лучевой терапии Московского общества медицинских радиологов, Москва, 29 февраля 2012г.; конференции ESTRO 30, Лондон, 8-12 мая 2011; конференции ESTRO 31, Барселона, 09-13 мая 2012г.; VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология 2012", Москва, 30 мая - 1 июня 2012г.
Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГБУ РНЦРР Минздрава РФ 21 мая 2012г
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 136 источников, из них 17 отечественных и 119 иностранных. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 12 рисунками.
Клинико-демографическая характеристика пациентов
В течение, по крайней мере, последних 30 лет критерием качества лучевой терапии рака легкого было строгое следование положениям концепции радикализма. Согласно этим положениям, в зону облучения при немелкоклеточ-ном раке легкого (НМРЛ) необходимо включать: опухоль с прилежащими отделами легочной ткани, лимфатические сосуды, идущие от опухоли к регионарным лимфатическим узлам, регионарный лимфатический коллектор (корень легкого и средостение), даже при отсутствии регионарных метастазов [14, 102]. Как правило, применяется классический режим фракционирования по 2Гр ежедневно, СОД бОГр, либо 66-70Гр при расщепленном курсе лечения.
Внедрение в практику этой программы в 70-х годах прошлого века позволило несколько улучшить результаты лучевого лечения НМРЛ. При увеличении СОД с 40Гр до бОГр количество внутригрудных рецидивов уменьшилось с 52% до 33%, а трехлетняя выживаемость увеличилась с 5% до 15% [10, 34,69].
С тех пор и до настоящего времени результаты лучевого лечения НМРЛ остаются стабильно низкими: медиана выживаемости 9-10 месяцев, 2-летняя выживаемость 26-54%, 5-летняя 6-13% [15, 116].
Не выявляется достоверных различий в продолжительности жизни больных НМРЛ, пролеченных по паллиативной и радикальной программам. Лучевая терапия не входит в число прогностических факторов, определяющих продолжительность жизни больных НМРЛ [130].
Однако у отдельных групп больных НМРЛ результаты лучевого лечения существенно лучше и дают основания для определенного оптимизма. У больных без регионарных метастазов (No) после радикального лучевого лечения в дозах 60-70Гр трехлетняя болезнь-специфичная выживаемость варьировала в зависимости от размеров первичной опухоли от 49% (ТІ) до 26% (ТЗ), а вероятность трехлетнего локального контроля составляла при ТІ - 89%, при Т2 10 61%, при ТЗ-42% [67]. Из представленных данных следует, что в традиционном диапазоне суммарных очаговых доз (60-70Гр) возможна эрадикация только опухолей малого диаметра (1-2см). Опухоли большего размера требуют доз более 70Гр [128].
Клинические результаты подтверждаются исследованиями радиочувствительности опухолевых клеток in vitro. Фракция клеток, выжившая после облучения в дозе 2Гр (SF2) составила при плоскоклеточном раке 0,49, при крупноклеточном раке легкого - 0,52, при аденокарциноме - 0,43 [37]. Отмечена также значительная вариабельность радиочувствительности опухолевых клеток при НМРЛ: SF2 составляет от 0,25 до 0,95 [28].
Необходимо помнить, и о таком радиобиологическом эффекте, не отражаемом кривыми выживаемости, как пониженная клоногенность облученных опухолевых клеток, либо полная утеря ими способности к делению (senescence) при сохранении жизнеспособности [17]. Клиническое значение этого феномена, может заключаться в существенном снижении скорости роста, длительной стабилизации размеров остаточной опухоли после лучевой терапии, либо медленной ее регрессии уже после окончания лучевого лечения. По-видимому, именно этот феномен объясняет имеющиеся в литературе существенные различия в частоте полной эрадикации опухоли, подтвержденной морфологически, и частоте рентгенологически констатируемого длительного локального контроля НМРЛ после лучевого лечения.
