Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе и клинике дисциркуляторной энцефалопатии .15
1.1. Медицинские и социальные аспекты дисциркуляторной энцефалопатии .15
1.2. Современное представление об эпидемиологии, этиологии и патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии 16
1.3. Современные методы лечения больных дисциркуляторнойэнцефалопатией ..22
1.3.1. Медикаментозное лечение дисциркуляторной энцефалопатии 23
1.3.2. Немедикаментозное лечение дисциркуляторной энцефалопатии 25
1.4. Патогенетическое обоснование применения динамической электронейростимуляции в лечении дисциркуляторной энцефалопатии 29
Глава II. Материалы и методы 36
2.1. Материал исследования .36
2.2. Методы исследования .52
2.2.1. Оценка субъективных симптомов дисциркуляторной энцефалопатии .52
2.2.2. Исследование неврологического статуса .53
2.2.3. Методы нейропсихологического исследования 55
2.2.4. Методы исследования психологического статуса .57
2.2.5. Исследование уровня когнитивных расстройств .58
2.2.6. Исследование качества жизни 59
2.2.7. Функциональные методы исследования 60
2.3. Оценка эффективности лечения .61
2.4. Методы лечения .65
2.5. Статистическая обработка полученных результатов .72
Глава III. Эффективность применения динамической электронейростимуляции в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией i-ii стадии в условиях санатория 73
3.1.Влияние динамической электронейростимуляции на клинику дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии на фоне комплексного лечения в условиях санатория .73
3.2. Результаты исследования кратковременной памяти, внимания у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии на фоне комплексного лечения в условиях санатория 78
3.3. Результаты исследования психоэмоционального статуса у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии на фоне комплексного лечения в условиях санатория .82
3.4. Результаты исследования качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии на фоне комплексного лечения в условиях санатория .87
3.5. Оценка эффективности влияния на мозговой кровоток динамической электронейростимуляции у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии по результатам реоэнцефалографии на фоне комплексного лечения в условиях санатория .90
3.6. Непосредственная эффективность комплексной реабилитации больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии на фоне комплексного лечения в условиях санатория 93
Глава IV. Результаты катамнестического исследования больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии 95
4.1. Результаты катамнестического исследования субъективных симптомов у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии через 6 месяцев после комплексного лечения 95
4.2. Результаты катамнестического исследования качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии через 6 месяцев после комплексного лечения .97
Заключение 100
Выводы .113
Практические рекомендации .115
Список литературы
- Современные методы лечения больных дисциркуляторнойэнцефалопатией
- Оценка субъективных симптомов дисциркуляторной энцефалопатии
- Результаты исследования кратковременной памяти, внимания у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии на фоне комплексного лечения в условиях санатория
- Результаты катамнестического исследования качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии через 6 месяцев после комплексного лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств [Штульман Д.Р. и соавт., 2008; Чуканова Е.И., 2009; Bogousslavsky J., 2005].
ДЭ является предпосылкой развития инсульта, неврологические и психические расстройства вследствие которого могут служить причиной тяжелой инвалидизации и смертности больных, что является актуальной проблемой современной неврологии [Шахпаронова Н.В. и соавт., 2010; Живолупов С.А. и соавт., 2012].
Распространенность ДЭ составляет 70-100 случаев на 100000 человек населения [Шахпаронова Н.В. и соавт., 2008]. По данным эпидемиологических исследований, на долю ДЭ приходится около 67% от всех цереброваскулярных заболеваний [Маслова Н.Н. и соавт., 2010].
Традиционным методом лечения ДЭ остается комплексная медикаментозная терапия с использованием различных групп препаратов: вазоактивных, антиоксидантных, витаминов, ноотропов [Незнамов Г.Г. и соавт. 2008; Суслина З.А. и соавт., 2009]. В период компенсации для повышения адаптации и устойчивости мозговой ткани к гипоксии используются различные немедикаментозные методы лечения: лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия, преформированные физические факторы.
Однако, несмотря на существующее многообразие лечебно-оздоровительных мероприятий, представляется важным поиск и разработка новых направлений воздействия на различные звенья патогенеза ишемических повреждений мозга, а также расширение представлений о механизмах действия уже известных физиотерапевтических методов, повышающих качество и эффективность терапии [Шиман А.Г., 2007].
В последние годы у нас в стране продемонстрирована эффективность применения динамической электронейростимуляции (ДЭНС) при проведении терапии ряда заболеваний, что обусловлено её положительным влиянием на процессы саногенеза [Дробышев В.А. и соавт., 2010, 2011; Лисецкая Н.Г. и соавт., 2010; Губернаторова Е.В., 2011; Исайкин А.И. и соавт., 2011; Bakutkin V.V. et al., 2007; De Martino L., 2007; Kirichuk V.F. et al., 2007].
Изучая данные литературы, мы пришли к выводу, что до настоящего времени не проводилось исследование целесообразности и эффективности комплексного применения ДЭНС у больных ДЭ. Под воздействием ДЭНС происходит благоприятная перестройка функционирования головного мозга и подкорковых структур, что сопровождается выработкой различных нейромедиаторов, нейропептидов, которые в свою очередь запускают каскад различных, сложных, регуляторных, компенсаторных реакций, реализующихся на центральном, сегментарном и периферическом уровнях организма [Черемхин К.Ю. и соавт., 2007; Жукова В.Ю. и соавт., 2011].
Патогенетическим обоснованием применения динамической электронейростимуляции в реабилитации больных ДЭ послужили сосудорасщиряющий, спазмолитический, противоболевой, гипотензивный, антиоксидантный, седативный эффекты [Умникова М.В. и соавт., 2006; Бадтиева В.А. с соавт., 2009; Владимирский В.Е. и соавт., 2009].
Исходя из вышеизложенного, мы считаем целесообразным изучение непосредственной и отдаленной эффективности комплексного лечения больных ДЭ с включением ДЭНС, а также определения характера влияния ДЭНС на клинические проявления, психоэмоциональный статус, качество жизни и церебральную гемодинамику у данной категории лиц.
Цель исследования
Научно обосновать и разработать метод комплексной санаторно-курортной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии с применением динамической электронейростимуляции.
Задачи исследования
1. Изучить влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением динамической электронейростимуляции на динамику основных клинических проявлений, психоэмоционального статуса и когнитивных функций у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.
2. Изучить влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением динамической электронейростимуляции на динамику церебрального кровотока у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.
3. Исследовать влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением динамической электронейростимуляции на качество жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.
4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексной санаторно-курортной терапии с применением динамической электронейростимуляции у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.
Научная новизна
Впервые выявлено благоприятное влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением динамической электронейростимуляции на клинические проявления, психоэмоциональный статус и когнитивные функции больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии, что выражается в снижении тревожно-депрессивных проявлений, психастении и ипохондрии, повышении активности и настроения, улучшении памяти и внимания.
Впервые доказано, что включение динамической электронейростимуляции в комплексное санаторно-курортное лечение больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии повышает качество жизни, что проявляется улучшением общего здоровья, жизнеспособности, физической функции, эмоциональной и социальной роли.
Впервые доказано, что комплексное санаторно-курортное лечение, включающее динамическую электронейростимуляцию, улучшает церебральную гемодинамику, а именно, нормализует объемное пульсовое кровенаполнение, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и повышает венозный отток.
Впервые установлено, что проведение комплексной санаторно-курортной терапии с применением динамической электронейростимуляции больным дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии способствует повышению непосредственной и отдаленной эффективности.
Научно-практическая значимость работы
Научная новизна полученных данных подтверждена патентом РФ на изобретение «Способ лечения дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии» № 2452530 от 10.06.2012 г.