Использование полихимиотерапии при немелкоклеточном раке легкого не решает проблему эрадикации первичной опухоли. Даже у больных, чувствительных к химиотерапии последующая лучевая терапия существенно увеличивает длительность локального контроля опухоли по сравнению с продолжением химиотерапии с 31 недели до 158 недель [110]. По сравнению с лучевым лечением, химиолучевая программа с индукционной химиотерапией не увеличивает длительность локального контроля. Более перспективным представляется одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии, так как многие лекарственные препараты обладают радиосенсибилизирующими свойствами (цисплатин, таксаны, этопозид, гемцитабин) [32, 33, 39, 50, 91, 110, 115]. В классическом исследовании EORTC сочетание малых доз цисплатина ежедневно и лучевой терапии достоверно увеличило локальный контроль и выживаемость больных НМРЛ [125]. С другой стороны, применение 5-фторурацила как радиомодификатора при лучевой терапии НМРЛ оказалось неэффективным [5]. Кооперированное исследование, включившее 584 больных НМРЛ, также не выявило существенного радиосенсибилизирующего действия карбоплатина (15 мг/кв.м. ежедневно перед сеансом лучевой терапии). Локальный контроль опухоли в течение года составил 72% и 66% соответственно, Р = 0,2 [46]. По данным отечественных авторов, при одновременном проведении химиотерапии и лучевой терапии в режиме ускоренного гиперфракционирования, полный и выраженный эффект лечения со стороны первичной опухоли в легком достигнут у 65.7% (23) пациентов. А трехлетняя выживаемость в группе одновременного химиолучевого лечения составила 37.5%, медиана - 17мес, против 14.5% и 9.5 мес. соответственно в группе пациентов, получавших только лучевое лечение [9].
Анализ результатов лучевого лечения НМРЛ как в нашей стране, так и за рубежом показывает, что для существенного улучшения результатов необходимо одновременно решить три задачи. 1. Увеличить степень лучевого повреждения опухоли. 2. Уменьшить или по крайней мере не увеличить степень лучевого повреждения нормальных тканей (в первую очередь, пищевода и легких) [29,31]. 3. Удержать сроки лечения в разумных рамках (максимально 3-4 недели). Последнее требование имеет не только экономическую подоплеку, но и радиобиологическое обоснование, обусловленное феноменом репопуляции опухолевой ткани через 3-4 недели после начала лучевого лечения [134].
Наиболее очевидным путем решения первой задачи является увеличение суммарной очаговой дозы. Если при СОД бОГр полная регрессия опухоли достигается только в 17% случаев [21], то при СОД 80Гр-85Гр вероятность ло 12 кального контроля возрастает до 50% - 80% в зависимости от размеров опухоли [78, 83]. По результатам многофакторного анализа у больных НМРЛ без регионарных метастазов вероятность локального контроля опухоли определяет только СОД лучевой терапии [67, 77]. Доказано также, что излечение первичной опухоли существенно влияет на выживаемость и фактически определяет ее при локальных стадиях НМРЛ [83].
Одним из основных факторов, препятствующих интенсификации лучевого лечения НМРЛ, является высокая радиочувствительность легких. Обширную литературу по этому вопросу можно суммировать следующим образом.
1. Легкие относятся к радиочувствительным органам. Нарушения диффузии СО выявляются уже при СОД 13Гр [99, 113]. Степень лучевого повреждения легких определяется в большей мере разовой очаговой дозой, нежели длительностью курса лучевой терапии.
2. Легкие относятся к органам, в котором структурные единицы функционируют параллельно и независимо друг от друга[135], поэтому степень клинических проявлений лучевого повреждения легких, как ни в каком другом органе зависит от объема облученной легочной ткани [40]. Подчеркнем именно клинических проявлений ибо, как показали экспериментальные работы, выполненные на легких свиней, степень морфологических изменений в облученных отделах легких определяется только дозой и не зависит от объема облученной легочной ткани [54].
3. Выявлена прогностическая значимость различных количественных показателей, характеризующих объем легочной ткани облученной, в дозе более 20Гр, ЗОГр (V20, V30), среднюю дозу на легкое (MLD) [53]. Несмотря на некоторые разногласия, касающиеся выбора наиболее информативного из них, в целом большинство авторов полагает, что определение этих показателей на стадии планирования лучевой терапии позволяет достаточно уверенно прогнозировать риск развития пульмонита при различных методиках облучения [112].