В результате проведенного исследования разработан и внедрен в практику новый метод комплексной санаторно-курортной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии с применением динамической электронейростимуляции, позволяющий минимизировать частоту выявления клинических симптомов заболевания, улучшить психоэмоциональный статус больных, их когнитивные функции и качество жизни, повысить непосредственную и отдаленную эффективность санаторно-курортного лечения этой категории пациентов; определены показания и противопоказания для применения разработанного метода.
Разработанный метод комплексного санаторно-курортного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии с применением динамической электронейростимуляции рекомендован для использования в санаторно-курортных учреждениях, реабилитационных центрах, стационарах и поликлиниках, оснащенных физиобальнеотерапевтическим отделением.
Метод комплексного санаторно-курортного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии с применением динамической электронейростимуляции внедрен в клиническую практику санаториев «Центросоюз РФ» (г. Белокуриха Алтайского края), «Сибирь» и «Катунь» ЗАО «Курорт Белокуриха», МУЗ Городской больницы № 4 (г. Бийск Алтайского края).
Теоретические положения, изложенные в диссертации, включены в лекционный материал для курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов на кафедре восстановительной медицины ГБОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ (г. Барнаул).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное санаторно-курортное лечение с применением динамической электронейростимуляции уменьшает частоту выявления клинических проявлений заболевания, положительно влияет на психоэмоциональный статус и когнитивные функции больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.
2. Комплексное санаторно-курортное лечение с применением динамической электронейростимуляции улучшает церебральную гемодинамику и повышает качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.
3. Включение динамической электронейростимуляции в комплексное санаторно-курортное лечение больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии способствует повышению непосредственной и отдаленной эффективности.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: внутривузовской научно-практической конференции ГБОУ ВПО АГМУ, посвященной Дню науки (Барнаул, 2009, 2010, 2013), юбилейной научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе кластеров Алтайского края» (Барнаул, 2010), II-ой Сибирской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика МАН ВШ В.А. Руднева, «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Барнаул, 2011), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики заболеваний у ветеранов войн» (Барнаул, 2011), VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2012), юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 145-летию курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края (Белокуриха, 2012), Международной научной интернет-конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 – в рецензируемых ВАК РФ журналах.
Личный вклад автора
Автором лично проводился отбор больных для участия в исследовании в соответствии с критериями включения/исключения, осуществлялась курация пациентов, включающая общеклинический и неврологический осмотры, тестирование и анкетирование больных основной группы и групп сравнения. Автором лично проводились процедуры диадинамической электронейростимуляции основной группы и группы сравнения II. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка результатов, их анализ и интерпретация, оформлена заявка на патент, написаны тезисы и статьи по результатам исследования, осуществлено внедрение разработанного метода в клиническую практику санаторно-курортных учреждений Алтайского края.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, включающих аналитический обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследования, двух глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Указатель литературы включает 270 источников, из которых 209 отечественных и 61 иностранная публикация.
Современные методы лечения больных дисциркуляторнойэнцефалопатией
Дисциркуляторная энцефалопатия — это хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств [206, 200, 191, 217]. ДЭ практически является результатом многократно повторяющимися ишемическими эпизодами в различных сосудистых бассейнах с постепенно нарастающими ишемическими и вторично дегенеративными изменениями в головном мозге [66]. Исходя из размеров и локализации ишемизированной зоны, эти эпизоды могут оставаться субклиническими, и проявляться преходящей или стойкой очаговой симптоматикой [47].
Считается, что в отличие от острых нарушений мозгового кровообращения в большинстве случаев развитие ДЭ связано с мелкими пенетрирующими мозговыми артериями диаметром 40-200 мкм (церебральной микроангиопатией), которые и обеспечивают кровоснабжение глубинных отделов мозга, а не с патологией крупных экстракраниальных артерий или их основных интракраниальных ветвей [253].