Сравнение исходных клинический и демографических характеристик основной и контрольной групп
Формирования компьютерной базы данных и их статистическая обработка выполнена на персональном компьютере с помощью программы «ТАБ», разработанный совместно с отделом АСОМИ РНЦРР а также электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.6.0. При этом соблюдались рекомендации для медицинских исследований. Количественные переменные описывались следующим показателями: числом наблюдений, средним арифметическим значением, медианой, стандартным отклонением от среднего значения. Непосредственный эффект лечения в различные сроки наблюдения оценивался в соответствии с критериями RECIST [121], согласно которым степень регрессии опухоли определяется по ее наибольшему диаметру, измеряемому по компьютерным томограммам. Полная регрессия соответствует отсутствию тени опухоли, частичная регрессия - уменьшению ее не менее чем на 30%, прогрессирование - увеличению наибольшего диаметра не менее чем на 20%, стабилизация - все остальные случаи. В качестве критерия значимости различий использовался t-критерий Стьюдента.
Для анализа отдаленных результатов рассматривались следующие показатели выживаемости: общая выживаемость - промежуток времени от начала лечения до смерти больного от основного заболевания или происшедшей по любой другой причине. болезнь-специфичная выживаемость - промежуток времени от начала лечения до смерти больного от основного заболевания. выживаемость без локального рецидива, учитывающая как финальное событие только возобновление роста первичной опухоли. безрецидивная выживаемость, учитывающая как финальное событие любой вид рецидива заболевания. Выживаемость больных оценивалась интервальным методом с помощью построения таблиц дожития, рекомендованных Международным противораковым союзом (UICC) и Всемирной организацией здравоохранения по дате последнего обследования [2, 11, 36], методом Каплана-Майера, при оценке статистической значимости применялись лог-ранговый критерий. Статистически значимыми считались результаты по всем применяемым методам при р 0,05.
Все математические вычисления выполнены на персональном компьютере. Ранняя и поздняя токсичность лучевого лечения классифицировалась по критериям RTOG/EORTC [35]: 0 - отсутствие реакций. 1 - незначительная реакция. 2 - умеренно выраженная реакция. 3 - тяжелая реакция. 4 - осложнение, угрожающее жизни больного. 5 - смерть вследствие осложнений от лучевой терапии.
Ранняя токсичность — осложнения лучевой терапии возникшие в сроки до 90 дней включительно от начала ее проведения.
Поздняя токсичность - осложнения лучевой терапии, возникшие в сроки более 90 дней от начала ЛТ.
Изучался также характер рецидивов. Выделялись локальные рецидивы (истинные рецидивы первичной опухоли), регионарные рецидивы в лимфатических узлах средостения, надключичных лимфатических узлах, отдаленные метастазы, а также смешанные рецидивы (истинные рецидивы, регионарные рецидивы и отдаленные метастазы в любом сочетании).
Разработка рациональных подходов к проведению лучевой терапии периферического рака легкого является одним из решающих условий успешного лечения. В соответствии с общепринятой концепцией предлучевой топомет 37 рий, определяемый объем опухоли (GTV) формировался в результате комплексного обследования пациента перед началом противоопухолевого лечения, по результатам компьютерной томографии, рентгенологического исследования органов грудной клетки, ультразвукового исследования, а в некоторых случаях использовалась позитронно-эмиссионная томография. Согласно современным понятиям определяемый объем опухоли может состоять из первичной опухоли, метастатически пораженных регионарных лимфоузлов, отдаленных метастазов. Топометрическая подготовка проводилась с использованием компьютерного томографа в таком положении больного, в котором предполагалось проводить лучевое лечение. В зависимости от локализации опухоли выбиралось положение больного: 1) лежа на спине; 2) лежа на животе. Пациентам объяснялась необходимость спокойного дыхания, как во время топометрической подготовки, так и во время сеансов лучевой терапии. План лучевого лечения определялся в соответствии с клинико-рентгенологическими данными: 1) локализация и распространенность опухоли; 2) глубина залегания опухоли; 3) синтопия и топография очага злокачественного роста и окружающих тканей. С помощью обычного маркера с тонким стрежнем, либо с помощью раствора фукорцина на коже больного отмечались тонкие линии по центральной продольной оси грудной клетке пациента и косо к ней. В соответствии с намеченными линиями к коже больного прикреплялись 2 рентгеноконтраст-ные метки. Исходя от места их пересечения, устанавливался центр опухоли, определялся центральный срез, которые в последующем отмечались на коже пациента тем же методом.
Непосредственная эффективность лучевой терапии
Показатель определялся как время от даты начала лечения до даты возобновления роста первичной опухоли.
Годичная, 2, 3 и 5-ти летняя выживаемость без локального прогрессирования составили в основной группе 87,6±4,4%, 74,3±6,6%, 65,6±8,2% и 57,4±10,6%, а в контрольной - 68,5±6,9%, 57,7±8,2%, 46,7±9,6% и 26,6±10,5% соответственно, различия статистически достоверны, р 0,05. При анализе выживаемости без локального прогрессирования в обеих группах различия достигли статистической достоверности, р=0.009.
Выживаемость без локального прогрессирования больных раком легкого в основной и контрольной группа.
Показатели пятилетней выживаемости без локального прогрессирования в зависимости от различных параметров рака легкого в основной и контрольной группах представлены в таблице 3.31. При меньших размерах первичного очага (4см и менее) - различия между основной (61,9±17,5%) и контрольной группами (13,3±11,4%) достигли статистической достоверности, р=0,002.При распространенных стадиях IIB-IV пятилетняя выживаемость без локального прогрессирования в основной группе достигла 37,2%, в то время как в контрольной группе в этой же категории пациентов ни у одного больного длительность локального контроля не достигла 5 лет, р=0,04. Таблица 3.31. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в зависимости от различных параметров рака легкого в основной и контрольной группах.
При опухолях ТІ-2 выживаемость без локального прогрессирования в основной группе достигла двукратного преимущества над контрольной группой (63,0% против 27,5%), р=0,02. Очевидно, что для стерилизации опухолей большего размера необходима дальнейшая интенсификация лучевого воздействия. Больший локальный контроль в основной группе достигнут также при железистом раке (62,4%) по сравнению с контрольной группой (21,6%), р=0,04. Большая эквивалентная суммарная очаговая доза на область первичного очага в основной группе, именно при железистом раке легкого, по всей видимости, оказалась решающей для такого высокого показателя локального контроля.
При среднем сроке наблюдения 24 месяца в основной группе прогресси-рование заболевания отмечено у 35 больных (53,8±6,2%), в контрольной группе при среднем сроке наблюдения 18,8 месяца - у 34 больных (66,7±6,6%). Ни у одного из больных с полной регрессией опухоли в наблюдаемый период времени не отмечено локального рецидива. В основной группе у 7 (10,7%) больных наблюдался только продолженный рост опухоли, у 2 (3,1%) - продолженный рост опухоли и метастатические очаги в других органах, у 3 (4,6%) - продолженный рост опухоли + рецидив в регионарных лимфатических узлах + отдаленные метастазы, у 2 (3,1%) - продолженный рост опухоли + регионарный рецидив, у 1 (1,5%) - рецидив в облученных регионарных лимфатических узлах, у 5 (7,7%) - рецидив в регионарных лимфатических узлах + генерализация, у 15 (23,1%) больных - только отдаленные метастазы (рис. 3.8). Всего локальное прогрессирование наблюдалось у 14 больных (21,5±5,1%), регионарные рецидивы - у 11 (16,9±4,6%), отдаленные метастазы - у 25 больных (38,4±6,0%).