Ряд причин, которые принято называть факторами риска, способствуют развитию ДЭ. Основными этиопатогенетическими факторами, приводящими к развитию ДЭ и сосудистой деменции, являются артериальная гипертония и атеросклероз [211], нередко выявляют сочетание этих состояний [50, 261, 266, 234, 264, 259]. Большое значение в развитии ДЭ имеют аномалия сосудов головного мозга, шеи, плечевого пояса, аорты [246], нарушение системного кровообращения при артериальной гипотонии, сердечной аритмии [73, 256], поражение экстракраниальных и интракраниальных сосудов при системных заболеваниях (красная волчанка), ангиитах, ангиопатиях [199]. В зоне стенозированной артерии колебание давления с резким повышением, или значительным его снижением в условиях нестабильного АД, ухудшается гемодинамическая ситуация, которая может вызвать эпизод острой церебральной ишемии [262]. Особую опасность представляет кризовое течение гипертонической болезни [170]. Поражение мелких перфорирующих сосудов, вызванной стойкой артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом, приводит к утрате способности их к вазодилатации [42]. Немаловажными причинами приводящие к прогрессированию атеросклероза и ухудшению состояния больного являются сахарный диабет, курение, алкоголь, ожирение, недостаточная физическая нагрузка, нерациональное питание. В этих случаях нарушается свертывающая система крови, ускоряется развитие атеросклеротических бляшек. По мнению некоторых авторов, риск поражения церебральных сосудов может значительно возрастать при сочетании нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии и дислипопротеинемии [241].
С учетом основных этиологических факторов выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную и венозную ДЭ [145]. Патоморфологическая картина ДЭ характеризуется участками ишемических нейронов или их выпадения с развитием глиоза. Степень изменений мозга, в зависимости от выраженности поражения церебральных сосудов, их калибра и остроты развития ишемии колеблется от изменений отдельных нейронов, глиоцитов и волокон белого вещества до инфарктов различной величины [219]. Часто возникают мелкие полости (лакуны) или более крупные очаги. Лакунарные изменения преимущественно наблюдаются в области базальных ядер и клинически выражаются в виде амиостатического и псевдобульбарного синдромов, деменции [222]. Лакунарное состояние в основном развивается при артериальной гипертонии. Патоморфологические изменения, протекающие в подкорковых отделах и коре, указывают на хронический характер процесса, что подтверждают множественные зоны ишемии мозга, которые сопровождаются атрофическими процессами на фоне соответствующих изменений церебральных сосудов. При развитии малых лакунарных инфарктов головного мозга в зависимости от локализации очага поражения возможно относительное бессимптомное течение болезни [198]. Изменения в сосудистой стенке характеризуется развитием фибриноидного некроза стенок, миоцитов, плазматическим пропитыванием, пролиферацией эндотелиоцитов, перекалибровкой артерий с уменьшением их диаметра, формированием милиарных аневризм, стенозов [220]. В развитии этих изменений важную роль может играть нарушение гематоэнцефалического барьера на уровне мелких сосудов, что приводит к вазогенному отеку мозгу, транссудации плазменных белков и периваскулярному энцефалолизису, активации микроглии и развитию воспалительных процессов [228, 229]. Нейроны, астроциты и сосудистые клетки (эдотелиоциты, гладкомышечные клетки, перициты) функционально тесно связаны между собой и формируют особые «нейроваскулярные единицы» [215]. Благодаря сопряжению их активности реализуется феномен функциональной гиперемии: увеличение перфузии активированного участка мозга. Этот процесс опосредован целым рядом вазоактивных ионов (калий, кальций), метаболическими факторами (гипоксией, оксидом азота, лактатом), некоторыми нейромедиаторами (глутаматом, дофамином, ацетилхолином) [147, 230]. Показано, что артериальная гипертония, являющаяся одним из основных факторов развития ДЭ, не только изменяет структуру церебральных сосудов, вызывая гипертрофию и ремоделирование сосудистой стенки, способствует развитию атеросклероза крупных сосудов и липогиалиноза мелких сосудов, но и может блокировать феномен функциональной гиперемии [236, 213, 216].