Необходимо подчеркнуть, что при анализе рецидивов в обеих группах наметилась тенденция к снижению частоты как локальных, так и регионарных рецидивов в основной группе по сравнению с контрольной, однако, различия не достигли статистической достоверности, р 0,05 (табл. 3.32). Частота отдаленного метастазирования в обеих группах существенно не различалась, что свидетельствует о прогностической эквивалентности основной и контрольной групп.
При анализе рецидивов был выявлен лишь один случай изолированного регионарного рецидива в основной группе против пяти случаев в контрольной группе. Таким образом, включение в объем облучения только пораженных (по данным компьютерной томографии) лимфатических узлов, не привело к увеличению числа регионарных рецидивов. В то же время, наиболее часто в обеих группах было отмечено появление отдаленных метастазов (38% - в основной группе, 43% - в контрольной).
Применение разработанной методики лучевого лечения периферического рака легкого экономически выигрышно в сравнении с традиционном фракционированием. При оптимальном подходе длительность лучевого лечения при использовании исследуемой методики составляет 19-26 койко-дней (15-20 фракций, 5 раз в неделю). Применение стандартного фракционирования при оптимальном подходе предполагает использование 30-33 фракций, при этом длительность лучевого лечения составляет 40-45 койко-дней. Несложно подсчитать, что только за счет сокращения длительности лечения при использова 82 нии исследуемой методики по сравнению с классическим фракционированием, можно получить выигрыш в койко-днях от 35% до 42,2%-57,8%. Практически в той же пропорции снижается нагрузка на кабинеты лучевой терапии. Таким образом, существенно уменьшается стоимость лечения, увеличивается оборот койки в отделении лучевой терапии, увеличивается пропускная способность кабинетов лучевой терапии. При этом методика реализуется на стандартном оборудовании и ее внедрение не требует дополнительных материальных затрат.
Сравнение показателей выживаемости в основной и контрольной группах 3.4. Анализ рецидивов
При сравнении показателей болезнь-специфичной выживаемости внутри основной группы по параметру стадии Т различия не достигли статистической достоверности, р 0,05. В то же время, пятилетняя болезнь-специфичная выживаемость в подгруппе ТІ-2 сохранила тенденцию к ее улучшению в сравнении с подгруппой ТЗ-4 и достигла двухкратного преимущества.
Также как и при анализе общей выживаемости, сохраняется тенденция к увеличению болезнь-специфичной выживаемости в основной группе при меньшем размере опухоли, ее меньшей распространенности на окружающие анатомические структуры, регионарные лимфатические узлы.
Влияние морфологического варианта опухоли на болезнь-специфичную выживаемость представлена в таблице 3.9. Полученные показатели пятилетней болезнь-специфичной выживаемости в подгруппе с морфологическим вариантом аденокарцинома в 6 раз выше по сравнению с подгруппой плоскоклеточного рака, причем различия оказались статистически достоверными, р 0,05. Таблица 3.8. Болезнь-специфичная выживаемость больных раком легко го основной группы в зависимости от стадии заболевания.
Показатели безрецидивной выживаемости представлены в таблице 3.10. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в основной группе достигла 28,0±7,1%. Статистически достоверные различия получены при анализе безрецидивной выживаемости подгрупп по максимальному диаметру первичного очага. Более чем двукратное увеличение пятилетней безрецидивной выживаемости прослеживается и при анализе подгрупп относительно максимального диаметра первичного очага 4см, различия статистически достоверны, р 0,05, и выше в подгруппе при первичном очаге 4см и менее - 40,3±13,2%.
Показатели безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии представлены в таблице 3.11. При сравнении показателей безрецидивной выживаемости внутри основной группы по параметру стадии Т различия не достигли статистической достоверности, р 0,05. Однако, наметившаяся тенденция к улучшению показателей выживаемости сохраняется и при анализе безрецидивной выживаемости в подгруппах с меньшими размерами опухоли и отсутствием распространенности на окружающие ее анатомические структуры. Различия достигли статистической достоверности при анализе пятилетней безрецидивной выживаемости при сравнении I-IIA (36,7±12,7%) и IIB-IV стадий (13,4±7,3%), р 0,05. Таблица 3.11. Безрецидивная выживаемость больных раком легкого основной группы в зависимости от стадии заболевания.