Образование и накопление в промежуточных звеньях дыхательной цепи активных форм кислорода представляет основную опасность для ткани мозга при его ишемическом поражении. Нарушение метаболических процессов приводит к изменению проницаемости мембран клеток и способствует накоплению кальция внутри нейронов. Одномоментно запускается реакция свободнорадикального окисления белков, нуклеиновых кислот и липидов [79].
Оценка субъективных симптомов дисциркуляторной энцефалопатии
По данным литературы любая соматическая патология оказывает влияние на качество жизни больного, поэтому мы посчитали важным провести оценку качества жизни и использовали тест «Short Form-36 (SF-36) Health Status Survey». Данный тест имеет следующие преимущества перед другими: может применяться при любых заболеваниях, оценивает качество жизни больных комплексно (оценивает социальные и психологические нарушения). Это важно для больных ДЭ, у которых имеются социальные и психологические отклонения.
Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных в исследуемых группах до начала лечения показал, что исходные данные не имели достоверных различий (табл. 12). Тестирование отражало самооценку больным своего общего состояния здоровья в настоящий момент, влияние боли на физическое и эмоциональное состояние, степень социальной активности (общения), психическое здоровье, характеризующее фон настроения, наличие тревоги или депрессии, степень удовлетворенности своим здоровьем и жизнью и перспективы дальнейшего лечения. Таблица 12
Показатель общего здоровья, отражающий оценку больными состояния своего здоровья, был снижен и на данный момент в среднем во всех группах составил 54,5 балла. Анализ показателя физической функции, характеризующий возможность выполнения различных физических нагрузок от ходьбы по лестнице до бега и занятия спортом, показал умеренное ограничение выполнения физических нагрузок и составил в группах 63,9 балла. Оценка степени влияния физического (54,2 балла) и эмоционального (45,4 балла) состояния на выполнение будничной, повседневной деятельности, уменьшение объёма и качества работы, показала ограничение в выполнение какого-либо вида работы. Низким был показатель «социальная роль» (45,1 балла), характеризующий степень влияния физического или эмоционального состояния на социальную активность. Что ограничивало социальную активность больных, полноценное их общение с родственниками, друзьями, коллегами по работе.
Физическая боль (59,7 балла), которую испытывали больные, умеренно снижала общую работоспособность, возможность заниматься работой по дому, помогать близким людям. Причем наиболее часто она была обусловлена головными болями. Показатель шкалы «жизнеспособность» (59,3 балла) указывает на повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Никто из больных не чувствовал себя бодрым, полным энергии и сил. Психическое здоровье, характеризующее самооценку психического состояния, настроения, наличие тревоги или депрессии в среднем в исследуемых группах составило 61,3 балла. Больных беспокоило неустойчивость настроения, чувство тревоги за себя и своих близких.
Влияние динамической электронейростимуляции на мозговой кровоток в комплексной реабилитации больных ДЭ I-II стадии исследовали методом реоэнцефалографии. Показатели реоэнцефалографии у больных ДЭ I-II стадии до начала лечения не имели достоверных различий во всех исследуемых группах (табл. 13).
По данным РЭГ, у обследованных нами больных отмечалось умеренное снижение объёмного пульсового кровенаполнения (РИ) в бассейне внутренней сонной артерии (Fm- отведении) в среднем на 24,5%, в бассейне позвоночной артерии (Om- отведении) в среднем на 25,0%, что указывало на падение церебральной гемодинамики, нарушение ауторегуляции сосудов головного мозга.
Кроме того, наблюдалось повышение тонуса мелких артерий и венул (ДИА) в бассейне внутренней сонной артерии в среднем на 23,8%, в бассейне позвоночной артерии в среднем на 34,4%, что указывало на увеличение периферического сосудистого сопротивления. Отмечалось снижение показателя ПВО в бассейне внутренней сонной артерии в среднем на 38,6%, в бассейне позвоночной артерии в среднем на 43,2%, что характеризовало затруднение венозного оттока и изменение резистентности сосудов.
При поступлении больных в санаторий проводился отбор и исследование в течение первых двух дней, затем через 18 дней после лечения контрольное исследование перед выпиской. Анализ отдаленных результатов лечения проводили через 6 месяцев, который включал оценку субъективных симптомов, качество жизни по опроснику «SF-36» (рис. 2) методом анкетирования.
Клиническое обследование больных проводили по протоколу, который включал оценку субъективных симптомов и неврологический статус больных ДЭ I-II стадии. Во время беседы с больными оценивали выраженность субъективных симптомов у исследуемых: головная боль, шум в голове, головокружение, нарушение внимания, памяти и др. Самооценку головной боли проводили с использованием вербальной шкалы B. Fishman et al. [232]: боли нет, боль слабая, боль умеренная, боль сильная, боль мучительная. Для других субъективных симптомов использовали 5 – бальные рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого симптома, разработанные Яхно Н.Н. и соавт. [202]: «0» – нет нарушений, «1» – незначительно выраженный симптом, «2» – умеренно выраженный симптом, «3» – выраженный симптом, «4» – грубые нарушения.
Результаты исследования кратковременной памяти, внимания у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии на фоне комплексного лечения в условиях санатория
Дисциркуляторная энцефалопатия — это хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств [199, 191, 217]. ДЭ является предпосылкой развития инсульта, неврологические и психические расстройства могут служить причиной тяжелой инвалидизации и смертности больных, что является актуальной проблемой современной неврологии [49, 195, 60].
Распространенность ДЭ составляет 70-100 случаев на 100000 человек населения [195]. По данным эпидемиологических исследований, на долю ДЭ приходится около 67% от всех ЦВЗ [117].
Развитию ДЭ способствуют причины, которые принято называть факторами риска. Основными факторами являются артериальная гипертония и атеросклероз [211], нередко выявляют сочетание этих состояний [51, 261, 266, 234, 264, 259].
В основе патогенеза ДЭ лежит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения и церебральной микроциркуляции, нарушение тонуса сосудов, недостаточность коллатерального кровообращения, ухудшение реологических свойств крови, морфологическое изменение сосудистой стенки, что в конечном итоге приводит к гипоксии головного мозга, оксидантному стрессу, нарушению связей между корой и подкорковыми образованиями, развитию неврологических и нейропсихологических расстройств [110, 111].
Традиционным методом лечения ДЭ остается комплексная медикаментозная терапия с использованием различных групп препаратов: вазоактивные, антиоксидантны, витамины, ноотропы [128, 173]. В период компенсации для повышения адаптации и устойчивости мозговой ткани к гипоксии используются различные немедикаментозные методы лечения: лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия, преформированные физические факторы. Однако, несмотря на многообразие лечебно-оздоровительных мероприятий, представляется важным поиск и разработка новых направлений воздействия на различные звенья патогенеза ишемических повреждений мозга, а также расширение представлений о механизмах действия уже известных физиотерапевтических методов, повышающих качество и эффективность терапии [196].
Изучая данные литературы, мы пришли к выводу, что до настоящего времени не проводилось исследование комплексной восстановительной терапии с включением динамической электронейростимуляции на санаторно-курортном лечении у больных ДЭ. Под воздействием ДЭНС происходит благоприятная перестройка функционирования головного мозга и подкорковых структур, что сопровождается выработкой различных нейромедиаторов, нейропептидов, которые в свою очередь запускают каскад различных, сложных, регуляторных, компенсаторных реакций, реализация которых осуществляется на центральном, сегментарном и периферическом уровнях организма [185, 61]. Динамическая электронейростимуляция обладает антиоксидантным, спазмолитическим, сосудорасширяющим, седативным, противоболевым, противоотечным эффектами, что, несомненно, оказывает благоприятное воздействие на основные звенья патогенеза ДЭ, улучшая психоэмоциональный и нейропсихологический статус, повышает качество жизни больных [54, 11, 32, 56]. В связи с этим, представляется перспективным научное обоснование патогенетических механизмов применения ДЭНАС терапии в лечении больных ДЭ на санаторно-курортном лечении. Лечебным фактором ДЭНАС терапии является короткоимпульсный высокоамплитудный, двухфазный, затухающий по экспоненте электрический сигнал, который не проникает и не повреждает кожные покровы организма [44].