Показатели безрецидивной выживаемости в зависимости от морфологического варианта опухоли представлены в таблице 3.12. Небольшое преимущество в пятилетней безрецидивной выживаемости в подгруппе железистого рака было недостоверным, р 0,05.
Показатели выживаемости без локального прогрессирования представлены в таблице 3.13. Пятилетняя выживаемость без локального прогрессиро 61 вания составили в основной группе достигла 57,4±10,6%. Статистически достоверные различия получены при анализе безрецидивной выживаемости подгрупп по максимальному диаметру первичного очага. Почти двухкратное увеличение выживаемости без локального прогрессирования прослеживается и при анализе подгрупп относительно максимального диаметра первичного очага 4см, различия статистически достоверны, р 0,05, и выше в подгруппе при первичном очаге 4см и менее - 61,9±17,5% против 37,3±15,3% соответственно.
Показатели выживаемости без локального прогрессирования в зависимости от стадии представлены в таблице 3.14. При сравнении показателей выживаемости без локального прогрессирования внутри основной группы по параметру стадии Т различия достигли статистической достоверности, р 0,05. Несомненно, что меньшие размеры первичного очага, его меньшая распространенность позволяет достичь локального контроля у половины больных при использовании исследуемой методики. Данный факт на наш взгляд явля 62 ется наиболее важным, так как непосредственно влияет на все показатели выживаемости.
Статистический анализ влияния морфологического варианта опухоли на показатели выживаемости без локального прогрессирования представлен в таблице 3.15. Пятилетнего локального контроля удалось добиться у 62,4±16,2% с морфологическим диагнозом аденокарцинома против 15,9±19,4% при плоскоклеточном раке в основной группе. Различия достигли статистической достоверности, р 0.05.
Показатели общей выживаемости представлены в таблице 3.16. Пятилетняя общая выживаемость в контрольной группе достигла 12,1±5,3%. Наметившаяся тенденция прослеживается также при анализе пятилетней выживаемости в подгруппах при первичном очаге 4см и менее против более 4см -12,7±7,5% против 6,8±6,3%, р 0,05.
Показатели общей выживаемости в зависимости от стадии представлены в таблице 3.17. Пятилетние результаты удалось оценить только в подгруппах IA-IIA стадия и ТІ-2, так как при более распространенном раке легкого 4 и 5 лет не прожил ни один больной. Общая выживаемость в подгруппах IA-IIA и Т1-2 достигли 24,6±10,9% и 13,9±6,4% соответственно. Несмотря на то, что при анализе общей выживаемости внутри данных подгрупп различия и не дос 64 тигли статистической значимости, р 0,05, прослеживается тенденция к ее увеличению при менее распространенных процессах.
При анализе влияния морфологического варианта опухоли на показатели общей выживаемости не отмечено статистически значимых различий, р 0,05. Болезнь-специфичная выживаемость.
Показатели болезнь-специфичной выживаемости представлены в таблице 3.19. Пятилетняя болезнь-специфичная выживаемость достигла 17,6±7,1% в контрольной группе. Пятилетняя болезнь-специфичная выживаемость при размерах первичной опухоли 4см и менее достигла 19,8±10,1% против 9,3±8,4% при размерах первичной опухоли более 4см, р 0,05. Однако, при меньшем размере первичного очага показатели болезнь-специфичной выживаемости выглядят более удовлетворительными, хотя различия и не достигли статистической достоверности.
Показатели болезнь-специфичной выживаемости представлены в зависимости от стадии представлены в таблице 3.20. Как и при анализе общей выживаемости, при меньшей распространенность злокачественного процесса показатели болезнь-специфичной выживаемости оказались более высокими, и достигли достоверности при их анализе между IA-IIA и IIB-IV стадией рака легкого, р 0,05. Таблица 3.20. Болезнь-специфичная выживаемость больных раком легкого контрольной группы в зависимости от стадии заболевания.
Похожие диссертации на Лучевая терапия средними фракциями периферического немелкоклеточного рака легкого