Под воздействием короткоимпульсного низкочастотного высокоамплитудного импульса на определенные активные рефлексогенные зоны, в результате раздражения экстерорецепторов кожи формируется афферентный поток нервных импульсов, часть которого передается в сегменты спинного мозга (сегментарная реакция), другая часть по соматическим и вегетативным восходящим путям поступает в вышележащие корково-подкорковые отделы центральной нервной системы (ствол, лимбико-ретикулярные структуры, гипоталамус, кора головного мозга), формируя саногенетическую доминанту [186].
ДЭНАС относится к группе портативных, переносных, малогабаритных, неинвазивных аппаратов, что, конечно же, является приоритетным в выборе данного аппарата и включение ДЭНС в комплекс лечения больных ДЭ I-II стадии. Таким образом, литературный и накопленный клинический опыт послужил основанием для формирования цели нашего исследования научно обосновать и разработать метод комплексного лечения больных ДЭ I-II стадии на санаторном этапе с применением динамической электронейростимуляции.
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре восстановительной медицины (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Кулишова Т.В.), на базе санатория «Центросоюза РФ» г. Белокуриха. Проведение данного научного исследования одобрено на заседании Этического комитета (протокол №10 от 22.10.2008 года). Исследование проводилось с информированного согласия больных ДЭ.
За период 2008-2012 года проводилось научно-практическое обоснование патогенетических механизмов нового лечебного комплекса, который включал комплекс санаторно-курортного лечения и динамическую электронейростимуляцию. В исследовании участвовали 144 человека в возрасте от 45 до 60 лет с диагнозом ДЭ I-II стадии в фазе компенсации. Средний возраст больных в исследуемых группах составил 51,3±3,4 года.
Результаты катамнестического исследования качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии через 6 месяцев после комплексного лечения
Определение эффективности комплекса лечения установило, что максимальное повышение интегрального индекса здоровья у больных ДЭ I-II стадии произошло в основной группе, где показатель вырос на 30,1% (p 0,001). Значительное улучшение состояния здоровья отмечали 28,8% (p 0,001) больных, улучшение – 71,2% (p 0,001) больных. В группе сравнения I интегральный показатель увеличился на 19,9% (p 0,001), в группе сравнения II на 13,2% (p 0,001), но менее статистически значимо, чем в основной группе (рI-II 0,001; рI-III 0,001).
Катамнез заболевания у больных ДЭ I-II стадии мы изучали через 6 месяцев после лечения методом анкетирования, высылали анкеты для оценки выраженности субъективных симптомов и КЖ по тесту «SF-36» (Short Form-36). Анкетирование провели у 75,6% больных. В основной группе положительная динамика сохранялась в большей степени: головная боль появилась лишь у 9,4% больных, а у 70,6% больных головная боль отсутствовала, шум в голове появился у 11,0% больных, головокружение у 11,2% больных, нарушение сна и снижение памяти отмечалось у 8,7% и у 7,9% больных соответственно. Никто из больных основной группы не использовал медикаментозную терапию с целью сохранения или уменьшения субъективных симптомов.
В группе сравнения I головная боль выросла у 18,6% больных, шум в голове и головокружение у 16,1% больных соответственно, нарушение сна и снижение памяти отмечалось у 15,1% и у 14,3% больных соответственно. В группе сравнения II головная боль появилась у 25,0% (p 0,01) больных, шум в голове и головокружение отмечалось у 21,1% и у 22,0% (p 0,05) больных соответственно, нарушение сна и снижение памяти отмечалось у 18,6% и у 16,1% больных соответственно. В группе сравнения I нарастание таких основных субъективных симптомов заболевания как «головная боль», «нарушения сна», «снижением памяти, внимания» было более статистически значимо (p 0,01), чем в основной группе. В группе сравнения II нарастание субъективных симптомов как «головная боль», «нарушения сна», «снижением памяти, внимания», «головокружение», «шум в голове» произошло статистически более значимо (p 0,001; p 0,01), чем в основной группе.
Достоверное снижение показателей качества жизни в основной группе отмечалось только по шкалам «физическая роль» на 9,1% (p 0,05), «физическая боль» на 10,8% (p 0,01), «жизнеспособность» и «психическое здоровье» на 9,6% (p 0,01) и на 10,2% (p 0,01) соответственно. Больные оценивали состояние своего здоровья как хорошее и очень хорошее, физическое и эмоциональное состояние не мешало им проводить время с семьей, общаться с друзьями, коллегами по работе, соседями. Физическая боль была слабой, и лишь незначительно ограничивала работоспособность больного. Они продолжали чувствовать себя спокойными, умиротворенными, бодрыми, полными энергии и сил.
В группе сравнения I снижение показателей качества жизни отмечалось по всем шкалам: «общее здоровье» на 17,4% (p 0,001), «физическая функция» на 15,9% (p 0,001), «социальная роль» на 16,0% (p 0,001), «эмоциональная» и «физическая роль» на 15,3% (p 0,001) и на 14,6% (p 0,001) соответственно, «жизнеспособность» и «психическое здоровье» на 16,6% (p 0,001) и на 15,8% (p 0,001) соответственно, «физическая боль» увеличилась на 15,1% (p 0,001).
В группе сравнения II также произошло снижение показателей по шкалам: «общее здоровье» на 22,9% (p 0,001), «физическая функция» на 24,3% (p 0,001), «физическая роль» на 21,6% (p 0,001), «эмоциональная» и «социальная роль» на 19,1% (p 0,001) и на 21,6% (p 0,001) соответственно, «физическая боль» на 20,0% (p 0,001), «жизнеспособность» и «психическое здоровье» на 21,5% (p 0,001) и на 20,9% (p 0,001) соответственно. Больные групп сравнения отмечали снижение общего самочувствия, состояния. Физическая боль, которая появилась у них, стала ограничивать возможность общения с родственниками и друзьями, мешать заниматься различными видами работ, включая работу по дому и вне дома. Изменилось эмоциональное состояние, появилось чувство тревожности за своих близких, неуверенности в себе.
Через 6 месяцев после комплекса лечения в условиях санатория показатели качества жизни в группах сравнения снизились по всем шкалам статистически более значимо, чем в основной группе.
Таким образом, исходя из наших клинических исследований следует, что включение динамической электронейростимуляции в комплекс лечения больных ДЭ I-II стадии оказывает более выраженный эффект по сравнению с проведением базового санаторного лечения и ведет к уменьшению субъективных основных симптомов (головная боль, нарушение сна, шум в голове) и клинических проявлений болезни (горизонтальный нистагм, анизорефлексия, кординаторные расстройства), улучшает кратковременную память, внимание и мыслительные способности больных, снижает когнитивный дефицит, положительно влияет на психоэмоциональное состояние, повышает качество жизни, улучшает показатели церебральной гемодинамики, увеличивает интегральный показатель в раннем восстановительном, и отдаленном периодах. Патогенетические и саногенетические механизмы воздействия ДЭНС терапии на течение ДЭ реализуются за счет противоболевого, противоотечного, сосудорасширяющего, седативного, антиоксидантного и спазмолитического эффектов. Учитывая высокую эффективность, неинвазивность, портативность, малогабаритность, доступность и относительную дешевизну аппаратов ДЭНАС, метод лечения можно рекомендовать для широкого внедрения в медицинскую практику не только в условиях санатория, но и в амбулаторных условиях поликлиник, лечебно-диагностических и реабилитационных центрах. Отсутствие аллергических реакций, побочных действий и хорошая переносимость процедуры ДЭНС терапии, малогабаритность, портативность дает возможность применять данный метод лечения в домашних условиях.
